FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: De la Cruz Jiménez Ramona

FECHA: 11 de octubre del 2023 NSS:0192837465R FOLIO: 10293847
FECHA DE NACIMIENTO: 1 de Julio de 1941 EDAD: 82 EDAD SEXO: Femenino
años APARENTE:
80 años
ESTADO CIVIL: Viuda NACIONALIDAD: mexicana
DIRECCIÓN: Comalcalco, Tabasco. Calle Mango 5D
TELÉFONO: 9331006355 TIPO DE INTERROGATORIO: Directo
ALERGIAS: Niega GRUPO SANGUÍNEO: O+

MOTIVO DE CONSULTA: Revisión de rutina

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
ANTECEDENTES DEL PADRE: Fallecido a los 90 años por muerte natural. Padecía hipertensión
ANTECEDENTES DE LA MADRE: Fallecida a los 23 años por complicaciones durante el parto
ANTECEDENTES DE LOS HERMANOS: 8 hermanos vivos, 2 hermanos padecen diabetes tipo II e
hipertensión, 1 hermano padece de hiperlipidemia, 1 hermana padece de problemas auditivos e
hipertensión, los demás aparentemente sanos
HIJOS: SÍ ( √ ) NO ( ) N° DE HIJOS: 4 hijos vivos
ANTECEDENTES DE LOS HIJOS: Niega patologías
ANTECEDENTES DEL CÓNYUGUE: Fallecido a los 63 años por complicaciones de COVID-19
DIABETES: SÍ ( √ ) NO ( )
¿QUIÉN? 2 hermanos
NEFROPATÍAS SÍ ( ) NO ( √ ) HIPERTENSIÓN ARTERIAL: SÍ (√ ) NO ( )
¿QUIÉN? ¿QUIÉN? 3 hermanos
MALFORMACIONES: SÍ ( ) NO (√ ) CÁNCER: SÍ ( ) NO (√ )
¿QUIÉN? ¿QUIÉN?
OTROS: 1 hermano con hiperlipidemia y 1 hermana CARDIOPATÍAS: SÍ ( ) NO (√ )
con problemas auditivos ¿QUIÉN?

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

LUGAR DE NACIMIENTO: Comalcalco, Tabasco RELIGIÓN: católica
ESCOLARIDAD: Primaria OCUPACIÓN: Ama de casa
DESCRIPCIÓN DE VIVIENDA: Zona urbana, casa con piso de loza, paredes y techo de concreto, cuenta
con buena iluminación y ventilación, 3 ventanas grandes con mosquiteros. Sala/comedor y cocina
separados, cuanta con refrigerador, estufa de gas, microondas. Cuenta con un baño completo. Dos
cuartos como habitaciones cada uno con cama y armario, cuentan con ventanas. La casa cuenta con patio
delantero como jardín y patio trasero como área de lavado con lavadora.

CON QUIÉN VIVE: Con su nieta y bisnieto HABITACIÓN PROPIA: SÍ (√ ) NO ( )

ZOONOSIS POSITIVA: SÍ ( ) NO (√ ) CON QUIÉN COMPARTE HABITACIÓN: Sola
 SERVICIOS BÁSICOS
LUZ: SÍ (√ ) NO ( ) AGUA POTABLE: SÍ (√ ) NO ( ) DRENAJE: SÍ (√ ) NO ( ) TELÉFONO: SÍ (√ ) NO ( )
HÁBITOS DE HIGIENE
ASEO PERSONAL: dos baños al día CEPILLADO DE DIENTES: 2 veces al día
VESTIMENTA LIMPIA: Si
HÁBITOS DE VIDA DIARIA
REALIZA ACTIVIDAD FÍSICA: SÍ (√ ) NO ( ) TIPO DE ACTIVIDAD: Camina durante la mañana
una hora y realiza ejercicios de estiramiento en su
cama.
FRECUENCIA: 3 veces a la semana
DIFICULTAD PARA DORMIR: SÍ ( ) NO (√ ) HORAS QUE DUERME: 8 horas

