Estudiante: Jean Neira

Curso: Sexto
Fecha: 05/07/2021
Tema:

HISTORIA CLÍNICA
1.- Datos personales, de identificación
Nombre y apellidos: Delia Miranda
Sexo: Femenino
Edad: 72 años
Estudios: Educación Básica
Ocupación: Ama de casa
Estado civil: Viuda.
2.- Motivo de consulta, motivo de evaluación, objetivo de la evaluación
Evaluación de las funciones mentales superiores
3.- Enfermedad actual, situación actual
Delia es una adulta mayor de 72 años, nos menciona que padece de enfermedades

crónicas por lo que, lleva un tratamiento diario guiado por su médico, por varios

problemas como la hipertensión, la fibrosis pulmonar, el hipertiroidismo y problemas

cardiacos.

5.- Anamnesis personal normal y patológica, situación personal

Delia nos relata que no tuvo niñez, debido a varios factores y sobre todo las

dificultades que paso en su hogar, donde no pudo descuidar los oficios del hogar ni sus

estudios académicos, por lo que pocas veces tenía contacto con sus pares para realizar

alguna actividad, pero que disfruto cuando ya era una adolescente de 18 años, cuando

contrajo matrimonio, se consideró aplicada en sus estudios, los cuales cursó hasta 4to.
En su adolescencia se dedicaba al cuidado del hogar mientras sus padres trabajaban,

cuando cumplió sus 18 años decidió contraer matrimonio, con su pareja sentimental de

aquel momento con quién tuvo dos hijos, tiempo después falleció debido a un accidente

pues habría caído de las gradas de su hogar, su relación era armoniosa, pues los dos se

dedicaban al trabajo en el campo.

Después de un largo proceso de duelo Delia comenzó a trabajar de Auxiliar de

parvulario, donde conoció a su siguiente pareja sentimental, con quien procreó dos

hijos, siendo una relación muy diferente a la anterior debido a que experimento nuevas

situaciones.

Para Delia sus días empiezan a las 8 de la mañana, tomando su medicación y luego de

aquello se dedica a realizar los quehaceres del hogar con cual comparte con su hijo, uno

de sus pasatiempos es ver novelas turcas, ocasionando que presente dificultades de

conciliar el sueño, eventualmente tiene un sueño interrumpido, pero no altera su

desempeño diario. Por otro lado, su estado de ánimo eutímico.

6.- Anamnesis familiar normal y patológica, situación familiar

Delia menciona que proviene de un hogar nuclear, su madre se dedicaba al comercio y

su padre a la agricultura y ganadería, su relación era buena y consideraba que su hogar

era estable a pesar de los problemas económicos, mantuvo una relación muy buena con

su padre, ya que su madre la reprehendía mucho. Según Delia su dolor más grande fue

cuando sus padres fallecieron, pues fue un evento traumático.

7.- Evaluación de funciones, examen mental, examen de funciones

 Orientación: Se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona.

 Atención: se muestra levemente afectada, debido a la espera de sus familiares.

  Memoria: no se manifiesta una problemática grande, pero se toma en cuenta la

edad de la paciente, ya que menciona que algunas ocasiones se olvida donde

ubica las cosas.

 Lenguaje: adecuado, pero sin mayor información

 Sensopercepciones: sin alteraciones

 Pensamiento: Alteración, debido a pensamientos obsesivos

 Afectividad: normal (eutimica)

 Inteligencia: sin alteraciones

 Juicio y Razonamiento: sin alteraciones

 Hábitos: Leve alteración en los hábitos

8.- Métodos y herramientas utilizadas, test psicológicos aplicados, metodología

utilizada.

 Observación y entrevista psicológica semiestructurada

 Información proporcionada por la Nieta

 Aplicación de Test Minimental

9.- Impresiones diagnosticas

 Labilidad emocional

 Obsesiva

 Irritable

 Distraibilidad

 Problemas de memoria a corto plazo y largo plazo, debido a la edad

 Defensiva ( al mencionar que no necesita terapia psicológica)

10.- Recomendaciones

 Trabajar en las barreras defensivas y disminuir la irritabilidad mediante la

terapia individual y familiar

 Añadir ejercicios mentales para mantener sus funciones psicológicas adecuadas

 Trabajar en la parte emocional

 Trabajar en la prevención de algún trastorno como el Alzheimer o la demencia

debido a la edad de la paciente.