HGO UMF 7 HOSPITAL DE GINECO OBSTETRICIA N° 7

FCO. SARABIA Y BLVD SALINAS, COL. AVIACION, CP:224

Edo.Baja California, CD: Tijuana, Telefono: 629-63-00
BANCO DE SANGRE
Donador: 018688 - FLORES ORTEGA JOSE ALFREDO Sexo: Masculino
Dirección: LA SALINA 20017 AMPL GUAYCURA Tijuana BAJA CALIFORNIA NORTE, 22000
Fecha Nac: 07/01/1973 (49 Años) Ofrecimiento: 150565 - 26/07/2022 06:56:00 Captura: 26/07/2022 07:44:57

H I S T O R I A C L I N I CA
BIOMETRIA HEMATICA
Hematocrito: 42.9 Hemoglobina: 14.9
Leucocitos: 4.9 Plaquetas: 280
IMC: 5180 Volemia: 5180
IDENTIFICACION
Identificacion oficial: IFE No.:
Tipo de Donación: 3 FAMILIAR OBSERVACIONES:
Grupo Rh: A+ Edo. Civil: Casado(a)
Ocupacion: OBRERO Escolaridad: No aplica
Telefono casa: --6197268863 Numero donaciones previas: No
Fecha, lugar y tipo última donación: No Nombre Paciente: MARIA DEL SOCORRO
Procedencia: H.G.R Nº 1 TIJUANA Apellidos Paciente: ORTEGA GARCIA
Servicio: Parentesco: HIJO(A)
INDICADORES GEOGRAFICOS
Lugar de nacimiento: Residencia últimos 5 años:
Viajes a zonas endémicas de: No En caso afirmativo especifique: No
Especifique lugar y fecha:
ANTECEDENTES PERSONALES
Alcoholismo: No Toxicomanias: No
Alergias: No Contacto estrecho con enfermos de hepatitis: No
Cirugía Mayor reciente: No Cirugía Menor reciente: No
Tratamiento dental reciente: No Inmunizaciones recientes: No
Hormona hipofisiaria de crecimiento: No Complicaciones post-donación: No
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Cardiopatías: No Enfermedades renales crónicas: No
Cáncer localizado y curado (Tiempo?): No Infecciones severas complicadas: No
Hipotensión o hipertensión arterial: No Diabetes Mellitus: No
Neumopatías crónicas agudas: No Recibió transplante: No
Hepatitis: No Chagas: No
Paludismo: No Dengue: No
V.I.H: No Enfermedades del sistema nervioso: No
Trastornos mentales: No Lepra: No
Tuberculosis: No Trombosis: No
Fiebre del oeste del Nilo: No Anemia: No
Resultado de serología positiva: No Ictericia/Acolia/Coluria: No
Fiebre Q.: No Encefalitis Virales: No
Osteomielitis: No Malaria: No
Trastornos hemorragicos: No Distorfias musculares: No
Afecciones gastrointestinales crónicas: No Mononucleosis: No
Fiebre reumatica: No Listeriosis: No
Leishmaniasis: No Epilepsias: No
Convulsiones: No Arritmias: No
Cateterismo: No Babesiosis: No
Aplicacion de inmunoglobulina: No Mordedura de animal: No
Toxoplasmosis: No Leptospirosis: No
Endoscopia: No Uso de factor de transferencia: No
Transfusiones previas: No Picadura de insectos peligrosos: No
Inyecciones con jeringas no desechables: No
PRACTICAS DE RIESGO DONADOR Y PAREJA ULT. 12 MESES
Transfusiones: No Uso de drogas I.V. / Nasales: No
Ex donador remunerado: No Prostitucion: No
Enfermedades de transmisión sexual: No Violación: No
Condición de riesgo: No Lesiones con objetos hemocontaminados: No
Internamiento en institución penal: No Internamiento en institución mental: No
Acupuntura, tatuajes y/o perforaciones de riesgo: No Promiscuidad sexual: No
# parejas sexuales en el ultimo año: 1 IVSA: 18 AÑOS
Tiempo con pareja actual: 30 AÑOS Ultima Pareja: 1992
# de parejas en los ultimos 5 años: 1
EN LOS ULTIMOS 6 MESES
Perdida de peso mayor al 10%: No Fiebre crónica: No
Diarrea crónica: No Diaforesis profusa aguda: No
Astenia / Adinamia: No Adenomegalias: No
Odinofagia crónica: No Herpes mucocutaneo: No
Candidiasis: No Perforaciones: No
EN EL ULTIMO MES

