Ana Núñez

PSIQUIATRÍA – S3: ANSIEDAD

SEMINARIO 3: TRASTORNOS DE ANSIEDAD

1. CASO CLÍNICO ANDREA
Andrea es una mujer de 20 años, estudiante del Grado en Medicina, que vive con sus padres
y hermanos en una ciudad de tamaño medio. Es una persona muy responsable y
perfeccionista, activa y sociable. Mantiene buena relación con su familia y amistades, y tiene
diversas aficiones, como la lectura y el senderismo. Buena adaptación sociolaboral
premórbida (antes del inicio de la enfermedad).

Hasta la fecha ha presentado un buen rendimiento académico, si bien los dos últimos meses
de final del curso pasado le resultaron muy duros, pues se encontraba nerviosa y le
costaba concentrarse. En el verano mejoró parcialmente, si bien persistía la
preocupación de no poder mantener el rendimiento académico que quería.

Desde el inicio del curso, hace ya casi 5 meses, y de forma progresiva, se encuentra cada
vez más tensa y preocupada durante el día, se enfada ante cualquier comentario que le hace
su familia, nota un nudo en el estómago, ha perdido el apetito y 3 kg de peso desde el
inicio del cuadro. Ha incrementado el consumo de café a 4 diarios, para mantenerse
despierta gran parte de la noche; además tarda habitualmente una hora en conciliar el
sueño. Dedica un número elevado de horas al estudio, con descuido de sus amigos y
aficiones. Mantiene escasos contactos con su grupo de clase, pues considera que “la
distraen”, ha abandonado otras amistades y sus aficiones.

Actualmente se encuentra en el periodo de exámenes, a los que con esfuerzo se está

presentando, cree que obtendrá resultados suficientes. La víspera del último examen se
presenta con su madre en el servicio de urgencias porque de forma brusca ha notado una
ansiedad muy intensa, dolor precordial “como si fuera a tener un infarto” y
dificultades para respirar.

2. ANÁLISIS DEL CASO

2.1 PREGUNTAS DE INTERÉS CLÍNICO (a Andrea y familiares)

Enfermedad actual:

- ¿Ha presentado episodios similares con anterioridad? No, es la primera vez que
presenta un cuadro de estas características.
- ¿Duración del cuadro? El cuadro actual tiene una duración de 20 min.
- Preguntar si atribuye los síntomas a algo, lo que nos podría dar idea de ansiedad
secundaria.
- Otros síntomas: cefaleas, vómitos o diarrea, polaquiuria.
- Situaciones en las que se incrementan los síntomas: se pone peor cuando se
pone a estudiar, cuando empieza la actividad académica y por la noche.
- Curso de los síntomas: se despierta ocasionalmente a mitad de la noche, no
presenta despertar nocturno por síntomas ansiosos. Se despierta y una vez
despierta empieza a desarrollar los síntomas
- Reconocer si presenta ánimo deprimido, ideas de baja autoestima, dificultad
para alegrarse ante elementos del entorno, visión pesimista, ideas de muerte,
si ya no realiza actividades que le gustaban o no las disfruta. No presenta este

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tipo de síntomas depresivos, pero tiene una baja autoestima, visión negativa en
cuanto a su rendimiento académico que no presentaba previamente.
- Evolución de los síntomas: tratamiento especializado. No ha realizado ninguna
consulta médica previa a la actual.

Antecedentes personales:

- Alergias NO.
- Antecedentes personales de tipo psiquiátrico: no crisis de ansiedad previa ni
vivencia negativa en los últimos meses.
- No antecedentes relevantes ni enfermedades somáticas de interés (diabetes,
enfermedades endocrinas, vasculares).
- No fármacos: se debe preguntar siempre en Urgencias y el motivo del consumo. Si
realiza autotratamientos por alguna causa.
- Tóxicos: consumo de alcohol leve, los últimos meses presenta disminución de
contactos sociales por lo que los dos últimos meses no ha consumido alcohol, resto
de tóxicos no. Se debe preguntar si hay consumo de sustancias, ya sea por
intoxicación o deprivación.
- Consume 4 cafés/día por lo que podría ser un factor asociado el cuadro
presentado.
- Antecedentes familiares: cuadros de ansiedad NO. Su madre es muy nerviosa.
Debemos saber si su familia le da importancia a las notas y estudios, si hay una
actitud demasiado exigente. En este caso, no supone un factor etiopatogénico de
ansiedad, si no lo contrario, es un apoyo familiar y social, lo que favorece el
pronóstico.
- Personalidad previa: sociable, activa, perfeccionista.
- Tolerancia al estrés.

En cuanto a la etiopatogenia, es una mujer, siendo más frecuente la depresión y ansiedad

en mujeres.

2.2 SEMIOLOGÍA (SÍNTOMAS)

- Insomnio predormicional: le cuesta conciliar el sueño. Sensación de que no
descansa lo suficiente.
- Anorexia/hiporexia y pérdida de peso.
- Ansiedad fundamentalmente psíquica de varios meses de evolución (tensa,
nerviosa, preocupada, le cuesta concentrarse) y actualmente somática (síntomas
cardiovasculares y respiratorios, cefaleas, contracturas musculares, nudo en el
estómago).
- Si ha notado palpitaciones o taquicardia.
- Irritabilidad (“se enfada ante cualquier comentario”): síntoma afectivo.
- Aumento del consumo de café: abuso.
- Aislamiento social o disminución de práctica de aficiones: indica disfunción
moderada del funcionamiento social y del tiempo libre. Probable disfunción laboral
por menor rendimiento académico (“cree que obtendrá resultados suficientes”).
- Cierta vivencia de insuficiencia de capacidades.
- En el momento actual presenta disnea.

