DIVISIÓN MINERA BRECA

VERIFICACIÓN DEL CICLO DE TRABAJO (VCT)

UNIDAD MINERA
Código: F-SR-SGS-07 Versión: 00
SAN RAFAEL
Tipo de Documento: Formato Página: 1 de 1
Macro Proceso: SEGURIDAD Y SALUD Proceso: SEGURIDAD Y SALUD

Nombre: Fecha: Hora:

Puesto: Empresa: DNI/Cod:
PETS: Evaluador:

Item Evaluación Criterios C NC

1
2
3
4
5
6
7 Conocimiento
8
9
10
11
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13
14
15
16
17
Habilidades y
18
Destrezas
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20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Conducta /
30
Comportamiento
31
32
33
34
35
36
37
Nivel de Evaluación = (C)/(C + NC)x100%

Entrevista al Evaluado
1.0 ¿La actividad se realizó siguiendo el procedimiento?, si la respuesta es No explicar. Si No

2.0 ¿Debe modificarse el procedimiento?, si la respuesta es Si explicar. Si No

3.0 ¿El área de trabajo se encontraba en condiciones seguras?, si la respuesta es No explicar. Si No

4.0 ¿El evaluado hizo algún comentario adicional?, si la respuesta es Si explicar. Si No

Firma del Evaluador Firma del Evaluado Firma del Jefe Area

Nota: - Para que el evaluado sea APROBADO debe cumplir el 100% de los criterios evaluados
- En caso el evaluado sea DESAPROBADO se debe realizar una siguiente evaluación luego de la retroalimentación
 VERIFICACIÓN DEL CICLO DE TRABAJO (VCT)
UNIDAD MINERA
Código: F-SR-SGS-07 Versión: 00
SAN RAFAEL
Tipo de Documento: Formato Página: 1 de 1
Macro Proceso: SEGURIDAD Y SALUD Proceso: SEGURIDAD Y SALUD

Nombre: Fecha: Hora:

Puesto: Empresa: DNI/Cod:

PETS: PETS-SR-SGS-01: MUESTREO DE SÓLIDOS EN FAJA Evaluador:

Item Evaluación Criterios C NC

1 Inspección del área de trabajo
2 Inpección del área debido tránsito vehicular
3 Inspección de equipos del proceso
4 Inspección de herramientas manuales
5 Inspección Proteccion Personal (EPP)
6 Inspección de luminarias operativas
7 Conocimiento Inspección visual de guardas de seguridad
8
9
10
11
12
13
14 Conoce el riesgo de exposición a descargas eléctricas
15 Conoce los riesgo de exposición a ruido y polvo
16 Conoce la utilización y los riesgos de trabajar con herramientas manuales
17 Conoce los riesgos de exposicion a equipos en movimiento
Habilidades y
18 Conoce el peso permitido de carga de las personas.
Destrezas
19
20
21
22
23 Usa los 03 puntos de apoyo al subir o bajar del vehículo
24 Se coloca adecuadamente sus EPPs
25 Despeja materiales e insumos que NO son del área
26 Reporta Condiciones Subestándares
27 Reporta Actos Subestándares
28 Realiza Limpieza y Orden antes, durante y después de la tarea
29 Segrega y clasifica correctamente los Residuos Sólidos (RRSS)
Conducta /
30 Verifica la codificación de las muestras
Comportamiento
31 Realiza el aseo de sus manos antes de ingerir sus alimentos
32 Mantiene el orden según la estandarización
33 No usa el télefono celular u otro aparato durante la actividad
34
35
36
37
Nivel de Evaluación = (C)/(C + NC)x100%

Entrevista al Evaluado
1.0 ¿La actividad se realizó siguiendo el procedimiento?, si la respuesta es No explicar. Si No

2.0 ¿Debe modificarse el procedimiento?, si la respuesta es Si explicar. Si No

3.0 ¿El área de trabajo se encontraba en condiciones seguras?, si la respuesta es No explicar. Si No

4.0 ¿El evaluado hizo algún comentario adicional?, si la respuesta es Si explicar. Si No

Firma del Evaluador Firma del Evaluado Firma del Jefe Area

Nota: - Para que el evaluado sea APROBADO debe cumplir el 100% de los criterios evaluados
- En caso el evaluado sea DESAPROBADO se debe realizar una siguiente evaluación luego de la retroalimentación
 VERIFICACIÓN DEL CICLO DE TRABAJO (VCT)
UNIDAD MINERA
Código: F-SR-SGS-07 Versión: 00
SAN RAFAEL
Tipo de Documento: Formato Página: 1 de 1
Macro Proceso: SEGURIDAD Y SALUD Proceso: SEGURIDAD Y SALUD

Nombre: Fecha: Hora:

Puesto: Empresa: DNI/Cod:
PETS: PETS-SR-SGS-03: Muestreo de Minerales en Ruma Evaluador:

Item Evaluación Criterios C NC

1 Inspección del área de trabajo
2 Inpección del área debido tránsito vehicular
3 Inspección de equipos del proceso
4 Inspección de herramientas manuales
5 Inspección Proteccion Personal (EPP)
6 Inspección de luminarias operativas
7 Conocimiento Inspección visual de guardas de seguridad
8 Inspección de accesos
9
10
11
12
13
14 Conoce el riesgo de exposición a descargas eléctricas
15 Conoce los riesgo de exposición a ruido y polvo
16 Conoce la utilización y los riesgos de trabajar con herramientas manuales
17 Conoce los riesgos de exposicion a equipos en movimiento
Habilidades y
18 Conoce el peso permitido de carga de las personas.
Destrezas
19
20
21
22
23 Usa los 03 puntos de apoyo al subir o bajar del vehículo
24 Se coloca adecuadamente sus EPPs
25 Despeja materiales e insumos que NO son del área
26 Reporta Condiciones Subestándares
27 Reporta Actos Subestándares
28 Realiza Limpieza y Orden antes, durante y después de la tarea
29 Segrega y clasifica correctamente los Residuos Sólidos (RRSS)
Conducta /
30 Verifica la codificación de las muestras
Comportamiento
31 Realiza el aseo de sus manos antes de ingerir sus alimentos
32 Mantiene el orden según la estandarización
33 No usa el télefono celular u otro aparato durante la actividad
34
35
36
37
Nivel de Evaluación = (C)/(C + NC)x100%

Entrevista al Evaluado
1.0 ¿La actividad se realizó siguiendo el procedimiento?, si la respuesta es No explicar. Si No

2.0 ¿Debe modificarse el procedimiento?, si la respuesta es Si explicar. Si No

3.0 ¿El área de trabajo se encontraba en condiciones seguras?, si la respuesta es No explicar. Si No

4.0 ¿El evaluado hizo algún comentario adicional?, si la respuesta es Si explicar. Si No

Firma del Evaluador Firma del Evaluado Firma del Jefe Area

Nota: - Para que el evaluado sea APROBADO debe cumplir el 100% de los criterios evaluados
- En caso el evaluado sea DESAPROBADO se debe realizar una siguiente evaluación luego de la retroalimentación
 VERIFICACIÓN DEL CICLO DE TRABAJO (VCT)
UNIDAD MINERA
Código: F-SR-SGS-07 Versión: 00
SAN RAFAEL
Tipo de Documento: Formato Página: 1 de 1
Macro Proceso: SEGURIDAD Y SALUD Proceso: SEGURIDAD Y SALUD

Nombre: Fecha: Hora:

Puesto: Empresa: DNI/Cod:
PETS: PETS-SR-SGS-002: Muestreo de Pulpas Evaluador:

