HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA 3.

Funciones Biológicas
1. FILIACION
- Apetito: no comía, apetito bajo
- Sed: normal
Nombre: Tomas Ferreyros Silvester
- Orina: normal
Sexo: Masculino
- Deposiciones: menor
Estado Civil: Soltero
- Sudor: sudoración profusa
Grado de instrucción: Superior
- Peso: menos 2kg
Persona que lo acompaña: Tu novia
- Sueño: menos
Edad: 23
- Ánimo: muy bajo, pensaba q se iba a morir
Ocupación: estudiante
Religión: Agnóstico
4. Antecedentes
Procedencia: Lima
Residencia: San isidro
Personales
- Personalidad premórbida à normal, se consideraba
2. Anamnesis
feliz, más que cuando estaba enfermo
- Funcionamiento familiar à Su madre y su hermano
Tiempo de Enfermedad: 4 meses
mayor no se llevan.
Forma de inicio: Brusco
- Relación intrafamiliar à Considera que su relación
Curso: Crónico
familiar es buena
Síntomas y signos principales: manos frías, náuseas, sudor,
inquietud, nudo en la garganta, pánico
Generales:
Relato de la enfermedad actual: Estaba en el estadio de futbol
- No fuma, no se droga
le dio un ataque un pánico, los días siguientes no quería salir
- Toma 10 cerveza semanal
de su casa porque sentía que era un lugar seguro hasta que
- No hace ejercicio
paso 1 mes encerrado y lo llevaron al hospital en donde le
- Viaje: Buenos aires, lo cual agrava su ansiedad
hicieron pruebas y le dijeron que tenía un ataque de ansiedad.
- Cantidad de personas en su casa: 5
Empezó a tomar clonazepam.
- No riesgos en el trabajo
- Comida saludable
 - Estresado por el trabajo - Limitación física à tobillo izquierdo no tiene su
completa funcionalidad
Fisiológicos: - Conducta à buena actitud frente a la entrevista
- Nació a termino
- Parto distócico 2. Lenguaje y curso del pensamiento
- Inmunización - Volumen de voz à eufónico
- Crecimiento y desarrollo normal - Velocidad à normal
- Trastorno del habla à NO
Salud Sexual y reproductiva: - Curso del pensamiento à normal
- No usa métodos anticonceptivos
- Circuncidado 3. Estado de ánimo y afecto

Patologías: - ¿Cómo está su estado de ánimo? à Buen estado de

- Alérgico a nada animo
- TDAH enfermedad previa - ¿Cómo se siente hoy? à Se siente feliz pero
- Toma rivotril y ritalín preocupado por el trabajo.
- Tratamiento no farmacológico: valeriana - ¿Disfruta sus actividades como siempre lo ha hecho?
à Actualmente si pero al comienzo de sus ataques
Familiares: dejo de disfrutar momentos sociales
- No hay enfermedades en su familia - Afecto: Si está conservado
- Padre fumaba
- Abuelos paternos y abuela materna fallecidos
4. Contenido del pensamiento y percepción

EXAMEN MENTAL Contenido del pensamiento

1. Aspecto general y conducta ¿Tiene alguna idea que le esté preocupando en este
- Vestimenta à concorde a su edad momento? à SI, le preocupa el dinero, el trabajo y la
- Aseo e higiene à buena higiene universidad.
¿qué temores tiene? à L e preocupa no triunfar, ser un
fracaso
¿Tiene alguna idea que se repite constantemente, que usted
trata de sacarla de su mente, pero la idea regresa? à SI, de
vez en cuando piensa que tiene que respirar
¿Alguien le tiene envidia? à NO
- ¿le han hecho brujería? à NO
- ¿Piensa que la gente lo está persiguiendo, lo espía o le quiere
hacer daño? à SI, que lo seguían los carros
- ¿Piensa que le envían mensajes a través del pensamiento? à
NO
- ¿Tiene poderes especiales? àNO
- ¿Piensa dañar a alguien? à NO
- ¿Piensa que sería mejor dormir y no volver a despertar? à
NO
- ¿Piensa que no vale la pena vivir? àNO
- ¿Piensa que estaría mejor muerto? à NO
- ¿Desea estar muerto? à NO
- ¿Piensa hacerse daño? à NO
- ¿Piensa en el suicidio? à NO
5. Funciones superiores y conciencia de enfermedad
- Orientación à Buena
- Atención à Baja atención debido a su TDH
- Concentración à Baja debido a su TDH
- Juicio à Buen juicio
¿Qué cree Ud. que le está pasando? à Paro cardiaco cuando
le empezaron a dar sus ataques de pánico
¿Tiene Ud. alguna enfermedad mental? à Ansiedad y ataques
de pánico
¿Necesita recibir tratamiento para esa enfermedad? à SI
¿Piensa que la medicina o el tratamiento le será de utilidad?
à Duda de que las pastillas sirvan al 100%, las dejo de tomar
cuando pensaba que ya estaba bien
- ¿Cree Ud. que hay otras formas de manejar o tratar su
enfermedad? à A parte de la clínica se daba baños de agua
caliente que lo calmaban

Percepción

- ¿Escucha Ud. cosas que otras personas no escuchan?, ¿como

si alguien le hablara, pero no hay nadie?, ¿cómo voces o
cuchicheos? ¿Puede reconocer de quién o quiénes son las
voces? à NO
- ¿Escucha una voz que comenta sobre sus pensamientos? à
NO
- ¿Ve Ud. cosas que otras personas no ven? à NO