HISTORIA CLINICA INFANTIL

Nombre sexo edad

Fecha de nacimiento teléfono
Domicilio
Nombre del padre
ocupación Edad tel. celular
Nombre de la madre
Ocupación Edad tel. celular

ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS

Enfermedades del padre y edad en que aparecieron

Bebe alcohol frecuencia fuma frecuencia otros
Enfermedades de la madre y edad en que aparecieron
Bebe alcohol frecuencia fuma frecuencia otros
Rh padre Rh madre Rh niño

Alguno de los padres ha recibido tratamiento psiquiátrico, neurológico o psicológico

¿Quién? _____________________ el niño es adoptado __________ motivo

Existe algún familiar que padezca o haya padecido los síntomas o enfermedad que
presenta el niño.
___________________________________________________________________
En caso de que los padres no vivan ¿motivo de fallecimiento? ___________________________

ANTECEDENTES PATOLÓGICO. PRENATALES

Historia de embarazos de la madre (incluyendo abortos)

Fue aceptado el embarazo del niño por los padres_______ usaron anticonceptivos para el
evitar el embarazo_______ descríbalo _________________________________________

Tiempo de gestación hubo amenaza de aborto razones

en qué mes enfermedades de la madre durante
el embarazo

Los movimientos del vientre fueron intensos como la de sus otros hijos __________________
En qué mes aparecieron _______________ medicamentos ingeridos durante el
embarazo_____________ sufrió accidentes, golpes o presión excesiva durante el
embarazo_________________ Después del embarazo
consecuencias importantes_________________________________________________________
 HISTORIA CLINICA INFANTIL

Recibo rayos x durante los primeros meses de gestación ____________. En qué consistía la
alimentación durante el embarazo
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Recibió atención médica durante el embarazo__________

Lugar de atención
El embarazo fue único o gemelar .

ALUMBRAMIENTO

El nacimiento fue normal cesárea fórceps presentó lentitud o

dificultades en él trabajo de parto duración colocación del niño
aplicaron oxigeno sufrió hemorragia durante él parto
recibió atención médica durante el parto peso al nacer

ANTECEDENTES POSNATALES RECIÉN NACIDO

Estuvo en la incubadora tiempo presentó dificultades al nacer

tuvo marcas de fórceps espasticidad rigidez
crisis convulsivas edad
traumatismos fuerza para llorar
deglución normal

NIÑEZ

A que edad empezó a caminar hablar

dentición .

Control de esfínteres diurno y nocturno enfermedades padecidas durante él

primer año de vida

Tipo de medicamentos ingeridos

Estuvieron supervisados por médico accidentes

consecuencias

PADECIMIENTO ACTUAL

Problema que presenta A qué edad empezó a manifestarse

¡Quien lo noto primero?
¿Qué síntomas aparecieron?
¿En qué situaciones aparecieron?
¿Cuándo se presenta?
Ha solicitado ayuda médica con respecto al actual estado de su hijo
¿Qué tipo de atención ha recibido?
Institución o médico que lo ha proporcionado
Cambios ocurridos en él tratamiento
Actualmente qué tipos de medicamento ingiere

ANTECEDENTES ESCOLARES

Escuela
Nivel Ha repetido años cuales
Escuelas en las que ha estado

OTROS DATOS

El niño oye bien ve bien se ha realizado

exámenes hace berrinches constantemente
¿En qué situaciones?
Obedece , termina una actividad antes de pasar a otra
frecuencia , presenta conductas agresivas
¿Cómo corrigen las conductas anteriores?
¿Qué hace el niño en un día normal desde que se levanta hasta que se
acuesta?

¿Qué cosas le gustan más al niño (juguetes y/o caricias,

halagos)?

ATENCIÓN MÉDICA. Está bajo algún tratamiento en éste momento

medicamentos que ingiere dosis médico
tratante .

GENERALIDADES.

¿Tiene en el hogar algún problema específico con el niño?

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¿Cuál considera usted que es él problema más grande que presenta

su hijo?
En donde ocurre: casa escuela
otros

Lic. Shantal Ana Karen Arroyo Villela.

Psicologia