ANAMNESIS

Fecha aplicación:

I. IDENTIFICACIÓN
Nombre:
Rut:
Fecha de nacimiento: Edad:
Domicilio:
Nombre apoderado:
Teléfono/celular:
Motivo de consulta/ Derivado de:

II. ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre Edad: Escolaridad: Ocupación:

madre:

Nombre Edad: Escolaridad: Ocupación:

padre:

Hermanos: - Edad: Escolaridad: Ocupación:

-
-

Con quien/nes vive el menor:

Antecedentes mórbidos familiares:

III. ANTECEDENTES PRE, PERI Y POSTNATALES

Embarazo

Controlado.
Medicamentos. Cual/es:______________________________________________________________________________
Drogas.
Alcohol.
Complicaciones. Cual/es:______________________________________________________________________________
Otros: ___________________________________________________________________________________________________
Perinatales

Tiempo Prematurez extrema (<1.500 grs o 32 semanas de gestación),

gestacional Prematuro (36 semanas o menos), Normal (37 a 41 semanas), post-
maduro (42 semanas o más):

Tipo de parto Vaginal espontáneo, vaginal inducido, uso de fórceps, cesárea:

Periodo de recién nacido

Peso Talla

Antecedentes mórbidos período recién nacido (o-3 meses de edad)

¿Estuvo hospitalizado al nacer?

IV ANTECEDENTES MÓRBIDOS

Enfermedades importantes

Hospitalizaciones

Cirugías

V. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO PREVIOS Y ACTUALES

Desarrollo psicomotor

Control cabeza Contacto ocular

Sentarse sin apoyo Sonrisa social

Gateo Seguimiento de ruidos

Bipedestación

Camina

Reacciona a estímulos de alta intensidad

Si
No
A veces

Reacciona de manera negativa a sonidos fuertes e inesperados

Si
No
A veces

Intolerancia a texturas alimentarias

Si Cual/les: ____________________________________________________________________________________________
No
Desarrollo Lenguaje

Balbuceo (6 meses) Jerga (9 meses)

Primeras palabras que uso (edad, cuáles, etc.. NO ECOLÁLICAS):

Primeras frases (edad, cuáles, etc.. NO ECOLÁLICAS):

Cuando comenzó a pedir cosas ( quiero ir al baño, quiero agua, quiero esto):

Sigue instrucciones: Si:_____ No:____

Los demás lo entienden:( familiares, pares, extraños)

Comida

Entera
Papilla
Otros: ___________________________________________________________________________________________________

Malos hábitos orales

Succión digital
Chupete
Mamadera
Otros: ___________________________________________________________________________________________________

VI. OBSERVACIONES SOBRE RELACIÓN NIÑO Y ACOMPAÑANTE DURANTE ANAMNESIS:

Función comunicativa observada en forma espontánea y topografía, con quién:

Actitud durante anamnesis (deambula con sentido, sin sentido, toma objetos, uso que les da, le llama atención objetos o personas, etc.):

Preferencias, tiempo en actividad que permanece, uso de objetos

VII. Observaciones

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Nombre fonoaudiólogo y firma.
 PAUTA DE COTEJO DE HABILIDADES PRAGMÁTICAS

Nombre del alumno/a

Edad cronológica
Fecha de nacimiento
Establecimiento
Curso Fecha del examen
Especialista

Indicadores SI NO AV.

Cinética Usa gestos adecuados para comunicarse

Proxémica Mantiene distancias y posturas

Intención Comunica sus deseos y/o necesidades

Contacto Visual Mantiene contacto visual adecuado

Expresión Facial Corresponde al mensaje e interpreta expresiones

Facultades Sabe conversar, iniciar, responder, preguntar,

Conversacionales interrumpir, etc.

Variaciones Adapta su conversación al auditorio y a las

Estilísticas circunstancias

Alternancia Sabe mantener un diálogo

Recíproca
Tematización Puede mantenerse en el tema

Peticiones Formula peticiones completas

Aclaración y Pide y entrega aclaraciones en caso de dudas

Reparación

Observaciones:______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
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