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- Hay un incremento de TA pero sin fiebre. El incremento de TA es moderado por

lo que se debería hacer seguimiento pero no necesita interconsulta a Cardiología,
se asocia con el cuadro ansioso.
- Descartar patología cardiaca aguda, infarto, etc. Hay muchas enfermedades
somáticas relacionadas con este cuadro que presenta, que se deben descartar.
- La ansiedad puede ser primaria o secundaria. Por lo que debemos saber si, además
de los síntomas ansiosos, si hay otro tipo de síntomas como los psicóticos. Para ello,
preguntamos si hay alguna causa o motivo que le produzca esta ansiedad, si está
preocupada de que le pueda pasar algo. Ella refiere que no hay motivos ni piensa
que le vaya a pasar algo.

Hay un síntoma esencial de explorar, debemos saber si piensa “por mucho que haga, no voy
a conseguir superar el curso, estoy convencida de ello, no me hace falta ver las notas”. Este
síntoma es un delirio de tipo depresivo. NO es el caso, pero podría ser secundaria la
ansiedad a ello.

2.3 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Pruebas biológicas:

- ECG.
- Exploración somática.
- Sistemático de sangre y orina.
- Valoración de tóxicos.
- Hormonas tiroideas.

En Urgencias el ECG y el sistemático de orina y sangre se realizan de rutina.

Pruebas psicológicas:

- Evaluación psicológica mediante la escala de ansiedad de Hamilton. También hay

una escala de depresión de Hamilton, es una prueba distinta. Puntuación: 28.
Puntuaciones iguales o mayores de 15 suponen ansiedad moderada o grave.

2.4 DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

El síndrome es el diagnóstico referido a síntomas y signos que aparecen en un momento

dado. Sabemos que tiene un intenso nerviosismo, dolor en pecho y dificultad para respirar.
Por tanto tiene síntomas somáticos y psíquicos de ansiedad.

A partir de las manifestaciones clínicas del momento dado, determinamos que presenta un
síndrome ansioso. Es el curso y la intensidad de la ansiedad lo que permite identificarla.

Descartamos síndrome psicótico y depresivo, porque los hemos explorado.

Entre la ansiedad del momento de acudir a urgencias y la ansiedad presentada en los ocho
meses anteriores hay diferencias:

- Disnea, palpitaciones, crisis de ansiedad en el momento, ya que es agudo.

- En cambio, la anterior ansiedad es creciente, progresiva en el tiempo. Disminuye en
el verano pero no de forma completa, para volver a aumentar en el inicio del nuevo
curso. La ansiedad es moderada, a veces intensa, hasta la crisis ansiosa del
momento de urgencias.

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2.5 DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO

No es un trastorno de ansiedad derivada de enfermedades somáticas o consumo de
tóxicos. Sabemos el curso de la ansiedad, que en el momento actual empezó en casa. Salvo
esto, la ansiedad intensa actual no ha aparecido en otras ocasiones, solo en el contexto
actual. Por ello podemos hacer ya un diagnóstico nosológico.

No tiene fobia a exámenes porque no tiene antecedentes de episodios agudos directamente

relacionados con los exámenes.

La ansiedad tiene duración superior a 6 meses, sin episodios agudos,

Debemos hacer diagnóstico diferencial con:

- Trastorno de estrés agudo: si hubiese algún acontecimiento traumático anterior y

a partir de ahí se encontrase peor, con más ansiedad, entonces sería un trastorno de
estrés agudo, pero esto no ocurre en este caso.
- Trastorno de pánico: es el principal diagnóstico diferencial en este CC, pero exige
3 o más crisis en meses precedentes, por lo que se descarta al ser esta es la primera
crisis. Además las crisis en el trastorno de pánico son espontaneas y episódicas, no
se asocian a antecedentes, en este caso sí están asociadas a exámenes.

Tiene un trastorno de ansiedad generalizada porque la duración es superior a 6 meses,

curso progresivo, ansiedad continuada con variada evolución, síntomas característicos, con
cierta intensidad que varía con determinados pensamientos, intensidad fluctuante. En el
momento actual cursa con crisis aguda de ansiedad relacionada con el periodo de
exámenes.

2.6 TRATAMIENTO
- Ambulatorio.
- Higiénico dietético: disminución del consumo de café, horario regular de
actividades diarias y sueño, comenzar con actividad física regular discreta (media
hora de paseo, regular, acompañado). Es importante establecer rutinas.
- Alta y se recomienda revisión con atención primaria o especializada
- Psicoterapia: técnicas de relajación, psicoterapia de tipo cognitivo para favorecer
la autoestima e identificar posibles distorsiones cognitivas (“cuanto más estudio,
mejores notas obtendré”).
- Psicofarmacológico: benzodiacepinas de acción rápida para la crisis de
ansiedad aguda (loracepam), hipnóticos para inducir sueño y benzodiacepinas de
vida media para mantenimiento (alprazolam).

2.7 PRONÓSTICO Y EVOLUCIÓN

Cuadro relativamente reciente sin tratamiento previo, buen apoyo social, personalidad previa
normal, quizá con algunos rasgos obsesivos que son más vulnerables a cuadros de ansiedad y
depresión. Buen pronóstico.

2.8 COMENTARIOS
Existe riesgo de adicción por BZP y dificultad de suprimir el tratamiento farmacológico.