Tratamientos regenerativos

genitales (alternativas)
Ginecología estética y regenerativa
Victoria Martínez Morón
CONTENIDO
1. Plasma rico en plaquetas (PRP)
Mecanismo de acción
Obtención de la muestra y aplicación
Indicaciones
Controversias
2. Aplicación de ácido hialurónico en genitales
femeninos
Indicaciones médico estéticas
Indicaciones médico-funcionales
Complicaciones
Consejos para la paciente
3. Carboxiterapia vulvo-vaginal
Mecanismo de acción
Técnica
Indicaciones
Efectos adversos
4. Posibilidades de uso de las stem cells en
ginecología regenerativa

5. Bibliografía
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Plasma rico en plaquetas

(PRP)
Mecanismo de acción
Es conocido por varios estudios que el PRP libera
múltiples factores de crecimiento con efectos sinérgicos
en las áreas lesionadas. Así pues, se tiene que los
efectos del plasma rico en plaquetas activados (aPRP)
consisten en la remodelación de la matriz extracelular y la
activación de los fibroblastos dérmicos, favoreciéndose
la angiogénesis y la colagenogénesis sin producción de
mitosis anormales ni mediadores de la inflamación.
Figura 2. Aplicación de PRP en vulva por sindrome genitourinario
EL aPRP y el PPP en el área de inyección activan las (imagen cedida por Dr. Fernando Aznar)
células stem cells pluripotenciales y aumentan la
expresión del gen del colágeno tipo I, la MMP.1 y el mRNA
en los fibroblastos humanos. Indicaciones
En ginecología se utilizan para la bioestimulación del
Obtención de la muestra y tejido, generalmente en el síndrome genitourinario de
aplicación la menopausia o como efecto sinérgico tras una cirugía
perineal o pélvica, así como durante el tratamiento de
Se muestra en la figura 1 el proceso de extracción de un proceso cutáneo crónico como el liquen escleroso
la muestra del paciente, a la cual se procede a hacerle vulvar. También ha sido utilizado en vestibulitis o vulvitis
una centrifugación cerrada, separando los componentes rebeldes, cicatrices retráctiles, etc. Al ser un tratamiento
de la sangre y obteniendo el plasma. La elección del autólogo se presta a la utilización de una forma más
sustrato con PRP, ya sea con o sin leucocitos, se hará generosa y confiada.
según interese para la muestra.
Igualmente, pueden utilizarse tras los tratamientos
regenerativos de otro tipo como son los dispositivos
basados en energía como la laserterapia o la
radiofrecuencia.

Toma de muestra
Centrifugado Controversias
Actualmente hay muchos grupos de trabajo que
utilizan este tipo de tratamiento con resultados muy
esperanzadores en el área genital. Sin embargo, aún
no hay un gran consenso que pueda delimitar las dosis
Plasma exactas; la concentración y composición realmente
Glóbulos blancos efectiva de PRP (si el hecho de que la PRP tenga más
y plaquetas
Separación de los
o menos leucocitos la haga más o menos efectiva); o
Glóbulos rojos Obtención del plasma rico
en plaquetas
componentes de la si entre la activación endógena y exógena una es mejor
sangre
que la otra. Del mismo modo, tampoco hay consenso en
cuál es el mejor proceso de centrifugación de la sangre
Figura 1. Obtención de la muestra y separación del plasma para la obtención del concentrado de plaquetas.

Por esta situación se necesitan muchos más estudios

Así pues, la aplicación del PRP se realiza mediante que implementen protocolos más concretos para
la técnica multipunto por la zona de interés a nivel perfeccionar la técnica y mejorar los resultados globales
superficial de lámina propia (figura 2). y no solo los individuales.

Aplicación de ácido
hialurónico en genitales
femeninos
El ácido hialurónico (AH) es un mucopolisacárido de la
familia de los glicosaminoglicanos que se emplea desde
hace más de 20 años como material de relleno de los
tejidos y puede ser utilizado con distintas indicaciones
a nivel facial, corporal y genital. También se puede
inyectar a nivel intraarticular e incluso intraocular. Las
inyecciones se adaptan a cada paciente, según sus
necesidades particulares.
El AH se puede encontrar de forma natural en el
sistema y es el elemento principal del tejido conectivo,
responsable del trofismo, tono y flexibilidad de la piel y
de las mucosas. A su vez, es bien sabido que juega un
papel muy importante en la cicatrización de las heridas.
Para poder utilizar este tratamiento en vulva y vagina
se tuvo que diseñar un gel muy específico que
conservara todas sus características hidrópicas y que
tuviera propiedades muy hidratantes, pero que fuera lo
suficientemente fluido como para poder ser aplicado
también mediante técnica multipunto. El compuesto es
un gel reticulado monofásico formado por una malla
constituida, a su vez, por dos mallas interpenetradas.
Una malla A de AH de alto peso molecular reticulado se
mezcla con una malla B de AH de medio peso molecular
también reticulado.
El más utilizado a nivel vulvo-vaginal para patología
funcional es el ácido hialurónico reticulado IPN-like
(tecnología patentada) con una densidad de 19 mgr/gr, ya
que por sus características funcionales alcanza máxima
capacidad higroscópica con un tiempo de efectividad
considerable de hasta unos 6 meses como mínimo. En
el caso de querer utilizar el ácido hialurónico con fines
estéticos de relleno de labios mayores, se utilizaría uno
de mayor densidad (de hasta 21 mgr/gr).
El AH a nivel vulvo vaginal se aplica mediante la
inyección multipunto. Produce, por lo tanto, un efecto
bioestimulador, primero, por el efecto físico de la
mesoterapia por la aplicación multipunto y, después,
porque por el efecto ligando-receptor estimula la síntesis
de elastina y colágeno desde el mismo fibroblasto que
migra a la zona. Igualmente se potencia la angiogénesis
y la reparación del tejido de la piel o la mucosa en sí. El
aumento de trofismo, producido por lo ya mencionado,
mejora claramente el confort y la lubricación vaginal a
la paciente.
No deja de ser un procedimiento médico y, por lo tanto,
no deja de estar exento de posibles efectos adversos
o complicaciones. Por lo tanto, habrá que requerir a la
paciente un consentimiento informado firmado tras
una explicación coherente, adaptada a la capacidad de
entendimiento de la paciente y dejando claro cuáles son
sus expectativas.
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No se necesita ninguna preparación previa si la paciente
tiene una revisión ginecológica reciente (dentro del
último año) y en el momento del procedimiento la
paciente no presenta ningún síntoma (como sangrados
de origen desconocido, síntomas de infección vaginal
o urinaria, fiebre, etc.). Es importante conocer muy
bien los antecedentes de la paciente y cerciorarse
de que al menos una semana antes no haya tomado
anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios (como
la aspirina), antiinflamatorios o vitamina C. Si la atrofia
es muy severa, se podrá indicar que unos 15 días antes
utilice algún hidratante vaginal o estrógenos tópicos si
no están contraindicados.
A menudo, y sobre todo en pacientes con baja
tolerancia al dolor, se puede utilizar anestesia tópica
en crema (lidocaína o priolina) previa al procedimiento,
consiguiendo de esta manera que la paciente esté
relajada y no note las punciones. No obstante, en
muchas ocasiones se realiza sin anestesia alguna, lo
que no conlleva ningún problema o incidencia.
Indicaciones médico estéticas
Indicaciones
Se utiliza con fines estéticos y para el relleno de labios
mayores. Hay muchas situaciones en las que las
pacientes sufren de flaccidez y de depleción grasa de
los labios mayores, en casos tales como postpartos,
adelgazamiento rápido, envejecimiento o enfermedades
crónicas. Así pues, el relleno de labios se utiliza con fines
estéticos más que médicos, ya que tras su aplicación se
objetivan unos labios turgentes y jóvenes (sobre todo
más visibles en pacientes con depilación integral).
Técnica
Se utiliza AH reticulado de densidad 21 mg/gr. Este tipo
de AH es algo más denso para favorecer el relleno. A
nivel de volumen, se puede elegir entre 1 o 2 ml por labio,
dependiendo de los gustos y de las preferencias de la
paciente.
El rellenar los labios mayores favorece mucho el cierre
del introito y mejora los síntomas por roce o irritativos a
nivel del vestíbulo y de los labios menores. Es importante
mencionar que el ácido hialurónico se va absorbiendo
poco a poco, así que es necesario realizar un tratamiento
de retoque en algún momento posterior. También se
debe tener en cuenta que la estética genital puede
afectar a la imagen corporal y a la autoestima de la
paciente; es por ello que, independientemente de cuáles
sean los prejuicios del profesional, se deben atender las
necesidades de la paciente.

La técnica se realiza desde la parte superior de los labios
mayores hacia la parte inferior y medial mediante una
cánula (figura 3). Previamente se ha debido proceder
a la inyección de anestésica local con lidocaína al 2 %,
utilizando para su administración el mismo agujero
por el que se introducirá la cánula posteriormente. Se
introduce una cánula roma de 18 g hasta la zona más
inferior del labio y se difunde el gel de forma retrograda
y zigzagueante, para así distribuir el fluido lo más
homogéneamente posible. Tras la aplicación se realizará
un masaje para procurar igualmente la simetrización del
relleno. El efecto máximo se observa a las 3 o 4 semanas
(figura 4).
Figura 3. Técnica de aplicación del relleno para los labios mayores
(Inyección en retrotrazado)
Figura 4. Resultados tras el relleno con AH de los labios mayores (por
cortesía de la Dra. Eva)
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Indicaciones médico-funcionales
Indicaciones
Tras la menopausia, la vagina y la vulva aceleran su
envejecimiento por la falta de producción de estrógenos
que se produce en esta fase de la vida. En muchos
casos, esta situación conduce al denominado ‘síndrome
genitourinario de la menopausia' que asocia síntomas
genitales como prurito, escozor, ardor, sequedad y ETS
con otros síntomas de origen urológico, como lo son el
síndrome de frecuencia urgencia, la disuria e incluso la
incontinencia que, como se puede suponer, en conjunto
afectan indirectamente a la calidad de vida de la paciente
y a la misma esfera sexual, produciendo coitalgia y
dispareunia en muchos de los casos.
La menopausia es la causa más frecuente del
síndrome genitourinario. Sin embargo, se debe tener
en cuenta que otras situaciones clínicas tales como
enfermedades crónicas, tratamientos oncológicos,
tratamientos hormonales (sobre todo antiestrogénicos o
antiandrogénicos), el uso de anticonceptivos hormonales
de larga evolución, amenorreas de larga evolución o
dermatitis vulvares también pueden reproducir este tipo
de síntomas.
Otras indicaciones susceptibles de tratamiento con
inyección de AH son la cicatrices dolorosas o incluso
el liquen escleroso, que se beneficiará mucho con los
efectos regenerativos y bioestimulantes de este tipo de
tratamiento.
Así mismo, se puede mencionar la aplicación de
hialurónico en el punto G para amplificar la plataforma
orgásmica y mejorar la experiencia sexual. No hay
evidencias científicas a este respecto, ya que como se
sabe ni siquiera hay certeza de que exista el punto G como
tal, pero muchos grupos de trabajo están llevando a cabo
este tipo de procedimientos con grandes resultados y
gran satisfacción por parte de las pacientes.
Técnica
Se realiza a través de la técnica multipuntos (figura
5), aprovechando simultáneamente el efecto físico
reparador de la mesoterapia. Se debe profundizar muy
poco en la punción para depositar el AH directamente
en la lámina propia de la mucosa vaginal. Esto supone 1
o 0,5 mm de profundidad, dejando unos micro-habones
que tras el procedimiento se masajearán para poder
diluirlos, para que así la mucosa quede con aspecto
acolchado.
La cantidad total que suele administrarse por paciente
es de 1 ml y solo se trabaja con este procedimiento la
zona del introito, la fosa navicular y el tercio externo en
la cara posterior de la vagina. En la cara anterior de la
vagina existe el riesgo de afectar accidentalmente la
uretra y producir algún patrón obstructivo de la micción.
Por lo tanto, el tratamiento con hialurónico a nivel vaginal
es muy focal y localizado.

Muchas veces el tratamiento con AH se utiliza de forma
aislada o se asocia a otros tratamientos como láser o
radiofrecuencia para producir un efecto sinérgico de
bioestimulación, mejorando los resultados, pero esto
depende ya de la experiencia y de las pautas de cada
profesional.
Figura 5. Técnica multipuntos
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Efectos
A nivel vaginal y vulvar, el AH produce una bioestimulación
de la piel y de la mucosa, mejorando la hidratación, la
lubricación y la elasticidad vaginal. De esta manera se
reducen todos o casi todos los síntomas (dependiendo
de la tendencia personal) del síndrome genitourinario,
reduciendo de esta forma la dispareunia y la atrofia de
los labios menores del vestíbulo y del introito de la vulva.
Complicaciones
• Hemorragia y equimosis: es posible, aunque poco
frecuente, tener un episodio de hemorragia debido
a una inyección del relleno o a la anestesia local
utilizada durante el procedimiento. En caso de
desarrollar hemorragia tras la inyección, puede
requerirse un tratamiento de emergencia o cirugía
(muy excepcional y en casos no conocidos de
toma de anticoagulantes o enfermedades de la
coagulación). La aspirina, los antiinflamatorios,
los inhibidores plaquetarios, los anticoagulantes,
la vitamina E, el ginkgo biloba y otros “remedios
homeopáticos o a base de hierbas” pueden
contribuir a un mayor riesgo de un problema
hemorrágico.
• Inflamación: la inflamación (edema) es una
manifestación normal después de las inyecciones.
Disminuye después de unos dos días. Si la
inflamación tarda en desaparecer puede necesitarse
un tratamiento médico.
• Eritema (enrojecimiento de la piel): el eritema en la
piel se presenta después de las inyecciones. Puede
permanecer unos días tras el procedimiento.
• Marcas de aguja: habitualmente se presentan
marcas de aguja visibles debido a las inyecciones,
las cuales desaparecen al cabo de unos días.
• Erupciones en la piel similares al acné: pueden
presentarse algunas erupciones de tipo acneiformes
en la piel después de la inyección para relleno de
tejido. Esto generalmente desaparece al cabo de
unos días.
• Nódulos o bultos en la piel y mucosa genital:
pueden presentarse bultos que tienden a alisarse
con el tiempo. En algunas situaciones, puede
ser posible sentir el material de relleno de tejido
inyectado durante un período prolongado, lo que
podría o no requerir tratamientos adicionales, ya
que con el tiempo el ácido hialurónico se reabsorbe
poco a poco.
• Material de relleno visible: puede ser posible
visualizar cualquier tipo de material de relleno de
tejido inyectado en áreas donde la piel o la mucosa
son delgadas.
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• Asimetría: la vulva es normalmente asimétrica en
su apariencia y anatomía, por lo que quizás no sea
posible lograr o mantener una simetría exacta con
las inyecciones para relleno de tejido. Así mismo,
pueden existir diferencias entre los dos lados en
cuanto a la respuesta a la inyección del relleno y
pueden necesitarse inyecciones adicionales.
• Dolor: la molestia asociada con las inyecciones es
normal y generalmente de corta duración. Rara vez
precisa de una analgesia suave.
• Sensibilidad de la piel y la mucosa: pueden
presentarse erupciones, comezón, dolor e
inflamación tras las inyecciones que igualmente no
supera las 48 horas habitualmente
• Daño a las estructuras profundas: durante el
curso de la inyección, se pueden dañar estructuras
profundas como nervios y vasos sanguíneos
de forma excepcional. El daño a las estructuras
profundas puede ser temporal o permanente.
• Infección: aunque la infección después de la
inyección de rellenos de tejido es poco frecuente,
pueden presentarse infecciones bacterianas,
fúngicas y virales. Tras un tratamiento con un
relleno de tejido, pueden aparecer infecciones por
el virus del herpes simple y del herpes genital (que
si se conoce previamente es necesario realizar
profilaxis de este con Valaciclovir 500 en dosis
única previo al tratamiento). En caso de que se
presente cualquier tipo de infección, es posible
que se necesite tratamiento adicional e inclusive
antibióticos.
• Necrosis tisular: la muerte de piel o de tejidos
blandos más profundos es muy poco frecuente
después de las inyecciones. La necrosis cutánea
puede producir cicatrices inestéticas. En caso
de que esto ocurra, es posible que se necesite
tratamiento adicional o cirugía.
• Reacciones alérgicas e hipersensibilidad: como
con todos los productos biológicos, pueden
presentarse reacciones alérgicas y anafilácticas
sistémicas. Las reacciones alérgicas pueden
requerir tratamiento adicional.
Consejos para la paciente
• Alteraciones de la cicatrización: pueden producirse
alteraciones de la cicatrización como cicatrices
hipertróficas o queloides, alteraciones de la
pigmentación.
• Granulomas: las masas dolorosas en la piel y en los
tejidos más profundos tras la inyección son muy
poco habituales. En caso de que se presenten, es
posible que se necesiten tratamientos adicionales
e inclusive cirugía.
• Disuria (escozor al orinar) o infecciones de orina:
la manipulación de la zona genital puede provocar
disuria y en algunas ocasiones infecciones del
tracto urinario que pueden requerir tratamiento
adicional.
• Inyección intravascular del AH: es muy raro
que durante el curso de la inyección se inyecte
accidentalmente en estructuras arteriales o
venosas y se produzca una obstrucción del flujo
sanguíneo. Esto puede producir necrosis de los
tejidos y en casos graves embolismo pulmonar que
puede ocasionar la muerte.
• Subcorrección y sobrecorrección: es posible que
la inyección de rellenos de tejidos blandos para
corregir la atrofia de la vulva no logre el resultado
deseado. La cantidad de corrección puede ser
inadecuada o excesiva y puede no ser posible
controlar el proceso de la inyección de rellenos de
tejido debido a factores atribuibles a la situación
de cada paciente. Si no se corrige lo suficiente,
quizás se le recomiende considerar inyecciones
adicionales de materiales de relleno de tejido.
• Migración: aunque en muy raras ocasiones, el
material puede migrar del lugar de la inyección
original y crear un volumen visible en el tejido
adyacente u otros efectos no buscados.
• Reacciones a los fármacos y anestésicos locales:
existe la posibilidad de una reacción sistémica
debido al anestésico local o la epinefrina utilizados
para anestesiar mediante bloqueo de los nervios
sensoriales cuando se administran las inyecciones
de relleno de tejido. Esto incluiría la posibilidad de
mareos, ritmo cardíaco acelerado (taquicardia) y
desmayos. Puede necesitarse tratamiento médico
de estas condiciones.
• Efectos a largo plazo: las inyecciones no se deben
considerar como un tratamiento permanente para
la corrección de la atrofia vulvo-vaginal. Con el
tiempo, el material es absorbido lentamente por el
organismo y reaparecen los síntomas. Es necesario
continuar con el tratamiento (inyecciones) de
forma periódica a fin de mantener los efectos. La
inyección no detiene el proceso de envejecimiento
genital femenino ni mejora los síntomas de forma
permanente.
• Evitar la toma de anticoagulantes, de aspirinas o de
antiagregantes plaquetarios en los días previos a la
inyección.
• Tras la inyección, evitar frecuentar lugares públicos
húmedos (piscinas, gimnasios, balnearios, jacuzzis,
etc.) durante al menos 7 días y evitar mantener
relaciones sexuales durante al menos 5 días.
• En los días siguientes a la inyección, evitar las
actividades que generen presión en la zona tratada
(ciclismo, equitación, etc.).
• En caso de efectos adversos graves o de los que no
haya sido informada, se deberá poner en contacto
inmediatamente con el médico de referencia.

Carboxiterapia vulvo-
vaginal
Esta consiste en la infusión subdérmica de dióxido de
carbono (CO2).
Mecanismo de acción
El CO2 aumenta la concentración de hidrógeno en la
zona a tratar, haciendo que disminuya el pH local, lo que
desemboca a su vez en una disminución de la afinidad del
oxígeno (O2) por la hemoglobina (Hb). De esta manera,
el oxígeno se entrega y se difunde en gran cantidad en el
tejido tratado. Este aumento local del oxígeno aumenta
el efecto lipolítico. Por su parte, la disminución del pH
hace que se produzca una vasodilatación inmediata con
aumento de la microcirculación local.
La carboxiterapia vulvo-vaginal tiene muy buenos
efectos para la limpieza de lechos mediante el drenaje
venolinfático, consiguiendo una remodelación del tejido
de manera bastante rápida. Así mismo, es muy efectivo
para la exfoliación epidérmica con mejoría del aspecto
de la piel.
Técnica
Se realiza una infusión subcutánea con la aguja en bisel
(figura 6) hasta producir un enfisema subcutáneo con
un caudal promedio de 20-50 ml/mi, con un volumen
total recomendado por zona de 200-300 ml y una dosis
promedio por punción de 10 ml.
Figura 6. Infusión subcutánea con la aguja en bisel
Indicaciones
Estaría indicada en todas las situaciones en las que es
preciso algún tipo de regeneración local como síndrome
genitourinario, liquen escleroso, úlceras vulvares,
alteraciones de la cicatrización y en episiotomías
dehiscentes o retráctiles.
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Como siempre, puede tener efectos sinérgicos con
otras técnicas (como láser, PRP, radiofrecuencia, etc.)
para potenciar sus propiedades. La mejor combinación
conocida es con PRP. De este modo, se realizaría
carboxiterapia semanal por 8 -10 semanas y después
PRP cada 21 días.
Cabe aclarar que este procedimiento podría realizarse
a diario, ya que no es para nada tóxico; no obstante, es
moderadamente doloroso y la paciente puede sentir ardor
y escozor por la disminución del pH. Para el control del
dolor se debería bajar la velocidad de infusión y mantener
un caudal bajo. Los profesionales familiarizados con
estas técnicas reconocen unos efectos magníficos a
nivel de regeneración.
Efectos adversos
Como ocurre con todo este tipo de técnicas, tiene efectos
adversos tras el procedimiento tales como eritema,
dolor, prurito, crepitación subcutánea y o hematoma. Sin
embargo, prácticamente todos son pasajeros, durando
48 horas como máximo. No se han descrito efectos
adversos graves permanentes.
Posibilidades de uso
de las stem cells en
ginecología regenerativa
Las células madre son células indiferenciadas de un
organismo multicelular que tienen la capacidad de
producir indefinidamente más células del mismo tipo.
Se caracterizan por el notable potencial de convertirse
en muchos tipos de células diferentes en el cuerpo
durante los primeros años de vida y crecimiento. Las
características más distintivas de las células madre
son su capacidad de renovarse por división celular y
su capacidad de convertirse en células específicas de
tejidos u órganos con funciones especiales. De este
modo, si se logra entender el desarrollo de las células
madre, podría llegar a replicarse este proceso para crear
nuevas células, tejidos y órganos.
Las células madre pluripotentes tienen el potencial de
diferenciarse en cualquiera de las tres células germinales:
endodermo (revestimiento interior del estómago, tracto
gastrointestinal y pulmones), mesodermo (músculo,
hueso, sangre y urogenital) o ectodermo (tejidos
epidérmicos y sistema nervioso).
Las células madre/estromales mesenquimales (CMM),
que ofrecen un alto potencial para múltiples aplicaciones
terapéuticas en medicina regenerativa y estética, se
encuentran principalmente en la médula ósea, pero
también pueden aislarse de otros tejidos (por ejemplo,
cartílago, grasa o células musculares). Adicionalmente,
secretan una variedad de moléculas bioactivas que
actúan de manera paracrina para cebar y mantener
respuestas angiogénicas, antifibróticas, antiapoptóticas
e inmunomoduladores en el tejido objetivo.

Utilizando estas propiedades se abre un amplio campo
de investigación enorme para la regeneración celular en
el campo de la ginecología, sobre todo para procesos
inflamatorios o inmunológicos genitales tales como el
liquen escleroso.
Bibliografía
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