Teorica Cirugia bucal II Encargada: Ibet Tuco

4 de mayo 2021 1 parcial Dra. Cruz

Podemos decir que la cirugía periapical consta de tres pasos

1. Legrado apical: Se refiere curetaje la zona

2. donde se encuentra la lesion periapical
3. Apicectomia o recesión apical: Cortar el tercio apical de la pieza dentaria
4. Obturación retrógrada: Ya conocemos una obturación anterógrada o convencional que es una
obturación normal ( primero se realiza el trabajo mecánico del conducto y luego se obtura el
conducto a través del orificio de acceso que se hizo en la corona de la pieza dentaria), la obturación
retrógrada se realiza de manera inversa a través del ápice dental

Esta cirugía periapical tiene estos tres pasos fundamentales antiguamente se llamaba a esta técnica
apicectomía actualmente se llama cirugía periapical porque antiguamente lo único que se hacía era cortar
el ápice y ahí terminaba esta cirugía por eso te llamaba apicectomía, en la actualidad lo que se hace es el
legrado siguiendo una apicectomía y finalmente la obturación retrógrada. Por tal razón el nombre que
debemos utilizar de ahora en adelante para Esta técnica cirugía periapical y no apicectomía.

Esta técnica se practicó muchos años atrás el año 1750 antes de Cristo en Egipto dice que se realizaba
trepanaciones en el hueso nivel de la mandíbula y el maxilar Superior esto lo con la finalidad de disminuir la
presión que existía a nivel periapical por un proceso infeccioso y de esta manera se controlaba el dolor hace
muchos años ya se practicaba algún paso de cirugía periapical.

ya después en 1880 en Estados Unidos realizó la primera técnica denominado en ese momento apicectomía
donde:
• se cortaba el ápice
• se hacía el legrado y ahí terminaba
sin embargo ese procedimiento lo que daba es una respuesta clínica parcial el tratamiento de la lesión
periapical porque años después volvía a aparecer esa lesión y de esta manera analizamos porque vuelve
aparecer esa lesión y se dieron cuenta la importancia de realizar un sellado apical hermético y aséptico para
evitar que nuevamente la lesion periapical vuelve a aparecer y años después acompañaba a esta
apicectomia como tal una obturación normal anterógrada incluso se obturaba la pieza dentaria con una
operación convencional luego se realizaba la cirugía o la apicectomía y ahí culminaba todo, entonces
pensaba que mejoraba la condición a nivel apical y pues evitaban qué quede bacterias en los conductos y
estás bacterias no se multiplican y formen otra lesion periapical, sin embargo años más tarde se dieron
cuenta de que pese a que se haga un obturación retrógrada todavía había filtración y esto daba lugar a que
la lesion periapical vuelva a aparecer y después de varios estudios mostraron que:

está obturación retrógrada es la mejor para lograr un sellado hermético a nivel apical y evitar la filtración de
bacterias a través del conducto y qué estás bacterias nuevamente se multipliquen en la zona periapical
dando lugar a la aparición de la lesión; entonces por tal razón esos tres pasos básicos son fundamentales
cirugía periapical.

INDICACIONES
En qué casos se realiza esta técnica, veremos las indicaciones generales de la cirugía periapical
Tres indicaciones básicas en cirugía periapical:
1. Cuando fracasa el tratamiento convencional de conductos, cuando el tratamiento de conductos
pretende manejar una lesión periapical Pese a que ya hemos hecho el tratamiento de conductos
 muy bueno con toda la técnica necesaria e instrumental adecuado la lesión puede persistir en este
caso debemos realizar una cirugía periapical
2. Cuando es imposible realizar el retratamiento de una endodoncia y fracasada, como en el caso
anterior les decía que se obturador conducto pero tiempo después la lesión periapical persiste o tal
vez incluso va aumentando de tamaño en esta situación está indicado realizar un nuevo tratamiento
de conductos a veces Esto no es posible y de esta manera se va la cirugía periapical.
3. Cuando se requiere realizar una biopsia de la lesión, imágenes radiográficas donde se ve una lesion
periapical o una imagen radiolucida o mixta; y no sabemos que es realmente y de esta manera
necesitamos identificar esa lesión que se encuentra a nivel periapical entonces debemos realizar una
biopsia mandar al estudio anatomopatológico para el diagnóstico

Por tal razón estás 3 son las indicaciones de manera general para una cirugía periapical.

