Liceo Bicentenario Joaquín Edwards Bello

Programa de Integración Escolar

Macul

ANAMNESIS
(Síntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante)

1. IDENTIFICACION DEL ESTUDIANTE.

Nombre del alumno Rut

Fecha de Nacimiento Edad cronológica País Natal
Domicilio Teléfono
Establecimiento Curso
Escolaridad Actual

2. IDENTIFICACION DEL O LOS INFORMANTES.

Fecha de la entrevista
Nombre de entrevistador
Relación con el/la estudiante
Domicilio
Teléfono de contacto

3. IDENTIFICACION DEL O LOS ENTREVISTADORES.

Fecha de la entrevista
Nombre de entrevistador
Cargo/ Rol

4. DEFINICION DEL PROBLEMA O SITUACION QUE MOTIVA LA ENTREVISTA.

5. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA ESTUDIANTE.

¿El o la estudiante tienen algún diagnóstico previo? No SI (especificar)

Pediatría: Psicología:
Genético: Psiquiatría:
Fonoaudiología: Terapia ocupacional:
Neurología: Pedagógica:

ANTECEDENTES PERINATALES

Tipo de parto:  normal  inducido  fórceps  cesárea (señalar motivo)

Tuvo asistencia médica durante el parto?  SI  NO Peso: Talla:
Señale antecedentes relevantes del Embarazo y Parto:
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6. HISTORIA FALIMILAR (con quién vive el niño o adulto responsable, consignar todos los integrantes).

Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupación

7. ANTECEDENTES DE SALUD DE LA FAMILIA (Señalar aquellos antecedentes que son relevantes en

función de la entrega de apoyos que requiere el o la estudiante)

8. ANTECEDENTES ESCOLARES

Edad que ingreso al sistema Asistió al jardín SI NO

escolar
Nº de colegios que ha Modalidad de Regular Especial Técnica
estudiado enseñanza
Motivos de cambio:

Ha repetido cursos SI No Curso(s) Motivo:

Situación Actual Escolar

Nivel/curso actual Dificultad de Si NO Dificultad para Si NO Conductas SI NO
aprendizaje participar disruptivas
Asiste Apoyo Si NO
regularmente Familiar

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Firma del Apoderado Firma Examinador