Universidad Autónoma de Sinaloa

Facultad de medicina
Pediatría con clínica

HISTORIA CLÍNICA
PEDIÁTRICA
Integrantes:
Lugo López Marina Esmeralda
Meza Carrera María Fernanda
Valle Badillo Diego Enrique
Docente: Dr. Jose Gpe Daut Leyva
Grupo: IX-11
 Tips Generales
Para la realización de la historia clínica pediátrica

❏ Escribir de forma clara y legible

❏ Revisar todos los rubros del formulario de la HCP. Si alguno no es aplicable Anamnesis
al paciente, no consignar
En pediatría, el
❏ Consignar sólo las alteraciones o trastornos significativos
informante debe ser
❏ Si se encuentra una lesión o estructura que no es normal, describirla con una persona de mayor
precisión: tipo de lesión, forma, tamaño, color, localización, consistencia, edad, de preferencia, la
presencia de dolor, etc. madre del niño

❏ Todo procedimiento ejecutado en el paciente, debe ser fechado, descrito y

firmado en la hoja de evolución
 Formato de Historia Clínica
FICHA DE IDENTIFICACIÓN: FECHA: HORA:
Nombre

Edad

Sexo

Fecha de nacimiento

Lugar de nacimiento y de residencia

Religión

Escolaridad

Informante: parentesco y escolaridad

 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Madre: edad, estado civil, escolaridad, trabajo, ingreso/mes, horas de trabajo, estado de
salud, toxicomanías, antecedentes gineco-obstetricos.

Padre: edad, estado civil, escolaridad, trabajo, ingreso/mes, horas de trabajo, estado de
salud, toxicomanías.

Hermanos: edad, sexo y estado de salud.

Abuelos Paternos y Maternos: edad y estado de salud.

DIAGNOSTICO DE FAMILIA
➔ Tipo de Familia: Nuclear, extensa, reconstituida o de un solo padre.
➔ Dinámica familiar: quién es el proveedor, quién cuida al niño.
 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Antecedentes prenatales Antecedentes perinatales

Madre: gesta, cesáreas, abortos, edad a la Características del trabajo de parto, duración del
que se embarazo del paciente, SDG, control trabajo de parto, SDG, dónde fue atendida, como
prenatal, por quién, periodicidad, fue obtenido el producto, en dónde se atendió,
complicaciones durante el embarazo, hubo complicaciones durante la extracción, se
alimentación durante el embarazo, utilizó fórceps, características del líquido amniótico
traumatismos durante el mismo. y de la placenta.
● Peso y talla
● Respiró y lloró al nacer
Antecedentes posnatales ● Cuál fue la calificación de Apgar y Silverman
Ameritó estar en incubadora, cuanto ● Ameritó maniobras de reanimación
tiempo y porqué. especiales tales como: bolsa de oxígeno,
ventilación asistida, intubación,
Medicamentos
 Desarrollo Psicomotor
El DPM depende de la maduración correcta del sistema nervioso central, de los órganos de los
sentidos y de un entorno psicoafectivo adecuado y estable.

RN - 1 Hipertonía Pulgares, en ocasiones En la maniobra de Llanto

mes flexora aducidos. Tendencia a manos suspensión ventral
cerradas el RN eleva
ligeramente la
cabeza

2-3 Sosten cefalico Seguimiento Liberación del

meses inconstante, Balbuceo
visual pulgar
ladea cabeza

Apego del lactante

Sonrisa social Prensión palmar
con padres
 6 Diálogo vocal, balbuceo no
meses imitativo (gorjeo)
Sedestación (normalmente
con apoyo)
Localiza fuente sonido
9 A veces, bipedestación con
Sedestación sin apoyo
meses
Pinza índice-pulgar inmadura
Juego con su cuerpo: juego
dedos, manos a la boca
Alcance del objeto
Se cambia objetos de mano
Gateo
apoyo
Inicia juego con juguetes Balbuceo imitativo,
(exploración oral, golpea) mono-bisílabos
 12 Puede dar pasos con/sin
Señalización con dedo Bipedestación sin apoyo
meses apoyo
Prensión fina con pinza Liberación voluntaria de Imita sonidos y fonemas
índice-pulgar (saca objetos de la lengua materna
objeto)

14
Marcha liberada Torre de 2 cubos 3-5 palabras
meses

16 Trepa escaleras 5-10 palabras Bebe de taza solo

meses

18
Lanza pelota Torre 3-4 cubos
meses

Salta en dos pies Imita líneas horizontales y

2 años Control de esfínteres diurnos
en el lugar verticales
Sube y baja escaleras. Torre de 5-6
Dice su nombre Frase 2-3 palabras
Sin alternar los pies cubos

3 años Control de esfínteres nocturnos

 Alimentación

➔ Seno materno: ¿Por cuánto tiempo?

A partir de los 6 meses de edad, la lactancia materna se
debe complementar con ablactación, es decir, incluir en la
➔ Ablactación: ¿cómo se inició? dieta verduras de todo tipo.
Se sugiere iniciar con una verdura por tres o cuatro días y
variarlas sucesivamente.
➔ Integración dieta familiar
A partir de los 9 meses se inicia la transición a sólidos, se puede dar
alimentos disponibles en la familia como: huevo, tortilla, frijol, arroz, papa
o plátano, derivados lácteos, carne, pollo y pescado.

➔ Grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana ( carne, leche,

huevo, frutas, verduras, cereales y leguminosas)
 Inmunización

Nacimiento BCG Hepatitis B

2 meses Pentavalente Acelular Hepatitis B Rotavirus Neumococo Conjugada

4 meses Pentavalente acelular Rotavirus Neumococo Conjugada

6 meses Pentavalente acelular Hepatitis B Rotavirus Influenza

7 meses Influenza refuerzo anual

12 meses SRP Neumococo Conjugada

18 meses Pentavalente acelular

2 años Influenza refuerzo anual

3 años Influenza refuerzo anual

4 años DPT (refuerzo) Influenza R.A

5 años
Influenza refuerzo anual (Octubre-enero)

OPV (Polio oral)

6 años SRP (refuerzo)

11 años VPH
 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

● Edad del padecimiento

● Tipo de padecimiento
● Evolución
● Complicaciones
Ejm: A los 3 años. Varicela que cursó con Neumonía, ameritó hospitalización
2 semanas, posteriormente evolución satisfactoria.
● Traumáticos, alérgicos y transfusionales

PADECIMIENTO ACTUAL
Desglosar signos y síntomas de manera cronológica.
Ejm: Inicia hace 2 meses con:
★ Edema...........2 meses
★ Disnea...........1 semana
★ Tos------------2 días
Posteriormente hacer la semiología detallada de cada uno de los signos y síntomas,
incluyendo los medicamentos que recibió y la respuesta que tuvo con ellos.
 Exploración física
Primera consulta: 7-10 días de vida
● Aspecto general: coloración de piel y mucosas

● Cabeza: tamaño, forma y posición. Evaluar suturas y

fontanelas

● Ojos: evaluación de los medios transparentes del ojo (reflejo

rojo)

● Orejas: implantación, forma y tamaño.

● Nariz: evaluar la permeabilidad de ambas narinas.

● Boca: examinar el paladar. Descartar muguet.

● Aparato respiratorio: Interrogar sobre apneas respiratorias.

FR: 30-50 por minuto..

● Aparato cardiovascular: Revisar pulsos femorales. FC:

120-160 latidos por minuto.

● Abdomen: Evaluar higiene del cordón. Este debe estar

siempre limpio y seco.
 Exploración física
1 mes
● Aspecto general: coloración de piel y mucosas

● Cabeza y cuello: Evaluar suturas y fontanelas. La fontanela

posterior se cierra aprox. al mes de vida.