Pero de una manera desglosada podemos hablar de la siguiente manera:

INDICACIONES: Cirugía correctora por errores de la técnica endodoncica

1. Fracaso reiterado del tratamiento de conductos, el 63% de fracaso de conducto se debe a la filtración de
bacterias a nivel periapical por tal razón cuando nosotros vemos una lesion periapical debemos de buscar la
causa y realizar un tratamiento de endodoncia en algunas oportunidades ese tratamiento de endodoncia no
logra controlar esa lesión periapical más al contrario la lesión se mantiene o crece aumenta de tamaño;
incluso la pieza dentaria tiene dolor.

Estos datos nos mencionan de que pese a que esta pieza dentaria haya recibido el tratamiento y en él la
lesión continúa o aumenta de tamaño. Pues en este caso está indicado hacer una cirugía periapical

2. Sobreobturacion o sobre extensión del material de obturación; es bien importante seguir toda la técnica
de endodoncia y en ello lo más importante es la longitud y los instrumentales que vamos a utilizar para
realizar el trabajo mecánico a nivel del conducto y también la longitud de cono de gutapercha para realizar
una obturación adecuada, sin embargo en algunas oportunidades está longitud se excede sobrepasa el
instrumento la zona periapical o ápice. La lima por ejemplo de endodoncia puede sobrepasar el ápice de la
pieza dentaria y llegar a la zona periapical o incluso hasta el hueso, después del trabajo mecánico con la lima
que se sobrepaso también en la obturación.

la gutapercha ni la pasta de obturación debe extenderse hasta más allá de donde deberíamos obturar
pamaneciendo tal vez incluso instrumental fracturado o material de obturación en la zona periapical, en este
caso cuando sobre extendemos el material de obturación está indicado una cirugía periapical

3.Conductos inaccesibles: Hay piezas dentarias que tienen conductos o la zona periapical con mucha
dilaceracion, conductos con muchas curvas qué es imposible obturarLos de manera normal de manera
anterógrada; otras veces los conductos tienen calcificaciones, pulpolitos dentro del conducto que obstruyen
el trabajo adecuado mediante una técnica de endodoncia.

Por ejemplo tenemos una pieza dentaria que necesita tratamiento de conducto pero, en este caso la pieza
dentaria tiene tratamiento de conductos pero necesitamos hacer un retratamiento de conductos pero para
volver hacer el retratamiento tenemos el problema de que esta pieza dentaria es portadora de una prótesis
y de hecho para realizar el tratamiento necesitamos retirar esa prótesis fija sea corona o puente y al retirar
obviamente ponemos en peligro esa restauración.

4.Falsa Via y perforación de la raíz: Muchas veces la lima que utilizamos para el trabajo mecánico puede
crear falsas vías perforando la región periapical, cuando está perforación se produce a nivel del tercio apical
está indicado realizar una cirugía periapical, sin embargo si está perforación está mucho más arriba el
tratamiento es mucho más dificultoso.

5. Tamaño del área periapical: Cuando el tamaño de la lesión periapical es de 8 a 1 cm de diámetro está
indicado realizar cirugía periapical sí o sí, sin embargo algunas lesiones periapicales pueden resolverse con
un tratamiento de endodoncia y no necesita una cirugía periapical todavía no se ha confirmado esta
aseveración, si yo de alguna manera veo una lesion periapical de un tamaño considerable de 8 a 1 cm y
tomamos la conducta de sólo realizar endodoncia corro el peligro de que el paciente no vuelva más a sus
controles porque se debe hacer controles estrictos clínicos y radiológicos. Otro detalle tal vez esa lesión
tiene un comportamiento maligno y estamos dando tiempo a que esa lesión siga creciendo.

SEGUNDO GRUPO DE INDICACIONES DE LESIONES PERIAPICALES

Cirugía periapical por anomalías anatómicas

1. Dens in dente: Es una alteración es una formación de diente y en esta alteración anatómica una
obturación anatómica convencional muchas veces es difícil por tal razón de mantener el diente de la cavidad
oral se indica una obturación retrógrada a través de una cirugía periapical

2. surco radicular de desarrollo vertical: Son frecuentes en incisivos centrales superiores, incisivos laterales
hasta puede ser en caninos.

