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572097
ryngology–Cirugía de cabeza y cuelloRosenfeld et al 2015© The Author(s) 2010
OTOXXX10.1177/0194599815572097Otola
Reimpresiones y permiso: sagepub.com/journalsPermissions.nav
Guía
Guía de práctica clínica (actualización):
sinusitis en adultos
Richard M. Rosenfeld, MD, MPH1, Jay F. Piccirillo, MD2, Sujana S.
Chandrasekhar, MD3, Itzhak Brook, MD, MSc4, Kaparaboyna Ashok Kumar,
MD, FRCS5, Maggie Kramper, enfermera registrada, FNP6, Richard R.
Orlandi, MD7, James N. Palmer, MD8, Zara M. Patel, MD9, Anju Peters, MD10,
Sandra A.Walsh11y Maureen D. Corrigan12
Los patrocinios o intereses en competencia que pueden ser relevantes para el contenido
se revelan al final de este artículo.
Abstracto
Objetivo. Esta actualización de una guía de 2007 de la Fundación de Cirugía
de Cabeza y Cuello de la Academia Estadounidense de Otorrinolaringología
brinda recomendaciones basadas en evidencia para controlar la
rinosinusitis en adultos, definida como una inflamación sintomática de los
senos paranasales y la cavidad nasal. Los cambios con respecto a la
directriz anterior incluyen un consumidor agregado al grupo de
actualización, evidencia de 42 nuevas revisiones sistemáticas, información
mejorada sobre educación y asesoramiento del paciente, un nuevo
algoritmo para aclarar las relaciones de las declaraciones de acción,
oportunidades ampliadas para la espera vigilante (sin terapia con
antibióticos) como inicio tratamiento de la rinosinusitis bacteriana aguda
(ABRS), y 3 nuevas recomendaciones para el manejo de la rinosinusitis
crónica (CRS).
Objetivo. El propósito de esta guía multidisciplinaria es identificar
oportunidades de mejora de la calidad en el manejo de la rinosinusitis en
adultos y crear recomendaciones explícitas y prácticas para implementar
estas oportunidades en la práctica clínica. Específicamente, los objetivos
son mejorar la precisión diagnóstica para la rinosinusitis en adultos,
promover el uso apropiado de pruebas auxiliares para confirmar el
diagnóstico y guiar el tratamiento, y promover el uso juicioso de la terapia
sistémica y tópica, que incluye radiografía, endoscopia nasal, tomografía
computarizada y pruebas de alergia. y la función inmunológica. También se
hizo hincapié en la identificación de múltiples afecciones crónicas que
modificarían el tratamiento de la rinosinusitis, como el asma, la fibrosis
quística, el estado de inmunodepresión y la discinesia ciliar.
Declaraciones de acción. El grupo de actualización hizorecomendaciones
fuertesque los médicos (1) deben distinguir entre la supuesta ABRS y la
rinosinusitis aguda (ARS) causada por infecciones virales de las vías
respiratorias superiores y afecciones no infecciosas y (2) deben confirmar
un diagnóstico clínico de CRS con documentación objetiva de inflamación
de los senos paranasales, que puede lograrse mediante una rinoscopia
anterior, endoscopia nasal o tomografía computarizada. El grupo de
actualización hizorecomendacionesque los médicos (1) deberían ofrecer
espera vigilante (sin antibióticos) o
Otorrinolaringología–
Cirugía de cabeza y cuello 2015, vol.
152(2S) S1–S39 © Academia
Estadounidense de Otorrinolaringología
—Fundación de Cirugía de Cabeza y
Cuello 2015
Reimpresiones y permiso: sagepub.com/
journalsPermissions.nav DOI:
10.1177/0194599815572097 http://
otojournal.org
prescribir terapia antibiótica inicial para adultos con ABRS sin
complicaciones; (2) debe prescribir amoxicilina con o sin clavulanato
como terapia de primera línea durante 5 a 10 días (si se toma la
decisión de tratar la ABRS con un antibiótico); (3) debe volver a evaluar
al paciente para confirmar ABRS, excluir otras causas de enfermedad y
detectar complicaciones si el paciente empeora o no mejora con la
opción de manejo inicial a los 7 días después del diagnóstico o
empeora durante el manejo inicial; (4) debe distinguir CRS y ARS
recurrente de episodios aislados de ABRS y otras causas de síntomas
sinonasales; (5) debe evaluar al paciente con SRC o SRA recurrente por
múltiples condiciones crónicas que modificarían el manejo, como
asma, fibrosis quística, estado inmunocomprometido y discinesia
ciliar; (6) debe confirmar la presencia o ausencia de pólipos nasales en
un paciente con SRC; y (7) debe recomendar irrigación nasal con
solución salina, corticosteroides intranasales tópicos o ambos para el
alivio de los síntomas de CRS. El grupo de actualización declaró como
opcionesque los médicos pueden (1) recomendar analgésicos,
esteroides intranasales tópicos y/o irrigación nasal con solución salina
para el alivio sintomático de la rinosinusitis viral; (2) recomendar
analgésicos, esteroides intranasales tópicos y/o irrigación con solución
salina nasal) para el alivio sintomático de ABRS; y (3) obtener pruebas
de alergia y función inmunológica al evaluar a un paciente con CRS o
ARS recurrente. El grupo de actualización hizorecomendacionesque
los médicos (1) no deben obtener imágenes radiográficas para
pacientes que cumplen con los criterios de diagnóstico para ARS, a
menos que se sospeche una complicación o un diagnóstico
alternativo, y (2) no deben prescribir terapia antifúngica tópica o
sistémica para pacientes con CRS.
Palabras clave
sinusitis del adulto, rinosinusitis
Recibido el 18 de noviembre de 2014; revisado el 6 de enero de 2014; aceptado el 20 de enero de 2015.
Diferencias con la pauta anterior
Esta guía de práctica clínica es una actualización y reemplazo
de una guía anterior publicada en 2007 por la American
Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery
Foundation (AAO-HNS).1Se planeó una actualización
S2 Otorrinolaringología: cirugía de cabeza y cuello 152(2S)

durante 5 años después de la fecha de publicación inicial y fue necesario
además por nuevos estudios primarios y revisiones sistemáticas que
podrían sugerir la necesidad de modificar recomendaciones clínicamente
importantes.2Los cambios en el contenido y la metodología de la directriz
anterior incluyen lo siguiente:
• Adición de un defensor del consumidor al grupo de
desarrollo de la guía
• Nueva evidencia de 5 guías de práctica clínica, 42
revisiones sistemáticas y 70 ensayos controlados
aleatorios
• Énfasis en la educación y el asesoramiento del paciente con
nuevas tablas explicativas
• Perfiles de declaración de acción ampliados para indicar
explícitamente las oportunidades de mejora de la calidad, la
confianza en la evidencia, la vaguedad intencional y las
diferencias de opinión.
• Proceso de revisión externa mejorado para incluir comentarios
públicos y revisión por pares de revistas
• Nuevo algoritmo para aclarar las relaciones entre la toma de decisiones y
las declaraciones de acción
• Extensión de la espera vigilante (sin terapia antibiótica)
como estrategia de manejo inicial a todos los pacientes
con rinosinusitis bacteriana aguda no complicada
(ABRS) independientemente de la gravedad, no solo a
pacientes con enfermedad "leve" (directriz previa)
• Cambio en la recomendación de la terapia antibiótica de
primera línea para la rinosinusitis bacteriana aguda
amoxicilina, con o sin clavulanato, de amoxicilina sola
(guía anterior)
• Adición del asma como condición crónica que
modifica el manejo de la rinosinusitis crónica (RSC)
• Tres nuevas declaraciones de acción clave sobre el manejo del
CRS que se enfocan en los pólipos como un factor modificador,
una recomendación a favor de la terapia intranasal tópica
(irrigaciones salinas, corticosteroides) y una recomendación
contra el uso de agentes antimicóticos tópicos o sistémicos
Introducción
La sinusitis afecta aproximadamente a 1 de cada 8 adultos en los Estados
Unidos, lo que resulta en más de 30 millones de diagnósticos anuales.3,4El costo
directo del manejo de la sinusitis aguda y crónica supera los $11 mil millones por
año,4,5con gastos adicionales por pérdida de productividad, reducción
efectividad en el trabajo y deterioro de la calidad de vida.6-8Más de 1 de
cada 5 antibióticos recetados en adultos son para la sinusitis, lo que lo
convierte en el quinto diagnóstico más común responsable de la terapia
con antibióticos.5A pesar de la alta prevalencia y el impacto económico de
la sinusitis, existen considerables variaciones en la práctica entre y dentro
de las múltiples disciplinas involucradas en el manejo de la afección.9,10
El paciente objetivo de esta guía es de 18 años o más con
un diagnóstico clínico de rinosinusitis no complicada:
• Rinosinusitisse define como la inflamación
sintomática de los senos paranasales y de la cavidad
nasal. El términorinosinusitisSe prefiere porque la
sinusitis casi siempre se acompaña de inflamación
de la mucosa nasal contigua.11-13Por lo tanto,
rinosinusitisse utiliza en el resto de la guía.
• Rinosinusitis no complicadase define como rinosinusitis
sin extensión clínicamente evidente de la inflamación
fuera de los senos paranasales y la cavidad nasal en el
momento del diagnóstico (p. ej., sin afectación
neurológica, oftalmológica o de tejidos blandos).
La rinosinusitis puede clasificarse por duración comoagudo
rinosinusitis (ARS) si dura menos de 4 semanas o comocrónico
rinosinusitis (CRS) si dura más de 12 semanas, con o sin
exacerbaciones agudas. El ARS puede clasificarse adicionalmente por
supuesta etiología, con base en los síntomas y el curso del tiempo
(Declaración de acción clave 1), en agudobacterianorinosinusitis
(ABRS) oviralrinosinusitis (VRS). Es importante distinguir la supuesta
infección bacteriana de la viral porque la terapia con antibióticos es
inapropiada para esta última. Cuando los pacientes tienen 4 o más
episodios anuales de rinosinusitis,sinsíntomas persistentes en el
medio, la condición se denominarecurrente$
Casi todas las autoridades están de acuerdo en que el CRS comienza
después de 12 semanas de duración, pero las opiniones sobre la duración
del ARS varían, y algunos definen la enfermedad hasta las 12 semanas
como ARS.14Estamos de acuerdo con otros grupos de guías15,16que definen
ARS como una duración de hasta 4 semanas, pero reconocen que este
límite se basa más en el consenso que en la evidencia de la investigación.
Además, hay datos muy limitados disponibles sobre la rinosinusitis que
dura de 4 a 12 semanas, a veces llamadasubagudarinosinusitis. No
distinguimos la rinosinusitis en este período de tiempo como una entidad
explícita en la guía y, por lo tanto, las decisiones sobre si estos pacientes
son más como ARS o CRS deben individualizarse.