Item Evaluación Criterios C NC

1 Inspección del área de trabajo
2 Inpección del área debido tránsito vehicular
3 Inspección de equipos del proceso
4 Inspección de herramientas manuales
5 Inspección Proteccion Personal (EPP)
6 Inspección de luminarias operativas
7 Conocimiento Inspección visual de guardas de seguridad
8
9
10
11
12
13
14 Conoce el riesgo de exposición a descargas eléctricas
15 Conoce los riesgo de exposición a ruido y polvo
16 Conoce la utilización y los riesgos de trabajar con herramientas manuales
17 Conoce los riesgos de exposicion a equipos en movimiento
Habilidades y
18 Conoce el peso permitido de carga de las personas.
Destrezas
19
20
21
22
23 Usa los 03 puntos de apoyo al subir o bajar del vehículo
24 Se coloca adecuadamente sus EPPs
25 Despeja materiales e insumos que NO son del área
26 Reporta Condiciones Subestándares
27 Reporta Actos Subestándares
28 Realiza Limpieza y Orden antes, durante y después de la tarea
29 Segrega y clasifica correctamente los Residuos Sólidos (RRSS)
Conducta /
30 Verifica la codificación de las muestras
Comportamiento
31 Realiza el aseo de sus manos antes de ingerir sus alimentos
32 Mantiene el orden según la estandarización
33 No usa el télefono celular u otro aparato durante la actividad
34
35
36
37
Nivel de Evaluación = (C)/(C + NC)x100%

Entrevista al Evaluado
1.0 ¿La actividad se realizó siguiendo el procedimiento?, si la respuesta es No explicar. Si No

2.0 ¿Debe modificarse el procedimiento?, si la respuesta es Si explicar. Si No

3.0 ¿El área de trabajo se encontraba en condiciones seguras?, si la respuesta es No explicar. Si No

4.0 ¿El evaluado hizo algún comentario adicional?, si la respuesta es Si explicar. Si No

Firma del Evaluador Firma del Evaluado Firma del Jefe Area

Nota: - Para que el evaluado sea APROBADO debe cumplir el 100% de los criterios evaluados
- En caso el evaluado sea DESAPROBADO se debe realizar una siguiente evaluación luego de la retroalimentación
 VERIFICACIÓN DEL CICLO DE TRABAJO (VCT)
UNIDAD MINERA
Código: F-SR-SGS-07 Versión: 00
SAN RAFAEL
Tipo de Documento: Formato Página: 1 de 1
Macro Proceso: SEGURIDAD Y SALUD Proceso: SEGURIDAD Y SALUD

Nombre: Fecha: Hora:

Puesto: Empresa: DNI/Cod:
PETS-SR-SGS-013: DETERMINACION DE ESTAÑO
PETS: POR ABSORCIÓN ATÓMICA Evaluador:

Item Evaluación Criterios C NC

1 Inspección del área de trabajo
2 Inspección de equipos
3 Inspección de herramientas manuales
4 Inspección Proteccion Personal (EPP)
5 Inspección de materiales de vidrio.
6 Inspección y/o ubicación de los extintores
7 Conocimiento Inspección y/o ubicación de botiquín
8 Inspección de luces de emergencia
9 Inspección de Gases presurizados
10
11
12
13
14 Conoce de los productos quimicos utilizados y/o manipulados
15 Conoce los riesgo de exposición al ruido y al polvo
16 Conoce la utilización y los riesgos de trabajar con herramientas manuales
17 Conoce los riesgos de exposicion, Inhalación de vapores y gases.
Habilidades y
18 Conoce los riesgos al contacto con equipos a alta temperaturas
Destrezas
19 Conoce y cuenta con las hojas MSDS de los productos quimicos
20 Conoce los riesgos al contactocon materiales de vidrios
21 Conoce el riesgo de Explosión de los gases presurizados.
22
23 Usa adecuadamente sus EPPs
24 Despeja materiales e insumos que NO son del área
25 Reporta Condiciones Subestándares
26 Reporta Actos Subestándares
27 Realiza Limpieza y Orden antes, durante y después de la tarea
28 Segrega y clasifica correctamente los Residuos Sólidos (RRSS)
29 Verifica la codificación de las muestras
Conducta /
30 Realiza el aseo de sus manos antes de ingerir sus alimentos
Comportamiento
31 Mantiene el orden según la estandarización
32 No usa el télefono celular u otro aparato durante la actividad
33
34
35
36
37
Nivel de Evaluación = (C)/(C + NC)x100%

Entrevista al Evaluado
1.0 ¿La actividad se realizó siguiendo el procedimiento?, si la respuesta es No explicar. Si No

2.0 ¿Debe modificarse el procedimiento?, si la respuesta es Si explicar. Si No

3.0 ¿El área de trabajo se encontraba en condiciones seguras?, si la respuesta es No explicar. Si No

4.0 ¿El evaluado hizo algún comentario adicional?, si la respuesta es Si explicar. Si No

Firma del Evaluador Firma del Evaluado Firma del Jefe Area

Nota: - Para que el evaluado sea APROBADO debe cumplir el 100% de los criterios evaluados
- En caso el evaluado sea DESAPROBADO se debe realizar una siguiente evaluación luego de la retroalimentación
 VERIFICACIÓN DEL CICLO DE TRABAJO (VCT)
UNIDAD MINERA
Código: F-SR-SGS-07 Versión: 00
SAN RAFAEL
Tipo de Documento: Formato Página: 1 de 1
Macro Proceso: SEGURIDAD Y SALUD Proceso: SEGURIDAD Y SALUD

Nombre: Fecha: Hora:

Puesto: Empresa: DNI/Cod:
PETS-SR-SGS-017: DETERMINACION DE AZUFRE POR
PETS: IR Evaluador:

Item Evaluación Criterios C NC

1 Inspección del área de trabajo
2 Inspección de equipos
3 Inspección de herramientas manuales
4 Inspección Proteccion Personal (EPP)
5 Inspección de Barquillos
6 Inspección y/o ubicación de los extintores
7 Conocimiento Inspección y/o ubicación de botiquín
8 Inspección de luces de emergencia
9 Inspección de Gases presurizados
10
11
12
13
14 Conoce de los productos quimicos utilizados y/o manipulados
15 Conoce los riesgo de exposición al ruido y al polvo
16 Conoce la utilización y los riesgos de trabajar con herramientas manuales
17 Conoce los riesgos de exposicion, Inhalación de vapores y gases.
Habilidades y
18 Conoce los riesgos al contacto con equipos a alta temperaturas
Destrezas
19 Conoce y cuenta con las hojas MSDS de los productos quimicos
20 Conoce los riesgos al contactocon materiales de vidrios
21 Conoce el riesgo de Explosión de los gases presurizados.
22
23 Usa adecuadamente sus EPPs
24 Despeja materiales e insumos que NO son del área
25 Reporta Condiciones Subestándares
26 Reporta Actos Subestándares
27 Realiza Limpieza y Orden antes, durante y después de la tarea
28 Segrega y clasifica correctamente los Residuos Sólidos (RRSS)
29 Verifica la codificación de las muestras
Conducta /
30 Realiza el aseo de sus manos antes de ingerir sus alimentos
Comportamiento
31 Mantiene el orden según la estandarización
32 No usa el télefono celular u otro aparato durante la actividad
33
34
35
36
37
Nivel de Evaluación = (C)/(C + NC)x100%

Entrevista al Evaluado
1.0 ¿La actividad se realizó siguiendo el procedimiento?, si la respuesta es No explicar. Si No

2.0 ¿Debe modificarse el procedimiento?, si la respuesta es Si explicar. Si No

3.0 ¿El área de trabajo se encontraba en condiciones seguras?, si la respuesta es No explicar. Si No

4.0 ¿El evaluado hizo algún comentario adicional?, si la respuesta es Si explicar. Si No

Firma del Evaluador Firma del Evaluado Firma del Jefe Area

Nota: - Para que el evaluado sea APROBADO debe cumplir el 100% de los criterios evaluados
- En caso el evaluado sea DESAPROBADO se debe realizar una siguiente evaluación luego de la retroalimentación
 VERIFICACIÓN DEL CICLO DE TRABAJO (VCT)
UNIDAD MINERA
Código: F-SR-SGS-07 Versión: 00
SAN RAFAEL
Tipo de Documento: Formato Página: 1 de 1
Macro Proceso: SEGURIDAD Y SALUD Proceso: SEGURIDAD Y SALUD

