PEDIATRÍA HOSPITAL GENERAL DOCENTE AMBATO

N.º HOJA COMPLEMENTARIA A LA HISTORIA CLÍNICA Fecha: 2023/05/29

Edad: 14
Apellidos y Nombres: YANCHAPANTA MOROCHO KELLY ESTEFANIA Cédula de ciudadanía: 1850386028
años
1 ANTECEDENTES PRENATALES:
Producto de gesta: PRIMERA GESTA Número de hijo vivo: 2
Ecos: 3 CPN: 5 Fe/vitaminas: SI RECIBE
Controlado: SI
Vacunas DT: SÍ, 2 DOSIS
Patología durante el embarazo: NO REFIERE

2 ANTECEDENTES NATALES

Tipo de parto: EUTOCICO Edad gestacional: 40 SEMANAS

Complicaciones: NO REFEIRE

3 ANTECEDENTES POSTNATALES
Primera alimentación: LACTANCIA MATERNA
Llanto inmediato: SI
EXCLUSIVA
Alojamiento conjunto: SI Desprendimiento del cordón: NO REFIERE
4 ANTECEDENTES ALIMENTARIOS

Seno materno tiempo: 6 MESES Sucedáneos: NO

Ablactación: 7 MESES Destete: 1 AÑO 6 MESES

5 ANTECEDENTES INMUNITARIOS: VACUNAS COMPLETAS

6 ANTECEDENTES CRECIMIENTO PONDOESTATURAL

Ponderal: ADECUADO Estatura: ADECUADO

7 ANTECEDENTES DESARROLLO PSICOMOTRIZ

Sonrisa social: 3 MESES Sedestación: 11 MESES
Sostén cefálico 3 MESES Gateo: 7 MESES

Marcha: 1 AÑO Lenguaje: ACORDE A EDAD

Control de esfínteres SI Rendimiento escolar: EXCELENTE

8 HÁBITOS
Alimentación: 3 VECES AL DÍA Sueño: 7 HORAS

Micción: 3 VECES AL DÍA Uso de dispositivos electrónicos: SI

Deposición: 1 VEZ AL DÍA Otros: NO

9 DATOS DE LA MADRE
Nombre: MOROCHO ESPINOZA NARCIZA ESTEFANIA Ocupación: LICENCIADA EN ENFERMERIA

Edad: 34 Instrucción: SUPERIOR

Estado civil: CASADA Grupo sanguíneo: NO REFIERE

10 DATOS DEL PADRE

Nombre: YANCHAPANTA CHOLOTA CARLOS ALBERTO Ocupación: SOLDADOR
Edad: 40 Instrucción: PRIMARIA

Estado civil: DIVORCIADO Grupo sanguíneo: NO REFIERE

11 FUENTE DE INFORMACIÓN: TIA PATERNA

FECHA: 2023/05/29 HOJA COMPLEMENTARIA A LA HISTORIA CLÍNICA

12. FAMILIOGRAMA

27
30

Kelly , femenina de 14 años de edad, nacido y residente en Ambato, mestiza, niveles socioeconómicos regulares, tipo de sangre no refiere
Fuente de información: Tía paterna.
Antecedentes prenatales: Producto de la primer gesta, bien controlado, controles pre-natales: 5, ECOS: 3(reporte verbal normal), Hierro más Vitaminas: Si, vacuna
antitetánica: si, 2 dosis, complicaciones: No refiere.
Antecedentes natales: Nace a las 40 semanas por parto eutócico, llanto inmediato, alojamiento conjunto, complicaciones: no refiere.
Antecedentes postnatales: Alimentación: lactancia materna exclusiva hasta 6 mes de edad Ablactación: 7 meses de edad. Destete: 1año 6 meses . Inmunizaciones:
completas para la edad según madre.
Desarrollo psicomotriz: adecuada para la edad.
Antecedentes patológicos personales: no refiere
Antecedentes quirúrgicos: no refiere
Alergia medicamentosa: no refiere
Antecedentes patológicos familiares: Abuela paterna fallece por intento autolítico
Antecedentes psicosociales: Hábito depresivo desde hace 10 años aproximadamente como causa aparente la separación del padre, desafiante hace 2 meses,
hábitos compulsivos de tiempo no determinado. Sufre de bullying en el colegio desde hace 1 mes. Provoca crisis de depresión y ansiedad desde hace 1 semana.
Nexo epidemiológico Covid 19: no refiere
Inmunización de COVID-19: 3 dosis.
Inmunización de Influenza: No refiere

Motivo de consulta: "La encontramos inconsciente y vomitada"

Enfermedad actual: Tía paterna refiere que paciente presenta habito depresivo, labilidad emocional y llanto fácil desde hace 1 mes, como causa
aparente sufrir Bullying además de separación de padres hace 2 meses. Tía refiere que hoy a las 5h30pm se dirige al cuarto de paciente y la
encuentra inconsciente y con restos de vómito. Encontrando rista vacía de paracetamol, gotero risperidona. Por lo que acuden por emergencia de
esta casa de salud. Niega nuevos episodios de fiebre, vómito o convulsiones en el trayecto. Refiere que mantiene somnolencia profunda.
Examen físico: Temperatura: 36.6°C, saturación: 93% aire ambiente, frecuencia cardíaca: 82 latidos, frecuencia respiratoria. 22 ciclos, tensión
arterial: 102/99mmHg. Peso: 40Kg (peso aproximado)
Paciente somnolienta, poco reactiva al manejo, afebril, hidratada. Cabeza: pupilas Isocoricas mióticas, 1-2mm bilateral. Nariz: permeable. Boca:
mucosas húmedas. Piezas dentales en regular estado, no signos de sangrado. Orofaringe: leve eritema. Cuello: no adenopatías. Tórax: Expansible,
Tanner II. Corazón: arrítmico, no soplos. Pulmonar: murmullo vesicular presente, no ruidos patológicos. Panículo adiposo toraco-abdominal
escaso, relieves óseos prominentes. Abdomen: suave, depresible, no aparenta doloroso a la palpación. Ruidos hidroaéreos disminuidos. Región
inguino-genital: Genitales externos femeninos. Extremidades: llenado capilar 2 segundos, no cianosis. Signos de cutting en antebrazos.
Impresión diagnóstica:
- Trastorno mixto de ansiedad y depresión (F412)
- Envenenamiento autoinfligido intencionalmente por y exposición a otras drogas que actúan sobre el sistema nervioso autónomo: Vivienda
(X630)

FIRMA DE RESPONSABLE: IRM JOSELYN MARTINEZ