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ENFERMEDADES DE RUBEÓLA: SARAMPIÓN: VARICELA: OTROS: Niega
LA INFANCIA SÍ ( ) NO (√ ) SÍ (√ ) NO ( ) SÍ (√ ) NO ( )
A los 10 años A los 14 años
ENFERMEDADES Hipertensión diagnosticada a los 45 años actualmente sigue tratamiento
DEL ADULTO farmacológico. Niega alguna otra patología
ALERGÍAS: SÍ ( ) NO (√ ) ESPECIFICAR:
CIRUGÍAS: SÍ ( √ ) NO ( ) ESPECIFICAR: Cesárea a los 20 años, cirugía de cataratas
hace 5 años.
FRACTURAS: SÍ ( ) NO ( √ ) ESPECIFICAR:
TRANSFUSIONES: SÍ ( ) NO ( √ ) ESPECIFICAR:
ESQUEMA DE VACUNACIÓN COVID-19 INFLUENZA TETÁNOS NEUMOCÓCOS
SÍ ( √ ) NO ( ) SÍ ( √ ) NO ( ) SÍ (√ ) NO ( ) SÍ ( √ ) NO ( )
CONSUMO DE FÁRMACOS: SÍ (√ ) NO ( ) ESPECIFICAR: Metoprolol 100mg cada 12 horas
TOXICOMANIAS ALCOHOL TABACO DROGAS OTROS:
SÍ ( ) NO ( √ ) SÍ ( ) NO ( √ ) SÍ ( ) NO ( √ ) Niega

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
MENARCA: A los 14 años CICLOS REGULARES: SÍ ( √ ) NO ( )
MENOPAUSIA: SÍ ( √ ) NO ( ) TELARCA: A los 12 años PUBARCA: A los 12
años
ÚLTIMA FECHA MESTRUACIÓN: a los 40 años N° DE PAREJAS SEXUALES: 1
GESTACIONES: 6 PARTOS: 5 partos ABORTOS: 0 ÓBITOS: 0
naturales y 1 cesárea
IVSA: 16 años ETS: Niega MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS: Niega haber
utilizado algún método
FECHA DE ÚLTIMA CITOLOGÍA: Hace 2 años RESULTADO: Sin alteraciones
 ANTECEDENTES SOCIALES
DONDE VIVE: Zona urbana, en colonia privada
ACCESIBILIDAD: Buena accesibilidad a su TRANSPORTE: Utiliza taxis o combi
domicilio
CASA PROPIA: SÍ ( ) NO ( √ ) CON QUIÉN VIVE: Hernández de la Cruz Sandra,
Gómez Hernández Jorge
PARENTESCO: ESTADO CIVIL: Viuda
ACTIVIDADES COTIDIANAS: Camina 3 veces a la semana durante una hora en las mañanas como
ejercicio, hace quehaceres domésticos sencillos, riega sus plantas durante las tardes y le gusta salir a
distraerse al parque los fines de semana al parque acompañada de sus familiares.
INDEPENDENDIENTE: SÍ ( √ ) NO ( ) REDES DE APOYO: Hijos, nietos y hermanos
CUIDADOR PRIMARIO: Nieta INGRESOS ECONÓMICOS: Recibe pensión del
gobierno y sus hijos le mandan dinero semanal para
sus gastos personales.
USO DE TELÉFONO INTELIGENTE: SÍ ( ) NO (√ )
VIVIENDA
HABITACIONES: 2 ESCALERAS: SÍ ( ) NO ( √ )
ILUMINACIÓN ADECUADA: SÍ (√ ) NO ( )
HISTORIA FARMACOLÓGICA
CONSUMO DE FÁRMACOS: SÍ (√ ) NO ( ) ESPECIFICAR: Metoprolol
DOSIS: 100 mg ESQUEMA DE DOSIFICACIÓN: Cada 12 horas
MÉDICO QUE LO PRESCRIBIÓ: Médico general RAZÓN: Tratamiento de hipertensión
del centro de salud
POLIFARMACIA POSITIVA: SÍ ( ) NO ( √ )
HISTORIA NUTRICIONAL
TIPO DE ALIMENTACIÓN: Refiere consumir más cereales y verduras que frutas, pollo y aguas naturales
sin azúcar, evita las comidas con grasas y no consume sal.
CONSUMO Y FRECUENCIA
FRUTAS Y VERDURAS: 4/7 CARNES BLANCAS: 5/7
CARNES ROJAS: 2/7 MARISCOS: 1/7
CEREALES Y LEGUMINOSAS: 6/7 CAFÉ: 3/7
ULTRAPROCESADOS: 2/7 LÁCTEOS: 4/7
ACCESIBILIDAD: SÍ (√ ) NO ( ) DIETAS ESPECÍFICAS: Niega
INTOLERANCIA ALIMENTARIA: SÍ ( ) NO ( √ ) ESPECIFICAR:
CONSUMO DE SUPLEMENTOS: SÍ ( ) NO ( √ ) ESPECIFICAR:
PÉRDIDA O AUMENTO DE PESO: SÍ ( ) NO (√ ) PÉRDIDA O AUMENTO DE APETITO: SÍ ( ) NO ( )
 PADECIMIENTO ACTUAL
Control geriátrico