Nombre: Fecha: Hora:

Puesto: Empresa: DNI/Cod:
PETS-SR-SGS-015: DETERMINACION DE METALES
PETS: DISUELTOS POR ABSORCIÓN ATÓMICA Evaluador:

Item Evaluación Criterios C NC

1 Inspección del área de trabajo
2 Inspección de equipos
3 Inspección de herramientas manuales
4 Inspección Proteccion Personal (EPP)
5 Inspección de materiales de vidrio.
6 Inspección y/o ubicación de los extintores
7 Conocimiento Inspección y/o ubicación de botiquín
8 Inspección de luces de emergencia
9 Inspección de Gases presurizados
10
11
12
13
14 Conoce de los productos quimicos utilizados y/o manipulados
15 Conoce los riesgo de exposición al ruido y al polvo
16 Conoce la utilización y los riesgos de trabajar con herramientas manuales
17 Conoce los riesgos de exposicion, Inhalación de vapores y gases.
Habilidades y
18 Conoce los riesgos al contacto con equipos a alta temperaturas
Destrezas
19 Conoce y cuenta con las hojas MSDS de los productos quimicos
20 Conoce los riesgos al contactocon materiales de vidrios
21 Conoce el riesgo de Explosión de los gases presurizados.
22
23 Usa adecuadamente sus EPPs
24 Despeja materiales e insumos que NO son del área
25 Reporta Condiciones Subestándares
26 Reporta Actos Subestándares
27 Realiza Limpieza y Orden antes, durante y después de la tarea
28 Segrega y clasifica correctamente los Residuos Sólidos (RRSS)
29 Verifica la codificación de las muestras
Conducta /
30 Realiza el aseo de sus manos antes de ingerir sus alimentos
Comportamiento
31 Mantiene el orden según la estandarización
32 No usa el télefono celular u otro aparato durante la actividad
33
34
35
36
37
Nivel de Evaluación = (C)/(C + NC)x100%

Entrevista al Evaluado
1.0 ¿La actividad se realizó siguiendo el procedimiento?, si la respuesta es No explicar. Si No

2.0 ¿Debe modificarse el procedimiento?, si la respuesta es Si explicar. Si No

3.0 ¿El área de trabajo se encontraba en condiciones seguras?, si la respuesta es No explicar. Si No

4.0 ¿El evaluado hizo algún comentario adicional?, si la respuesta es Si explicar. Si No

Firma del Evaluador Firma del Evaluado Firma del Jefe Area

Nota: - Para que el evaluado sea APROBADO debe cumplir el 100% de los criterios evaluados
- En caso el evaluado sea DESAPROBADO se debe realizar una siguiente evaluación luego de la retroalimentación
 VERIFICACIÓN DEL CICLO DE TRABAJO (VCT)
UNIDAD MINERA
Código: F-SR-SGS-07 Versión: 00
SAN RAFAEL
Tipo de Documento: Formato Página: 1 de 1
Macro Proceso: SEGURIDAD Y SALUD Proceso: SEGURIDAD Y SALUD

Nombre: Fecha: Hora:

Puesto: Empresa: DNI/Cod:
PETS-SR-SGS-025: RETIRO, TRASLADO,
PETS: ALMACENAMIENTO Y DISPOSICION FINAL DE Evaluador:
MATERIALES Y REACTIVOS DE ALMACEN

