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DELEGACIÓN MEXICALI
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
¿Fueron dados de alta la madre y el hijo al mismo tiempo? En caso de que la respuesta sea
no, explique la razón
¿Recibió alguna información por parte del médico antes de salir del hospital?
Lenguaje.
Balbucear Llamar a mamá Primeras palabras Frases de 2 palabras
De acuerdo a su opinión, ¿cómo es el lenguaje de su hijo o hija?
Vista:
¿Considera que su hijo o hija presenta algún problema en su vista? En caso de que la
respuesta sea sí, ¿cuál es el problema?
¿Qué ha hecho al respecto?
Mira a los ojos Usa lentes Alguna cirugía en los ojos
Oído:
¿Considera que su hijo o hija presenta algún problema para oír? En caso de que la
respuesta sea sí, ¿cuál es el problema?
¿Qué ha hecho al respecto?
Audiometrías Usa prótesis auditiva Alguna cirugía en los oídos
Cirugías:
Tipo de servicio con el que cuenta: _______________________________________________
4. HISTORIA ESCOLAR
5. SITUACIÓN ACTUAL
Vestido:
Es capaz de vestirse Es capaz de seleccionar su
Presenta dificultades para vestirse
sin ayuda ropa
Aseo:
Edad en que edad logró controlar esfínteres. Diurno Nocturno
Regresiones Enuresis Ecopresis
Comentarios:
Se asiste sin ayuda en Lava sus manos sin Se lava los dientes Se baña
el sanitario ayuda sin ayuda sin ayuda
Comentarios:
Sueño:
¿Cuál es el horario de dormir del niño por lo regular? Se acuesta: Se levanta:
¿Cuántas horas duerme al día aproximadamente?
Duerme siesta Duerme en cuarto propio Duerme solo Duerme con sus padres
¿Cómo se comporta en lugares nuevos? Marque las opciones que se acerquen más a la respuesta:
Se adapta fácilmente Manifiesta temor Indiferente Nervioso
Se le dificulta adaptarse Se muestra huraño Grita o agrede Explora
Busca la compañía de niños de sus edad Busca la compañía de los adultos
Busca con qué jugar o entretenerse sin compañía Causa desorden, no respeta reglas
¿Cómo se relaciona con otros niños de su edad?
Con facilidad Es indiferente Se muestra huraño Prefiere estar solo
Pelea
Autodirección:
Le gusta explorar, curiosear. Busca la aprobación de sus padres Le gusta deambular
¿Cómo describiría a su hijo? Marque las opciones que se acerquen más a la respuesta:
Alegre Triste Tímido Explosivo
Pasivo Activo Inquieto Agresivo
Si lo describe como inquieto. ¿Ante qué situaciones se inquieta más?
Salud:
¿Cuál es el estado de salud del niño o niña?
Bueno Regular Malo
Hospitalizaciones: ____________________________________________________________
Estudios realizados: ___________________________________________________________
Padecimientos actuales:
Medicamentos que toma actualmente y dosis:
Situación de la pareja:
Por qué
Personas que viven en la casa: (incluyendo al menor)
Nombre y Apellido Parentesco Edad Escolaridad Ocupación
Relaciones familiares:
¿Cuáles son las actividades que realizan en familia?
Autonomía:
¿Cuáles son las tareas en casa que le asignan a su hijo?
Expectativas:
¿Cómo han asimilado la situación de su hijo o hija?
Sugerencias:
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Nombre y firma del Responsable. Madre, Padre y/o Tutor, entrevistado (o).