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

CARDIORESPIRATORIO
DISNEA: Niega ORTOPNEA: Niega TOS: Niega
DOLOR PRECORDIAL: Niega HEMOPTISIS: Niega PALPITACIONES: Niega
CIANOSIS: Niega EDEMA: Niega FOSFENOS: Refiere presentarlo
cuando no toma su medicamento
para la hipertensión por mas de 3
dias
SÍNCOPE: Niega ADINAMIA: Niega FATIGA: Niega
ASTENIA: Niega LIPOTIMIA: Niega EPÍSTAXIS: Niega
VÓMICA: Niega HIPERCAPNIA: Niega
APARATO DIGESTIVO
ALITOSIS: Niega BOCA SECA: Refiere presentarlo DISFAGIA: Niega
en algunas ocasiones
ODINOFAGIA: Niega EMESIS: Niega NÁUSEAS: Niega
PIROSIS: Niega DIARREA: Niega DOLOR ABDOMINAL: Niega
FLATULENCIAS: Niega MELENAS: Niega PUJO: Niega
RECTORRAGIA: Niega METEORISMO: Niega CONSTIPACIÓN: Niega
COLURIA: Niega HIPOCOLIA: Niega ACOLIA: Niega
PRÚRITO ANAL: Niega
APARATO URINARIO
ANURIA: Niega POLIURIA: Niega OLIGURIA: Niega
NICTURIA: Refiere ir entre 3 a 4 HEMATURIA: Niega TENESMO: Niega
veces durante la noche
ICTERICIA DOLOR SACROLUMBAR: PRÚRITO CUTÁNEO: Niega
Refiere, 4/10 en escala de EVA,
de tipo opresor localizado
APARATO GENITAL
SANGRADO: Niega LEUCORREA: Niega PRÚRITO: Niega
ETS: Niega DOLOR: Niega DISPANEURIA: Niega
SEQUEDAD VAGINAL: Refiere OLIGOMENORREA: Niega GALACTORREA: Niega
GALACTORREA: Niega SINUSORRAGIA: Niega DISMENORREA: Niega
SISTEMA ENDÓCRINO
INTOLERANCA AL FRIO: Refiere INTOLERANCIA AL CALOR: ALOPECIA: Niega
Refiere
ERITEMA: Niega PIEL SECA: Refiere en zonas de GANANCIA DE PESO: Niega
los pies, brazos y cara
PÉRDIDA DE PESO: Niega LETARGIA: Niega POLIDIPSIA: Niega
HIRSUTISMO: Niega AGALACTIA: Niega
SISTEMA NERVIOSO
CONFUSIONES: Niega PARÁLISIS: Niega CALAMBRES: Refiere presentar

