Anexo 1: Ficha Integral Epidemiológica de Casos de COVID-19 – DIRIS Lima Este

Fecha del 1er contacto _________/_________/________ ¿Se realiza notificacion epidemiológica? SI ( ) No ( ) Tipo de estrategia: EESS ( ) Visita Domiciliaria ( ) Llamada telefónica ( ) Conglomerado ( ) Intervención ( ) Otro ( )

Tipo de documento: 1. DNI ( ) 2.CE ( ) 3. PASS ( ) 4. Cédula Identidad ( ) 5. Carné Solicitante de Refugio ( ) 6. Sin Documento ( ) Nacionalidad:
N° de documento:
Fecha nacimiento: ________/________/_________ Edad actual: _____________ Sexo biológico: M ( ) F ( )
NOMBRES: APELLIDOS:

Tipo de Residencia: Información de Domicilio ( ) Lugar donde se hospeda actualmente ( )

Datos Personales

Dirección: Referencia:

Distrito: Provincia: Departamento:

Celular(es) personal(es): Teléfono fijo:

Tipo de Seguro: SIS ( ) EsSalud ( ) Policia ( ) F.F.A.A ( ) Privado ( ) Otros ( )
Profesión / Ocupación:
Personal de salud: Sí ( ) No ( ), Si es sí, seleccionar grupo: Medico ( ) Enfermero (a) ( ) Obstetra ( ) Biólogo ( ) Tecnólogo Medico ( ) Técnico de Enfermería ( ) Técnico de laboratorio ( ) Otros ( )
Persona de contacto: Celular: Tipo de contacto: Familiar ( ) Laboral ( )
Centro Estudios ( ) Vecino ( ) Otro ( )

¿Ha viajado en los 14 días anteriores a la fecha de inicio de Sintomas? SI ( ) No ( ), País: Ciudad:
¿Ha visitado algún EESS en los 14 días antes del inicio de síntomas? Sí ( ) No ( ) Desconocido ( ), si es sí, especificar:
epidemiológico
Antecedente

¿Ha tenido contacto con una persona con Infección Respiratoria Aguda en 14 días antes del inicio de síntomas? Sí ( ) No ( ) Si la respuesta es Sí: Entorno de salud ( )
Entorno familiar ( ) Lugar de trabajo ( ) Desconocido ( ) Otros ( ), especificar:
¿Ha tenido contacto con un caso COVID-19 confirmado o probable en los 14 días antes del inicio de síntomas? Sí ( ) No ( ) Si la respuesta es Sí: Entorno de salud ( )
Entorno familiar ( ) Lugar de trabajo ( ) Desconocido ( ) Otros ( ), especificar:
¿Ha visitado o trabaja en algún mercado de abasto en los 14 días antes del inicio de síntomas? Sí ( ) No ( )
Si la respuesta es sí, registre: Nombre del Mercado: Distrito del Mercado:
¿Dónde cree que se ha podido infectar de COVID?:
1. Mayor de 60 ( ) 6. Asma ( ) 11. Embarazo, ( ) Trim: ______ 16. EPID ( ) 21. Enf. neurológica o neuromuscular ( )
2. Hipertension Arterial ( ) 7. Enfermedad Pulmonar Cronica ( ) 12. Post-parto < 6 sem ( ) 17. TB activa ( ) 22. Otros ( ), especifique:
Factores de 3. Enfer. Cardiovasculares ( ) 8. Insuficiencia Renal Cronica ( ) 13. Lactancia ( ) 18. Infección por VIH ( )
riesgo / 4. Diabetes ( ) 9. Enfer. o tratamiento inmunosupresor ( ) 14. Pulmón secuelar TB ( ) 19. Fumador actual ( )
Comorbilidad 5. Obesidad ( ) 10. Cáncer ( ) 15. EPOC ( ) 20. Enf. hepática crónica ( ) 23. Ninguna condición de riesgo ( )
Toma medicinas regularmente: No ( ) Sí ( ), especifique cuáles:

Procedencia * Resultados Nombre quien

Prueba Fecha Hora Lugar de prueba DNI
(colocar número) No reactivo Indeterm Ig M + Ig G + Ig G e Ig M + realiza la prueba
Prueba rápida 1
Prueba rápida 2
Pruebas Rapidas:
Prueba rápida 3
Prueba rápida 4
* Indique la procedencia de la solicitud de la prueba rapida: 1. Llamada a Central 2. Llamada a EESS 3. Acude a EESS, indique cual 4. Búsqueda activa5. Contacto con caso confirmado6. Contacto con caso sospechoso7. Persona proveniente
del extranjero (migraciones) 8. Persona que vive, trabaja o asiste a conglomerados 9. Otro priorizado, especifique
Caso Sospechoso U07.2 ( ) Caso confirmado U07.1 ( ) Caso Descartado ( )
Diagnóstico
COVID leve sin factores de riesgo ( ) COVID leve con factores de riesgo ( ) COVID moderado ( ) COVID severo ( ) No es COVID ( )
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 14 Dia 21
Tipo Seguimiento V (videollamada / T (teléfono)