Impresión: 27/07/2022 09:07:27 Donador: 018688 Página 1 de 2

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ORRO
A

na 1 de 2
 EN EL ULTIMO MES
Toma de medicamentos: No Tipo/tiempo/dosis: No
Contacto con personas infectadas: No Tipo/última exposición: No
Vacunación: No Tipo/fecha de aplicación: No
Contacto con personas vacunadas contra sarampión: No Fiebre de mas de 10 dias de duración: No
Cuadro gripal o pseudogripal: No Cuadro infeccioso: No
Cirugía menor: No Extracción dental: No
EN LAS ULTIMAS 48 HORAS
Ayuno mayor a 12 Horas: No Durmió menos de 6 horas: No
Traumatismo: No Fiebre/Escalofríos: No
Vigilia mayor de 16 Horas: No Ingesta de Alcohol: No
EXPLORACION FISICA
Peso: 71 Talla: 160
Tensión arterial Sistólica: 120 Tensión arterial Diastólica: 80
Frecuencia cardiaca: 76 Frecuencia respiratoria: 18
Temperatura: AFEBRIL Estado Mental: Normal
Habitus exterior: No Cabeza: Normal
Boca y faringe: Normal Adenomegalias: No
Campos pulmonares: SDP Area cardiaca: SDP
Abdomen: Normal Hepatomegalia: No
Esplenomagalias: No Petequias: No
Ictericia: No Signos y/o sintomas de infección: No
Extremidades: Normales Piel y Mucosas: SDP

Resultado: Apto
Entiendo que mis datos serán resguardados con confidencialidad. He comprendido la información acerca del virus del SIDA (VIH) hepatitis B, hepatitis C, Sífilis, Chagas y Brucella a través de la sangre y sus
componentes, declaro haber respondido con toda veracidad a la Historia Clínica que se me realizó. Autorizo se lleven a cabo estudios, procedimientos e indicaciones que se deriven de la extracción de sangre y
de sus componentes, así como la atención en casos de que se presenten posibles reacciones o eventos adversos a la donación. Autorizo que mi sangre y componentes sanguíneos puedan ser dispuestos en la
forma que se considere conveniente. Si los estudios practicados a mi sangre indicaran que en el futuro no debo donar sangre ni componentes sanguíneos para transfusión a otra persona o para su posterior
procesamiento debido al riesgo de transmitir alguna enfermedad, mi nombre ingresará a una lista de disponentes permanentemente excluidos, seré notificado de un resultado positivo o dudoso y seré solicitado
para estudios de sangre complementarios hasta que los resultados sean aclarados. Estoy de acuerdo en caso que se me encontrara alguna enfermedad transmisible por transfusión, que mis datos serán
canalizados a la institución epidemiológica correspondiente. Autorizo para que en algún momento de mi atención participará personal en formación, siempre bajo supervisión. Se me informó también que en
cualquier momento del procedimiento de donación puedo revocar el consentimiento que ahora otorgo.

Donador: FLORES ORTEGA JOSE ALFREDO DRA BEATRIZ CRUZ

EXTRACCIÓN
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN REALIZA LA EXTRACCIÓN:

NUMERO DE BOLSA________________________________:

Impresión: 27/07/2022 09:07:28 Donador: 018688 Página 2 de 2