Item Evaluación Criterios C NC

1 Inspección del área de trabajo
2 Inpección del área debido tránsito vehicular
3 Inspección de herramientas manuales
4 Inspección Proteccion Personal (EPP)
5 Inspección y/o ubicación de los extintores
6 Inspección y/o ubicación de botiquín
7 Conocimiento
8
9
10
11
12
13
14 Conoce de los productos manipulados
15 Conoce los riesgo de exposición al ruido y al polvo
16 Conoce el riesgo de Explosión de los gases presurizados.
17 Conoce los riesgos de exposicion, Inhalación de vapores y gases.
Habilidades y
18 Conoce los riesgos al contacto con Insumos Químico
Destrezas
19 Conoce y cuenta con las hojas MSDS de los productos quimicos
20
21 Conoce el peso permitido de carga de las personas.
22
23 Usa adecuadamente sus EPPs
24 Despeja materiales e insumos que NO son del área
25 Reporta Condiciones Subestándares
26 Reporta Actos Subestándares
27 Realiza Limpieza y Orden antes, durante y después de la tarea
28 Segrega y clasifica correctamente los Residuos Sólidos (RRSS)
29 Verifica la codificación de las muestras
Conducta /
30 Realiza el aseo de sus manos antes de ingerir sus alimentos
Comportamiento
31 Mantiene el orden según la estandarización
32 No usa el télefono celular u otro aparato durante la actividad
33
34
35
36
37
Nivel de Evaluación = (C)/(C + NC)x100%

Entrevista al Evaluado
1.0 ¿La actividad se realizó siguiendo el procedimiento?, si la respuesta es No explicar. Si No

2.0 ¿Debe modificarse el procedimiento?, si la respuesta es Si explicar. Si No

3.0 ¿El área de trabajo se encontraba en condiciones seguras?, si la respuesta es No explicar. Si No

4.0 ¿El evaluado hizo algún comentario adicional?, si la respuesta es Si explicar. Si No

Firma del Evaluador Firma del Evaluado Firma del Jefe Area

Nota: - Para que el evaluado sea APROBADO debe cumplir el 100% de los criterios evaluados
- En caso el evaluado sea DESAPROBADO se debe realizar una siguiente evaluación luego de la retroalimentación
 VERIFICACIÓN DEL CICLO DE TRABAJO (VCT)
UNIDAD MINERA
Código: F-SR-SGS-07 Versión: 00
SAN RAFAEL
Tipo de Documento: Formato Página: 1 de 1
Macro Proceso: SEGURIDAD Y SALUD Proceso: SEGURIDAD Y SALUD

Nombre: Fecha: Hora:

Puesto: Empresa: DNI/Cod:

PETS-SR-SGS-030: MANTENIMIENTO DE
PETS: PULVERIZADORAS Evaluador:

Item Evaluación Criterios C NC

1 Inspección del área de trabajo
2 Inspección de herramientas manuales
3 Inspección Proteccion Personal (EPP)
4 Realiza el desenergizado, bloqueo y etiquetado de los equipos a intervenir.
5
6
7 Conocimiento
8
9
10
11
12
13
14 Conoce de los los equipos a intervenir.
15 Conoce los riesgo de exposición al ruido y al polvo
16 Conoce el riesgo de Electrocución
17 Conoce los riesgos de aplastamiento, atraamiento por cotacto.
Habilidades y
18 Conoce y cuenta con las hojas MSDS de los productos quimicos a utilizar
Destrezas
19
20
21
22
23 Usa adecuadamente sus EPPs
24 Despeja materiales e insumos que NO son del área
25 Reporta Condiciones Subestándares
26 Reporta Actos Subestándares
27 Realiza Limpieza y Orden antes, durante y después de la tarea
28 Segrega y clasifica correctamente los Residuos Sólidos (RRSS)
29 Realiza el aseo de sus manos antes de ingerir sus alimentos
Conducta /
30 Mantiene el orden según la estandarización
Comportamiento
31 No usa el télefono celular u otro aparato durante la actividad
32
33
34
35
36
37
Nivel de Evaluación = (C)/(C + NC)x100%

Entrevista al Evaluado
1.0 ¿La actividad se realizó siguiendo el procedimiento?, si la respuesta es No explicar. Si No

2.0 ¿Debe modificarse el procedimiento?, si la respuesta es Si explicar. Si No

3.0 ¿El área de trabajo se encontraba en condiciones seguras?, si la respuesta es No explicar. Si No