En este ejemplo la pieza sólo tiene una raíz y en todo su

trayecto tiene un surco que no es muy común es una alteración
anatómica que llama se surco radicular del desarrollo vertical,
este surco radicular permite la filtración de bacterias zona
puede llegar a la área apical y producir una lesión periapical,
también contribuye a que se instaure una enfermedad
periodontal y esta pieza va a tener dos patologías una
enfermedad periodontal y una lesion periapical.

En este caso cuando esta pieza tiene las dos condiciones

muchas veces la cirugía periapical no logra controlar
adecuadamente la infección además de instalarse una lesion periapical y una enfermedad periodontal el
soporte óseo va destruyéndose en mayor cantidad.

3.Extrusión de del ápice: Muchas veces más que todos los incisivos centrales, laterales superiores, los
caminos y la raíces vestíbulares de los molares sobresale en la tabla de vestibular a eso se llama extrusión
cuando pasa eso se puede cortar la raíz es que sobresale la tabla y realizar una obturación retrógrada de esta
manera evitamos la filtración de bacterias en esta zona y garantizamos la permanencia de la pieza
dentaria en la cavidad oral

4.Mayor número de conductos y conductos accesorios: Existen alteraciones en el número de los conductos
incluso hay alteraciones que altera la dimensión de los conductos, en este en este caso vamos a tener
muchos conductos accesorios a nivel periapical y es difícil obturar todos estos conductos, y si nosotros
dejamos un conducto accesorio sin obturar se produce la filtración de bacterias esta filtración llega la zona
periapical ocasionando una lesion periapical por lo que necesitamos una cirugía periapical.
TERCER GRUPO DE INDICACIONES
Cirugía periapical por patología dentario

1.Fractura radicular con patología: Cuando existe una fractura radicular horizontal lo primero que se hace es
reducir (tratar de poner el diente en su lugar) y ferulizar (inmovilizar la pieza dentaria) y esperar Cómo
responde a este tratamiento además de realizar controles de vitalidad pulpar de manera periapical, en
algunas situaciones de este tratamiento logra controlar la pieza dentaria Por tanto se encuentra vital en
otras ocasiones la pieza dentaria que sufrió la fractura se necrosa cuando pasa esto está indicado realizar un
tratamiento de conductos y una cirugía periapical para retirar la zona fracturada nivel periapical.

2.Reabsorciones radiculares apicales o dientes inmaduros: Un ejemplo tenemos una pieza dentaria que no
terminó su formación apical y por alguna razón sufre necrosis de la pulpa de esa manera esa necrosis impide
lograr la formación radicular (apicoformacion) lo que realizamos en esta pieza sera tratamiento de
conductos y cirugía periapical, para realizar una obturación retrógrada de ese conducto inmaduro esto se
realiza siempre y cuando mediante tratamientos endodonticos no se logre la apicoformacion, hay
situaciones mediante las cuales la endodoncia forma la apicoformacion en ese caso sólo se realiza el
tratamiento convencional.

CASOS ESPECIALES
1.Estado de salud del paciente: Pacientes con enfermedades sistémicas no controladas debemos evaluar si
realizamos uno la cirugía periapical hay situaciones en las cuales si se puede realizar pero tomando en
cuenta el estado general del paciente

2.Proximidad de estructuras anatómicas: Seno maxilar, piso de fosas nasales, conducto dentario inferior,
agujero mentoniano siempre debemos evaluar la proximidad a estas estructuras y en función a ello decidir sí
se puede o no realizar una cirugía periapical sin dañar estas estructuras

3.Soporte óseo del diente y su estado: El soporte o sea del diente A cuál vamos a hacer la cirugía periapical
y su estado sí tengo una pieza dentaria con enfermedad periodontal además de una lesion periapical
debemos de ponernos a pensar si valdrá la pena realizar esta cirugía pareciera que no porque esta pieza
dentaria y ya perdió mucho soporte óseo además de la cirugía periapical, cortar el ápice disminuye más
mucho más ese soporte óseo y la pieza puede estar en riesgo de tener una movilidad y perderla

