FORMATO DE NOTIFICACIÓN DEL DERECHO A DECIR NO

UNIDAD MINERA SAN

Código: F-SR-SGS-23 Versión: 00 RAFAEL
Tipo de documento: Formato Página: 1 de 1
Macroproceso: Seguridad y Salud ocupacional Proceso: Seguridad y Salud ocupacional

¿El trabajador considera que el riesgo a la vida fue controlado y/o

FORMATO DE NOTIFICACIÓN DEL DERECHO A DECIR NO eliminado? (Explicar):
Si No
PARTE I - COMPLETADO POR EL TRABAJADOR
Fecha: Hora:
Nombres y Apellidos:
Firma del Trabajador:
Cargo: Firma del Supervisor:

DNI: Empresa: En caso el trabajador NO este conforme con las medidas adoptadas, solicite la
presencia del responsable de Seguridad y Salud
Gerencia a la que pertenece:
Lugar del reporte: PARTE III - COMPLETADO POR EL RESPONSABLE DE SEGURIDAD Y
SALUD
Tarea asignada:
Descripción del riesgo a la vida identificado: Fecha: Hora:
Nombres y Apellidos:

Cargo:
DNI: Empresa:
¿Existe o persiste el riesgo a la vida?
Si No

En caso sea SI, ¿Qué medidas se tomaron ( paralizar actividad o

Firma del Trabajador: medidas correctivas)?
PARTE II - COMPLETADO POR EL SUPERVISOR RESPONSABLE
Fecha: Hora:
Nombres y Apellidos: Firma del Trabajador:
Firma del supervisor:
Cargo: Firma del encargado de Seguridad y Salud:

DNI: Empresa: En caso el trabajador y el responsable de Seguridad y Salud NO estén de

¿El trabajador ejerció correctamente el estándar? acuerdo en continuar la actividad solicite la presencia del Jefe del
Supervisor y evalúen la actividad.

PARTE IV - COMPLETADO POR EL JEFE DEL SUPERVISOR

Para ambos casos explicar lo evaluado con el trabajador y/o las acciones
correctivas planteadas: Fecha: Hora:
Nombres y Apellidos:

Cargo:
N° Fotocheck: Empresa:
¿Existe o persiste el riesgo de la vida?
¿Ud. Considera que el riesgo a la vida fue controlado o eliminado?
(explicar ¿porqué?) Si No
Si No ¿Qué medida se tomaron?

Firma del Trabajador:

Firma del Supervisor:
Firma del encargado de Seguridad y Salud:
Firma del Jefe del Supervisor: