INTRODUCCIÓN

La microcirugía apical se desarrollo como una alternativa ante los fracasos en los tratamientos
endodónticos convencionales, esta se prescribe cuando la terapia convencional ha fracasado, cuando
es imposible de llevar a cabo o es poco probable que tenga éxito a largo plazo.
Es una subespecialidad de la cirugía endodóntica cuyo objetivo es la conservación de las piezas
dentarias mediante intervenciones quirúrgicas como la apicectomía.
La técnica de microcirugía en conjunto con el uso de microscopio quirúrgico de instrumental quirúrgico
especial ha mejorado las tasas de éxito de la cirugía apical los últimos años.
El éxito depende fundamentalmente de una buena indicación, del diagnostico intraoperatorio, en
conjunto con la habilidad del profesional.
INDICACIONES

● Dientes con enfermedades perirradiculares persistentes que no han respondido a tratamientos no

quirúrgicos.

● Problemas anatómicos.
o Raíces con enanismo radicular.
o Reabsorción radicular.
● Accidentes endodónticos que no pueden ser reparados con tratamiento convencional. Tales como:
o Sobre instrumentación

● Material inaccesible en conducto radicular.

● Casos sintomáticos, en caso de haber realizado retratamiento.
● Persistencia de lesión post endodoncia.
CONTRAINDICACIONES
• Factores anatómicos: se deben tomar consideraciones para hacerlo.
• Patología periodontal grave: periodontitis activa, debe existir ausencia de sacos periodontales y no debe
tener movilidad el diente.
• Complicaciones medicas o sistémicas: son muy pocas y puntuales en donde existe contraindicación
absoluta (infarto hace menos de 6 meses, cancer cabeza o cuello, leucemia), pueden ser compensados.
ETAPAS MICROCIRUGÍA APICAL
Se requiere:
- Aspectos del consentimiento informado específico de la cirugía.
- Premedicación: AINE, antibiótico, clorhexidina y sedación consciente.
Etapas:
1. Anestesia local para cirugía.
2. Acceso quirúrgico: se realiza colgajo.
3. Osteotomía.
4. Apicectomía.
5. Curetaje: eliminación del tejido granulomatoso.
6. Sellado apical.
7. Preparación a retro cavidad del ápice: se obtura desde apical a coronal.
a. Materiales para obturación del ápice radicular: MTA + PRF.
8. Cierre y sutura.
 IDENTIFICACIÓN DE LA PACIENTE
Paciente sexo femenino de 66 años acude a consulta, en donde comenta que: “Creo que tengo que
hacerme un tratamiento de conducto en un diente”. Sin antecedentes mórbidos relevantes.

EXAMEN INTRAORAL
En el examen intraoral se observa fístula activa en relación al diente 1.1, el cual no presenta
sintomatología asociada, y se ha realizado retratamiento en 4 oportunidades previas.

EXÁMENES CLÍNICOS PARA LA DETERMINACIÓN DE LA SENSIBILIDAD PULPAR

• Se realizó test de vitalidad (-), percusión (-). Movilidad (-).

• Prueba térmica: test del frio (endo ice): causa contracción del líquido tubular dentinario, actúan sobre
las fibras A delta.

RADIOGRAFÍA INICIAL
Reabsorción ósea horizontal leve mesial y distal. Se observan zonas radiopacas compatibles con
restauraciones en zona coronal desajustadas y material radiopaco en canal radicular.
En ápice radicular se observa zona radiolúcida apical distal y perirradicular de límites netos.

HIPÓTESIS DIAGNOSTICA
Absceso apical crónico en diente previamente tratado:
Diente 1.1 tratado endodónticamente, presenta vitalidad (-), percusión (-) y fístula activa. En la
radiografía se observa una lesión radiolúcida asociada al ápice radicular.

PLAN DE TRATAMIENTO:
1. Retratamiento: (se asume que los tratamientos antiguos deben haber estado contaminados) plan del
tratamiento quirúrgico, se deja hidróxido de calcio y como no desaparece se realizara una fistulografía.
Se realiza fistulografía
Luego se deja obturado
2. Profilaxis antibiótica: se deja amoxicilina de 1gr por 7 días. Miércoles fue el tratamiento y día sábado se
realiza cirugía.
evitar la proliferación y diseminación bacteriana a partir de la puerta de entrada que representa la
herida quirúrgico. Amoxicilina es de amplio espectro y posee buena absorción.
El uso profiláctico de antibióticos para prevenir infecciones postoperatorias es común en cirugía general
y ora
3. Apicectomía con obturación retrograda
4. Control dps de 10 días.
 RETRATAMIENTODIENTE 1.1

Se realiza retratamiento con el objetivo de que la fístula desaparezca.