CONTRAINDICACIONES
En qué casos no debemos realizar una cirugía periapical

1.Enfermedades sistémicas graves: Cuando el paciente tiene una enfermedad sistémica grave y se
encuentra en mal estado

2.Dientes incluidos en un proceso infeccioso del hueso vecino o proceso apical crónico reagudizado:
cuando los dientes se encuentran también asociados a un proceso infeccioso periapical incluso del hueso
vecino este proceso infeccioso puede ser agudo o un proceso periapical cronico reagudizado, cómo nos
damos cuenta de esta situación porque en esta situación del paciente siente mucho dolor y muchas veces
incluso puede haber aumento de volumen (tumefacción en la zona)

3.Dientes con resorción ósea marginal: Si la enfermedad periodontal produjo mucha pérdida ósea es
imposible en este caso realizar una cirugía periapical
DIAGNÓSTICO
1. Examen clínico
2. Examen radiográfico
3. Exámenes complementarios
4. Histología

1.Examen clínico: Vamos a ver todos los tejidos que se encuentran alrededor de la pieza afectada;

• Mucosa oral: debemos evaluar Cómo se ve la mucosa oral la textura el

color de la mucosa oral algunas veces tenemos este nivel fístulas por
dónde sale incluso pus, cuando tenemos esta condición muchas veces
nos damos cuenta de que es una secreción purulenta de la pieza
continua, en otras ocasiones no, todavía es incierto cuando pasa esta
situación se pone un cono de gutapercha a través de la fístula y se
introducen hasta donde llegue, sacamos una radiografía y vemos dónde
se dirige esta gutapercha pues generalmente se dirige hacia la pieza causante de
esta fístula( este proceso infeccioso)

• Encía marginal; evaluamos cómo está el margen gingival, si hay inflamación si hay
recesión, la textura el color de este margen gingival, pues muchas veces nuestra
incisión va a ir a través de este margen por lo que es importante analizar la
condición de la encía marginal

• Periodonto; todo el tejido de soporte también se debe evaluar, muchas muchas veces
también este periodo estar comprometido por una enfermedad por una enfermedad
periodontal muy avanzada y esto impide realizar un buen tratamiento de cirugía
periapical para conservar la pieza dentaria

• Diente: Vamos a evaluar a la pieza dentaria a la cual vamos a realizar la cirugía

periapical debemos de ver cuánto de tejido dentario remanente persiste además si
esta pieza dentaria tiene cambio de color , si tiene necrosis pulpar, se tiene movilidad
dentaria todo ello debemos analizar evaluar si necesita o no una cirugía periapical.

2. Examen radiográfico: Para definir la cirugía periapical necesitamos estudios radiograficos

• Radiografía periapical: Es una técnica muy importante que nos permite evaluar de
manera clara la pieza dentaria a tratar, la porción coronaria la porción radicular
evaluar además la zona periapical todo el tejido circundante De esta zona, las piezas
dentarias adyacentes además de estructuras anatómicas próximas

• Radiografía panorámica: Da un panorama general del maxilar Superior y la

mandíbula, en ella evaluamos de manera más extensa algunas lesiones que
pueden estar presentes en los maxilares
 • Tomografía cone beam: Es muy actualizada y nos da datos
muchos más precisos relación a los anteriores, en caso de que
tengamos dudas con una radiografía periapical o panorámica
solicitamos una radiografía cone Beam

3.exámenes complementarios

• Cultivo: Si nosotros vemos una lesión por dónde sale una secreción purulenta debemos mandar esa
secreción purulenta a un estudio de cultivo y antibiograma para identificar el germen causante de
esta infección y además ver la sensibilidad de ese germen a diferentes antídotos.