● Aparato respiratorio: FR: 20-40 por minuto. Respiración

abdominal con frecuencia irregular.

● Aparato cardiovascular: FC: 120-140 por minuto. Pueden

presentar arritmia sinusal.

● Abdomen: Buscar masas abdominales y explorar posibles

orificios herniarios. Explorar el ombligo.

● Genitourinario: observar genitales externos, evaluar tamaño y

pigmentación. Constatar y registrar en la historia clínica la
presencia de testículos en bolsas.
 Exploración física
12 mes

● Aspecto general: coloración de la piel y las mucosas

● Piel: evaluar y documentar cambios en la piel.

● Cabeza y cuello: Evaluar suturas y fontanela anterior.

● Dentición: inicia entre el 5 y 9 mes.

○ Registrar en la HC el orden de aparición. Al
cumplir el primer año, la mayoría tiene entre 6 y
8 dientes.
 Exploración física
2 años y medio
● Aspecto general: coloración de piel y mucosas. Evaluar y
documentar cambios en la piel.

● Cabeza y cuello: evaluar tamaño, forma y simetría de la

cabeza y la cara. Evaluar alineación ocular.

● Dentición: entre los 10 y los 16 meses aparecen los primeros

molares, entre los 16 y los 20 los caninos y entre los 20 y los 30
los segundos molares.

● Aparato respiratorio: FR: 20-30 por minuto.

● Aparato cardiovascular: FC: 80-120 por minuto.

● Abdomen: Buscar masas abdominales y explorar posibles

orificios herniarios.

● Osteoarticular: Evaluar la marcha en rotación interna o

externa de los pies. Evaluar la marcha.
 Exploración física
4 años
● Aspecto general: coloración de piel y mucosas. Documentar
cambios en la piel.

● Cabeza y cuello: Evaluar alineación ocular, agudeza visual y

ganglios.

● Dentición: dentición de leche completa (20 dientes).

● Aparato cardiovascular: FC: 70-110 por minuto. Medir

tensión arterial.

● Abdomen: inspección, palpación, percusión y auscultación. El

hígado, bazo y riñones no deben palparse. Buscar masas
abdominales y orificios herniarios.

● Genitourinario: observar genitales externos, evaluar tamaño y

pigmentación.

● Osteoarticular: Evaluar la marcha.

 Exploración física
6-12 años

● Aspecto general: coloración de piel y mucosas; documentar cambios en la piel.

● Dentición: erupción de las primeras piezas dentarias permanentes (primeros molares)

durante el 7mo año de vida. Sustituidos a razón de 4 piezas anuales durante los 5 años
siguientes.

● Aparato respiratorio: FR: 15-20 por minuto.

● Aparato cardiovascular: FC: 60-100 por minuto.

● Genitourinario: observar genitales externos, evaluar tamaño y pigmentación.

○ Recordar que el aumento de los órganos sexuales comienzan aprox. 2 años antes
de la pubertad (entre los 9 y 11 años en las niñas y entre los 11 y 13 años en los
niños.)
 Somatometría
Edad Peso medio Talla P. cefalico