1Departamento de Otorrinolaringología, Centro Médico SUNY Downstate, Brooklyn, Nueva York, EE. UU.;2Departamento de Otorrinolaringología–Cirugía de Cabeza y Cuello, Universidad de
Washington en St Louis, Facultad de Medicina, St Louis, Missouri, EE. UU.;3Otología de Nueva York, Instituto de Cabeza y Cuello de Nueva York, Nueva York, Nueva York, EE. UU.;4Departamento de
Pediatría, Universidad de Georgetown, Washington, DC, EE. UU.;5Departamento de Medicina Familiar, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en San Antonio, San Antonio, Texas,
EE. UU.;6Departamento de Otorrinolaringología, Universidad de Washington en la Facultad de Medicina de St Louis, St Louis, Missouri, EE. UU.;7División de Otorrinolaringología, Facultad de Medicina
de la Universidad de Utah, Salt Lake City, Utah, EE. UU.;8Departamento de Otorrinolaringología, Hospital de la Universidad de Pensilvania, Filadelfia, Pensilvania, EE. UU.;9Departamento de
Otorrinolaringología Cirugía de Cabeza y Cuello, Universidad de Emory, Atlanta, Georgia, EE. UU.;10Departamento de Medicina Interna, División de Alergia de la Universidad Northwestern, Chicago,
Illinois, EE. UU.;11Consumidores Unidos por la Atención Médica Basada en la Evidencia, Davis, California, EE. UU.
12 AAO-HNS, Alejandría, Virginia, EE. UU.

Autor correspondiente:
Richard M. Rosenfeld, MD, MPH, presidente y profesor de otorrinolaringología, SUNY Downstate Medical Center, Long Island College Hospital, Brooklyn, NY 11201,
EE. UU.
Correo electrónico: richrosenfeld@msn.com
Rosenfeld et al. S3

Directriz Propósito prescripciones que cualquier otro diagnóstico. A pesar de las pautas que
fomentan el uso juicioso de antibióticos para el ARS,16,19se prescriben en
El propósito de esta guía multidisciplinaria es identificar
alrededor del 82% de las visitas.20De 2006 a 2010, la rinosinusitis
oportunidades de mejora de la calidad en el manejo de la rinosinusitis
representó el 11 % de todas las visitas de atención primaria relacionadas
en adultos y crear recomendaciones explícitas y prácticas para
con antibióticos, con ARS representando el 3,9 % y CRS representando el
implementar estas oportunidades en la práctica clínica.
7,1 %.20ARS y CRS combinados representaron más visitas de atención
Específicamente, los objetivos son mejorar la precisión diagnóstica
ambulatoria primaria con recetas de antibióticos que cualquier otro
para la rinosinusitis en adultos, promover el uso juicioso de la terapia
diagnóstico o diagnósticos agrupados comúnmente.
sistémica y tópica y promover el uso apropiado de pruebas auxiliares
ARS tiene implicaciones económicas significativas. El costo del fracaso
para confirmar el diagnóstico y guiar el tratamiento, que incluyen
del tratamiento con antibióticos, incluidas recetas adicionales, visitas
radiografías, endoscopia nasal, tomografía computarizada y pruebas
ambulatorias, pruebas y procedimientos,21contribuye a un gasto sustancial
de alergia. y la función inmunológica. También se hizo hincapié en la
total de atención médica relacionado con el ARS de más de $3 mil millones
identificación de múltiples afecciones crónicas que modificarían el
por año en los Estados Unidos.5El paciente promedio con ARS recurrente
tratamiento de la rinosinusitis, como el asma, la fibrosis quística, el
incurre en alrededor de $1100 por año en costos de salud directos totales.
estado de inmunodepresión y la discinesia ciliar.
22Además de los costos directos del tratamiento, la disminución de la
La guía está destinada a todos los médicos que
productividad y los días de trabajo perdidos contribuyen a un costo
probablemente diagnostiquen y manejen adultos con
indirecto de atención médica aún mayor asociado con ABRS y ARS
rinosinusitis y se aplica a cualquier entorno en el que se
recurrente.
identifique, controle o maneje a un adulto con rinosinusitis. Sin
CRS también tiene importantes implicaciones socioeconómicas. En
embargo, esta guía no se aplica a pacientes menores de 18 años
2001, hubo 18,3 millones de visitas al consultorio de CRS, la mayoría de las
ni a pacientes de cualquier edad con rinosinusitis complicada.
cuales resultaron en medicamentos recetados.23Los pacientes con CRS
La guía no considerará el manejo de las siguientes
visitan a los médicos de atención primaria con el doble de frecuencia que
presentaciones clínicas, aunque se discutirá el diagnóstico
los que no tienen el trastorno y obtienen 5 veces más recetas.24Una
diferencial para estas condiciones y la rinosinusitis bacteriana:
encuesta realizada en 2007 encontró que aproximadamente $8.3 mil
rinitis alérgica, rinitis eosinofílica no alérgica, rinitis vasomotora,
millones se gastan anualmente en CRS, principalmente en medicamentos
rinosinusitis fúngica invasiva, rinosinusitis fúngica alérgica,
recetados y atención en el consultorio.25La cirugía para CRS, que se realiza
dolores de cabeza vasculares y migrañas. De manera similar, la
casi 250 000 veces al año en los Estados Unidos, tiene un costo promedio
guía no considerará el manejo de la rinosinusitis en pacientes con
de $7700 por paciente. El gasto promedio anual por paciente es de $770,
los siguientes factores modificadores, pero discutirá la
que aumenta a $2450 en el año anterior a la cirugía.26
importancia de evaluar a los pacientes con ARS o CRS recurrentes
El costo indirecto de CRS es sustancial, lo que lo hace
por su presencia: fibrosis quística, trastornos de los cilios
potencialmente más importante que el costo directo. CRS representa,
inmóviles, discinesia ciliar, inmunodeficiencia, antecedentes de
en promedio, 1 a 2 días de trabajo perdidos por paciente por año y 73
cirugía de los senos paranasales y anomalías anatómicas (p. ej.,
millones de días de actividad restringida.24,27Por el contrario, aquellos
tabique nasal desviado).
con CRS médicamente refractario pierden 18 días laborales anuales.6
El manejo quirúrgico de CRS no se discute en esta guía debido
Los pacientes con CRS se ausentan del trabajo debido a la sinusitis el
a la evidencia insuficiente (p. ej., ensayos controlados aleatorios)
6,5% del tiempo, tienen una reducción del 36% en la efectividad en el
para recomendaciones basadas en evidencia.
trabajo y sufren una pérdida de productividad del 38%.7En
Carga de rinosinusitis comparación con los pacientes sin SRC, los pacientes con SRC tienen

El doce por ciento de la población de EE. UU. (casi 1 de cada 8 adultos) mayores limitaciones de actividad, laborales y sociales.22El costo de

informó haber sido diagnosticado con rinosinusitis en los 12 meses productividad anual general para CRS refractario se estima en $

anteriores en una encuesta nacional de salud de 2012.4La rinosinusitis 10,077 por paciente.6
CRS también puede tener un impacto sustancial en la calidad de vida
se diagnosticó con más frecuencia que la fiebre del heno (7 %), la
relacionada con la salud. Los pacientes con CRS remitidos a otorrinolaringólogos
bronquitis (4 %) o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (4 %), y
obtienen una puntuación significativamente más baja en las medidas de dolor
las personas encuestadas tenían casi la misma probabilidad de recibir
corporal y funcionamiento social que aquellos con angina, dolor de espalda,
un diagnóstico de rinosinusitis que de asma (13 %).
insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.8De
La amplia categoría de rinosinusitis en el párrafo anterior incluye ARS y
manera similar, los pacientes con CRS tienen puntajes de utilidad para la salud
CRS. La mayoría de las ARS comienzan cuando una infección viral de las
que son peores que muchas enfermedades crónicas, incluida la insuficiencia
vías respiratorias superiores (URI) se extiende a los senos paranasales, a la
cardíaca congestiva, la enfermedad de las arterias coronarias y la enfermedad
que puede seguir una infección bacteriana. Alrededor de 20 millones de
pulmonar obstructiva crónica.28Además, el tratamiento de CRS puede mejorar los
casos de presunto ARS bacteriano (ABRS) ocurren anualmente en los
valores de utilidad del estado de salud y reducir sustancialmente la fatiga y el
Estados Unidos,5convirtiéndolo en una de las condiciones más comunes
dolor corporal.28-31
encontradas por los médicos. La importancia de ABRS se relaciona no solo
con la prevalencia, sino también con el potencial de complicaciones poco
Métodos
comunes, pero graves, que incluyen meningitis, absceso cerebral, celulitis
orbitaria y absceso orbitario.17,18 Métodos generales y búsqueda de literatura
Los datos nacionales de atención ambulatoria de 2006 a 2010 revelaron En el desarrollo de esta actualización de la guía de práctica clínica
que la rinosinusitis representó más antibióticos ambulatorios basada en la evidencia, los métodos descritos en la AAO-HNSF
S4
Manual de Desarrollo de Directrices, tercera edición, fueron seguidas
explícitamente.32
Un resumen ejecutivo de la guía original de sinusitis en adultos1
primero se envió a un panel de revisores expertos a quienes se les pidió
que evaluaran las declaraciones de acción clave y decidieran si deberían
revisarse, mantenerse como están o eliminarse en función de la relevancia,
las omisiones o las controversias que generó la guía e identificar cualquier
nuevo literatura o tratamientos que puedan afectar las recomendaciones
de la guía. Los revisores concluyeron que las declaraciones de acción de la
guía original seguían siendo válidas pero debían actualizarse con
modificaciones menores. También se hicieron sugerencias para nuevas
declaraciones de acción clave.
Un especialista en información realizó una búsqueda bibliográfica
sistemática para identificar revisiones sistemáticas, guías de práctica
clínica y ensayos controlados aleatorios publicados desde la guía
anterior (2007). La búsqueda original en MEDLINE se actualizó de
diciembre de 2006 a marzo de 2014 para incluir Medline, National
Guidelines Clearinghouse, Cochrane Database of Systematic Reviews,
Excerpta Medica database (EMBASE), Cumulative Index to Nursing and
Allied Health (CINAHL) y Web of Science usando el cadena de
búsqueda "(sinusit* OR rhinosinusit*)". La búsqueda inicial en inglés
identificó 54 posibles guías de práctica clínica, 166 revisiones
sistemáticas y 352 ensayos controlados aleatorios (ECA). Las
revisiones sistemáticas se enfatizaron e incluyeron si cumplían con los
criterios de calidad de (a) objetivos y métodos claros, (b) una
estrategia de búsqueda explícita, y (c) extracción de datos válidos. Se
identificó evidencia adicional, según fue necesario, con búsquedas
dirigidas para apoyar las necesidades del grupo de desarrollo de la
guía en la actualización de secciones del texto de la guía. Después de
evaluar la calidad y la relevancia de los resultados de la búsqueda
inicial, conservamos 5 guías, 42 revisiones sistemáticas y 70 ECA.
La AAO-HNSF reunió un grupo de actualización de directrices
(GUG) que representa las disciplinas de otorrinolaringología: cirugía
de cabeza y cuello, enfermedades infecciosas, medicina familiar,
alergia e inmunología, enfermería de práctica avanzada y un defensor
del consumidor. El GUG también incluía un enlace del personal de la
AAO-HNSF, pero esta persona no era un miembro con derecho a voto
del GUG y se desempeñó solo en calidad editorial al escribir la guía.
Aunque la radiología estuvo representada en el grupo de desarrollo
de la guía original, se los excluyó de la actualización ya que la AAO-
HNSF había publicado recientemente una declaración de consenso
clínico sobre imágenes para la sinusitis.33Sin embargo, solicitamos
comentarios de radiología sobre las declaraciones pertinentes para
garantizar que siguieran siendo válidas y actualizadas.
El GUG tuvo varias conferencias telefónicas y una reunión en
persona, durante las cuales se revisaron los comentarios de la revisión
del panel de expertos y la búsqueda bibliográfica para cada
declaración de acción clave. Luego, el GUG decidió dejar la declaración
sin modificar, cambiarla ligeramente o reescribirla según el impacto
de la búsqueda bibliográfica y los comentarios del revisor. Luego se
editó el texto de apoyo para explicar cualquier cambio con respecto a
la declaración de acción clave original, y el nivel de recomendación se
modificó en consecuencia.
El perfil de evidencia para cada declaración se convirtió luego en
un perfil de declaración de acción, que se movió hacia arriba en el
Otorrinolaringología: cirugía de cabeza y cuello 152(2S)
texto que sigue inmediatamente a la declaración de acción. Las
declaraciones sobre la oportunidad de mejora de la calidad, el nivel de
confianza en la evidencia, las diferencias de opinión, la vaguedad
intencional y cualquier exclusión a la que no se aplica la declaración
de acción se agregaron a los perfiles de declaración de acción. Estas
adiciones reflejan la metodología actual para el desarrollo de guías
por parte de la AAO-HNSF y se ajustan a los estándares del Instituto
de Medicina para desarrollar guías confiables.2,32Luego, la guía
actualizada se sometió a la Evaluación de la Implementabilidad de la
Guía (GLIA) para evaluar el cumplimiento de los estándares
metodológicos, mejorar la claridad de las recomendaciones y predecir
posibles obstáculos para la implementación.34
El GUG recibió evaluaciones resumidas en junio y modificó un
borrador avanzado de la guía basado en la evaluación.
El borrador final de la guía de práctica clínica actualizada se revisó
en función de los comentarios recibidos durante la revisión
multidisciplinaria por pares, el comentario público abierto y la revisión
editorial por pares de la revista. Las recomendaciones contenidas en
la guía se basan en los mejores datos publicados disponibles hasta
marzo de 2014. Cuando faltaban datos, se utilizó una combinación de
experiencia clínica y consenso de expertos. Se llevará a cabo un
proceso de revisión programado a los 5 años de la publicación o antes
si la evidencia nueva y convincente justifica una consideración
anterior.
Clasificación de declaraciones basadas en evidencia
Las pautas tienen por objeto reducir las variaciones inapropiadas en la
atención clínica, producir resultados de salud óptimos para los
pacientes y minimizar los daños. El enfoque basado en la evidencia
para el desarrollo de directrices requiere que la evidencia que
respalda una política se identifique, evalúe y resuma y que se defina
un vínculo explícito entre la evidencia y las declaraciones. Las
declaraciones basadas en evidencia reflejan tanto lacalidad de la
evidencia y elequilibrio de beneficio y dañoque se anticipan cuando se
sigue la declaración. Las definiciones de declaraciones basadas en
evidencia35se enumeran enMesas 1y2.
Las pautas nunca pretenden reemplazar el juicio profesional; más
bien, pueden verse como una restricción relativa a la discreción del
médico individual en una circunstancia clínica particular. Se espera
una variación menos frecuente en la práctica para una recomendación
fuerte de lo que cabría esperar con una recomendación. Las opciones
ofrecen la mayor oportunidad para la variabilidad de la práctica.36Los
médicos siempre deben actuar y decidir de la forma que consideren
mejor para los intereses y necesidades de sus pacientes individuales,
independientemente de las recomendaciones de las guías. Las pautas
representan el mejor juicio de un equipo de médicos y metodólogos
experimentados que abordan la evidencia científica de un tema en
particular.35
Hacer recomendaciones sobre prácticas de salud implica
juicios de valor sobre la conveniencia de varios resultados
asociados con las opciones de manejo. Los valores aplicados por
el GUG buscaban minimizar el daño, disminuir la terapia
innecesaria e inapropiada y reducir el uso innecesario de
antibióticos sistémicos. Un objetivo principal del panel fue ser
transparente y explícito acerca de cómo se aplicaron los valores y
documentar el proceso.
Rosenfeld et al. S5

Tabla 1.Fuerza de los Términos de Acción en las Declaraciones de las Directrices y Niveles de Obligación Implícitos.

Fortaleza Definición Obligación implícita

Fuerte recomendación
Una recomendación fuerte significa los beneficios de la Los médicos deben seguir una recomendación fuerte
el enfoque recomendado supera claramente los daños (o, a menos que exista una justificación clara y
en el caso de una recomendación negativa fuerte, que los convincente para un enfoque alternativo.
daños superan claramente los beneficios) y que la calidad
de la evidencia de apoyo es alta (Grado A o B).aEn algunas
circunstancias claramente identificadas, se pueden hacer
recomendaciones sólidas basadas en evidencia menor
cuando es imposible obtener evidencia de alta calidad y los
beneficios anticipados superan con creces los daños.

Recomendación Una recomendación significa que los beneficios superan los Por lo general, los médicos también deben seguir un
daños (o, en el caso de una recomendación negativa, que los recomendación, pero debe permanecer alerta a la nueva
daños superen los beneficios), pero la calidad de la evidencia información y ser sensible a las preferencias del paciente.
no es tan alta (Grado B o C).aEn algunas circunstancias
claramente identificadas, se pueden hacer recomendaciones
basadas en evidencia menor cuando es imposible obtener
evidencia de alta calidad y los beneficios anticipados superan
los daños.
Opción Una opción significa que la calidad de la evidencia Los médicos deben ser flexibles en la toma de decisiones.
es sospechoso (Grado D)ao que los estudios bien hechos en cuanto a la práctica adecuada, aunque pueden fijar
(Grado A, B o C)amuestran poca ventaja clara de un límites a las alternativas; la preferencia del paciente debe
enfoque frente a otro. tener un papel de influencia sustancial.

VerTabla 2para definiciones de grados de evidencia.

a

Divulgación financiera y conflictos de interés repetir la declaración de la fuerza de la recomendación.

El costo de desarrollar esta guía, incluidos los gastos de viaje de todos
los miembros del panel, fue cubierto en su totalidad por la AAO-HNSF.
Los posibles conflictos de intereses de todos los miembros del panel
en los últimos 5 años se compilaron y distribuyeron antes de la
primera conferencia telefónica. Después de la revisión y discusión de
estas revelaciones,37el panel concluyó que las personas con posibles
conflictos podrían permanecer en el panel si (1) le recordaban al panel
los posibles conflictos antes de cualquier discusión relacionada, (2) se
rehusaban de una discusión relacionada si el panel se lo solicitaba y
(3) aceptaban no hacerlo. discutir cualquier aspecto de la guía con la
industria antes de su publicación. Por último, se recordó a los
panelistas que los conflictos de intereses se extienden más allá de las
relaciones financieras y pueden incluir experiencias personales, cómo
se gana la vida un participante y la "participación" previamente
establecida del participante en un tema.38
Declaraciones basadas en evidencia de la
guía de rinosinusitis
Cada declaración basada en evidencia está organizada de manera similar:
una declaración de acción clave basada en evidencia en negrita, seguida
por la fuerza de la recomendación en cursiva. Cada declaración de acción
clave va seguida de un "perfil de declaración de acción", que establece
explícitamente la oportunidad de mejora de la calidad, la calidad de la
evidencia agregada, el nivel de confianza en la evidencia (alto, medio, bajo),
los beneficios, los daños, los riesgos, los costos y los beneficios. -evaluación
del daño. Además, hay declaraciones de cualquier juicio de valor, el papel
de las preferencias del paciente (cuidador), aclaración de cualquier
vaguedad intencional por parte del panel, excepciones a la declaración,
cualquier diferencia de opinión y una
Posteriormente, varios párrafos discuten la base de evidencia que
respalda la declaración. Se puede encontrar una descripción
general de cada declaración basada en evidencia en esta guía en
Tabla 3, y la relación entre declaraciones se ilustra enFigura 1.
El papel de la preferencia del paciente en la toma de decisiones
merece mayor aclaración. Para algunas declaraciones, donde la base
de evidencia demuestra un beneficio claro, aunque el papel de la
preferencia del paciente por una variedad de tratamientos puede no
ser relevante, los médicos deben proporcionar a los pacientes
información clara y comprensible sobre los beneficios para facilitar la
comprensión del paciente y la toma de decisiones compartida, lo que
conduce a una mejor adherencia del paciente y resultados. En los
casos en que la evidencia es débil o los beneficios no están claros, la
práctica de la toma de decisiones compartida, nuevamente donde la
decisión de manejo se toma mediante un esfuerzo de colaboración
entre el médico y un paciente informado, es extremadamente útil. Los
factores relacionados con la preferencia del paciente incluyen (pero
no se limitan a) beneficios absolutos (número necesario para tratar),
efectos adversos (número necesario para dañar),
DECLARACIÓN 1A. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA
RINOSINUSITIS AGUDA: Los médicos deben distinguir la presunta
rinosinusitis bacteriana aguda (ABRS) de la rinosinusitis aguda
causada por infecciones virales de las vías respiratorias
superiores y afecciones no infecciosas. Un médico debe
diagnosticar ABRS cuando (a) síntomas o signos de rinosinusitis
aguda (drenaje nasal purulento acompañado de obstrucción
nasal, dolor facial-presión-plenitud, o ambos)persistir sin
S6 Otorrinolaringología: cirugía de cabeza y cuello 152(2S)

Tabla 2.Grados agregados de evidencia por tipo de pregunta.a

Calificación Tratamiento Diagnóstico Pronóstico

A Revisión sistemáticabde ensayos aleatorios
B Ensayos aleatorizados u observacionales
estudios con efectos dramáticos o
evidencia altamente consistente
C No aleatorio o históricamente
estudios controlados, incluidos estudios de
casos y controles y estudios observacionales
Revisión sistemáticabde sección transversal
estudios con estándar de referencia
aplicado consistentemente y cegamiento
Estudios transversales con
estándar de referencia aplicado
consistentemente y cegamiento
Estudios no consecutivos, caso-control
estudios, o estudios con estándares de
referencia deficientes, no independientes o
aplicados de manera inconsistente
Revisión sistemáticabde la cohorte de inicio
estudiosC
Estudios de cohorte de inicioC
Estudio de cohorte, brazo de control de un
ensayos aleatorizados, series de casos o
estudios de casos y controles; estudio de
cohorte de pronóstico de mala calidad

D Informes de casos, razonamiento basado en mecanismos o razonamiento a partir de primeros principios

X Situaciones excepcionales en las que no se pueden realizar estudios de validación y existe una clara preponderancia del beneficio sobre el daño

aAcademia Estadounidense de Otorrinolaringología—Manual de desarrollo de pautas de la Fundación de Cirugía de Cabeza y Cuello.32

bUna revisión sistemática puede degradarse al nivel B debido a las limitaciones, la heterogeneidad o la imprecisión del estudio.
CUn grupo de individuos identificados para un estudio posterior en un punto temprano y uniforme en el curso de la condición de salud especificada o antes de que se desarrolle la condición.

evidencia de mejoría durante al menos 10 días más allá del inicio de los Texto de apoyo
síntomas de las vías respiratorias superiores, o (b) síntomas o signos
El propósito de esta declaración es enfatizar la importancia de
de rinosinusitis agudaempeorar dentro de 10 días después de una
diferenciar la rinosinusitis bacteriana aguda (ABRS) de la rinosinusitis
mejoría inicial (doble empeoramiento).Fuerte recomendación basado en
aguda (ARS) causada por infecciones virales de las vías respiratorias
estudios de diagnóstico con limitaciones menores y una preponderancia
superiores para evitar tratamientos innecesarios con antibióticos. Esto
del beneficio sobre el daño.
también ayuda al médico a evitar solicitar pruebas de diagnóstico

Perfil de declaración de acción
• Oportunidad de mejora de la calidad: Evitar el uso inapropiado
de antibióticos por presuntas infecciones virales
• Calidad de la evidencia agregada: Grado B, revisiones
sistemáticas, estudios de diagnóstico con limitaciones
menores con respecto a los signos y síntomas asociados
con la rinosinusitis bacteriana aguda (ABRS)
• Nivel de confianza en la evidencia: Medio
• Beneficio: Disminuir el uso inapropiado de antibióticos para
enfermedades no bacterianas; distinguir las condiciones no
infecciosas de la rinosinusitis
• Daños, riesgos, costos: Riesgo de clasificar erróneamente la
rinosinusitis bacteriana aguda como viral o viceversa
• Evaluación de beneficios-daños: Preponderancia del beneficio sobre
el daño
• Juicios de valor: Importancia de evitar el tratamiento
antibiótico inadecuado de enfermedades virales o no
bacterianas; énfasis en los signos y síntomas clínicos para el
diagnóstico inicial; importancia de evitar pruebas
diagnósticas innecesarias
• Vaguedad intencional: Ninguno
• Papel de las preferencias del paciente: Ninguno
• Excepciones: Ninguno
• Nivel de política: Fuerte recomendación
• Diferencias de opinión: Ninguno con respecto a las
presentaciones persistentes y de doble empeoramiento de
ABRS; menor sobre si incluir un patrón severo de presentación
ABRS (1 miembro del grupo estaba a favor; 9 en contra)
innecesarias, controlando así los costos y mejorando la calidad de la
atención. En contraste con la versión de esta declaración en la guía
original de sinusitis,1cambiamos los criterios de diagnóstico para
incluir no solo elpersistenciade signos y síntomas más allá de 10 días,
perofalta de mejoraen 10 días, para una mayor especificidad en la
distinción de una supuesta infección bacteriana de una enfermedad
viral persistente, pero que se resuelve.
Esta declaración de acción clave también está en línea con laElegir
sabiamenteiniciativa de la American Board of Internal Medicine
Foundation.39Esta iniciativa se lanzó para ayudar a médicos y pacientes a
entablar conversaciones sobre el uso excesivo de pruebas y
procedimientos y respaldar los esfuerzos de los médicos para ayudar a los
pacientes a tomar decisiones de atención inteligentes y efectivas. Tener
criterios claros y procesables para distinguir el supuesto ARS bacteriano de
la infección viral es un requisito previo para una terapia antibiótica juiciosa.
Sin tales criterios, es más probable que los antibióticos se receten de
manera inapropiada para enfermedades virales, lo que se suma al
problema global del aumento de la resistencia bacteriana que está
directamente relacionado con el uso de antibióticos en la comunidad.40-44
Síntomas cardinales de la rinosinusitis aguda
Rinosinusitis agudase diagnostica cuando un paciente presenta hasta
4 semanas de drenaje nasal purulento (no claro) acompañado de
obstrucción nasal, dolor facial-presión-plenitud, o ambos (Tabla 4). La
obstrucción nasal sin drenaje nasal purulento no es compatible con
ARS y está más allá del alcance de esta guía. Del mismo modo, el dolor
facial sin drenaje nasal purulento no es compatible con ARS, aunque
muchos pacientes presentan antecedentes de "sinusitis"
autoinformada o diagnosticada por el médico.
Rosenfeld et al. S7

Tabla 3.Resumen de declaraciones basadas en evidencia.

Declaración Acción Fortaleza

1A. Diagnóstico diferencial
1B. Imágenes radiográficas y ARS
Los médicos deben distinguir el ABRS presunto del ARS causado por virus Fuerte recomendación
infecciones de las vías respiratorias superiores y condiciones no infecciosas. Un
médico debe diagnosticar ABRS cuando (a) síntomas o signos de ARS (secreción
nasal purulenta acompañada de obstrucción nasal, dolor facial o sensación de
plenitud, o ambos)persistir sin evidencia de mejoría durante al menos 10 díasmás
allá del inicio de los síntomas de las vías respiratorias superiores, o (b) los síntomas
o signos de ARS empeoran dentro de los 10 días posteriores a una mejoría inicial
(doble empeoramiento).
Los médicos no deben obtener imágenes radiográficas de pacientes que Recomendación (contra
cumplir con los criterios de diagnóstico para ARS, a menos que se sospeche una complicación o imágenes)
un diagnóstico alternativo.

2. Alivio sintomático de VRS Los médicos pueden recomendar analgésicos, esteroides intranasales tópicos y/o Opción
irrigación nasal con solución salina para el alivio sintomático de VRS.

3. Alivio sintomático de ABRS Los médicos pueden recomendar analgésicos, esteroides intranasales tópicos y/o Opción
Irrigación nasal con solución salina para el alivio sintomático de ABRS.

4. Gestión inicial de ABRS
Los médicos deben ofrecer espera vigilante (sin antibióticos) o Recomendación
prescribir terapia antibiótica inicial para adultos con ABRS sin complicaciones. La
conducta expectante debe ofrecerse solo cuando hay garantía de seguimiento, de
modo que se inicie la terapia con antibióticos si la condición del paciente no mejora
7 días después del diagnóstico de ABRS o si empeora en cualquier momento.

5. Elección de antibiótico para ABRS
6. Fracaso del tratamiento para ABRS
7A. Diagnóstico de CRS o
$ recurrente
7B. Confirmación objetiva de una
diagnóstico de SRC
8. Factores modificadores
9. Pruebas de alergia y función
inmunológica
10. SRC con pólipos
11. Terapia intranasal tópica para
CRS
12. Tratamiento antimicótico para CRS
Si se toma la decisión de tratar ABRS con un agente antibiótico, el médico Recomendación
debe prescribir amoxicilina con o sin clavulanato como tratamiento de primera línea
durante 5 a 10 días para la mayoría de los adultos.
Si el paciente empeora o no mejora con el manejo inicial Recomendación
7 días después del diagnóstico o empeora durante el tratamiento inicial, el
médico debe volver a evaluar al paciente para confirmar ABRS, excluir otras
causas de enfermedad y detectar complicaciones. Si se confirma ABRS en el
paciente manejado inicialmente con observación, el médico debe comenzar
la terapia con antibióticos. Si el paciente se manejó inicialmente con un
antibiótico, el médico debe cambiar el antibiótico.
Los médicos deben distinguir el CRS y el ARS recurrente de los aislados Recomendación
episodios de ABRS y otras causas de síntomas sinonasales.
El médico debe confirmar un diagnóstico clínico de CRS con objetivos Fuerte recomendación
documentación de la inflamación de los senos paranasales, que puede lograrse
mediante rinoscopia anterior, endoscopia nasal o tomografía computarizada.
Los médicos deben evaluar al paciente con CRS o ARS recurrente para Recomendación
múltiples condiciones crónicas que modificarían el manejo, como
asma, fibrosis quística, estado inmunocomprometido y discinesia
ciliar.
El médico puede obtener pruebas de alergia y función inmunológica en Opción
evaluar a un paciente con CRS o ARS recurrente.
El médico debe confirmar la presencia o ausencia de pólipos nasales en un Recomendación
paciente con SRC.
Los médicos deben recomendar irrigación nasal con solución salina, intranasal tópica Recomendación
corticosteroides, o ambos para el alivio de los síntomas de CRS.
Los médicos no deben recetar terapia antifúngica tópica o sistémica para Recomendación (contra
pacientes con SCR. terapia)

Abreviaturas:ABRS, rinosinusitis bacteriana aguda;ARS, rinosinusitis aguda; CRS, rinosinusitis crónica; VRS, rinosinusitis viral.

dolor de cabeza, que a menudo está relacionado con las migrañas y responde a
la terapia de migraña.45,46
Cuando un paciente cumple los criterios de ARS enTabla 4, el
médico debe distinguir entre la rinosinusitis viral (VRS) y la
presunta ABRS.5,13,47,48Esta distinción se basa en el patrón y la
duración de la enfermedad (Tabla 4), porque el drenaje nasal
purulento como único criterio no puede distinguir entre
infección viral y bacteriana.49Aunque no hay pruebas de alto nivel que
demuestren que la duración de los síntomas y la secreción purulenta
puedan distinguir de forma fiable el supuesto ARS bacteriano frente al
viral,50el GUG consideró los criterios enTabla 4ser el mejor para este
propósito con base en los primeros principios, la evidencia subsidiaria
y el consenso de expertos, como se explica en el resto de esta sección.
S8 Otorrinolaringología: cirugía de cabeza y cuello 152(2S)

Adulto con posibles sinusitis

Duración en ≤ 4w Duración en > 4w y < 12w Duración en ≥ 12w

Senos “subagudos” Signos y

No
Satisface No
criterio para excluido de síntomas
ARS? guía de CRS?
Juicio médico sobre si el paciente debe
URI viral Sí manejarse más como ARS o CRS Sí No
SRC
Satisface
No Sí documentado
criterio para ABRS
sinonasal
¿ABRS?
CAS 2 inflamacion? No
ARS viral
Sí Complicación No
Opción de recetar
sospechoso? Sí
alivio sintomático SRC
Obtener radiológica no obtener
imágenes imágenes radiológicas CAS 10

Confirmar la presencia o
KAS 3 ausencia de pólipos nasales

Sí No Recomendar CAS 11
Complicación
síntoma c
¿presente? Recomendar solución salina nasal
alivio para ABRS
irrigación y/o tópica
Manejar la complicación
corticoesteroides intranasales
y ABRS
CAS 4 Tabla 6 CAS 12

Ofrezca una espera vigilante* O No prescribir una terapia

prescriba una bio c basada en fúngica tópica o sistémica.
toma de decisiones compartida

* requiere 1
aseguramiento de KAS 8
Decisión de proceder con Decisión de proceder con la
hacer un seguimiento
Evalúe al paciente por
espera vigilante* terapia inicial an bioc
condiciones que
KA 5 modificarían la gestión

Ofrezca una red de seguridad o Recetar amoxicilina, con o

KAS 9
espere y vea una biografía c sin clavulanato
Opción de pruebas de
prescripción Si es alérgico a la penicilina prescriba doxiciclina
alergia e inmunología
o una quinolona respiratoria
función

Tratamiento Sí Tratamiento
¿falla?** ¿falla?** médico o
No Sí
quirúrgico

No gestión como
Recurrente adecuado
1
¿ABRS?
* * falta de mejoría siete días
después del diagnóstico o
empeorando en cualquier momento No Excluir complicaciones y otros
causas de la enfermedad; si se confirma
el diagnóstico de ABRS prescribir un
Gestión completa
alternar una biografía c

ARS, RS agudo; AB, RS bacteriano agudo; CRS, RS crónico; KAS, declaración de acción clave; RS, rinosinusitis; URI, infección de las vías respiratorias superiores

Figura 1.Algoritmo que muestra la interrelación de las declaraciones de acción clave de la guía.ABRS, rinosinusitis bacteriana aguda;ARS, rinosinusitis aguda;
RSC, rinosinusitis crónica; KAS, declaración de acción clave; URI, infección de las vías respiratorias superiores.

La justificación para seleccionar 3 síntomas cardinales se basa en su
alta sensibilidad y su especificidad relativamente alta para ABRS,
especialmente cuando se considera el intervalo de tiempo de persistencia
de 10 días o más.51-53El drenaje nasal purulento (infectado, coloreado o
supurante) predice la presencia de bacterias en
aspiración antral cuando el paciente la refiere como rinorrea purulenta,
cuando se manifiesta como goteo posnasal o secreción purulenta en la
faringe posterior, o cuando se observa en la cavidad nasal o cerca del
ostium del seno.54,55La rinorrea purulenta también predice evidencia
radiográfica de ABRS.56,57Dolor facial o dental también
Rosenfeld et al. S9

Tabla 4.Definiciones de rinosinusitis aguda.

Término Definición

Rinosinusitis aguda (ARS) Hasta 4 semanas dedrenaje nasal purulento(anterior, posterior o ambos) acompañado denasal
obstrucción, dolor facial-presión-plenitud, o ambos:a
Secreción nasal purulentaes turbia o coloreada, en contraste con las secreciones claras que típicamente
acompañan a la infección viral de las vías respiratorias superiores y pueden ser informados por el paciente u observados
en el examen físico.
Obstrucción nasalpuede ser informado por el paciente como obstrucción nasal, congestión, bloqueo o
congestión, o puede ser diagnosticado por examen físico.
Dolor-presión-plenitud facialpuede afectar la cara anterior, la región periorbitaria o manifestarse con
Cefalea localizada o difusa.
Rinosinusitis viral (VRS) Rinosinusitis aguda causada o que se presume que es causada por una infección viral. Un médico
debe diagnosticar VRS cuando:
a. los síntomas o signos de rinosinusitis aguda están presentes menos de 10 días y los síntomas no
empeoran
Rinosinusitis bacteriana aguda (ABRS) Rinosinusitis aguda que es causada por, o se presume que es causada por, una infección bacteriana.A
El médico debe diagnosticar ABRS cuando:
a. los síntomas o signos de rinosinusitis aguda no mejoran dentro de los 10 días o más después del inicio de los
síntomas de las vías respiratorias superiores,o
b. los síntomas o signos de rinosinusitis aguda empeoran dentro de los 10 días posteriores a una mejoría inicial
(empeoramiento doble)

aDolor-presión-plenitud facial en ausencia de secreción nasal purulenta es insuficiente para establecer un diagnóstico de ARS.

predice ABRS,53,55pero la ubicación se correlaciona mal con los senos
específicos involucrados.58Por último, las quejas de los pacientes sobre
obstrucción nasal se correlacionan con medidas objetivas, como la
rinomanometría o la tasa de flujo máximo nasal.59
Dado que el dilema clínico habitual es diferenciar ABRS de VRS,
la especificidad de los síntomas de ABRS generalmente se ha
estudiado en este contexto. Es probable que el antecedente de
URI viral contribuya a la especificidad de estos síntomas para
ABRS, pero no se ha cuantificado hasta qué punto esto es cierto.
De manera similar, aunque el diagnóstico diferencial de
obstrucción nasal aislada o dolor facial es amplio (y más allá del
alcance de esta guía), la especificidad para ABRS aumenta cuando
se combina con secreción nasal purulenta concurrente (Tabla 4).
Por ejemplo, las migrañas, las cefaleas tensionales y los abscesos
dentales pueden simular el dolor de la rinosinusitis, pero la
ausencia de secreción nasal purulenta excluye este diagnóstico
según nuestra definición.
Los signos y síntomas adicionales de ABRS incluyen fiebre, tos,
fatiga (malestar), disminución del sentido del olfato (hiposomia), falta
del sentido del olfato (anosmia), dolor dental maxilar y presión o
plenitud en los oídos.60Aunque se usaron combinaciones de síntomas
mayores y menores para definir ARS en los primeros informes de
consenso,60informes más recientes13,61abandonó este sistema y en su
lugar se centró en las 3 características cardinales descritas
anteriormente.
La evaluación diagnóstica inicial para ARS debe incluir la medición
de los signos vitales (temperatura, pulso, presión arterial, frecuencia
respiratoria) y un examen físico de la cabeza y el cuello. Se debe
prestar especial atención a la presencia o ausencia de lo siguiente:
alteración del habla (hiponasal) que indica obstrucción nasal,
hinchazón, enrojecimiento de la piel debido a la congestión de los
capilares (eritema) o volumen de líquido anormalmente grande
(edema) localizado sobre el área afectada. pómulo o
área periorbitaria; sensibilidad palpable en las mejillas o sensibilidad a
la percusión de los dientes superiores; drenaje purulento en la nariz o
faringe posterior; y signos de afectación extrasinusal (celulitis
orbitaria o facial, protrusión orbitaria, anomalías del movimiento
ocular, rigidez de nuca). Sin embargo, de estos hallazgos físicos, el
único hallazgo que ha demostrado tener valor diagnóstico es la
purulencia en la cavidad nasal o la faringe posterior, como se
mencionó anteriormente.
El cultivo de secreciones de la cavidad nasal o la nasofaringe
no diferencia ABRS de VRS, porque los cultivos nasales se
correlacionan mal con los cultivos de seno maxilar obtenidos por
aspiración directa.62Un cultivo de secreciones del meato medio
guiado por endoscopia tiene una mejor correlación, pero no se ha
establecido su papel en el manejo de rutina de la ABRS no
complicada.63
Transición de infección viral a bacteriana
Solo alrededor del 0,5 al 2,0% de los episodios de VRS se complican con
una infección bacteriana.64Una infección viral previa puede promover ABRS
al obstruir el drenaje sinusal durante el ciclo nasal,sesenta y cinco
promover el crecimiento de patógenos bacterianos que colonizan la nariz y
la nasofaringe,64y depositar bacterias nasales en los senos paranasales
durante el sonado de la nariz. Aunque ABRS a menudo se considera una
transición de un URI viral anterior,51la infección bacteriana puede
desarrollarse en cualquier momento durante el curso de la enfermedad. El
concepto de transición, sin embargo, es útil para las decisiones de gestión,
53especialmente cuando se considera el curso temporal de VRS y qué
patrones de enfermedad tienen más probabilidades de estar asociados con
una infección bacteriana.
En los primeros 3 a 4 días de la enfermedad, la VRS no se puede diferenciar
de una ABRS de inicio temprano; por lo tanto, solo se presume que los pacientes
con presentaciones inusualmente graves o manifestaciones extrasinusales de
infección tienen una enfermedad bacteriana. Similarmente,
S10
Figura 2.Prevalencia de síntomas por día para la enfermedad por rinovirus
(datos de Gwaltney 1967).67
entre 5 y 10 días de síntomas persistentes son consistentes con VRS o
pueden representar las etapas iniciales de ABRS. En este período de
tiempo, sin embargo, un patrón de mejoría inicial seguido de un
empeoramiento (“empeoramiento doble”) es consistente con ABRS.
13,56,57 Más allá de los 10 días, el grosor de la mucosa sinusal residual
inducido por el virus puede persistir, por lo general en ausencia de
una infección viral activa, pero la probabilidad de confirmar una
infección bacteriana por aspiración sinusal es de alrededor del 60%.66
gwaltney y colegas67estudió el curso temporal de los signos y síntomas
de las infecciones espontáneas por rinovirus (Figura 2). Los síntomas
típicos alcanzan su punto máximo en los días 2 a 3 y disminuyen a partir de
entonces, pero pueden persistir 14 días o más. Los síntomas de VRS
pueden persistir por más de 10 días, pero su gravedad disminuye
gradualmente. Por lo tanto, el GUG decidió cambiar la declaración de “Un
médico debe diagnosticar ABRS cuando (a) síntomas o signos de
rinosinusitis agudaestán presentes 10 días o más más allá del inicio de los
síntomas de las vías respiratorias superiores” a “Un médico debe
diagnosticar ABRS cuando (a) síntomas o signos de rinosinusitis aguda
persistir sin evidencia de mejoría durante al menos 10 días más allá del
inicio de los síntomas de las vías respiratorias superiores”.
La fiebre está presente en algunos pacientes con VRS en los
primeros días de la enfermedad (Figura 2) pero no predice la
infección bacteriana como criterio diagnóstico aislado. La fiebre tiene
una sensibilidad y especificidad de solo alrededor del 50% para ABRS,
52,53y una revisión sistemática concluyó que faltaba evidencia con
respecto a la capacidad de la fiebre y el dolor facial/dental para
distinguir ABRS de VRS.68Por esta razón, no incluimos la fiebre como
un signo/síntoma cardinal en el diagnóstico de ABRS.
Aunque nuestro GUG concluyó que la evidencia era insuficiente
para respaldar una presentación "grave" de ABRS, otros han
destacado explícitamente este subgrupo de pacientes con ABRS.
Meltzer y compañeros de trabajo13definieron una circunstancia
especial de ABRS cuando la secreción nasal purulenta durante 3 a 4
días se acompañó de fiebre alta. No se definió “fiebre alta”, pero el
criterio solo se aplicó a la enfermedad grave con una duración más
corta de la enfermedad. Una guía sobre la sinusitis en niños de la
Academia Estadounidense de Pediatría69considerado 3 o más días de
fiebre alta concurrente y secreción nasal purulenta como
Otorrinolaringología: cirugía de cabeza y cuello 152(2S)
una presentación "grave" de ABRS que justifica la terapia con
antibióticos. De manera similar, la guía de la Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de América sobre ABRS15Recomendó
que el médico considere un diagnóstico de ABRS si el paciente
presentó síntomas graves al inicio o tiene fiebre alta (> 39 °C o
102 °F) y secreción purulenta o dolor facial que dura al menos 3 a
4 días consecutivos al principio de enfermedad
Recomendamos que los pacientes se involucren en comprender
qué causa el ARS y por qué es importante distinguir el presunto ARS
viral del ABRS. La hoja de información del paciente enTabla 5podría
usarse como una ayuda didáctica para comunicar convenientemente
esta información.
DECLARACIÓN 1B. IMÁGENES RADIOGRÁFICAS Y
RINOSINUSITIS AGUDA: Los médicos no deben obtener
imágenes radiográficas de pacientes que cumplen los
criterios de diagnóstico de rinosinusitis aguda, a menos que
se sospeche una complicación o un diagnóstico alternativo.
Recomendación (contra la imagen)basado en estudios de
diagnóstico con limitaciones menores y una preponderancia de
beneficio sobre daño por no obtener imágenes.
Perfil de declaración de acción
• Oportunidad de mejora de la calidad: Evite costosas pruebas
diagnósticas que no mejoran la precisión diagnóstica pero
exponen al paciente a radiación innecesaria
• Calidad de la evidencia agregada: Grado B, estudios
diagnósticos con limitaciones menores
• Nivel de confianza en la evidencia: Alto
• Beneficio: Evite la exposición innecesaria a la radiación; evitar
retrasos en el diagnóstico por la obtención e interpretación de
estudios de imagen; incurrir en ahorros financieros al no
realizar imágenes radiológicas de rutina; evitar hallazgos
incidentales que puedan causar una preocupación indebida al
paciente o resultar en estudios de imagen adicionales
• Riesgos, daños, costes: Diagnóstico tardío de una afección
subyacente grave
• Evaluación de beneficios-daños: Preponderancia del beneficio sobre
el daño
• Juicios de valor: Importancia de evitar radiaciones
innecesarias y coste en el diagnóstico de rinosinusitis
aguda
• Vaguedad intencional: Ninguno
• Papel de las preferencias del paciente: Ninguno
• Excepciones: Sospecha de rinosinusitis aguda complicada o
diagnóstico alternativo basado en dolor de cabeza intenso,
proptosis, parálisis de nervios craneales, hinchazón facial u
otros hallazgos clínicos
• Nivel de política: Recomendación
• Diferencias de opinión: Ninguno
Texto de apoyo
El propósito de esta declaración es enfatizar que los médicos no
deben obtener imágenes radiográficas para pacientes que
presentan rinosinusitis aguda no complicada (ARS) para distinguir
ABRS de VRS, a menos que se sospeche una complicación o un
diagnóstico alternativo.
Rosenfeld et al. S11

Tabla 5.Hoja de Información al Paciente sobre el Diagnóstico de Sinusitis Aguda.

Pregunta Respuesta

¿Qué son los senos paranasales? Los senos paranasales son espacios huecos en los huesos alrededor de la nariz que se conectan a la nariz a través de pequeños
canales angostos. Los senos paranasales se mantienen saludables cuando los canales están abiertos, lo que permite que el aire de la nariz

ingrese a los senos paranasales y que la mucosidad producida en los senos paranasales se drene hacia la nariz.

¿Qué es la sinusitis? La sinusitis, también llamada rinosinusitis, afecta aproximadamente a 1 de cada 8 adultos anualmente y generalmente ocurre cuando
virus o bacterias infectan los senos paranasales (a menudo durante un resfriado) y comienzan a multiplicarse. Parte de la reacción del cuerpo

a la infección hace que el revestimiento de los senos paranasales se hinche, bloqueando los canales que drenan los senos paranasales. Esto

hace que la mucosidad y el pus llenen la nariz y las cavidades de los senos paranasales.

¿Cómo puedo saber si tengo sinusitis aguda?
¿Cómo puedo saber si mi sinusitis es causada
por virus o bacterias?
¿Por qué es importante saber si mi
la sinusitis es causada por bacterias?
Tiene sinusitis aguda cuando ha habido hasta 4 semanas de turbio o coloreado (no claro)
drenaje de la nariz más uno o ambos de los siguientes: (a) nariz tapada, congestionada o bloqueada
o (b) dolor, presión o plenitud en la cara, la cabeza o alrededor de los ojos.
Agudovirales probable que tenga sinusitis si ha estado enfermo menos de 10 días y no está empeorando.
Agudobacterianola sinusitis es probable cuando no mejora en absoluto dentro de los 10 días de haberse enfermado o
cuando empeora dentro de los 10 días después de comenzar a mejorar.
Debido a que la sinusitis se trata de manera diferente según la causa: la sinusitis viral aguda nonobeneficio de
antibióticos, pero algunos pacientes con sinusitis bacteriana aguda pueden mejorar más rápido con un
antibiótico.

Las imágenes radiográficas de los senos paranasales soninnecesario
para el diagnóstico en pacientes que ya cumplen los criterios de
diagnóstico clínico (Tabla 4) para ABRS.33,70-72Las modalidades de imagen
para los senos paranasales incluyen la tomografía computarizada (TC) y la
resonancia magnética (RM). El Colegio Americano de Radiología (ACR) ha
declarado que las radiografías simples de los senos paranasales son
inexactas en un alto porcentaje de pacientes y deben reemplazarse por
imágenes de TC.70Un metanálisis de 6 estudios mostró que la radiografía
de los senos paranasales tiene una sensibilidad (76 %) y una especificidad
(79 %) moderadas en comparación con la punción de los senos paranasales
en el diagnóstico de ABRS.73La afectación de los senos paranasales es
común en las URI virales documentadas,74lo que hace imposible distinguir
ABRS de VRS basándose únicamente en estudios de imágenes. Además, los
criterios clínicos pueden tener una precisión diagnóstica comparable a la
radiografía de los senos paranasales, y la radiografía no es rentable
independientemente de la prevalencia inicial de sinusitis.73
Cuando se sospecha una complicación de ABRS o un diagnóstico
alternativo, se pueden obtener estudios de imágenes.33Las
complicaciones de ABRS incluyen afectación orbitaria, intracraneal o
de tejidos blandos. Los diagnósticos alternativos incluyen malignidad
y otras causas no infecciosas de dolor facial. También se pueden
obtener imágenes radiográficas cuando el paciente tiene factores
modificadores o comorbilidades que predisponen a complicaciones,
como diabetes, estado inmunocomprometido o antecedentes de
trauma facial o cirugía.
La tomografía computarizada de los senos paranasales es apropiada cuando
se sospecha una complicación de ABRS basada en dolor de cabeza intenso,
hinchazón facial, parálisis de los nervios craneales o desplazamiento hacia
adelante o protrusión del ojo (proptosis); Los hallazgos de la TC que se
correlacionan con ABRS incluyen opacificación, nivel hidroaéreo y engrosamiento
de la mucosa de moderado a grave. Las complicaciones de la ABRS se evalúan
mejor mediante tomografía computarizada con contraste de yodo o resonancia
magnética basada en gadolinio para identificar la extensión o el compromiso
extrasinusal.33,75-77Las sospechas de complicaciones son la única indicación para
la RM de los senos paranasales en el contexto de ABRS.
Las limitaciones de la tomografía computarizada incluyen un mayor
costo y dosis de radiación. La dosis de radiación está relacionada con la
técnica y, si no se utiliza la técnica adecuada, puede administrarse más de
10 veces la dosis en comparación con la radiografía simple. Sin embargo,
con una elección cuidadosa de los factores técnicos, la dosis de TC se
puede reducir a 2 veces la dosis de la radiografía simple. Otras limitaciones
de la TC incluyen la falta de especificidad para la infección bacteriana, una
relativa falta de correlación entre la localización de los síntomas y la
enfermedad de los senos paranasales en la TC, y la alta frecuencia de
hallazgos anormales incidentales en personas asintomáticas.74,78-80
Una alternativa a la tomografía computarizada tradicional es la tomografía
computarizada de haz cónico en el consultorio, que ofrece las ventajas de las
pruebas en el punto de atención y la posible disminución de la dosis de
radiación. Las indicaciones para la tomografía computarizada en el consultorio
son las mismas que para los escáneres tradicionales y no deben usarse para
diagnosticar o manejar ABRS sin complicaciones.
DECLARACIÓN 2. ALIVIO SINTOMÁTICO DE LA RHINOSINUSITIS
VÍRICA (VRS): Los médicos pueden recomendar analgésicos,
esteroides intranasales tópicos y/o irrigación con solución salina
nasal para el alivio sintomático de la VRS.Opción basado en
ensayos controlados aleatorios con limitaciones y estudios de
cohortes con un balance poco claro de beneficio y daño que varía
según el paciente.
Perfil de declaración de acción
• Oportunidad de mejora de la calidad: Fomentar la
consideración de terapias de apoyo que puedan
mejorar la calidad de vida de las personas con VRS y,
además, respaldar la evitación de antibióticos
innecesarios en la enfermedad viral.
• Calidad de la evidencia agregada: Grado B y C, ensayos
controlados aleatorios con limitaciones y estudios de cohortes
• Nivel de confianza en la evidencia: Medio
• Beneficio: Reducción de los síntomas; evitar
antibióticos innecesarios
S12
• Riesgos, daños, costes: Efectos adversos de descongestionantes,
antihistamínicos, aerosoles de esteroides tópicos; costo de los
medicamentos
• Evaluación de beneficios-daños: Equilibrio de beneficio y
daño
• Juicios de valor: Un deseo de llamar la atención sobre VRS como
un subconjunto del "resfriado común", pero distinto de ABRS,
que puede beneficiarse del diagnóstico explícito y la discusión
de las opciones de manejo para el alivio sintomático.
• Vaguedad intencional: El "alivio sintomático"
específico queda a discreción del médico y del
paciente, pero no debe incluir antibióticos.
• Papel de las preferencias del paciente: Gran papel en la selección y el
uso de terapias para el alivio sintomático basado en la toma de
decisiones compartida
• Excepciones: Ninguno
• Nivel de política: Opción
• Diferencias de opinión: Menor con respecto a la necesidad de discutir
explícitamente VRS en una declaración de acción clave distinta
Texto de apoyo
El propósito de esta declaración es fomentar la consideración de
terapias de apoyo que puedan mejorar la calidad de vida de las
personas con rinosinusitis viral (VRS) y evitar la prescripción
innecesaria de antibióticos para la enfermedad viral.
La VRS es una enfermedad autolimitada caracterizada por tos,
estornudos, rinorrea, dolor de garganta y congestión nasal.67La incidencia
de VRS aguda es alta, se estima que ocurre de 2 a 5 veces por año en el
adulto promedio. Por el contrario, se cree que la infección bacteriana
secundaria complica solo del 0,5% al 2,0% de estos eventos.19Si bien la
presentación de una infección viral frente a una bacteriana puede ser muy
similar, el énfasis clínico en la duración, el patrón de la enfermedad y la
gravedad de los síntomas pueden ayudar a diferenciar entre una infección
viral y una bacteriana.Tabla 4). Los síntomas en el VRS agudo
generalmente alcanzan su punto máximo dentro de los 3 días, luego
disminuyen gradualmente y se resuelven dentro de los 10 a 14 días.
La purulencia nasal por sí sola no indica una infección bacteriana;
la secreción nasal descolorida es un signo de inflamación y no es
específica de infección. La coloración de la secreción nasal está
relacionada con la presencia de neutrófilos, no de bacterias.49,81-83
El transporte normal de moco requiere una acción ciliar robusta. La
VRS promueve una respuesta inflamatoria vigorosa, que causa
disrupción epitelial, edema y producción excesiva de mucosidad, lo
que deteriora aún más la función ciliar normal.84
El manejo de VRS se dirige principalmente hacia el alivio de los
síntomas. No se recomiendan los antibióticos para tratar el VRS ya que los
antibióticos no son efectivos para las enfermedades virales y no brindan un
alivio directo de los síntomas.85Por lo tanto, los medicamentos paliativos,
como analgésicos, agentes antiinflamatorios, solución salina nasal,
descongestionantes, antihistamínicos, mucolíticos, supresores de la tos y
corticosteroides tópicos u orales, pueden usarse solos o en diversas
combinaciones para aliviar los síntomas.dieciséis
Se pueden administrar analgésicos o antipiréticos (paracetamol,
ibuprofeno u otros agentes antiinflamatorios no esteroideos) para el
dolor o la fiebre. La solución salina nasal puede ser paliativa y de
limpieza con bajo riesgo de reacciones adversas.15un cochrane
Otorrinolaringología: cirugía de cabeza y cuello 152(2S)
revisar86informaron mejoras menores en las puntuaciones de los síntomas
nasales con el uso de solución salina nasal tanto en concentraciones
fisiológicas como hipertónicas.
Los descongestionantes orales pueden proporcionar alivio sintomático
y deben considerarse salvo contraindicaciones médicas, como hipertensión
o ansiedad. Es probable que el uso de descongestionantes tópicos sea
paliativo, pero la duración continua del uso no debe exceder los 3 a 5 días,
según lo recomendado por los fabricantes, para evitar la congestión de
rebote y la rinitis medicamentosa.87La experiencia clínica sugiere que los
antihistamínicos orales pueden proporcionar un alivio sintomático de las
secreciones excesivas y los estornudos, aunque no existen estudios clínicos
que respalden el uso de antihistamínicos en la VRS aguda. La guaifenesina
(un expectorante) y el dextrometorfano (un supresor de la tos) a menudo
se usan para el alivio sintomático de los síntomas de VRS, pero falta
evidencia de eficacia clínica y las decisiones con respecto a su uso
dependen en gran medida de la preferencia del paciente y del proveedor.
Los esteroides intranasales tópicos pueden tener un papel en el manejo
de VRS, aunque no tienen una indicación de la Administración de Drogas y
Alimentos (FDA) para este propósito. Una revisión sistemática88encontró
que los esteroides nasales tópicos aliviaban el dolor facial y la congestión
nasal en pacientes con rinitis y sinusitis aguda, aunque muchos pacientes
probablemente tenían una enfermedad viral. Sin embargo, la magnitud del
efecto fue pequeña: el 66 % de los pacientes mejoraron con el placebo a los
14 a 21 días, aumentando al 73 % con la terapia con esteroides. Sin
embargo, los eventos adversos fueron raros, por lo que la elección de si el
modesto beneficio clínico de la terapia justifica o no el costo es una
decisión que debe basarse en gran medida en la preferencia del paciente.
DECLARACIÓN 3. ALIVIO SINTOMÁTICO DE LA
RHINOSINUSITIS BACTERIANA AGUDA (ABRS): Los médicos
pueden recomendar analgésicos, esteroides intranasales
tópicos y/o irrigación con solución salina nasal para el alivio
sintomático de la ABRS.Opción basado en ensayos controlados
aleatorios con poblaciones heterogéneas, criterios de diagnóstico
y medidas de resultado con un balance de beneficio y daño.
Perfil de declaración de acción
• Oportunidad de mejora de la calidad: Promover
intervenciones que puedan aliviar los síntomas de ABRS
(analgésicos, irrigación salina, esteroides intranasales
tópicos) y desalentar las intervenciones con eficacia
cuestionable o no probada (antihistamínicos, esteroides
sistémicos, guaifenesina)
• Calidad de la evidencia agregada: Grado A, revisión sistemática
de ECA sobre esteroides nasales tópicos; Grado B, ensayos
controlados aleatorios con poblaciones heterogéneas, criterios
de diagnóstico y medidas de resultado para irrigación con
solución salina y esteroides sistémicos; grado D, primeros
principios, para analgésicos, descongestionantes,
antihistamínicos (en pacientes no atópicos) y guaifenesina.
• Nivel de confianza en la evidencia: Medio
• Beneficio: Alivio del dolor facial con analgésicos, aumento
modesto en el alivio de los síntomas con esteroides nasales
tópicos (número necesario para tratar 14) y posible
Rosenfeld et al.
alivio de los síntomas de las irrigaciones salinas; evitación
de eventos adversos de terapias ineficaces
• Riesgos, daños, costes: Efectos secundarios de los medicamentos,
que incluyen reacciones adversas locales y sistémicas; costo de los
medicamentos
• Evaluación de beneficios-daños: Equilibrio de beneficio y
daño
• Juicios de valor: Proporcione alivio sintomático mientras
minimiza los eventos adversos y los costos