ALTERACIONES DE LA MARCHA: No presenta anomalías
CEFALEA: Refiere de tipo
punzante, 3/10 en escala de EVA,
en el lóbulo izquierdo, lo presenta
con mayor frecuencia cuando no
toma su medicamento para la
hipertensión
HEMATOMAS: Niega
PETEQUIAS: Niega
TRISTEZA: Niega
IDEACIÓN SUICIDA: Niega
MIALGIAS: Niega
RIGIDEZ ARTICULAR: Niega
algunas veces mientras duerme
en extremidades inferiores
ENTUMECIMIENTO: Refiere
cuando pasa mucho tiempo
sentada en extremidades
inferiores
CONVULSIONES: Niega HORMIGUEOS: Niega
SISTEMA HEMATOLÓGICO
PALIDEZ: Niega RUBICUNDEZ: Niega
HEMORRAGIAS: Niega
SISTEMA PSICOSOMÁTICO
LLANTO FÁCIL: Niega EUFÓRIAS: Niega
DELIRIOS: Niega
OSTEOMUSCULAR
ARTRALGIAS: Refiere en ADENOPATÍAS: Niega
extremidades inferiores, presenta
con mayor frecuencia durante
climas de baja temperatura
DOLOR O MALESTAR INFLAMACIONES: Niega
GENERAL: Refiere, en escala de
EVA 3/10, menciona presentarlo
con mayor frecuencia en el ultimo
més.

HABITUS EXTERIOR
Paciente femenino de buen aspecto en general, edad aparente de 80 años
aproximadamente, con una constitución física delgada y su conformación es
simétrica y proporcionada. Su conducta es normal, está activa y presta atención.
No presenta ninguna facie que indique enfermedad o alguna facie de dolor. Su
marcha es normal y sus movimientos son coordinados y normales. Se encuentra
consciente y alerta sobre su alrededor.
Presenta buena higiene personal, cabello con buen aspecto, cortado y peinado,
cuenta con uñas y piel limpias. La piel se observa sana, correcta humectación y
elasticidad para la edad, sin manchas o lesiones aparentes. Su ropa se visualiza
limpia y acorde a su edad. Zapatos en buen estado.
La paciente coopera con el interrogatorio y escucha activamente.
SIGNOS VITALES

TEMPERATURA PA FC FR
36.7 °C 130/70 80 Lpm 15 Rpm

PESO 49 kg
TALLA 150 cm
IMC 21.78

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
La paciente refiere no contar con exámenes complementarios previos.

VALORACIÓN FUNCIONAL
Se realizó el índice de KATZ para valorar la independencia de seis actividades
básicas de la vida diaria, entre las que se encuentran la alimentación, vestido,
baño, continencia urinaria/fecal, transferencias y uso sanitario. Se obtuvo una
puntuación de 6, siendo esta la más alta. Dichos resultados nos indican completa
independencia de la paciente, así como la capacidad de realizar actividades
básicas, instrumentales y avanzadas de la vida diaria.
Paciente refiere, además, completa independencia para hacer sus compras,
controlar su medicación y uso del teléfono. La paciente se encuentra con buen
estado de salud, con deterioros típicos del envejecimiento que no compromete su
funcionalidad.
No cuenta con riesgo de caídas ni riesgo de ulceras

VALORACIÓN MENTAL
Se realizó la Escala de Depresión Geriátrica, que consta de 30 preguntas cerradas
que evalúan el estado de ánimo. Se obtuvo una puntuación de 6/30, que nos
indica que no presenta ningún signo de depresión. Refiere sentirse bien a pesar
de su edad y menciona que tiene metas a futuro.
Se realizó la prueba Mini-mental, con el objetivo de detectar deterioro cognitivo
leve o demencia. Consta de una serie de preguntas y ejercicios que evalúan
orientación, memoria, atención y cálculo. En el cual se obtuvo una puntuación
superior a 24, lo que nos da a entender que la paciente no tiene un deterioro
cognitivo.
VALORACIÓN SOCIAL
Se realizó una evaluación socioeconómica (OARS), mediante la interpretación de
las respuestas podemos concluir que tiene buenos recursos sociales, pues las
relaciones son satisfactorias y adecuadas y al menos una persona le cuidaría
indefinidamente, o bien se podría obtener ayuda a corto plazo.
Comenta que, a pesar de no ser una persona sociable, mantiene buena relación
con sus vecinos. A pesar de la paciente ser independiente, comenta recibir
constante ayuda de su nieta, quien es su cuidador primario, para hacer ciertos
mandados.
Cuenta con domicilio propio, que comparte con su nieta y su bisnieto, quien vive
ahí con ella y la ayuda con lo que necesite.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Paciente sana con patologías crónicas controladas, completamente funcional sin
deterioro cognitivo, independiente en sus actividades diarias cotidianas. Sin signos
de depresión y/o ansiedad, con buenas relaciones sociales. No presenta
síndromes.

