APÉNDICE

1
 ENTREVISTA: PADRE Y MADRE
Sitio de entrevista: Nombres de los entrevistadores:

Fecha: Nombre y parentesco del acudiente:

Información general del niño

Nombres: Curso
Apellidos: Teléfono:
Edad cronológica: Dirección:
Fecha de nacimiento: Barrio:
Lugar de nacimiento: Ciudad de residencia:
Sexo: Estrato:
Colegio: EPS:

Información del padre y la madre, y/o de la familia nuclear

Nombre y apellidos de la madre: Nombre y apellidos del padre:
Fecha de nacimiento: Fecha de nacimiento:
Lugar de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:
Edad: Edad:
Nivel de educación: Nivel de educación:
Primaria: ____ Secundaria: ____ Universitario: Primaria: ____ Secundaria: ____ Universitario:
___ Técnico: ____ Postgrado: ____ Otros ___ Técnico: ____ Postgrado: ____ Otros
estudios: estudios:
Ocupación: Ocupación:
Dirección: Dirección:
Teléfono: Teléfono:
Celular: Celular:
Estado civil: Estado civil:

Liste a todas las personas que viven con el niño en el hogar

Nombre Parentesco Edad Tipo de relación

Idioma principal que se habla en la casa___________________________

2
 Relaciones interpersonales. Marcar con una (x)
Relaciones Especifique
Buena Regular Mala
Mamá
Papá
Amigos
Hermanos
Niños de su mismo sexo
Niños de sexo opuesto
Niños de su colegio
Niños que viven en el barrio
Otros adultos
Profesor (a)
Familiares de su misma edad
Animales
Naturaleza

Si su hijo presenta una mala relación con algo o con alguien que no se encuentra en el recuadro
anterior, por favor nómbrela y explique porqué cree usted que se presenta esta condición.
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___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Si en algún recuadro de las relaciones que tiene su hijo con los demás señala que el niño tiene una mala
relación por favor especifique por que cree que se presente esta condición.

1. _____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____

2. _____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____

3. _____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

3
 _________________________________________________________________________________
____

Información Antecedente
Historia del desarrollo

¿El embarazo fue planeado? Si _____ No _____

¿El embarazo fue deseado? Si _____ No _____
¿Qué edad tenía la madre cuando quedo en embarazo? ________________
¿Qué edad tenía el padre cuando la mamá quedo en embarazo? __________________
¿Cuál era el estado civil de los padres en el embarazo? __________________
Durante el embarazo ¿la madre recibió algún medicamento? Si _____ No _____
De responder sí, ¿qué tipo? ________________________________________
Durante el embarazo ¿la madre fumó? Si _____ No _____
De responder sí, ¿Cuántos cigarrillos diarios? ______________
Durante el embarazo ¿ingirió bebidas alcohólicas? Si _____ No _____
De responder sí ¿qué bebidas? ___________________________ ¿cada cuánto? __________
¿Durante el embarazo ingirió drogas psicoactivas? Si _____ No _____
De responder sí ¿qué tipo de drogas psicoactiva? ______________________________
Qué tipo de parto tuvo____________________________________________
¿A qué edad gestacional nació el niño?
¿Cuál fue la talla del niño al nacer? _______________________________
¿Cuál fue el peso del niño al nacer? ________________________________
¿Hubo complicaciones en el nacimiento del niño? Si _____ No _____
¿Cuál fue la razón? ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________

¿Se utilizó fórceps durante el parto? Si _____ No _____

¿Hubo problemas de alimentación? Si _____ No _____
¿Cuál es la razón? ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

¿El niño tuvo problemas para dormir? Si _____ No _____

¿Cuál fue la razón? ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________

El niño recién nacido ¿era tranquilo? Si _____ No _____

Al niño recién nacido ¿le gustaba que lo cargaran? Si _____ No _____
Cuando recién nacido ¿el niño estaba alerta? Si _____ No _____
4
¿Hubo problemas especiales en el crecimiento y desarrollo del niño durante los primeros años de vida?
Si _____ No _____
¿Cuáles fueron? ________________________________________________________________

La siguiente es una lista de conductas de lactantes y preescolares

Conducta Edad del Conducta Edad del
niño niño
Mostró respuesta ante la madre Dejó de orinarse en la cama por las
noches
Rodó sobre sí mismo Balbuceó
Se sentó solo Dijo su primera palabra
Gateó Dijo varias palabras juntas
Caminó solo El niño lactó
Se vistió solo El niño utilizó biberón
Usó un triciclo El niño uso chupo
Fue solo al baño Se alimentó solo

¿Si cree conveniente agregue otras conductas? _____________________________________________

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Verificación conductual y social

