FICHA MÉDICA

(Favor de llenar con letra imprenta)

Fecha: DNI (o Carné de Extranjería) Nº

Apellidos y Nombres:
Fecha Nacimiento: Edad Sexo Masculino Femenino
Dirección:
Celular
Teléfono fijo:

Tiene Seguro Si No ¿En dónde?

En caso de emergencia llamar al teléfono (nombre del contacto)

Grupo sanguíneo A B AB O / Positivo Negativo Desconoce

Peso Kg Talla mts
Antecedentes Personales Ud. tiene o ha tenido:
Presión alta Si No Diabetes Si No Colesterol Si No
Asma Si No Dolor de pecho Si No Infarto cardiaco Si No
Arritmia Si No Convulsiones Si No Fuma Si No
Otros (Especificar)

Cirugías
Alergias

Dosis de vacunas contra la Covid-19

Otras Vacunas:

Viajes anteriores a Ciudades de Altura (Especificar fechas):

Medicinas que toma actualmente No tomo ninguna

Nombre medicación Dosis (mg) Frecuencia (horario)

Declaro que la información que he proporcionado en la presente ficha médica es verdadera.

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Firma
DNI