• PAAF: (citología) punción aspirativa con aguja fina, por ejemplo este
aumento de volumen que debe ser a la radiografía una zona radiolucida se
está haciendo una punción con una jeringa para aspirar el líquido que se
encontraba ahí ese líquido se manda a un estudio citológico

• Laboratorios: Debemos de realizar: 1 hemograma completo 2 coagulograma 3

química sanguínea (cómo glicemia y creatinina)

• Interconsulta con médico tratante: si el paciente tiene alguna enfermedad

sistémica o antecedente de enfermedad cardíaca o cualquier otro tipo de
enfermedad se realiza interconsulta para más adecuado

4.Histología: Todo tejido todo tejido que retiramos de la cavidad bucal debe ser mandado un estudio
histopatologico, en una cirugía periapical retiramos tejido periapical que pertenece al cuerpo del paciente y
este tejido debe ser enviado a un estudio anatomopatológico o histopatologico pero una vez que retiremos
el tejido en nuestra intervención quirúrgica siempre poner el tejido en una solución denominada

• Fijar en formol 10%: Este formol impide que las células que se presentan en la lesion
periapical que hemos retirado se mueran o se destruyen Unas con otras si esto pasará
el estudio histológico No va identificar ninguna lesión por lo que las células deben
permanecer vitales para llegar a un diagnóstico
• Identificar la muestra: Debemos entificar el frasco con el nombre del paciente la fecha
la edad del paciente
• Hoja de solicitud de examen: Todo lo anterior debe ser acompañado por una hoja de
un recetario en la que podemos escribir una solicitud de examen histológico o
anatomopatológico donde mencionamos Incluso el diagnóstico presuntivo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1.Lesiones inflamatorias

• Absceso dentoalveolar crónico; también denominado periodontitis apical crónica

supurativa, se caracteriza por la formación de pus a nivel periapical incluso puede
tener fístula por vestibular o palatino o liguales.
Radiológicamente se ve un ensanchamiento del ligamento periodontal e incluso
una imagen radiolucida a nivel periapical con bordes bien difusos
•
 • Granuloma periapical: Muchas veces el granuloma también se encuentra en la
zona periapical pero con bordes bien definidos

• Quiste radicular: A diferencia de los anteriores también es

radiolucido pero el chiste tiene un borde corticalizado una línea radiopaca bien definida
Este es un hueso Compacto esa es la característica de un quiste

2.Lesiones no inflamatorias

• Lesión apical reactiva: Se refiere cuando el diente ha sido sometido a una

cirugía periapical hace mucho tiempo en la cual se ha cortado el ápice y de
hecho se ha dejado una zona un vacío a nivel periapical, y ese vacío poco a
poco va rellenando se de hueso pero muchas veces no vuelve a la densidad
normal queda imagenes radiolucidas pero difusas lo diferenciamos del
absceso periapical cronico porque se nota la amputación del ápice y está
acompañado de tratamiento de conducto en cambio en el otro no. En este caso posiblemente se
realiza una cirugía periapical.

• Fibroma osificante: Es una lesión benigna que puede tener diferente

densidad radiolucida incluso radiopaca en estadios más avanzados, pero este
Generalmente tiene un borde bien definido de esta manera nos damos
cuenta hasta dónde llega la zona patológica y de dónde a dónde es hueso, y
de hecho está asociado a piezas vitales

• Quiste periodontal lateral: Es una imagen radiolucida que se encuentra entre

las raíces de piezas vitales siempre entre piezas vitales, es más frecuente su
localización a nivel de premolares inferiores

• Quiste óseo solitario: Una cavidad en el hueso qué es radiolúcida de bordes

definidos, pero esta cavidad A diferencia de los quistes de los maxilares no
tiene membrana (y sabemos que quiste es cuando hay una lesión patológica
revestido de epitelio) este quiste óseo solitario y no tiene un revestimiento
epitelial por lo que se considera que este falso o pseudoquiste. En este caso
no es recomendable una cirugía periapical
• Displasia fibrosa periapical: Una lesión que en sus estadios iniciales es radiopaco
por lo que nos puede confundir con algún quiste, esta displasia se asocia dientes
vitales si lo comparamos con un quiste radicular el quiste radicular se asocia a
dientes no vitales en cambio está displasia se asocia a dientes vitales

Presenta una imagen radiolucida en estadios iniciales que posteriormente se vuelve

mixta sin embargo los bordes de esta lesión no son bien definidos a comparación del
fibroma osificante entonces sus bordes son irregulares poco definidos. En este caso
Tampoco se puede realizar una cirugía periapical

• Cementoblastoma benigno: Asociado o unido a la raíz de la pieza dentaria más que

todo molares inferiores se ve como una imagen radiopaca bien radio opaca
delimitado por un aló radiolucido para del hueso sano, en este caso es imposible
que el tratamiento sea una cirugía periapical