4.0 ¿El evaluado hizo algún comentario adicional?, si la respuesta es Si explicar. Si No

Firma del Evaluador Firma del Evaluado Firma del Jefe Area

Nota: - Para que el evaluado sea APROBADO debe cumplir el 100% de los criterios evaluados
- En caso el evaluado sea DESAPROBADO se debe realizar una siguiente evaluación luego de la retroalimentación
 VERIFICACIÓN DEL CICLO DE TRABAJO (VCT)
UNIDAD MINERA
Código: F-SR-SGS-07 Versión: 00
SAN RAFAEL
Tipo de Documento: Formato Página: 1 de 1
Macro Proceso: SEGURIDAD Y SALUD Proceso: SEGURIDAD Y SALUD

Nombre: Fecha: Hora:

Puesto: Empresa: DNI/Cod:

PETS-SR-SGS-026: MOVILIZACION DEL PERSONAL

PETS: SGS DEL PERÚ Evaluador:

Item Evaluación C NC
1 Inspección de faros delanteros y posteriores (izquierdo y derecho)
2 Inspección de luces direccionales delanteros posteriores (izquierdo y derecho)
3 Inspección de luces de emergencia, freno, salón y tercer faro
4 Inspección de circulina
5 Inspección de alarma de retroceso
6 Inspección de freno de servicio y parqueo
7 Conocimiento Inspección de llantas (incluye llanta de repuesto y trabatuercas)
8 Inspección de plumillas limpiaparabrisas
9 Inspección y graduación de espejos laterales y central
10 Inspección y graduación de cinturones de seguridad
11 Inspección de extintor
12 Inspección de botiquin
13 Inspección de tacos y conos
14 Maniobra de encendido y arranque del vehículo
15 Coordinación de maniobra cambio - embrague
16 Utilización de los cambios ascendentes - descendentes
17 Utilización de los frenos y maniobra de reversa
Habilidades y
18 Descenso y ascenso en terreno inclinado
Destrezas
19 Detención y arranque en pendiente
20 Maniobra de viraje y adelantamiento
21 Reducción de velocidad y detenimiento en marcha
22 Ingreso al área de parqueo
23 Usa los 03 puntos de apoyo al subir o bajar del vehículo
24 Toca el claxon 01 vez antes de arrancar el vehículo
25 Se coloca el cinturón de seguridad y hace que todos los ocupantes lo hagan
26 Enciende las luces y circulina
27 Acciona o revisa si el vehículo esta conectado con la doble tracción
28 Toca el claxon 02 veces antes de partir
29 Coge el timón con ambas manos en posición 09:15 o 10:10, salvo cuando hace los cambio
Conducta /
30 Se detiene 03 segundos como mínimo en la señal de PARE
Comportamiento
31 Activa la luz direccional 20m antes de girar
32 Conduce a no más de 30km/h en la zona industrial
33 Cede el paso a los peatones y vehículos de preferencia según derecho de paso
34 No usa el telefono celular u otro aparato durante la conducción
35 Enciende las luces de emergencia y toca el claxon 03 veces antes de estacionarse en reve
36 Apaga el motor, retira la llave y deja el vehículo enganchado
37 Coloca tacos y conos en zonas de estacionamiento no autorizados
Nivel de Evaluación = (C)/(C + NC)x100%

Entrevista al Evaluado
1.0 ¿La actividad se realizó siguiendo el procedimiento?, si la respuesta es No explicar. Si No

2.0 ¿Debe modificarse el procedimiento?, si la respuesta es Si explicar. Si No

3.0 ¿El área de trabajo se encontraba en condiciones seguras?, si la respuesta es No explicar. Si No

4.0 ¿El evaluado hizo algún comentario adicional?, si la respuesta es Si explicar. Si No

Firma del Evaluador Firma del Evaluado Firma del Jefe Area

Nota: - Para que el evaluado sea APROBADO debe cumplir el 100% de los criterios evaluados
- En caso el evaluado sea DESAPROBADO se debe realizar una siguiente evaluación luego de la retroalimentación