UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS

HOSPITAL ESCUELA UNIVERSITARIO

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
FORMATO HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

I. DATOS GENERALES

 Nombre completo del  Residencia Actual: Progreso,  Fecha y hora de elaboración

paciente: Bryan Omar Garay Yoro, Colonia Marginda
Martínez  Teléfono, emisora radial que
 Sexo: Masculino escucha. HCH
 Edad: 8 anos  Ocupación: Estudiante
 Fecha de Nacimiento:  Religión: Cristiano
19/07/13  Raza: Mestizo
 Lugar de Nacimiento:  Escolaridad: Tercero
Progreso, Yoro  Informante: Madre
 Confiabilidad: Alta
de la Historia: 19/05/22
 Sala /cama: Emergencia
Graves / Cama # 1
 Número de expediente: 0512-
2014-00730
 Historiador: Marco Herrera
 Año académico: 2022
 Evaluador o responsable:

II. MOTIVO DE CONSULTA – SINTOMA PRINCIPAL

‘’ Su puso todo duro del cuerpo’’
Rigidez, Dolor, Diaforesis

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

La madre del paciente refiere que su hijo paciente masculino de 8 años, comienza con dolor en las
extremidades inferiores de 3 días de evolución y luego se irradia a la extremidad superior izquierda de tipo
punzante, el cual se atenúa con acetaminofén. Refiere que el paciente tuvo diaforesis de predominio nocturno
sin presencia de fiebre que duro aproximadamente dos horas y fue atenuada con acetaminofén. Refiere que el
paciente comenzó a tener tensión muscular en extremidades y boca el cual le impide al niño moverse
correctamente y articular palabras motivo que alarmo a la madre y la llevo a movilizarse a la emergencia
pediátrica del HEU.

IV. FUNCIONES ORGANICAS GENERALES

FOG Antes de la Durante la Enfermedad

Enfermedad Actual

 Apetito Normal Disminuido

 Sed Normal Disminuido
 Sueño Normal Aumentado
 Defecación Normal Disminuido
 Micción Normal Disminuido
V. INTEROGATORIO POR ORGANOS APARATOS Y SISTEMAS (IOAS)

SNC: Afirma: convulsiones. Niega tic, vértigo, temblor, parestesia, paresia, parálisis, sincope, depresión,
alteraciones del estado de la conciencia, alteraciones de la conducta, problemas de coordinación, temblores o
lagunas mentales.

OJOS: Niega trauma, dolor, epifora, secreción, fotofobia, prurito, edema, fosfenos, uso de lentes u ojos rojos.

OIDOS: Niega trauma, otalgia, otitis, otorrea, otorragia, hipoacusia, acufenos, tinnitus o vértigo.

NARIZ: Niega trauma, rinorrea, prurito, epistaxis, anosmia o congestión nasal.

BOCA y GARGANTA: Niega Queilitis, quielosis, glositis, lengua llagada, uso de prótesis, gingivitis,
gingivorragia, halitosis, disfagia, odinofagia, disfonía o faringitis.

CUELLO: Niega dolor, torticolis, ingurgitación, trauma, adenopatías, masas o fistulas.

RESPIRATORIO: Niega Tos, disnea, disfonía, expectoración, hemoptisis o vomito.

CARDIOVASCULAR: Niega disnea, dolor, cianosis, HTA, fiebre reumática, ortopnea, palpitaciones, lipotimia,
edema, hipotensión o disnea paroxística nocturna.

MAMAS: Niega traumas, mastitis, secreciones, masas, ginecomastia,

DIGESTIVO: Niega anorexia, náuseas, vómito, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, distención abdominal,
disfagia, ascitis, eructos excesivos, melena, meteorismo, tenesmo, hematemesis o pirosis.

GENITO-URINARIO: Niega Cálculos renales, hematuria, oliguria, poliaquiuria, anuria, disuria, poliuria, piuria,
nicturia, infecciones, ITS, secreciones o incontinencia.

OSTEOMUSCULAR: Afirma: rigidez. Niega Traumas, lumbalgia, artritis, fracturas, mialgias, artralgias, paresia,
parestesias.

HEMATOLOGICO: Afirma: palidez o fragilidad capilar. Niega petequia, hematoma, hemorragia, cianosis,
transfusiones, equimosis.

LINFATICO: Niega adenopatías, adenomegalias o dolor.

ENDOCRINO: Afirma: diaforesis. Niega exoftalmos, intolerancia al frio/calor, cambio de voz, tetania, polifagia,
polidipsia, poliuria, hirsutismo, perdida/aumento de peso, nerviosismo.

PIEL Y FANERAS: Niega prurito, ulceras, alopecia, alteraciones en uñas, dermatosis, cicatrices, cianosis,
fisuras, equimosis, petequias o eritema.