Por favor marque con una equis (X) al lado de la conducta que se manifieste en la actualidad
Conducta X Especifique Conducta X Especifique
Dificultad para hablar Se orina en la cama
Dificultad para escuchar Se muerde las uñas
Dificultad en el lenguaje Se chupa el dedo
Problemas visuales Dificultades para
dormir
Problemas auditivos Dificultad para comer
Dificultades en la Hace pataletas con
coordinación frecuencia
Se mece hacia delante y Muestra conductas
atrás arriesgadas
Prefiere objetos o Tiene un objeto al que
animales a compartir esté apegado en forma
con otras personas especial
Es agresivo y presenta Es impulsivo
hostilidad
5
Es tímido e introvertido Es demasiado activo
Presenta temores Es lento para aprender
Presenta fobias Tiene un grupo de
amistades
Presenta hábitos Es necio
Presenta manierismos Es terco
Prefiere estar solo Se da por vencido con
facilidad

Si presenta otras, mencione cuáles _______________________________________________________

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Historia educativa
Por favor marque con una equis (X) al lado de la conducta que se manifieste en la actualidad.
Conducta X Especifique Conducta X Especifique
Dificultad de lectura Va sólo al colegio
Dificultad de escritura Ha cambiado de ¿Cuantas veces?
colegio
Dificultad en No le gusta el colegio
matemáticas
Dificultad en artes Está en clases
especiales
Dificultad en educación Ha repetido algún año
física
Dificultad con materias Ha recibido tutoría en
específicas el colegio
Problemas con Ha recibido terapia en
profesores el colegio
Problemas con Ha recibido
compañeros amonestaciones
disciplinarias

Antecedentes médicos

Por favor marque con una equis (X) al lado de la enfermedad que manifieste o haya manifestado y la edad aproximada en
que ocurrió.
Enfermedad Edad Enfermedad Edad Enfermedad Edad
Sarampión Encefalitis Epilepsia
Rubéola Fiebre elevada I.T.S.
Paperas Lesión en la cabeza Anemia
6
Varicela Fracturas Hepatitis
Meningitis Hospitalizaciones Diabetes
Bulimia / anorexia Cirugías Cáncer
Alergias Desmayos Hiper o hipotensión
Alcohol Parálisis Enf. cardiovascular
Drogas Mareos o náuseas Asma
Intentos de suicidio Migraña Cansancio excesivo

Si ha tenido alguna otra enfermedad o trastorno médico, por favor indíquela.

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¿Está recibiendo algún medicamento o tratamiento en la actualidad? SI___ NO___ Especifique:

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
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Antecedentes médicos familiares

Por favor marque con una equis (X) al lado de la enfermedad que haya tenido cualquier miembro inmediato de la familia y
la relación de éste con usted.
Enfermedad X Relación Enfermedad X Relación
Alcoholismo Problemas psicológicos
Drogadicción Intentos de suicidio
Cáncer Migraña
Diabetes Hiper/ hipotensión
Problemas cardiacos Anorexia/ bulimia
Problemas nerviosos I.T.S.
Depresión Asma

Si algún familiar ha tenido alguna otra enfermedad o trastorno médico, por favor indíquela.
___________________________________________________________________________________
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Otra información

¿Cuáles son las actividades favoritas?

1. 3.
2. 4.

¿Cuáles son las actividades de menor interés?

7
1. 3.
2. 4.

¿En cuáles actividades le gustaría participar más?

1. 3.
2. 4.

Aspectos positivos a resaltar:

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___________________________________________________________________________________

Aspectos a mejorar:
___________________________________________________________________________________
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¿Qué técnicas disciplinarias utiliza en la mayoría de los casos cuando su hijo se comporta de manera
inadecuada? Por favor marque cada una de las técnicas que son utilizadas.
Técnica X Técnica X
Ignorar la conducta problema Decirle que se siente en una silla
Regañar al niño Mandarlo a la habitación
Golpear al niño Retirarle alguna actividad o comida
Amenazar al niño Ridiculizarlo frente a otras personas
Razonar con el niño No utiliza ninguna técnica
Redirigir el interés del niño Compararlo con otras personas
Quitarle premios ganados Repetirle una y otra vez lo que está mal

Otra técnica utilizada.

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¿Qué técnicas disciplinarias son efectivas en términos generales?
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¿Con cuál (es) tipo (s) de problema (s)?
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¿Qué técnicas disciplinarias son inefectivas en términos generales?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
¿Con cuál (es) tipo (s) de problema (s)?
___________________________________________________________________________________
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8
¿Cuáles son las técnicas más satisfactorias que usted utiliza para ayudar a su hijo?
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¿Quisiera contarme algo más?

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Observaciones.
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Nombres y apellidos del entrevistador Nombres y apellidos del entrevistado

Estudiante de Psicología C.C:
C.C:
Universidad El Bosque