Recien 3,4 kg 3,4 kg 50,3 cm 50,3 cm 34,8 cm 34,1 cm

nacido

3 meses 6,2 kg 5,6 kg 60 cm 59 cm 41,2 cm 40 cm

6 meses 8 kg 7,3 kg 67 cm 65 cm 44 cm 42,8 cm

9 meses 9,2 kg 8,6 kg 72 cm 70 cm 46 cm 44,7 cm

12 meses 10,2 kg 9,5 kg 76 cm 74 cm 47,3 cm 46 cm

15 meses 11,1 kg 10,2 kg 79 cm 77 cm 48 cm 46,7 cm

18 meses 11,8 kg 11 kg 82,5 cm 80,5 cm 48,7 cm 47,3 cm

2 años 12, 9 kg 12,4 kg 88 cm 86 cm 49,6 cm 48,2 cm

3 años 15,1 kg 14,4 kg 96,5 cm 95 cm -- --

DIFERENCIAS
Y
SEMEJANZAS
 HISTORIA CLÍNICA PEDIATRICA Adulto HISTORIA CLÍNICA ADULTOS
Neonato, lactante, preescolar y escolar ● La información es obtenida por medio del
● La información es obtenida por medio de la Paciente.
madre, padre, abuela, abuelo, tíos o niñera; si
el paciente es mayor de 7 años puede ● El paciente brinda información más precisa
permitirse hablar sobre ciertos aspectos de la sobre lo que le aqueja.
historia clínica.
● Antecedentes personales sobre enfermedades
pasadas (quirúrgicas o no).
● Por la naturaleza de la relación madre-hijo la
información de la sintomatología puede ● Alimentación de grupos básicos (carnes rojas,
transmitir un ligero grado de exageración pescado, lácteos, verduras, frutas, cereales,
agua, etc.)
● La información requerida en los antecedentes
personales incluye datos sobre el embarazo y ● Alimentación del día anterior a la consulta (3
parto de la madre del paciente. tiempos).

● Periodo postnatal (0 a 40 días) pruebas ● Vicios y manías (cigarros, alcohol, café, etc.)
Tiroideas. y frecuencia de consumo.

● Se requieren datos sobre el tiempo de ● Sexualidad activa, enfermedades de

lactancia (nutrición), si fue lactancia artificial, transmisión sexual, número de parejas,
nombre y dosis de lactancia. métodos anticonceptivos, etc.

● Datos del niño en cuanto a hábitos de ● Estado civil (soltero, casado, unido, viudo)
desarrollo (posición erecta, rodar, sentarse, ● En el caso de la mujer se pregunta sobre datos
caminar sin apoyo, pronunciar palabras, etc.). obstétricos tales como número de gestaciones,
partos, cesáreas, abortos, etc.
● Datos de conducta, circunstancias familiares.
● Enfermedades pediátricas (quirúrgicas o no).
Inmunizaciones.

PUBERTAD Y ADOLESCENCIA
● En esta etapa se hace menos importante la
información anterior, a menos que la
sintomatología sugiere una relación con
etapas anteriores.
● Adopción de conductas de riesgo (bajo
rendimiento, baja autoestima, soledad,
presión social, etc.).
● Datos obstétricos (menarca pubarquia, ciclos
menstruales, etc.) y urológicos (pubarquia,
espermaquia, etc.)
● Alimentación (trastornos alimenticios).
● Consumo de alcohol, tabaco, drogas.
● Se pregunta sobre la sexualidad del paciente
(inicio de la vida sexual, anticonceptivos,
etc.).
ADULTOS MAYORES
● Se pregunta sobre el padecimiento de
enfermedades crónicas y tratamiento de las
Mismas.
● En adultos mayores de 45 años se debe
preguntar sobre los síndromes de climaterio
(para las mujeres), y andropausia (para los
hombres).
● Pérdidas sensoriales (audición, olfato,
vista).
Pérdida de memoria y reserva física (fatiga,
pérdida de masa corporal, debilidad,
calambres).
● Dificultad para conciliar el sueño.
Es prudente preguntar sobre las voluntades
del paciente (medidas extraordinarias).
 Bibliografía
García Pérez MA, Martínez Granero MA. Desarrollo piscomotor y signos de alarma. En: AEPap
(ed.). Curso de Actualización Pediatría 2016. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2016. p. 81-93.

Heredia, C. (2001). Historia clínica pediátrica: Manual de procedimientos para el registro de datos.
Lima, Perú. Facultad de Estomatología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, 8(2), 27-28.

Lauriente, A. (2010). Semiología, examen físico y desarrollo de los niños.