FISTULOGRAFÍA
La fistulografía consiste en ingresar un cono de gutapercha por la fístula para poder identificar el origen
de la lesión apical crónica. Como podemos observar en este caso se tiene relación con el diente 1.1 en
su tercio apical hacia distal.

CONE BEAM: TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

ES UN EXAMEN QUE PERMITE ESTUDIAR LAS ESTRUCTURAS ÓSEAS Y DENTARIAS EN

VOLUMEN, ES DECIR RECORRERLAS EN LOS TRES SENTIDOS DEL ESPACIO

Observamos una reabsorción ósea por palatino que parece ser vertical, una lesión apical en
comunicación con el reborde marginal por palatino (indicar donde observamos esto).
Podemos observar la lesión hacia distal.
EXPLICACIÓN DEL CASO CLÍNICO PAS O A PASO
1. Incisión y levantamiento de colgajo: se inicia administrando al 4% (articaína con vc), para lograr potente
hemostasia y mejor visualización del campo de trabajo. Se utiliza técnica anestésica Infraorbitaria
bilateral y nasopalatina.
a. Se realiza colgajo Semi Newmann con descarga distal para lograr acceso quirúrgico. Desde el diente 2.1
hasta el diente 1.3.
2. Curetaje y osteotomía: se realiza curetaje en la zona, removiendo, por medio del raspado, el tejido de
granulación que no cedió al retratamiento endodóntico. Con fresa quirúrgica redonda, se realiza
osteotomía para ampliar la cavidad y tener una mejor visión de trabajo.
3. Apicectomía: Se lleva a cabo el corte de 2-3 mm del ápice radicular perpendicular al eje longitudinal de
la raíz con movimientos vibratorios de mesial a distal con abundante irrigación con suero fisiológico.
4. Con una sonda curva de examen, se observa una pérdida de tabla palatina, lo que forma una
comunicación con la cavidad oral.
a. Se procede a llamar a la enfermera para que efectúe la venopunción en la paciente, para llevar la sangre
recolectada en la centrífuga de PRF a una alta velocidad. Luego de unos minutos se recolecta el plasma
rico en fibrina (PRF) que se usará posteriormente.
5. Retro preparación del conducto: Se procede a poner motas de algodón estériles en parte de la cavidad,
para posteriormente con punta de ultrasonido de tipo retrógrado para cirugía apical comienza la
desobturación del conducto.
6. En la tercera imagen podemos ver el conducto completamente des obturado.
7. Obturación del conducto: Previo a la obturación, se seca el conducto con conos de papel estériles.
a. Se aplica el material de obturación bioceramico “bio-c repair“ con (nombre del instrumento),
posteriormente se condensa y eliminan excesos.
b. Posterior a la obturación del conducto, se procede a llevar el PRF a la zona de la cavidad para
proporcionar entre otros efectos, factores de crecimiento del endotelio vascular, es decir, promueve la
angiogénesis, por ende, la reparación del tejido.
8. Con el PRF obtenido previamente, se cubre la cavidad, para acelerar la cicatrización de los tejidos
blandos y duros.
9. Sutura: Se realizan múltiples suturas de tipo cirujano simple en la zona de la descarga distal del colgajo
y en papilas interdentales del diente 1.1.
PRF: plasma rico en fibrina
PRP. El PRP (plasma rico en plaquetas= concentrado de primera generación) y PRF (concentrado
plaquetaria de segunda generación) funcionan en base a los factores de crecimiento que encontramos
en las plaquetas y que estimulan procesos reparativos a nivel celular en el sitio operado.
Entre los concentrados plaquetarios de segunda generación, ha suscitado creciente interés, el uso de
fibrina rica en plaquetas y leucocitos inyectable (i-PRF); que se obtiene a partir de la centrifugación
inmediata de sangre venosa del propio individuo, y que aporta concentraciones elevadas de factor de
crecimiento vascular endotelial, factor de crecimiento transformante beta, y factor de crecimiento
derivado de plaquetas, entre otras proteínas que inician y coordinan el proceso reparativo. Su nula
citotoxicidad y consistencia líquida abren un nuevo campo de estudio y experimentación en el ámbito
de la Cirugía Oral y de la Periodoncia, como sustancia para irrigar
En condiciones fisiológicas, estos factores son responsables del inicio y regulación de la respuesta
reparativa. Sus propiedades quimiotácticas sobre células endoteliales, fibroblastos y otras células de la
respuesta inmune hacen de estos concentrados un aporte real al tratamiento de las secuelas producto
de las patologías más prevalentes, como la pérdida parcial y/o total del soporte dentario.
Las plaquetas contienen importantes factores de crecimiento que, una vez secretados, son
responsables del incremento en la actividad mitótica, en la producción de colágeno, en el reclutamiento
de células al sitio de la injuria, en el crecimiento e invasión vascular (angiogénesis) y en la diferenciación
celular.
Posee preparación fácil lo que facilita su manejo, y la no manipulación bioquímica de la sangre lo que
convierte a estas preparaciones en estrictamente autólogas, es decir, preparadas solo en base a
sustancias provenientes del cuerpo del paciente.
MTA
El agregado de trióxido mineral (MTA) es un nuevo material desarrollado para endodoncia. Las
principales indicaciones del MTA, son el tratamiento pulpar en dientes vitales (pulpotomias,
recubrimiento pulpar directo), apicoformaciones (barrera apical), cirugía endodóncica, reparación de
 perforaciones furcales, laterales y las provocadas por las reabsorciones. El MTA favorece la formación
de hueso y cemento, y puede facilitar la regeneración del ligamento periodontal sin provocar
inflamación El tiempo de fraguado del material está entre tres y cuatro horas
A través de estudios in vivo, se ha demostrado que el MTA se asocia a una menor inflamación de los
tejidos adyacentes, una formación de cemento adyacente al MTA, y una buena regeneración de los
tejidos perirradicular.
Se ha demostrado que es un material biocompatible, con adecuada capacidad de sellado y baja
solubilidad, con efectos antimicrobianos, y que induce la formación de tejido duro y a la vez facilita la
regeneración del ligamento periodontal.

CUADRO COMPARATIVO

- Podemos observar ausencia de tercio apical, posterior a la apicectomía.

- En la rx inicial observamos lesión apical hacía distal, en cambio en la rx final observamos zona
radiolúcida debido al retiro de la tabla vestibular en el proceso de la osteotomía.
- En la rx inicial vemos el conducto completo obturado, en cambio en la rx final solo vemos
material radiopaco en el tercio medio.
DISCUSIÓN
En relación a los materiales y técnica que se utilizó en la presentación. En este artículo se realiza una
revisión sistemática en relación a la APEXIFICACIÓN donde se aprecia en la parte de la discusión que el
MTA utilizado con PRF(fibrina rica en plaquetas) evitan el riesgo de fractura tradicional con Hidróxido
de calcio, por lo que se genera este nuevo protocolo MTA+PRF. Beneficios del PRF:

● Agentes antiinflamatorios
● Agentes antiinfecciosos
● Reguladores de la respuesta inmune
● Proporcionan factores de crecimiento del endotelio vascular= Promueven la angiogénesis.
Dentro de esto se dice que el corte debe realizarse de 2 a 3 mm y que debe realizarse una zona retentiva
para poder aguantar de buena forma el material odonto sellador.
 CONCLUSIÓN
La microcirugía apical es un procedimiento que hoy en día no se realiza con tanta frecuencia y a pesar
de la gran cantidad de beneficios que tiene no es muy conocida.
Con este procedimientos podemos llegar a salvar la pieza de la extracción cuando los tratamientos
endodónticos no son eficaces.
Este puede ser un tto invasivo como el caso presentado anteriormente, pero también puede realizarse
de manera mínimamente invasiva mediante microscopios, por lo que sería bastante beneficioso para
los endodoncistas implementar este tipo de ttos y tener una mejor recuperación post operatoria del
paciente.
Hoy en día su realización de forma mínimamente invasiva, mediante microscopio e instrumental
quirúrgico adaptado al campo operatorio permite una mayor tasa de éxito y un mejor postoperatorio.
Pero, este tipo de procedimientos con estos instrumentos ya son bastante caros, por lo que no todas
las clínicas lo poseen.
La aplicación de nuevas tecnologías como el microscopio clinico ha logrado desarrollar aún más la
microcirugía aplicable a lesiones periapicales con enormes ventajas para la recuperación postoperatoria
del paciente.