FICHA CLINICA INFANTIL Colegio Creando Sueños

1 FORMATO PSICOLÓGICO
Fecha: Reingreso: Nº de Ficha: Ha consultado otro familiar: Fecha de consulta:
/ / SI: NO: NO: SI: / /

I. IDENTIFICACIÓN (I):
Nombre
Edad
Fecha de nacimiento
Nivel escolar
Con quien vive
Domicilio / Teléfono

GENOGRAMA

II. MOTIVO DE CONSULTA (M):

Motivo de consulta de padres o tutores:

Motivo de consulta del niño:

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Antecedentes relevantes: pre y postnatales:

¿QUÉ HAN TRATADO DE HACER para solucionarlo? - ¿QUÉ ESPERAN conseguir?

Sintomatología presentada:
Características
conductuales

Características
emocionales

Características
orgánicas

III. EVOLUCIÓN (E):

DESDE CUÁNDO:
Evolución del síntoma en el tiempo, situación gatillante, ¿estos síntomas le hicieron consultar alguna vez? , ¿por qué consulta ahora?.

3.1. Área Social: Cómo le afecta el motivo de consulta. Problemas de integración con pares, actitud pasiva o agresiva, etc.

3.2. Área escolar: Cómo le afecta el motivo de consulta

Repitencia

SI NO

Dificultades de aprendizaje
(dislexia, disgrafía, discalculea,
audición, hipoacucia, vista,
déficit atencional, otros)

SI NO

2
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Dificultades con el profesor

SI NO

Dificultades de adaptación
escolar

SI NO

Dificultad para relacionarse

con pares

SI NO
3.3. Área Familiar: Cómo le afecta el motivo de consulta, red de contención familiar.

3.4. Área Personal: ¿Qué tan contento esta el niño de sí mismo? (Imagen de sí mismo).

Consultas o tratamiento previos:

Psicología
SI NO

Psicopedagogía
SI NO

Neurología
SI NO

Psiquiatría
SI NO

MOTIVO DE REMISIÓN (en casos que se requiera)

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COMPROMISOS DE LOS PADRES:

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COMPROMISOS ESCOLARES:

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FIRMA DEL PADRE Y/O ACUDIENTE FIRMA DEL PROFESIONAL