Fecha Seguimiento
Hospitalizado Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )

¿Tiene síntomas? Sí ( ) No ( )
Fecha de inicio síntomas

Tiempo de enfermedad (días)

1. Tos Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )

2. Dolor garganta Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )

3 Congestión nasal Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )

4 Fiebre/escalofrio Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )

5 Malestar general Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )

6 Difilcutad respiratoria Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )
Prescencia de Sintomas

7 Diarrea Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )

8 Nauseas/vómitos Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )

9 Cefalea Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )

10 Irritabilidad/confusion Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )

11 Dolor muscular Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )

12 Dolor abdominal Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )

13 Dolor torácico/espalda Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )

14 Dolor articulaciones Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )

15 Anosmia Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )

16 Disgeusia Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )

17 Fatiga Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )

18 Anorexia Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )

19. Polidipsea (sed aumentada) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )

20 Otros:

Exudado faríngeo Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )

Inyección conjuntival Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )

Disnea Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )

Taquipnea Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )
a
 Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 14 Dia 21
Signos de Alarma Taquicardia Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )

Ausc Pulm anormal (crépitos) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )

Saturación < 93% Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )

FR > 30 Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )

Alt. de conciencia Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )

Convulsión Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )

RX pulmones anormal Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )

Cianosis Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )

Otros:

Temperatura ° C

FR x min
Funciones Vitales

FC x min

PA mmHg

Saturación (%)

Peso Kg

Talla m

IMC
Escriba el número según:
Clasificación clínica
1. Asintomático 2. Leve
de severidad
3. Moderado 4. Severo

Escriba el número 1. Favorable

Evolucion
2. Estacionario 3. Desfavorable

Documento de Identidad:
Profesional que
atiende Nombres y
apellidos:

Consentimiento Informado Aceptó consentimiento informado Sí ( ) No ( ) Se indicó esquema de tratamiento específico para COVID-19: Sí ( ) No ( )
Medicación Dosis Frecuencia Duración Vía Fecha de inicio Fecha de término
Hidroxicloroquina Sí ( ) No ( ) c/12 7 días Oral
Cloroquina Sí ( ) No ( ) c/12 7 días Oral
Tratamiento

Azitromicina Sí ( ) No ( ) c/24 5 días Oral

Ivermectina Sí ( ) No ( ) c/24 _________ dias Oral
Enoxaparina Sí ( ) No ( ) Subcutánea
Sí ( ) No ( )
Sí ( ) No ( )
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 14 Dia 21
Recibió esquema Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )

Antibiótico Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )

Monitoreo del Corticoide Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )

tratamiento y
Anticoagulante Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )
del estadio de la
enfermedad Reacción adversa
Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )

Describir reacción adversa,

suspensión de medicamento

Condición EGRESO
al día 21
Recuperado ( ) Traslado a hospital ( ) Fallecido en domicilio ( ) Fecha de fallecimiento: _______/_______/_______ Desconocido ( )

Hospitalizado Sí ( ) No ( ) Desconocido ( ), Si fue hospitalizado: Fecha de hospitalización: _______/_______/______ Nombre de hospital:

Hospitalizacion Aislamiento: Si ( ) No ( ) Fecha de Aislamiento: ________ /_______ /_______ Estuvo ventilación mecánica Sí ( ) No ( ) Desconocido ( )

Condición egreso hospitalario: Recuperado ( ) No recuperado ( ) Falleció ( ) Desconocido ( ) Fecha de defunción: _______/_______/_______

Fecha de toma de muestra: _____/______/______ Tipo: Hisopado nasofaringeo ( ) Otra ( ), especificar: Fecha de resultado: _____/______/_____ Resultado: Positivo ( ) Negativo ( ) Indeterminado ( )
Prueba
Molecular
Fecha de toma de muestra: _____/______/______ Tipo: Hisopado nasofaringeo ( ) Otra ( ), especificar: Fecha de resultado: _____/______/_____ Resultado: Positivo ( ) Negativo ( ) Indeterminado ( )
Detalle de CONTACTOS DOMICILIARIOS
Clasificacion (14días):
Prueba Fecha de la
Tipo Caso Sospecho 1.Confirmado
Nombre y Apellidos N ° documento Edad Sexo Telefono / celular Parentesco Factores de riesgo Síntomas Rápida
2.Sospecho
clasificacion
Doc: (SI / NO)
(SI /NO) dd/mm
3.Descartado

FICHA FINAL REVISADA POR: FICHA FINAL DIGITADA POR: