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com
623994
Artículo de investigación2015
FAIXXX10.1177 / 1071100715623994 Foot & Ankle InternationalSanGiovanni y Kiebzak

Artículo

Foot & Ankle International ®

1-8
Evaluación prospectiva aleatorizada de la © The Author (s) 2015 Reimpresiones y
permisos: sagepub.com/

aplicación intraoperatoria de plasma rico en journalsPermissions.nav DOI: 10.1177 /

1071100715623994 fai.sagepub.com

plaquetas autólogo en la infección del sitio

quirúrgico o en la cicatrización tardía de la herida

Thomas P. SanGiovanni, MD1y Gary M. Kiebzak, PhD1

Abstracto
Fondo: Los grupos de trabajo de los hospitales y las agencias gubernamentales han enfatizado cada vez más la prevención de las infecciones del sitio
quirúrgico y la reducción de las tasas de complicaciones relacionadas con las heridas, dado el grado de carga económica que representa para el
sistema de atención de la salud. El plasma rico en plaquetas (PRP) contiene factores de crecimiento y otras biomoléculas que promueven la actividad
microbicida endógena. Planteamos la hipótesis de que el PRP ayudaría a prevenir la infección posoperatoria y el retraso en la cicatrización de heridas
(DWH).
Métodos: Aleatorizamos a los pacientes sometidos a cirugía de pie o tobillo al grupo de tratamiento que recibió PRP intraoperatorio (aplicado al
campo operatorio) y plasma pobre en plaquetas al cierre (PPP, en la piel suturada) o al grupo de control (sin PRP / PPP). La incidencia de infección
profunda del sitio quirúrgico y DWH (denominados colectivamentepuntos finales) se comparó entre los grupos (n = 250 / grupo). El PRP tenía una
concentración plaquetaria media de 5,3 veces en comparación con la sangre completa, con leucocitos concentrados. La edad media (± DE) de los
pacientes fue de 52 años (± 15), el 65% eran mujeres. Se incluyeron procedimientos quirúrgicos menores y mayores. Los pacientes fueron seguidos
durante 60 días. Setenta controles tenían PRP preparado para el ensayo de factores de crecimiento. Procedimiento
La combinación, las puntuaciones ASA, los tiempos quirúrgicos medios y la combinación de comorbilidades fueron similares entre los grupos.

Resultados: El resultado principal fue que no hubo diferencias en el número de criterios de valoración entre los grupos: 19 pacientes en el grupo PRP (7,6%)
frente a 18 controles (7,2%). Los criterios de valoración fueron infecciones profundas del sitio quirúrgico en 2 pacientes con PRP / PPP y 1 control, y DWH en 17
pacientes con PRP / PPP y 17 controles. El análisis de las muestras de PRP reveló una gran variación en las concentraciones de factor de crecimiento entre
pacientes.
Conclusiones: La aplicación intraoperatoria de PRP / PPP no redujo la incidencia de infección posoperatoria o DWH. Los perfiles de factores
de crecimiento variaron mucho entre pacientes, lo que sugiere que el tratamiento potencialmente terapéutico administrado no fue
consistente de un paciente a otro.
Nivel de evidencia: Nivel I, ensayo prospectivo aleatorizado.

Palabras clave: plasma rico en plaquetas, infección posoperatoria, cicatrización tardía de la herida

Introducción no ha sido completamente apreciado. Varios estudios han demostrado

la efectividad parcial de las soluciones de preparación quirúrgica para
Las complicaciones de la cicatrización de heridas después de la cirugía de pie
limitar la contaminación de la herida operatoria y prevenir la infección.
y tobillo generalmente se consideran más comunes que en otras partes del
4,27 Sin embargo, en general se acepta que el uso de soluciones para la
cuerpo. La eliminación de la flora cutánea del antepié es difícil ya que el pie
preparación de la piel por sí solas no es una táctica suficiente para
proporciona un entorno único para el crecimiento de numerosas especies
evitar una infección posoperatoria. Asimismo, no se ha demostrado que
bacterianas. Una infección posoperatoria del pie puede provocar
la administración profiláctica de antibióticos sea claramente eficaz para
complicaciones graves.5,6,8,35,36 Además de la incomodidad y el costo social
reducir la infección posoperatoria.35,38Teóricamente
para el paciente por el tiempo potencial perdido de las actividades normales
y el trabajo, los costos médicos asociados debido a la estadía hospitalaria
prolongada, la readmisión, las visitas a la clínica para el cuidado de heridas,
1Instituto de Medicina Deportiva y Ortopedia de Miami (fundado por UHZ
etc. pueden ser considerables.6 Los pacientes con ciertos factores de riesgo, Sports Medicine), Coral Gables, FL, EE. UU.
como diabetes mellitus (DM), artritis reumatoide (AR) o tabaquismo, son más
Autor correspondiente:
propensos a sufrir complicaciones en la cicatrización de heridas
Gary M. Kiebzak, PhD, Brooks Rehabilitation, 3901 University Blvd, Suite
posoperatorias que los pacientes sin un factor de riesgo.11,13,14,23,26,29,37 103, Jacksonville, FL 32216, Estados Unidos. Correo

Pueden existir otros factores de riesgo que han electrónico: gary.kiebzak@brooksrehab.org

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2 Foot & Ankle International
La aplicación de factores de crecimiento a las heridas debería promover
la cicatrización de las heridas y, aunque el concepto ha ganado una
atención considerable en los últimos años, los resultados del estudio no
han sido consistentes y la eficacia del factor de crecimiento sigue
siendo controvertida.2,20,21,30,33 Una fuente de fácil acceso de una gran
variedad de factores de crecimiento es el plasma rico en plaquetas
(PRP) autólogo. Dependiendo de la mezcla de células, el PRP también
puede contener otras biomoléculas que promueven directa o
indirectamente la actividad microbicida endógena.3,9,19,25,34 El plasma
pobre en plaquetas (PPP) también puede aislarse de la preparación de
PRP y, cuando se aplica a la piel sobre las suturas, puede ayudar más en
la prevención de infecciones al servir como barrera física, como un
material sellador de fibrina.18
Aunque hasta la fecha hay una falta general de estudios controlados
aleatorios doble ciego que evalúen las capacidades de curación del PRP,
existen numerosas series de casos y estudios no controlados que
sugieren fuertemente un efecto positivo del PRP en una variedad de
condiciones ortopédicas.2,15,20,21,24,28,30,33 Varios estudios periodontales
han demostrado la eficacia del tratamiento con PRP junto con un
procedimiento quirúrgico.1,10 Aunque no es un hallazgo constante en
todos los estudios, algunos informes han descrito un efecto positivo del
tratamiento con PRP en la promoción de la cicatrización de las heridas
cutáneas.12,18,21,32
Presumimos que el aumento de la concentración localizada de factores
de crecimiento a través de la aplicación intraoperatoria de PRP y las
capacidades de sellador de fibrina de PPP reduciría las tasas de infección
posoperatoria y el retraso en la cicatrización de heridas que se observa en los
procedimientos de pie y tobillo. En este documento, informamos los
resultados de una comparación de los resultados entre los pacientes que
recibieron PRP / PPP intraoperatorio y los controles no tratados.
Métodos
Diseño de estudio y cohorte
Enrolamos prospectivamente a hombres y mujeres de 18 a 80 años
de edad que estaban programados para una cirugía de pie o
tobillo independientemente del procedimiento (aparte de la
artroscopia diagnóstica sin un procedimiento correctivo
anticipado). Todos los procedimientos quirúrgicos fueron
realizados por el mismo cirujano en una sola institución. El estudio
fue aprobado por la junta de revisión institucional del hospital y
todos los pacientes firmaron un formulario de consentimiento
informado. Los pacientes fueron asignados al azar al grupo que
recibió PRP / PPP intraoperatorio o al grupo de control que no
recibió PRP / PPP. Se utilizó un proceso de aleatorización
adaptativa estratificada para equilibrar el número y la edad de
hombres y mujeres en cada grupo de estudio (PRP / PPP vs control)
y el número de pacientes con factores de riesgo. La asignación de
tratamiento se realizó utilizando las tablas de números aleatorios
en GraphPad QuickCalcs (GraphPad Software, San Diego, CA).
Los criterios de exclusión posoperatoria incluyeron pacientes
con infección activa, inmunosupresión, trombocitopenia o anemia
grave con perfiles de hemograma anormales de
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niveles de hemoglobina <6,5 mmol / L, recuento de plaquetas <100 × 109/ L (estos
datos a veces no estaban disponibles inmediatamente antes de la cirugía cuando
los pacientes a menudo tenían el consentimiento). Además, los procedimientos
mínimamente invasivos, las artroscopias de tobillo y los procedimientos menores
de extracción de hardware o los tiempos de procedimiento cortos inesperados que
concluyen con el cierre de la piel dentro de los 20 minutos posteriores a la incisión
se excluyeron después de la operación.
Se dio su consentimiento a un total de 515 pacientes; 2
pacientes retiraron el consentimiento antes de la cirugía, 2
pacientes se retiraron debido a un recuento sanguíneo
completo anormal (no se esperaba que la composición de
PRP fuera típica del resto de la cohorte), 4 pacientes
cancelaron la cirugía después de dar su consentimiento, 7
pacientes se retiraron debido a su operatoria el tiempo fue
muy corto (<20 minutos) o solo se realizó artroscopia, sin
procedimiento quirúrgico y cumplió con el criterio de
exclusión postoperatoria. La inscripción continuó hasta
que hubo un tamaño de muestra final de 250 en cada
grupo de estudio, con 70 pacientes en el grupo de control
a quienes se les extrajo sangre y se preparó PRP para el
análisis posterior de factores de crecimiento. El proceso de
aleatorización adaptativa estratificada resultó en una
mezcla similar de pacientes en cada grupo de estudio, sin
diferencias estadísticamente significativas en edad, sexo,
Procedimientos perioperatorios para limitar la
contaminación de la herida operatoria y prevenir infecciones
La preparación del campo operatorio de pie y tobillo incluyó una
limpieza inicial con alcohol seguida de la aplicación de un exfoliante de
cloraprep o betadine. Según el protocolo del hospital para
procedimientos ortopédicos, a los pacientes se les administró una dosis
única de antibiótico intravenoso con una cefalosporina de primera
generación (es decir, 2 g de Ancef). Alternativamente, se administró
clindamicina de 600 a 900 mg a pacientes que informaron alergia a la
penicilina. En el momento del cierre de la herida, el campo operatorio
se regó con solución salina normal que contenía una combinación de
bacitracina / polimixina.
Recolección de sangre y preparación de PRP / PPP
Después de la inducción de la anestesia, se extrajeron 20 ml de sangre
total con una jeringa desde una vena en la fosa cubital (separada de la
vena utilizada para administrar anestésicos) para la preparación de
PRP. Se utilizó el sistema de concentrado de plaquetas Harvest
SmartPrep II (Harvest Technologies Corporation, Plymouth, MA), que
consistía en una centrífuga controlada por microprocesador con
decantación automática. Esta preparación supuestamente produjo un
PRP de tipo A2, lo que significa que las plaquetas activadas se
concentraron al menos 5 veces en comparación con la sangre completa,
y el PRP contenía glóbulos blancos concentrados.24 Durante el
procesamiento, los 20 ml de sangre completa autóloga anticoagulada
se separaron automáticamente en glóbulos rojos y plasma. El plasma y
la parte superior
SanGiovanni y Kiebzak 3

Tabla 1. Datos demográficos de toda la cohorte, combinación de procedimientos y gravedad de casos.

Control con PRP para ensayo

Característica PRP / PPP (n = 250) Control (n = 250) de factor de crecimiento (n = 70)

Edad (años), media ± DE 52,8 ± 15,1 51,9 ± 16,6 52,9 ± 17,9

Edad ≥60 años,% 39,2 36,4 37,1
Sexo, n (%)
Hombres 89 (36) 87 (35) 26 (37)
Mujeres 161 (64) 163 (65) 44 (63)
Recuento de plaquetas preoperatorio, 103 248 ± 57 246 ± 60 253 ± 63
/ uL Diabetes mellitus,a n (%) Artritis 15 (6,0) 14 (5,6) 8 (11,4)
reumatoide,a n (%) Fumador actual,a n (%) 9 (3,6) 11 (4,4) 3 (5,7)
Combinaciones de los anteriores, n (%) 12 (4,8) 12 (4,8) 6 (8,6)
4 DM + fumador (1,6) 2 DM + fumador (0,8) 1 (1,4)
1 RA + fumador (0,4) 2 DM + RA
DM + RA (0,8)
Puntuaciones ASA, n (%)

1 47 (18) 37 (15) 12 (17,4)

2 167 (67) 168 (67) 45 (64,3)
3 36 (15) 45 (18) 13 (18,6)
Tiempo operatorio medio, min 119 ± 82 107 ± 62 98,0 ± 50
Mezcla de procedimientos, n (%)

Antepié 106 (42,4) 102 (40,8) 33 (47)

Mediopié 10 (4,0) 16 (6,4) 7 (10)
Retropié 134 (53,6) 132 (52,8) 30 (43)
Artrodesis, cualquier tipo 63 (25,2)B 42 (16,8)
Reparación / transferencia de tendones o 54 (21,6) 45 (18,0)
ligamentos Bunionectomía 41 (16,4) 49 (19,6)
Reparación de fracturas 26 (10,4) 25 (10,0)
Reparación de dedo en martillo 10 (4,0) 15 (6,0)
Tobillo total 11 (4,4) 8 (3,2)

Abreviaturas: ASA, Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos; PRP, plasma rico en plaquetas; PPP, plasma pobre en plaquetas; DE: desviación estándar.
aDiabetes mellitus (DM), artritis reumatoide (AR), fumador solamente.
BLa única diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de estudio fue para el número de casos de artrodesis, con más casos de cualquier tipo (no ponderados por la
complejidad) en el grupo PRP / PPP en comparación con los controles. PAG =.028.

Se decantó una porción de la capa leucocitaria a una segunda
cámara del recipiente centrífugo. A continuación, las plaquetas
se separaron del plasma, produciendo PPP y PRP inactivado. El
aplicador Harvest SmartJet de doble cañón en configuración
similar a una pistola se utilizó para extraer el PPP o PRP en un
cañón y una solución de activador de trombina / cloruro de
calcio en el segundo cañón. Se pulverizó PRP dentro de las
profundidades de la herida, se aplicaron PRP y PPP a la capa
subcutánea, y se aplicó PPP a la capa incisional de la superficie
de la piel. A medida que se oprimió el aplicador de pistola,
tanto el PRP como la solución de activador se mezclaron y
dispensaron simultáneamente. Para el cierre de la piel se
utilizó una técnica de sutura de colchón interrumpida
horizontal o vertical con nailon 4-0. Las incisiones se cubrieron
con una gasa Xeroform no adhesiva.
Procesamiento de PRP para ensayo de factor de crecimiento. Para evaluar la
variabilidad de las concentraciones de factor de crecimiento entre muestras,
analizamos PRP para el factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1),
factor de crecimiento derivado de plaquetas, isoforma AB (PDGF-AB);
factor de crecimiento endotelial vascular, isoforma A (VEGF-A); y factor
de crecimiento de fibroblastos (FGF). No se utilizaron criterios
particulares para seleccionar estos 4 factores de crecimiento distintos
de su ensayo, que fue el más accesible para nosotros.
Aproximadamente 3 mL de desactivado El PRP de los pacientes de
control se transfirió del tubo de recolección Vacutainer a un tubo de
polipropileno de 15 ml y se procesó inmediatamente para los ensayos
de factor de crecimiento. Después de mezclar suavemente, se utilizó
una pequeña alícuota (aproximadamente 0,5 ml) para realizar un
hemograma completo utilizando un contador celular automatizado en
el laboratorio de química clínica del hospital. Al mismo tiempo, el resto
del PRP se transfirió a un tubo de polipropileno de 2,0 ml de unión a
ADN de Eppendorf y se congeló a menos 30 ° C hasta su análisis. Antes
del ensayo, el PRP se sometió a 3 ciclos de congelación-descongelación
para lisar las plaquetas y liberar factores de crecimiento en la solución.
Después del tercer ciclo, las muestras se volvieron a congelar y se
enviaron en hielo seco para su análisis en Cytonics Corporation (Jupiter,
FL).

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4 Foot & Ankle International
Seguimiento posoperatorio
Se siguió el protocolo de seguimiento estándar que consistió en la primera
visita dentro de los 15 días posteriores a la cirugía, luego visitas adicionales
según fuera necesario (todas las visitas de seguimiento fueron estándar de
atención; no hubo visitas estrictamente para los propósitos de este estudio).
Los pacientes permanecieron en el estudio durante 60 días dependiendo de
la programación de las citas.
Criterios de valoración del estudio (variables de resultado)
La DWH se definió como la falta de cicatrización primaria de los bordes
de la piel (cualquier grado) con secreción de la herida pero sin signos de
infección o necrosis 14 a 60 días después de la cirugía.dieciséis Planeamos
incluir una posible “infección superficial” difícil de clasificar como DWH
con el fundamento de que incluso si se tratara de una verdadera
infección superficial, conduciría a DWH.
La infección posoperatoria del sitio quirúrgico profundo que se produjo
dentro de los 30 días posteriores a la cirugía se definió como la afectación de
las capas fasciales y musculares que requieren antibióticos intravenosos con
o sin desbridamiento quirúrgico.17 Todas las infecciones profundas fueron
confirmadas por cultivo. La determinación de la presencia de DWH e
infección profunda del sitio quirúrgico se realizó por consenso del equipo de
investigación compuesto por el cirujano, el compañero, el asistente médico y
el entrenador de medicina deportiva.
Ensayos de factor de crecimiento
La medición cuantitativa de IGF-1 y PDGF-AB en PRP se realizó
mediante ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas (ELISA)
utilizando kits disponibles comercialmente (R&D Systems, Inc,
Minneapolis, MN y Sigma-Aldrich, St Louis, MO, respectivamente).
Se cuantificaron VEGF-A y FGF usando un inmunoensayo multiplex
(Bio-Rad Laboratories, Berkeley, CA). Se siguieron estrictamente los
protocolos individuales para los diversos ensayos de factor de
crecimiento para garantizar la precisión de los valores medidos.
Análisis estadístico
Sobre la base de una revisión retrospectiva de casos anteriores (que
abarca los últimos 8 años antes de comenzar el estudio), estimamos
que la incidencia combinada de criterios de valoración es del 12,2% sin
el uso intraoperatorio de PRP / PPP. Presumimos que el uso de PRP /
PPP reduciría los puntos finales en al menos un 50% a un 6,1%. Sin
embargo, debido a que sospechamos que la incidencia actual de
infección y DWH era en realidad más baja que en el pasado, ajustamos
la incidencia del punto final a la baja un 1% y la redondeamos a una
incidencia del punto final esperada del 5% cuando se usa PRP / PPP.
Realizamos un análisis de poder de diferencia de proporción (utilizando
la aplicación web de Estadísticas Interactivas, www.statpages.org) con
un poder del 80%, alfa = 0,05 y tamaño de muestra estimado (para
detectar una diferencia proporcional entre PRP / PPP y los grupos de
control de 0,072 o
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7,2%) para ser 237 por grupo. Establecimos de forma conservadora un objetivo de n
= 250 por grupo.
Se presentan estadísticas descriptivas para resumir la edad del paciente,
el tiempo operatorio, las concentraciones de factor de crecimiento, etc. Se
realizaron comparaciones simples entre 2 grupos utilizando t pruebas. Los
porcentajes (proporciones) de pacientes en cada grupo con criterios de
valoración y otras comparaciones de proporciones se analizaron mediante la
prueba exacta de Fisher y se calculó el riesgo relativo. Correlación asumiendo
que las distribuciones gaussianas se realizaron utilizando el método de
Pearson.r prueba.
La significancia se definió como PAG <.05. Todas las estadísticas fueron
calculado usando GraphPad InStat, versión 3.00, para
Windows 95, software GraphPad.
Resultados
Resultado primario
La Tabla 2 resume la ocurrencia de criterios de valoración (infecciones y
DWH) en cada uno de los 2 grupos de estudio. El número de criterios de
valoración combinados entre los grupos no fue estadísticamente
significativamente diferente: 19 pacientes en el grupo PRP (7,6%) frente
a 18 pacientes en los controles (7,2%). Hubo 3 infecciones profundas del
sitio quirúrgico, 2 en el grupo PRP / PPP y 1 en el grupo control. La DWH
se documentó en 17 pacientes en cada grupo de estudio.
Detalles del endpoint
Los eventos de DWH no se clasificaron ni categorizaron por
gravedad. La mayoría de los casos fueron muy leves,
consistiendo en pequeñas áreas focales <1 a 2 cm con
dehiscencia o secreción serosanguínea. Estos fueron tratados
con antibióticos tópicos. La media de visitas adicionales para
controlar la DWH fue de 2,2 ± 2,0 en ambos grupos de estudio
(rango, 0 a 7 visitas adicionales en ambos grupos). El cierre de
heridas asistido por vacío (tratamiento de heridas con presión
negativa) fue necesario para 1 PRP / PPP y 2 pacientes de
control; tratamiento domiciliario para 2 pacientes con PRP /
PPP y 3 controles; desbridamiento menor en el consultorio en
4 pacientes con PRP / PPP y 3 controles. De los 3 pacientes con
infecciones profundas del sitio quirúrgico, 2 requirieron
reingreso hospitalario para desbridamiento y uno recibió
tratamiento antibiótico intravenoso. Cada caso de infección
requirió 8 visitas adicionales para monitorear la curación.
Teniendo en cuenta la posibilidad de que criterios más estrictos
para definir DWH revelarían una diferencia entre los grupos de
tratamiento, restamos los casos de DWH muy menores (que
comprendían 18 de los 34 casos de DWH, 53%) y contabilizamos solo los
pacientes que requirieron cierre de la herida asistido por vacío.
tratamiento domiciliario o desbridamiento menor en el consultorio, lo
que resultó en 7 casos de DWH en el grupo de PRP / PPP y 8 en el grupo
de control. Al agregar las infecciones profundas del sitio quirúrgico, los
números de los puntos finales combinados en cada grupo ascendieron
a 9 (3.6% en cada grupo de estudio).
SanGiovanni y Kiebzak 5

Tabla 2. Pacientes con infección posoperatoria o cicatrización tardía de la herida: datos demográficos, combinación de procedimientos y gravedad del caso.

Característica PRP / PPP (n = 19) Control (n = 18)

Edad (años), media ± DE 58,9 ± 14,8 57,8 ± 14,2

Sexo, n (%)
Hombres 7 10
Mujeres 12 8
Recuento de plaquetas preoperatorio, 103 238 ± 84 246 ± 76
/ uL Diabetes mellitis,a n (%) Artritis 5 (26,3) 1 (5,6)
reumatoide,a n (%) Fumador actual,a n (%) 0 3 (16,7)
Combinación de lo anterior, n (%) 1 (5,6) 1 (5,6)
Puntajes ASA, n (%) 0 1 RA + fumador (5,6)

1 2 (10,5) 0
2 8 (42,1) 12 (66,7)
3 9 (47,4) 6 (33,3)
Tiempo operatorio medio, min 140 ± 56 135 ± 49
Mezcla de procedimientos, n (%)

Antepié 7 (36,8) 7 (38,9)

Mediopié 0 2 (11,1)
Retropié 12 (63,2) 9 (50,0)
Artrodesis, cualquier tipo 12 (63,1) 7 (44,4)
Reparación / transferencia de tendones o 3 (15,8) 2 (10,5)
ligamentos Bunionectomía 2 (10,5) 5 (27,8)
Reparación de fracturas 1 (5,3) 0
Reparación de dedo en martillo 1 (5,3) 1 (5,6)
Tobillo total 0 1 (5,6)
Otro 0 2 (11,1)

Abreviaturas: ASA, Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos; PRP, plasma rico en plaquetas; PPP, plasma pobre en plaquetas; RA, artritis reumatoide; SD, estándar
desviación.
a Diabetes mellitus, artritis reumatoide, fumador solamente.

Características de los pacientes de criterio de valoración (tabla 2)
Los pacientes con eventos de punto final eran significativamente mayores
que los pacientes sin complicaciones de cicatrización de heridas, 58,4 ± 14,3
versus 51,7 ± 15,8 años (PAG =.013), siendo 13 en el grupo PRP / PPP y 8 en el
grupo control> 60 años. El porcentaje de pacientes con criterio de valoración
con puntuación ASA 3 fue significativamente mayor en comparación con los
pacientes sin criterios de valoración, 41% frente a 14,5% (prueba exacta de
Fisher,PAG =.0002). El porcentaje de pacientes con criterios de valoración que
tenían factores de riesgo conocidos de complicaciones de la herida (12 de 37
pacientes, 32,4%) fue significativamente mayor que el porcentaje de
pacientes con factores de riesgo en la cohorte total (menos aquellos con
criterios de valoración; 75 de 463, 16,1% ) (Prueba exacta de Fisher,PAG =.
022).
Evaluación PRP
Se extrajo sangre intraoperatoriamente a setenta pacientes del grupo de
control para evaluar el contenido celular y medir los factores de crecimiento.
Seis de las muestras se utilizaron para pruebas de validación, y en 3
pacientes, las plaquetas se agruparon (verificadas mediante examen
histológico) y las muestras no se pudieron utilizar para
medir el recuento de células o factores de crecimiento. La edad media
fue de 52 ± 19 años (rango, 19-78 años), estando el grupo compuesto
por 21 hombres y 44 mujeres, de los cuales 13 tenían DM o AR y 4 eran
fumadores (uno tenía diabetes y era fumador). Para las 61 muestras
utilizadas para la evaluación del contenido celular y los factores de
crecimiento, el PRP tuvo un aumento medio en la concentración de
plaquetas en sangre total de 5,3 veces ± 1,4 veces (concentración
media, 1141 ± 349 × 106/ mL). Sin embargo, el rango fue grande, con un
aumento real que varió de 2.8 a 7.4 veces (45 a 1231 × 106/ µL). La Tabla
3 resume la composición celular del PRP.
La Tabla 4 resume las concentraciones medias de factor de crecimiento
en las preparaciones de PRP. Se observó una gran variación en las
concentraciones de factor de crecimiento entre pacientes (incluso después de
ajustar el recuento de plaquetas, no se muestran los datos). Los análisis de
conglomerados no revelaron ningún patrón de perfiles de factores de
crecimiento que pudiera estar asociado con algún evento demográfico o de
resultado. No hubo diferencias en las concentraciones medias de factor de
crecimiento comparando hombres y mujeres, pacientes <60 años con
aquellos> 60 años, pacientes con factores de riesgo conocidos (DM, AR o
tabaquismo) con aquellos sin factores de riesgo, o pacientes con cicatrización
de heridas. criterios de valoración de complicaciones para aquellos sin
complicaciones de cicatrización de heridas (datos no mostrados).

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6 Foot & Ankle International

Tabla 3. Composición celular PRP.

blanco Sangre roja Significar Neutrófilos Linfocitos Monocitos

Células de sangre, Celdas, 106/ Plaqueta
103/ µL µL Hematocrito Volumen 103/ µL % 103/ µL % 103/ µL %
PRP 18,9 ± 7,0 4,5 ± 1,1 40,4 ± 8,5 10,2 ± 0,8 5,1 ± 2,7 27,3 ± 10,2 10,9 ± 4,5 56,8 ± 12,6 2,7 ± 0,4 14,1 ± 2,0
Doblar el cambio + 3,1 + 1,2 + 1,1 0 + 1.8 - 2.2 + 6,5 + 1,9 + 5,6 + 1,8
de todo
sangre

Abreviatura: PRP, plasma rico en plaquetas.

Cuadro 4. Concentraciones de factores de crecimiento en PRP.

IGF-1, ng / ml PDGF-AB, ng / ml FGF, pg / mL VEGF-A, pg / mL

Significar 69 62 21 75
Dakota del Sur 18 23 19 51
Mínimo 39 20 0,7 10
Máximo 147 104 78 218
CV, % 26 37 99 68

Abreviaturas: CV, coeficiente de variación; FGF, factor de crecimiento de fibroblastos; IGF-1, factor de crecimiento similar a la insulina 1; PDGF-AB, factor de crecimiento derivado de
plaquetas, isoforma AB; PRP, plasma rico en plaquetas; DE: desviación estándar; VEGF-A, factor de crecimiento endotelial vascular, isoforma A.

No hubo diferencia en el recuento de plaquetas de PRP entre
hombres y mujeres o pacientes <60 años a los de> 60 años, aunque el
recuento de plaquetas de PRP se correlacionó negativamente con la
edad. r = -0,283 (PAG =.027), para todo el grupo de pacientes a los que
se les midieron los factores de crecimiento. Las concentraciones de
PDGF-AB e IGF-1 se correlacionaron de manera estadísticamente
significativa y positiva con el recuento de plaquetas en la preparación
de PRP, con coeficientes de correlación (r's) de +0.789 (PAG <.0001) y
+ 0,277 (PAG =.031), respectivamente (para FGF, r = +0.249 que fue
casi significativo con PAG =.053). Las concentraciones de PDGF-AB
e IGF-1 se correlacionaron negativamente con la edad, con
coeficientes de correlación (r's) de −0,347 (PAG =.006) y
- 0,520 (PAG <.0001), respectivamente, mientras que las concentraciones de
FGF se correlacionaron positivamente con la edad, r = +0,288 (PAG =
. 024). Las concentraciones de PDGF-AB, FGF y VEGF-A se
correlacionaron de manera estadísticamente significativa y positiva
con el recuento de glóbulos blancos en la preparación de PRP, con
coeficientes de correlación (r's) de +0,344 (PAG =.007), +0.305 (PAG
=.018) y +0,256 (PAG =.048), respectivamente.
Discusión
En este estudio prospectivo aleatorizado, no observamos ningún efecto
beneficioso de una preparación de PRP de tipo A2 (plaquetas activadas
concentradas> 5 veces y con leucocitos concentrados) y PPP utilizado
intraoperatoriamente para prevenir infecciones posoperatorias o
complicaciones de DWH (los puntos finales). La explicación de la falta de
efecto de PRP / PPP es difícil de alcanzar, pero puede estar relacionada
con el tipo de PRP utilizado (es decir, la composición celular), el
momento de administración o la concentración y mezcla de factores de
crecimiento y agentes microbicidas logrados. Eso
También es posible que un efecto beneficioso de PRP / PPP solo sea
evidente en un subgrupo seleccionado (y aún no definido) de pacientes,
que se habrían enmascarado al estudiar una cohorte heterogénea.
Finalmente, la incidencia de complicaciones combinadas de
cicatrización de heridas fue del 7,4% (3,6%, considerando solo las
complicaciones de mayor grado); Es posible que simplemente exista un
límite mínimo para la capacidad de minimizar las complicaciones de la
cicatrización de heridas a un nivel significativamente más bajo, ya que
existen variables incontrolables que afectan el curso de la cicatrización,
como el efecto desconocido de los medicamentos concurrentes y las
comorbilidades, y la falta ocasional de pacientes. Cumplimiento de las
instrucciones de cuidado de heridas.
La razón fundamental para el uso de PRP / PPP autólogo es que las
plaquetas producen una variedad de factores de crecimiento que son
esenciales para el crecimiento y la reparación del tejido (una vez
aplicadas al sitio quirúrgico, las plaquetas se activan, los gránulos alfa
se degranulan y actúan localmente se liberan factores de crecimiento).
20,21,30 Estos factores de crecimiento ayudan a la cicatrización de diversas
formas, por ejemplo, atrayendo células indiferenciadas al sitio
quirúrgico, promoviendo un nuevo crecimiento capilar, acelerando la
epitelización, etc. Sin embargo, quizás lo más importante en la
aplicación que hemos descrito en este estudio (uso intraoperatorio de
PRP para ayudar a prevenir la infección posoperatoria) es que las
plaquetas y los glóbulos blancos promueven directa e indirectamente la
regulación positiva de la actividad microbicida endógena.3,9,19,25,34 Las
plaquetas pueden unirse e internalizar patógenos y liberar proteínas
microbicidas que matan ciertas bacterias y hongos.19 Los neutrófilos
producen ácido hipocloroso microbicida y secretan proteínas
microbicidas. Un número cada vez mayor de estudios informa sobre la
actividad microbicida del PRPa contra bacterias comoEscherichia coli,
Estafilococo

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SanGiovanni y Kiebzak
aureus, y Cryptococcus neoformans.3,9,19,25,34 Después de cerrar el
campo operatorio, la aplicación de PPP en la superficie de la piel
sobre las suturas sirve teóricamente para mejorar la hemostasia y
actuar como una barrera física para proporcionar una protección
adicional contra la infección.
Aunque los beneficios potenciales anteriores de PRP / PPP son bien
apreciados además del bajo riesgo de eventos adversos debido a que la
preparación de PRP es autóloga, puede haber limitaciones sustanciales
para la aplicación práctica de PRP en la práctica quirúrgica y clínica.
Quizás lo más importante es que observamos una sorprendente
inconsistencia en la composición celular y las concentraciones de factor
de crecimiento en PRP de un paciente a otro. Primero, la capacidad para
concentrar las plaquetas más de 5 veces fue variable. Obviamente, esto
conduciría a una gran variación en las concentraciones de factor de
crecimiento entre pacientes porque las concentraciones de factor de
crecimiento tendían a correlacionarse con el recuento de plaquetas.
Esta variabilidad puede explicarse hasta cierto punto por el recuento de
plaquetas basal del paciente o por la acumulación parcial de plaquetas
durante la preparación de PRP; tuvimos 3 casos en los que las plaquetas
se agruparon y, por lo tanto, el PRP, si se usó como tratamiento,
probablemente no habría activado el complemento completo de
plaquetas, lo que limitaría la expresión de factores de crecimiento y la
concentración final administrada a la superficie de la herida. La
importancia de la gran variabilidad en las concentraciones de factor de
crecimiento observadas es que el tratamiento real administrado a cada
paciente fue, por lo tanto, único, un hecho que obviamente tiene
ramificaciones en la efectividad general del PRP como modalidad de
tratamiento. Además, se desconoce el perfil óptimo de factores de
crecimiento (es decir, la concentración de un factor de crecimiento en
relación con otro) o las concentraciones mínimamente efectivas
necesarias para promover la curación del tejido. Aunque obviamente
consideraciones importantes, En general, estos temas han sido poco
estudiados o incluso discutidos al interpretar la efectividad (o la falta de
ella) de los tratamientos con PRP. Otros han informado de una gran
variabilidad en la preparación de PRP con una gran variabilidad en las
concentraciones y perfiles de factores de crecimiento y esto puede
explicar en parte los informes inconsistentes en la literatura con
respecto a la eficacia del tratamiento con PRP.7,22,31
En este estudio, evaluamos cuidadosamente la
combinación final de procedimientos y
características de los pacientes en cada grupo de
estudio. Los grupos de estudio se emparejaron de
manera uniforme en general con respecto a los
factores de riesgo conocidos, las puntuaciones ASA,
los tiempos quirúrgicos, etc. Los resultados. Aunque
quizás hubiera sido preferible haber incluido solo un
tipo de procedimiento, eso no hubiera sido práctico
dados los objetivos de tamaño de muestra
necesarios para completar este estudio con el poder
estadístico adecuado. Además, creemos que tener
solo un tipo de procedimiento incluido habría
sesgado gravemente la generalización de los
resultados del estudio;
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7
Los estudios de criterios de valoración de baja
ocurrencia son difíciles de ejecutar debido a los
grandes tamaños de muestra necesarios para lograr la
potencia adecuada para evitar errores estadísticos de
tipo I o II. La incidencia combinada total de criterios de
valoración observada en este estudio, 7,4%, fue menor
de lo esperado cuando calculamos los tamaños de
muestra necesarios al planificar el estudio. El uso de la
incidencia observada real para calcular la potencia daría
lugar a tamaños de muestra mucho más grandes
necesarios por grupo. Sin embargo, dada la
equivalencia de los resultados con un número casi
idéntico de criterios de valoración por grupo,
declaramos la inutilidad del esfuerzo y finalizamos el
estudio. Incluso si se alcanzara un nivel marginal de
significancia que favoreciera el tratamiento PRP / PPP,
En conclusión, los resultados de nuestro estudio mostraron que
la aplicación intraoperatoria de PRP y PPP no redujo la incidencia
de infección posoperatoria o DWH, y que los perfiles de factores de
crecimiento variaron mucho entre pacientes, lo que sugiere que el
tratamiento potencialmente terapéutico administrado no fue
consistente de un paciente a otro. paciente. Sigue siendo posible
que un estudio futuro pueda identificar un subgrupo selecto de
pacientes que podrían beneficiarse del tratamiento con PRP / PPP
o que otro tipo de PRP o régimen de tratamiento (p. Ej., Dosis
múltiples) podría ser eficaz.
Expresiones de gratitud
Agradecemos a los pacientes que se ofrecieron como voluntarios para participar en
este estudio, al personal de enfermería de la unidad ambulatoria del Doctors
Hospital que nos brindó un amable apoyo mientras hablamos con los pacientes y
les dieron su consentimiento antes de la cirugía, y especialmente a Yvette
Hernandez, CCRP, por su trabajo al inscribir a los participantes del estudio y
mantener la documentación del estudio.
Declaración de intereses en conflicto
Los autores declararon no tener ningún conflicto de intereses potencial
con respecto a la investigación, autoría y / o publicación de este artículo.
Fondos
Los autores revelaron haber recibido el siguiente apoyo financiero
para la investigación, autoría y / o publicación de este artículo: Este
estudio fue apoyado por la Doctors Hospital Foundation, Baptist
Health South Florida.
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