VI. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

A. ANTECEDENTES PRENATALES

DATOS MATERNOS

 Nombre de la madre: Elsi  Abortos: 1  Óbitos: 0

Karina Martínez Hernández  Partos: 0  hijos vivos: 4
 Edad: 43  Cesáreas: 4  hijos Muertos: 1
 Gestas: 5  Partos Prematuros: 0
2. ESTADO DE SALUD DE LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO:

Sana/enferma: Sana
Enfermedad y si tiene ¿Cuál?:Ninguna
En qué periodo del Embarazo: Ninguna
Tratamiento recibido: Ninguna
Dónde; por quien: No tuvo
Exámenes y resultados de los mismos: No tuvo

3. CONTROL DE EMBARAZO

 Lugar: Centro de Salud  Duración del Embarazo en  Exámenes realizados:

 Por quien: Medico General semanas o meses: 39
 A partir de qué mes: 5  Fármacos Administrados: Hemograma, Sífilis, Rh, Serotipo,
 Número de controles: 5 Acido Fólico VIH/SIDA

B. ANTECEDENTES NATALES

 Lugar de nacimiento:
 fecha y hora de nacimiento:
 Atendido por: Medico
 Duración del trabajo de Parto: Fue Cesárea (30 min)
 vía de nacimiento: Cesárea (Debido a cesárea previa, anestesia epidural)
 Episiotomía: No
 Ruptura de membrana: artificial, espontanea, horas: No
 Complicaciones; madre /hijo: Sin complicaciones
 Anotar:
 Peso: 2600 g
 Talla: No recuerda
 PC: No recuerda
 Perímetro Abdominal: No recuerda
 Apgar: No recuerda

C. ANTECEDENTES NEONATALES PATOLOGICOS

No ocurrieron eventos patológicos durante los primeros 28 dias

D. HISTORIA ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL

El primer alimento ofrecido en el periodo recién nacido inmediato fue pecho materno: lactancia materna
exclusiva hasta los 8 meses, no utilizo formula, el destete fue a los 4 años y ablactación a los 8 meses con
alimento tipo papilla, purés. Madre no recuerda el tiempo de inicio de vitaminas y/o minerales

 Dieta Actual:
Madre afirma alimentación con: Sopa de frijoles, tortillas, pollo guisado o asado, pescado.

Hábitos dietéticos / consumo semanal:

Cereales: 2 a 3 veces/semana.
Leche: 3 a 4 veces/semana
Carnes: 1 a 2 veces/semana.
 Verdura entera/papilla: madre afirma que no come
Carbohidratos: 1 o 2 veces al día.
Huevo: 4 a 5 veces/semana

E. CRECIMIENTO Y DESARROLLO

HITOS DEL DESARROLLO Logro : HITOS Logro :

Motor grueso Edad en Motor fino Edad en
Meses Meses
Control cefálico 3 Agarra el sonajero 3.5
junta las manos línea media 3 Extiende la mano para tomar objetos 4
Sigue objetos con la mirada 4 Transfiere objetos de una mano a otra 6
Se sienta con apoyo 6 Prensión pulgar otro dedo 8
Rueda de prono a supino 6.5 Pasa páginas del libro 12
Se sienta sin apoyo 6 Garabatea 13
Se para solo 10 Construye torres de 2 cubos 15
Camina con ayuda 10 Construye torres de 6 cubos 22
Camina Solo 12
Corre 16 HITOS
comunicación y lenguaje
Sube gradas con apoyo 24 Sonríe en respuesta a cara , voz 1.6
Sube gradas de escalón en escalón 30 Balbuceo 6
Sube gradas alternando los pies 30 Inhibe en respuesta a no 7
Se alimenta solo 18 Pronuncia primera palabra 10
Se viste solo 60 Pronuncia 4-6 palabras 15
Control de la defecación Pronuncia 10 -15 palabras 18
Control de la micción Pronuncia frases de 2 palabras 19
Monta un triciclo 36 Pronuncia frases de 3 palabras 24
Salta en un pie 48 Conoce su nombre 30
Utiliza tijeras 48 Sabe su edad , sexo , 36
Lanza una pelota por encima de la 48 Narra una historia 48
cabeza
Grado que cursa Tercero Otros: SOCIO EFECTIVO

F. VACUNACION

VACUNA FECHA FECHA FECHA Refuerzos

BCG RN
Hepatitis B RN
al nacimiento
Sabin 4 meses 6 meses 18 meses
Poliovirus inactiva 2 meses
Rotavirus: 2 meses 4 meses
Pentavalente 2 meses 4 meses 6 meses
Neumococo 2 meses 4 meses 6 meses
Hepatitis A
SRP 12 meses
Refuerzos
Otras no PAI

ANTECEDENTES INMUNOALERGICOS

Alergias: No a penicilina, corticoides, antibióticos, huevo, lana, polvo, anestesia, nueces, polen, picadas de
abejas, químico, cloro o mariscos

VII. ANTECEDENTES PERSONALES PATALOGICOS

(Fechas de, Institución, Tiempo de hospitalización, TX, Condición alta)

A. ENFERMEDADES ANTERIORES : Diagnostico Amigdalitis

B. HISTORIA TRAUMATICA Y QUIRURGICA: Sin antecedentes
C. ANTECENDENTES PERSONALES HOSPITALARIOS
D. ANTECENDENTES INMUNOALERGICOS
 Vacunas: Esquema completo, madre porta carnet
 Medicamentos Si: ___ No: _X___ Cuales:
 Alimentos SI: ___ No: __X__ Cuales:
 Ambiente (animales, polen, polvo) Si:___ No: __X__ Cuales:
 Otros: NO

VIII. DATOS SOCIOECONOMICOS

Nombre del Padre Melvin Omar Garay Nombre de la Madre Elsi Karina Martínez
Chacón Hernández
Edad Informante desconoce Edad 43 anos
Grado de Educación Informante desconoce Grado de Educación Secundaria completa
(especifico)
Profesión u Informante desconoce Profesión u Oficio Ama de casa
Oficio(actuales y
anteriores)
Ingreso Mensual Informante desconoce Ingreso Mensual 6 mil lempiras

Estado civil de Padres

Casados: unión libre: separados: X
Numero de hermanos: _4_Lugar que ocupa el paciente: _4_están matriculados en la escuela: Si_

CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA:

 Piso: Tierra ( ) Cemento ( ) Ladrillo ( ) Mosaico ( ) Otros: Cerámica

 Techo: Lámina de Zinc (X) Asbesto ( ) Teja ( ) Cemento ( ) Otros:
 Pared: Bloque (X) Ladrillo ( ) Madera ( ) Adobe ( ) Cartón ( ) Otros:
 Cocina: Fogón ( ) Eléctrica (X) Otros:
 Si es fogón: está en el interior de la casa: o fuera de la casa: No utiliza
 Número de habitantes de la casa: 2
 Número de Habitaciones: 3
 Número de miembros por habitación: 1
 Servicios públicos: Agua (Potable Sanaa) (X) Energía eléctrica (X) teléfono ( ) Tren de Aseo (NO)
Quema o Entierra la basura.
 Excretas: sanitario (X) Letrina ( ) Al aire libre ( ).
 Animales domésticos y/o Otros. 1 Perro
IX. HABITOS Y PERSONALIDAD

 Hábitos higiénicos: Lavarse las manos cuando su madre le recuerda, baño 1 vez al día, cepillado de
dientes 3 veces diario.
 Hábitos de dormir: Horas de sueño 7 a 8 horas. Hábitos al ejercicio: Tipo: Jugar pelota
 Hábitos Indeseables: Chuparse el dedo (NO) Morderse las Uñas (NO)
 Enuresis y encopresis: Frecuencia: si:_____________ no: ____X_____
 Rasgos del temperamento: Sin alteraciones, tranquilo, juguetón.
 Adicciones drogas: Madre afirma que no hay consumo de drogas
 Historia sexual: Madre afirma que el menor no mantiene actividad sexual

NBI: ___2__ Puntos

X. ANTECEDENTES FAMILIARES NO PATOLOGICOS Y PATOLOGICOS

 Enfermedades de transmisión horizontal: Madre afirma que no tiene.

 Enfermedades de transmisión Vertical: No tiene conocimiento la madre

XII. EXAMEN FÍSICO

 Apariencia general
Paciente masculino de 8 años de edad que cursa en la primera década de su vida, cura edad aparente
concuerda con su edad cronológica. En estado de reposo, inconsciente por el medicamento. Biotipo
ectomorfo, sin evidencia de enfermedad aguda o crónica. Hidratado con buen estado nutricional, viste
ropa intrahospitalaria con adecuada higiene personal. Al momento de la evaluación el paciente se
encuentra en estado decúbito dorsal.

 Antropometria y Signos Vitales:

 Peso:  Pulso: 84 ppm  FR: 18 rpm
 P/A: 110/70  FC: 87 lpm  T: 36.4 C
 Talla:  SO2: 95 %

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

Cabeza y Cara: Cabeza Normocéfalo, Cabello de buena implantación, liso, color negro, de textura delgada, no presenta
ectoparásitos, no exostosis o endostosis, no se observan cicatrices, descamación ni manchas, a la palpación no presenta
masas, no edemas, abultamientos, protuberancias, hundimientos. Cara con piel hidratada; sin presencia de vello facial;
no edema, arañas vasculares o maculas.

