Versión: 17

PERMISO DE SEGURIDAD PARA TRABAJO Código: FTM-090

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EL TRABAJO SOLO SE REALIZARÁ CUANDO SE HAYAN VERIFICADO LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD, DILIGENCIADO EN SU TOTALIDAD EL PERMISO Y ESTE
FIRMADO POR LOS RESPONSABLES DEL PROCESO Y DEL TRABAJO

Fecha de hoy: DD MM AAAA Numero de la OT: Lugar:

VALIDO: Hora Inicio Hora de Fin Equipo objeto del trabajo:

Mañana: 0:00 12:00 Actividad:
Tarde: 12:01 19:00
Noche: 19:01 23:59 Procedimiento de referencia: Si No Código del procedimiento:

Equipos y/o herramientas a utilizar:

Condiciones previas para la autorización del trabajo

¿Se notificó al Centro de Control principal / Operador de la estación la ejecución de la
actividad y este dio el aval para su ejecución (solo aplica para trabajos en la SI NA Nombre del profesional de Operaciones que autoriza: Hora:
infraestructura de gas)?
¿Se tomaron los controles de proceso acordados con el Centro de control Principal / Operador de la estación para garantizar que el trabajo se realice de manera segura y no haya afectación
SI NA
del proceso?
¿La persona que va a emitir el permiso de trabajo cuenta con la certificación por parte de Promigas del curso de emisor de permisos de trabajo y esta vigente (menor a 2 años) SI

¿El Responsable de la actividad (ejecutor) ha verificado que todos participantes de la actividad que ejecutarán tareas críticas, las tienen aprobadas y vigentes? SI NA

Consulte aqui el personal

En caso de que la respuesta anterior sea afirmativa, por favor indicar cuáles son las tareas críticas que aplican para la actividad a realizar: contratista autorizado

Nombre del profesional que cumple con la tarea Numero de la tarea critica

Análisis de Riesgos: Seguridad, Salud en el trabajo, Seguridad de Procesos y ambiente

Describa brevemente la actividad a realizar:

Seguridad, salud en el trabajo y seguridad de Procesos

Riesgos asociados al entorno de trabajo Descripción de los controles a implementar

¿Riesgos asociados a trabajos simultáneos en el lugar de trabajo? SI No

¿Riesgos de incendio y explosión? SI No

¿Riesgo de contacto con animales: mordeduras, picaduras, entre otros? SI No

¿Riesgo de caídas a nivel por las condiciones del entorno de trabajo? SI No

¿Riesgo de atropellamiento por transito de vehículo? SI No

¿Riesgo de exposición a radiaciones no ionizantes (sol) SI No

¿Riesgo de atracos o atentados por terceros? SI No

Otro, Cual: SI No

Relacione de manera general el procedimiento de trabajo e identifique los riesgos asociados en cada uno de los pasos. Tenga en cuenta que no es necesario que
relacione los riesgos asociados con trabajo en caliente, trabajo en alturas, espacios confinados, energías peligrosas, excavaciones e izaje de cargas, estos deben ser
identificados en sus respectivas listas de verificación
Pasos de la actividad Descripción del riesgo Controles

Gestión ambiental
Aspecto ambiental Impacto ambiental Controles

Lista de verificación de estándar de seguridad

Aplica para todos los casos NO seleccione como ejecutada alguna opción que no haya realizado, el incumplimiento de alguna de estas actividades puede generar situaciones de riesgos.

¿Los trabajadores reportan buen estado de salud y declaran no haber consumido ningún tipo de
medicamento que induzcan somnolencia, tranquilidad o afecten de cualquier manera su animo ¿Existen los recursos para la atención de emergencias (botiquín de primeros auxilios, vehículos, kit para
SI SI
vigilante. No padecen enfermedades que originen pérdida de equilibrio, convulsiones, desmayos o recolección de residuos peligrosos y equipos de comunicación)?
pérdida de la conciencia?
¿Se divulgaron los estándares ambientales, de seguridad y salud en el trabajo asociados a los
SI ¿Los trabajadores disponen de los elementos de protección personal de acuerdo con los riesgos del trabajo? SI
riesgos identificados para la ejecución de estas actividades?
¿Se han revisado las maquinarias, equipos y herramientas trabajo y se han encontrado seguros
SI ¿El personal que va a realizar la actividad cuenta con la seguridad social vigente? SI
para la ejecución de las actividades?
 TAREAS DE ALTO RIESGO
Marque SI, si la actividad involucra: Pulido, soldadura, corte o cualquier otra que genere una fuente de ignición o si va a realizar actividad en o sobre la infraestructura de gas. Si marca "No" no es
Trabajo en caliente SI NO
necesario que diligencie ningún espacio del permiso

Medición de atmosferas Explosivas ¿Se han identificado todas las posibles fuentes de ignición que puedan afectar en la actividad (un radio de 11 metros) y se encuentran controladas? SI NA

Lectura ¿Se realizó inspección pre operacional a los equipos, maquinas y herramientas y se encuentran en condiciones estándares? SI NA
Medición Hora
% LEL % O2 ¿Los equipos y las extensiones eléctricas están en buen estado, sin añadiduras, sin cables desnudos y protegidas de daños? SI NA

¿Los equipos de soporte con motor (motobombas, planta eléctrica, etc.) usados para la tarea se encuentran por fuera de la zona de procesos? Distancia
Inicial SI NA
aproximadamente de 6 metros
¿Se realizó el monitoreo de atmosfera peligrosa (atmosfera inflamable) y el equipo usado para medir es el apropiado y su fecha de calibración esta
Medición 1 SI NA
vigente?
Medición 2 ¿Los valores de las mediciones están dentro de los rangos permitidos? % LEL menor del 10%, O2 entre 19,5% y 23,5% SI NA

Medición 3 ¿Se realizó inertización de la zona de trabajo en caso de que se requiera trabajar con presencia de gas? SI NA

Serial del ¿Se han inspeccionado debidamente los equipos contra incendio, mangueras y extintores (presión, carga, fecha de vencimiento, accesorios, etc.) y están
equipo
Fecha de Calibración SI NA
ubicados a menos de 10 m del área de trabajo?

Trabajo en alturas SI NO Marque SI, si la tarea a realizar tenga una altura mayor o igual a 2 metros por encima o por debajo del suelo. Si marca "No" no es necesario que diligencie ningún espacio del permiso

Altura aproximada a la cual se va a realizar la actividad: metros Sistema de control de caídas a implementar: Restricción Detención Posicionamiento
Sistema de acceso: Escalera vertical fija Escalera portátil de 1 o 2 tramos Andamios Manlift Grúa canasta Ascenso/descenso controlado
¿Se cuenta con los planos de diseño en sitio para el armado del andamio?: SI NA ¿Se cuenta con personal competente para el armado del andamio?: SI NA
Seleccione las medidas de prevención o protección a implementar: Línea Vida vertical/Horizontal fija Línea vida vertical/Horizontal temporal Barandas Demarcación
Señalización Eslinga de restricción/posicionamiento Eslinga de detención (1 o 2 terminales) Arrestador de caídas Línea auto retráctil SRL
Punto de anclaje fijo Punto de anclaje portátil Arnés de seguridad Otro: especifique:

Personal que va a realizar el trabajo en alturas

Rol en la actividad
Tipo de ¿Apto ¿Certificación ¿casco con
Nombres y apellidos Numero de documento Trabajador Ayudante Activar el plan Coordinador Firmas
documento alturas? vigente? barbuquejo?
Autorizado Seguridad de emergencias Alturas

¿Fueron revisados y están conformes los puntos de anclaje donde se va a conectar cada trabajador que va a participar en el
SI NA
Calculo de requerimiento de claridad NA
trabajo en alturas?
L1 Longitud de la eslinga/SRL: Metros
¿Se reviso la certificación del personal que va a realizar trabajo en alturas, es acorde al rol que va a desempeñar en la actividad y
SI
esta vigente?
L2 Distancia de desaceleración: Metros
¿Se tiene definido procedimiento de rescate acorde con el escenario de trabajo, el personal lo conoce, se cuentan con los recursos
SI
necesarios para atender la emergencia (kit de rescate)?
L3 Longitud del trabajador Metros
¿Se tiene disponibles los elementos de atención de primeros auxilios (camilla, botiquín, etc.) para atender una posible lesión
SI
generada por una caída de alturas? L4 Margen de seguridad Metros
¿Se realizo inspección preoperacional de los equipos de protección contra caídas y estos están en buenas El margen de seguridad definido para Promigas son 0,6 metros
condiciones? SI
Nota: Registrar la inspección preoperacional de cada equipo usando el código QR Requerimiento de claridad:
¿Se realizó inspección preoperacional de las escaleras, andamios, manlift u otro sistema de acceso y
SI NA Distancia de caída:
estos se encuentran en condiciones estándares? Usar código QR
¿Para los trabajos en tramos aéreos con posibilidad de caídas al agua, el personal cuenta con chalecos Nota: Si el requerimiento de claridad es mayor a la distancia de
SI NA caída, entonces, reevalúe los equipos de protección contra caídas
salvavidas sobre el arnés?
a usar y realice nuevamente el cálculo

El trabajo se va a realizar cerca de líneas eléctricas o sistemas energizados? SI No

En caso de si, ¿se tomaron las medidas de seguridad necesarias para evitar el contacto
SI NA
con el sistema energizado? Nombres del Coordinador de Alturas Empresa Firma del Coordinador de Alturas

Espacios confinados SI NO Marque SI, en caso de que la tarea a realizar sea en un espacio confinado. Si marca "No" no es necesario que diligencie ningún espacio del permiso

¿A qué espacio confinado requiere ingresar? Tipo Horizontal Tipo vertical (Diligencie permiso de trabajo en alturas si la profundidad es mayor o igual a 2 metros)
Especifique el espacio confinado donde a va ingresar:
Escriba si es un registro de gas (Hot Tap), registro eléctrico, Tk de almacenamiento de agua, partes de equipos, u otros

¿ Se cuenta con el procedimiento especifico para la actividad a realizar dentro del espacio confinado? SI ¿Los accesos al espacio confinado se encuentran abiertos en su totalidad y no están obstruidos? SI
Personal que va a realizar el trabajo en espacios confinados
Rol en la actividad
¿Certificación se encuentra en buenas
Nombres y apellidos Cedula Activa plan Firmas
vigente? Entrante Vigía Supervisor condiciones de salud
rescate

¿Se cuenta con el personal competente necesario para realizar la actividad de espacios confinados: ¿Se reviso la certificación del personal que va a realizar trabajo en espacios confinados, es acorde al rol
SI SI
Trabajador entrante, vigía de espacios confinado, supervisor? que va a desempeñar en la actividad y esta vigente?
¿El trabajador que va a ingresar al espacio confinado cuenta con un equipo de monitoreo de atmosferas ¿El trabajador que va a ingresar al espacio confinado cuenta sistema de ventaja mecánica conectado para
SI SI
ubicado en la zona respirable? activar la extracción de emergencia en caso de que se requiera?
 ¿Se realizó el monitoreo de atmosfera peligrosa y el equipo usado para medir es el apropiado y su fecha de
Medición de atmosferas Peligrosas SI
calibración esta vigente?
Los resultados de la medición de atmosferas se encuentra dentro de los valores de referencia para cada gas:
Frecuencia Hora % LEL % O2 CO H2S SI No
LEL<10%, O2 entre 19,5% y 23,5%, CO<25ppm y H2S<10ppm
Antes de ingresar ¿Se tomaron algunas medidas de control asociadas a las mediciones antes de ingresar al espacio confinado? SI No

Medición 1 ¿Se realizó la demarcación del área de trabajo y el personal se encuentra por fuera de ella? SI

¿Para los trabajos a realizar se requiere el uso de protección respiratoria con filtros u otro tipo de mascara
Medición 2 SI No
especial?

Medición 3 ¿Es necesario el uso de línea de aire, SCBA o uso de ventilador (Blower)? SI No

Medición 4 ¿El personal que va a realizar el uso del SCBA se encuentra certificado? SI NA

¿Se cuenta con el procedimiento de rescate en sitio y se realizó la socialización al personal que va a participar en la
Serial del equipo de medición Fecha de calibración ¿Es menor a 1 año? SI
actividad?

Sistema de rescate: Trípode Pórtico Andamios Brazo pescante

Otro Especifique:

¿Se realizaron las pruebas funcionales a los equipos usados para el monitoreo de atmosferas ¿El equipo de rescate (andamio, trípode, pórtico, etc.) se encuentra ubicado de manera correcta y es seguro para su
SI SI
peligrosas antes de su uso y estas salieron conformes? Use código QR a continuación uso?
Responsable del monitoreo de atmosferas peligrosas ¿Los sistemas de ventaja mecánica (winches, sistema de poleas, etc.) definidos para el rescate has sido instalados
SI
¿Esta certificado para el uso del
de manera correcta y están en condiciones estándares y operativas?
SI
equipo?
¿Se cuentan con los recursos en sitio para la atención de una emergencia (camilla, botiquín de primeros auxilios,
¿Esta certificado para el uso del SI
equipo?
SI etc.)?