ANALISIS Y PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL

Estado de Salud Actual:

- Adulto mayor activo saludable
- Hipertensión arterial controlada
- Independiente en actividades diarias
Estilo de Vida:
- Buena calidad de estilo de vida
- Socialmente activa
- Independiente en actividades diarias
- Ejercicio regular
- Dieta balanceada y adecuada para la hipertensión arterial
Red de Apoyo:
- Red social fuerte
- Familia y amigos presentes
- Sistema de apoyo emocional y práctico
Plan de Atención Integral
1. Monitoreo de la Presión Arterial:
 Realizar seguimiento regular de la presión arterial en casa y registrar los
resultados
 Registrar los resultados y compartirlos con el médico.
 Mantener la ingesta de medicamentos para la hipertensión recetados por el
médico.

2. Consulta Médica Periódica:

 Programar chequeos médicos regulares para evaluar la salud cardiovascular y
realizar ajustes en el tratamiento si es necesario.
 Discutir cualquier cambio en la salud o nuevos síntomas.

3. Estilo de Vida Saludable:

 Mantener una dieta equilibrada y baja en sodio para controlar la hipertensión.
 Fomentar la actividad física regular, adaptada a sus capacidades.
 Evitar el tabaco y moderar el consumo de alcohol.
 Seguir realizando actividades cotidianas como regar sus plantas, caminatas al
aire libre acompañado de algún familiar o cuidador, que no impliquen algún
riego de caída.

4. Educación y Prevención:
 Proporcionar información sobre la hipertensión y la importancia del
cumplimiento del tratamiento.
 Enseñar técnicas de manejo del estrés y promover el bienestar emocional.
 Revisar vacunación según las recomendaciones médicas, en especial contra la
influenza cada año

5. Red de Apoyo Continua:

 Mantener y fortalecer conexiones sociales.
 Incluir a la familia y amigos en el plan de cuidados.
 Establecer contacto con grupos de apoyo locales.
 Establecer momentos regulares para la interacción familiar, fomentando el
dialogo abierto sobre necesidades y preocupaciones.
6. Salud Mental:
 Monitorear cambios en el estado de ánimo
 Fomentar actividades que promuevan el bienestar emocional como prácticas
de relajación, meditación.

7. Seguridad en el Hogar:
 Realizar evaluación de seguridad en el hogar para prevenir caídas u otros
accidentes.
 Hay que asegurar que el entorno sea adecuado para una vida independiente.

8. Medicación:
 Garantizar la adherencia al tratamiento farmacológico.
 Revisar regularmente los medicamentos y ajustar según sea necesario.

9. Planificación a Futuro:
 Discutir y documentar preferencias para el cuidado futuro.
 Explorar opciones de cuidado a largo plazo, si es necesario en el futuro.

10. Promoción de la Autonomía:

 Fomentar la toma de decisiones y la autonomía en la medida de lo posible.
 Adaptar el entorno para facilitar la independencia.

PRONÓSTICO
Dado que la paciente parece tener una buena salud general, una hipertensión
arterial controlada y una calidad de vida positiva, es razonable esperar que pueda
mantener una buena salud en el futuro. La atención médica continua, los controles
regulares y la adhesión a hábitos de vida saludables son elementos clave para
mantener esta situación. Es fundamental que la paciente continúe con sus
chequeos médicos recomendados, siga las recomendaciones de su profesional de
la salud, mantenga una dieta equilibrada, realice actividad física adecuada para su
condición y mantenga una red de apoyo social sólida.
NOMBRE, CÉDULA Y FIRMA DEL MÉDICO

212P9028 Pérez Fuentes Héctor Adrián

212P9110 Gamas Jiménez Fátima del Carmen

212P9009 Morales Suriano Nahomi Yamileth

ANEXOS