Ojos: Cejas simétricas, Vello de buena implantación, color negro/cafe, sin descamaciones. Pestañas bien implantadas,
párpados simétricos, no ptosis palpebral, buena apertura ocular, Iris color café oscuro, Esclerótica blanca, pupilas
simétricas en posición central (isocóricas) de aproximadamente 3mm de diámetro. Reflejos fotomotores, consensual y
de acomodación presentes y sin alteración en ambos ojos. No zonas de descamación, no edemas, ausencia de lágrimas y
sin traumas. Al fondo de ojo se observa papilas de color rojizo, disco óptico redondo/oval de aproximadamente 1.5mm
con bordes bien definidos, relación arteria vena 2/3. Retina de color rosado.

Oídos: Pabellones auriculares simétricos, de implantación adecuada, sin presencia de masas, secreciones o
abultamientos, tiene ambos conductos auditivos externos permeables con escaso cerumen, membrana timpánica de
color gris aperlada, pars flácida y pars tensa sin signos hemorragia o inflamación, sin perforaciones, bordes bien
delimitados, sin secreciones, cono luminoso visible.
Nariz: Fosas nasales simétricas sin dolor al tacto, mucosas hidratadas, tabique nasal central sin perforaciones, mucosa
nasal rosa; ausencia de moco, no masas; no quistes, no tumoraciones; vestíbulo con vello nasal moderado, no pólipo.

Boca: Sin presencia de deshidratación ni fisuras en los labios.

Garganta: No se pudo evaluar debido a la mascarilla y el estado del paciente

Cuello: Simétrico; móvil sin presencia de masas, no cicatrices; ganglios linfáticos sin anormalidad en su tamaño y sin
dolor a la palpación, pulsos yugulares y carotideos palpables y visibles de 84 pulsaciones por minuto, sin ingurgitación
yugular. Tráquea móvil y ubicada en línea media, no hay ninguna anormalidad en el tamaño de la glándula tiroides.

Tórax y Pulmones: Inspección: Tórax simétrico, sin presencia de lesiones, masas, cicatrices, no se observan alteraciones
óseas; presencia de curvatura postural, patrón respiratorio normal con una frecuencia de 18 respiraciones por minuto,
sin utilización de músculos accesorios. Palpación: Sin dolor a la palpación, con buena expansibilidad y elasticidad
pulmonar, frémito táctil sin alteraciones en vibraciones vocales. Percusión: Resonancia en todos los campos pulmonares.
Auscultación: Pulmones bien ventilados, murmullo vesicular presente; sin roncus, estertores, crépitos o sibilancia.

Corazón: no hay reflejo hepatoyugular. Percusión con matidez cardiaca sin alteraciones. Auscultación con ritmo regular,
frecuencia cardiaca de 87latiidos por minuto; R1 y R2 de buen tono buena e intensidad y buen ritmo; no hay presencia
de R3 y R4; sin modificaciones en focos auscultatorios, ni ruidos patológicos.

Abdomen: Inspección: simétrico, no venas dilatadas, no masas, no edema, no presencia de vello, no distendido, blando.
Palpación: Abdomen depresible, sin dolor a la palpación superficial o profunda, sin signos de irritación peritoneal, no hay
presencia de masas.

Genitales: No se realizó.

Ano y recto: No se realizó.

Extremidades: Miembros superiores: Simétricos; sin edema; sin dolor en músculos y articulaciones, venas y arterias no
visibles, piel hidratada, pulso braquial y radial palpable, no deformaciones, no fracturas. Miembros inferiores:
simétricos; sin edema, fóvea negativa -, sin presencia de dolor en articulaciones y músculos; sin presencia de venas,
pulso poplíteo y pedio presente, no deformaciones, no fracturas, llenado capilar -1 seg.

Piel y faneras: Piel trigueña, hidratada, sin presencia de arrugas; sin vello facial, en antebrazos y miembros inferiores
escaso, sin dermatitis, no erupciones cutáneas, no petequias, no pruritos, no equimosis, no tumoraciones, sin lesiones
evidentes. Uñas cortas, llenado capilar menos de 2 segundos.

Examen Neurológico no se pudo realizar debido al estado del paciente.

XIII. DIAGNÓSTICOS

1. DIAGNOSTICO ETARIO: Escolar

2. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
3. DIAGNOSTICO INMUNOBIOLOGICO: Esquema completo para la edad
4. DIAGNOSTICO SOCIOECONOMICO: Bajo la línea de pobreza
5. DIAGNOSTICO PATOLOGICO: Síndrome Convulsivo

 COMENTARIO: Paciente fue sometido a múltiples exámenes incluyendo una TAC en la cual todo
aparece normal. Lo único resaltar de los exámenes de laboratorio fue la glucosa elevada de 220.

 PLAN: Controlar los niveles de glucosa, iniciar con tratamiento anticonvulsivo.