Supervisor de espacios confinados que autoriza el trabajo Nombres: Firma:

Excavaciones SI NO Marque SI, en caso de que la actividad a realizar requiera realizar una excavación y/o acceder a una excavación. Si marca "No" no es necesario que diligencie ningún espacio del permiso

Excavación a realizar: Manual Mecánica NA ¿La excavación se va a realizar sobre tubería presurizada? Si No NA

Se tienen identificados los riesgos de los procesos que se encuentran en el terreno (tubería de gas, de agua, de petróleo, líneas eléctricas, etc.) antes de iniciar la excavación y se tienen controlados? SI NA

¿Se cuenta con las máquinas, equipos y herramientas adecuadas para realizar la excavación. Se validó que estén en condiciones estándares? SI NA

¿El operador de las máquinas para realizar la excavación cuenta con la competencia y esta avalado por Promigas para realizar la actividad (aplica para excavación sobre tubería en operación)? SI NA

¿Se cuenta con Supervisión en sitio para realizar la excavación sobre tubería presurizada y éste cuenta con la tarea critica aprobada? SI NA

¿Se cuenta con los elementos necesarios para realizar la excavación sobre tubería presurizada (trineo, lamina guía, estacas, etc.) definidos en el procedimiento? SI NA
Control de estabilidad de la excavación: Talud Lineal Talud escalonado Entibado Table estacado Enmallado NA

¿Las escaleras de acceso a la excavación están construidas en el terreno y estándares (escalones y barandas)? (En caso de usarse escaleras portátiles se deberá cumplir con el estándar de trabajo en alturas) SI NA
¿Las escaleras de acceso se encuentran a una distancia no mayor a 7 metros entre ellas dentro de la excavación? SI NA
¿Se cuenta con demarcación (cinta, mallas, etc.) a una distancia no menor a 1 metro con respecto al borde de la excavación (si la demarcación es en cinta debe contar con 3 líneas y tener una distancia de 50 cm
SI NA
entre cintas)?
¿Se tienen definidos los puntos para los acopios temporales del material removido y estos están por fuera de la demarcación? SI NA
¿Se cuentan con procedimiento y los recursos en sitio para la atención de una emergencia (camilla, botiquín de primeros auxilios, etc.)? SI NA

Energías peligrosas SI NO Marque SI, en caso de que la actividad a realizar tenga energías peligrosas asociadas. Si marca "No" no es necesario que diligencie ningún espacio del permiso

Energías peligrosas identificadas en el sistema a intervenir: Neumática Hidráulica Eléctrica Mecánica Químicas Otras

¿Las personas que van a intervenir en el trabajo colocaron el candado (color según corresponda)
¿Se realizó el apagado del equipo o sistema a intervenir? SI NA SI NA
en el (los) punto (s) de bloqueo principal?
¿Se realizó el corte del flujo de las energías que ingresan al sistema o equipo a intervenir? SI NA ¿Se realizó la liberación de la energía residual del sistema? SI NA

¿Se realizaron las pruebas de verificación para validar que el sistema está completamente libre
¿Se realizó el bloqueo de los dispositivos de corte del flujo de las energías peligrosas? SI NA SI NA
de energías peligrosas?
¿Se colocaron los candados y las tarjetas en los puntos de bloqueo de las energías peligrosas? SI NA

Izaje de Cargas SI NO Marque SI, en caso de que la actividad a realizar implique izaje de cargas. Si marca "No" no es necesario que diligencie ningún espacio del permiso

¿Se tienen claro los pasos para realizar las maniobras de izaje y el personal que va a participar en la ¿Se verifico que no existan obstáculos en la trayectoria de la carga durante la maniobra de izaje. Se
SI SI
actividad las conoce? encuentra demarcada el área de la maniobra?
¿Se diligenció de manera correcta el plan de izaje de la maniobra a realizar. Incluye el análisis de la carga vs ¿Se verifico que aparejos y accesorios a utilizar en la maniobra de izaje sean acordes y se encuentren
SI SI
el equipo de izaje, calculo de tensión de eslingas? en condiciones estadares?
¿El personal que va a participar en la maniobra de izaje tiene las competencias (operadores, supervisor, Los equipos de izaje a utilizar son adecuados para la maniobra y se encuentran en condiciones
SI SI
aparejador) estándares (se realizó inspección preoperacional)

Los abajo firmantes respondemos por la seguridad del trabajo

Firma del responsable del permiso (emisor) Firma del responsable de la actividad (ejecutor)
Nombres: Firma Nombres: Firma
Empresa: Empresa:
Personal participante en la actividad
Nombres Cedula Cargo Empresa Firma

Nota: El personal que se registro en la lista de verificación de trabajo en alturas y espacios confinados no es necesario que se relacionen en este espacio

¿Se verificó el permiso en el cambio de turno? SI NA Nombre y firma de quien recibe el turno:

Cierre del permiso: Trabajo terminado sin ninguna novedad SI NO Hora: hh:mm Nombre de quien cierra el permiso Firma:
Observaciones Generales

Aceptamos que hemos realizado un análisis de todos los riesgos asociados a la actividad a realizar y se han implementado todos los controles aquí descritos, contamos con la competencia para realizar los trabajos y hemos revisados los procedimientos de trabajo. Nos
comprometemos a realizar la actividad cumpliendo de manera estricta todas las normas de seguridad.
 LISTADO DE RIESGOS DE SEGURIDAD, SALUD EN TRABAJO Y AMBIENTE (Esta hoja no es necesario adjuntarla al permiso, solo es una guía)

DESCRIPCION DEL RIESGO

Caídas a distinto nivel (distinto nivel de piso o superficie de trabajo)
Caídas al mismo nivel
Atrapamientos (entre dos objetos, piezas o partes fijas o móviles, o dentro de un recinto confinado)
Golpes (contra objetos fijos, o por objetos en movimiento)
Caídas de objetos (que vienen de una altura mayor)
Cortes (objetos, elementos con capacidad de producir heridas abiertas)
Proyecciones (partículas de cualquier índole que pueden impactar a personas o propiedades)
Choques (relacionado con el desplazamiento en vehículos)
Contacto directo (con componentes normalmente energizados)
Contacto indirecto (con componentes que normalmente no tienen corriente, por ejemplo, superficies metálicas, cajas de fusibles, mango o carcaza de herramientas
eléctricas)
Ruido (compresores, regulación, generadores, venteos de gas, etc.)
Vibraciones (máquinas o herramientas que vibran cuando son manipuladas)
Iluminación deficiente
Presión barométrica
Radiaciones ionizantes (actividades de gammagrafía, rayos X)
Radiaciones no ionizantes (actividades de soldadura, rayos solares)
Temperaturas altas (trabajos en o alrededor de hornos, calderas, o contacto con superficies calientes)
Temperaturas bajas (cuartos fríos, cavas y similares)
Sólidos (Polvos, humos y fibras). (Contacto con o inhalación de...)
Gases y vapores (Inhalación de ...)
Líquidos (nieblas, rocíos). (Contacto con o ingestión de ...)
Animales (Picadura o mordedura de...)
Vegetales (Contacto con ...)
Fungal (Hongos) (Presencia de ...)
Protista (Ameba y plasmodium) (Presencia de ...)
Mónera (Bacteria) (Presencia de ...)
Carga estática (De pie, sentado y otros) {Adopción de posiciones fijas durante períodos prolongados}
Carga dinámica (Esfuerzos y movimientos) {Manejo de cargas y/o trabajos que requieran actividad física significativa}
Posturas inadecuadas
Sobreesfuerzo
Contenido de la tarea (oficios monótonos, sin posibilidad de desarrollo personal o profesional, o tareas con alta responsabilidad o concentración)
Organización del tiempo de trabajo (situación de trabajo que obliga a laborar tiempo extra diaria o periódicamente)
Relaciones humanas (trabajo que implica mucho contacto con personas tanto de la empresa como terceros, incluido público)
Gestión (Responsabilidad por resultados )
Carga de trabajo (cantidad de trabajo excesiva para ser realizada en el horario o turno habitual)
Falta de orden y aseo

Almacenamiento inadecuado (se refiere tanto a los arrumes verticales de material, como a otras formas de almacenamiento no apropiadas o que generen riesgos)
Estructuras e instalaciones en mal estado (caída de, colapso)
Incendio por acumulación de Sólidos combustibles(papel, madera, cartón)
Incendio por almacenamiento inadecuado de Líquidos Combustibles( gasolina, ACPM, aceites, lubricantes y similares)
Incendio por presencia de gases combustibles (gas natural, acetileno entre otros)
Explosiones (confinadas o semi confinadas)
Riesgos públicos (Terrorismo, secuestros, atracos, etc.)
Agotamiento de Rec. Naturales
Contaminación (suelo-aire- cuerpos de agua)
Conflictos sociales
Generación de empleo
Afectación de la salud y tranquilidad de terceros
Erosión e inestabilidad del suelo
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