• Vaguedad intencional: Usamos el término amplioalivio
sintomáticoreconocer que hay varias intervenciones
disponibles para este propósito y fomentar una
conversación entre los médicos y los pacientes sobre
qué intervención(es) específica(s) puede(n) ser mejor
para sus síntomas ABRS específicos
• Papel de las preferencias del paciente: Gran papel para la toma de
decisiones compartida con respecto al uso de analgésicos, esteroides
nasales tópicos e irrigación con solución salina
• Excepciones: Ninguno
• Nivel de política: Opción
• Diferencias de opinión: Ninguno
Texto de apoyo
El propósito de esta declaración es crear conciencia sobre las
intervenciones que pueden usarse para brindar alivio sintomático de ABRS
(analgésicos, irrigación salina, esteroides nasales tópicos), para desalentar
el uso de intervenciones con eficacia cuestionable o no probada
(antihistamínicos, esteroides sistémicos), y proporcionar información sobre
las intervenciones de uso común (descongestionantes, guaifenesina) con
efectos desconocidos sobre los síntomas de ABRS.
Los tratamientos adyuvantes para la rinosinusitis que pueden ayudar
en el alivio sintomático incluyen analgésicos, descongestionantes (α-
adrenérgicos), corticosteroides, irrigación con solución salina y mucolíticos.
Ninguno de estos productos ha sido aprobado específicamente por la FDA
para su uso en la rinosinusitis aguda (a partir de marzo de 2014), y solo
algunos tienen datos de estudios clínicos controlados que respaldan este
uso. Además, los ensayos existentes a menudo incluyen cointervenciones y
una población heterogénea de pacientes con rinosinusitis viral, bacteriana
recurrente, crónica y alérgica. No obstante, los médicos pueden desear
considerar la terapia adyuvante para ABRS de forma individualizada y, por
lo tanto, brindamos una breve descripción general de la evidencia en el
resto de esta sección.
Terapia analgésica
El alivio del dolor es un objetivo importante en el manejo de ABRS y, a
menudo, una razón por la que los pacientes con esta afección buscan
atención médica.52,53El dolor facial es un síntoma cardinal para el
diagnóstico de ABRS (Tabla 4) y puede afectar la cara anterior, la región
periorbitaria o manifestarse con cefalea difusa o localizada. Los analgésicos
de venta libre, como los antiinflamatorios no esteroideos o el paracetamol,
suelen ser suficientes para aliviar el dolor facial asociado con la ABRS. Los
narcóticos rara vez son necesarios y deben desaconsejarse debido a los
posibles efectos adversos.
Esteroides tópicos y orales
Los esteroides nasales tópicos se han usado solos o en combinación
con antibióticos orales para el alivio sintomático de ABRS.
S13
Los medicamentos recetados estudiados en estos ensayos incluyen
mometasona,89-91fluticasona,92flunisolida,93y budesonida.94También
está disponible un esteroide intranasal de venta libre, el acetónido de
triamcinolona, pero no se ha estudiado explícitamente para ABRS.
Una revisión Cochrane,95que incluyó 4 ECA de esteroide intranasal
tópico versus placebo o ninguna intervención como monoterapia para
ABRS, encontró que los esteroides aumentaron la tasa de mejoría de
los síntomas del 66 % al 73 % después de 15 a 21 días (razón de
riesgo, 1,10; IC del 95 %, 1,02- 1.18). Los estudios tenían bajo riesgo de
sesgo y solo se informaron eventos adversos menores, que incluyeron
epistaxis, dolor de cabeza y prurito nasal. Los autores concluyeron
que los médicos deben sopesar los beneficios modestos (número
necesario a tratar de 14) pero clínicamente importantes de la terapia
con esteroides intranasales frente al costo asociado y los eventos
adversos menores.
Aunque la terapia con esteroides intranasales se ha utilizado como
complemento de la terapia con antibióticos orales para controlar la ABRS,
es posible que los resultados no se apliquen a los pacientes con ABRS
esporádica, tal como se define en esta guía. dolor y colegas92aumentó la
tasa de éxito del tratamiento para ABRS a las 3 semanas del 74 % al 93 % al
agregar el aerosol nasal de fluticasona a la cefuroxima oral, pero todos los
pacientes estudiados tenían antecedentes de SRC o SRA recurrente. Por el
contrario, Williamson y colegas94estudió a pacientes con ARS no recurrente
y no encontró beneficios para la amoxicilina sola, o con budesonida tópica,
sobre el placebo. Este estudio, sin embargo, puede haber incluido a
muchos pacientes con VRS, porque la mayoría de los pacientes tuvieron
síntomas durante menos de 10 días (mediana de 7 días) y no cumplirían
con nuestros criterios de diagnóstico para ABRS (Tabla 4).
Una revisión Cochrane96desistémicoesteroides para ABRS no encontró
ningún beneficio sobre el placebo cuando los esteroides orales se utilizaron
como monoterapia. Se encontraron datos limitados de 5 ensayos que sugieren
que los esteroides orales usados en combinación con antibióticos pueden tener
un efecto beneficioso modesto a corto plazo para el alivio de los síntomas
(número necesario para tratar de 7), pero la confianza en los resultados estuvo
limitada por un riesgo significativo de deserción sesgo causado por la falta de
resultados. Los eventos adversos fueron leves (náuseas, vómitos, molestias
gástricas), pero los autores concluyen que se necesita investigación adicional
para tener una confianza adecuada en el verdadero efecto de los esteroides
sistémicos.
Irrigación Salina, Descongestionantes, Antihistamínicos
y Guaifenesina
La irrigación nasal con solución salina, sola o junto con otras medidas
complementarias, puede mejorar la calidad de vida, disminuir los síntomas
y disminuir el uso de medicamentos para ABRS, particularmente en
pacientes con sinusitis frecuente. La irrigación con solución salina
hipertónica tamponada (3%-5%) mostró un beneficio modesto para el ARS
en 2 ensayos clínicos.97,98En comparación con la solución salina isotónica, la
solución salina hipertónica puede tener un efecto antiinflamatorio superior
y una mejor capacidad para diluir la mucosa y mejorar transitoriamente la
eliminación mucociliar.99-101Sin embargo, un ensayo controlado aleatorio de
pacientes con resfriado común y ARS no encontró diferencias en los
resultados para la solución salina hipertónica, la solución salina normal o la
observación.102No hay revisiones sistemáticas que evalúen el uso de
irrigación salina nasal en ABRS en adultos.
S14
Los descongestionantes tópicos y sistémicos (simpaticomiméticos) se
han utilizado durante muchos años para tratar la congestión nasal
asociada con el resfriado común.103-107No hay ECA que estudien
específicamente la eficacia de los descongestionantes para ABRS, pero 2
estudios pequeños han demostrado que el aerosol nasal de xilometazolina
reduce la congestión de los senos nasales y la mucosa nasal en estudios de
imagen.65,108y es superior a una dosis única administrada por vía oral de
pseudoefedrina.108Otro estudio pequeño, no aleatorizado, mostró mejores
resultados cuando se agregó aerosol de xilometazolina a los antibióticos
para ABRS.97Los descongestionantes tópicos no deben usarse más de 3 a 5
días consecutivos sin un período intermedio prolongado sin drogas debido
a su propensión a causar congestión de rebote y rinitis medicamentosa.87
Los antihistamínicos no tienen ningún papel en el alivio sintomático de
ABRS en pacientes no atópicos.47,59,109Ningún estudio respalda su uso en un
entorno infeccioso y los antihistamínicos pueden empeorar la congestión
al secar la mucosa nasal. Por el contrario, 1 ensayo controlado aleatorizado
en pacientes alérgicos con ABRS mostró una reducción de los estornudos y
la congestión nasal para la loratadina frente al placebo cuando se usa
como complemento de los antibióticos y los corticosteroides orales.110La
terapia con antihistamínicos, por lo tanto, se puede considerar para
pacientes con ABRS cuyos síntomas respaldan un componente alérgico
significativo. En este sentido, los antagonistas H1 de segunda generación
causan menos sedación y efectos secundarios anticolinérgicos que los
antagonistas H1 de primera generación más antiguos.111
La guaifenesina es un agente soluble en agua y alcohol que se
usa como expectorante para aflojar la flema y las secreciones
bronquiales. El producto está disponible sin receta y, a veces, se
recomienda para "aflojar" la secreción nasal, pero no hay
evidencia sobre el efecto, si lo hay, sobre el alivio sintomático de
ABRS.
DECLARACIÓN 4. MANEJO INICIAL DE LA RINOSINUSITIS
BACTERIANA AGUDA (ABRS): Los médicos deben ofrecer conducta
expectante (sin antibióticos) o recetar una terapia antibiótica
inicial para adultos con ABRS no complicada. La conducta
expectante debe ofrecerse solo cuando hay garantía de
seguimiento, de modo que se inicie la terapia con antibióticos si la
condición del paciente no mejora 7 días después del diagnóstico
de ABRS o si empeora en cualquier momento. Recomendación
basado en revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorios
doble ciego con cierta heterogeneidad en los criterios de diagnóstico
y la gravedad de la enfermedad y un equilibrio relativo de beneficio y
riesgo.
Perfil de declaración de acción
• Oportunidad de mejora de la calidad: Hacer explícito a los
médicos y pacientes que no recetar antibióticos para el
ABRS clínicamente diagnosticado es una estrategia de
manejo inicial adecuada, porque muchos pacientes
mejorarán espontáneamente y los antibióticos podrían
comenzar más tarde si se asegurara el seguimiento.
• Nivel de confianza en la evidencia: Medio
• Calidad de la evidencia agregada: Grado A, múltiples revisiones
sistemáticas de ensayos controlados aleatorios con cierta
heterogeneidad en los criterios de diagnóstico y la gravedad de la
enfermedad
Otorrinolaringología: cirugía de cabeza y cuello 152(2S)
• Beneficio: Promover una toma de decisiones compartida más
informada con respecto a prescribir o no antibióticos iniciales
para ABRS dada la evolución natural favorable en los grupos de
placebo, los beneficios pequeños a modestos de la terapia con
antibióticos y las tasas más altas de eventos adversos cuando se
prescriben antibióticos; el uso inicial más selectivo de
antibióticos reducirá los eventos adversos y el riesgo de
resistencia bacteriana
• Riesgos, daños, costes: Los antibióticos podrían negarse
a los pacientes que se habrían beneficiado de su uso; se
podrían prescribir antibióticos a pacientes que habrían
mejorado igualmente por sí solos.
• Evaluación de beneficios-daños: Preponderancia del
beneficio sobre el daño (respecto a la decisión del manejo
inicial)
• Juicios de valor: Percepción por parte del GUG de que la
conducta expectante, sin antibióticos, es una estrategia
infrautilizada para el manejo inicial de la ABRS no
complicada, a pesar de las guías existentes y las revisiones
sistemáticas que respaldan este enfoque.
• Vaguedad intencional: No se establecieron restricciones
para la gravedad de la enfermedad (p. ej., leve, moderada o
grave), lo que se hizo en la directriz anterior, debido a que
la evidencia insuficiente para determinar que la gravedad
afectaría los resultados de la terapia con antibióticos,
incluida la posibilidad de complicaciones.
• Papel de las preferencias del paciente: Gran papel para la toma de
decisiones compartida
• Excepciones: Sinusitis complicada, inmunodeficiencia o
enfermedad bacteriana coexistente; el médico también debe
considerar la edad, el estado de salud general, el estado
cardiopulmonar y las condiciones comórbidas del paciente al
evaluar la idoneidad para la conducta expectante.
• Nivel de política: Recomendación
• Diferencias de opinión: Sin diferencia de opinión en cuanto a la
elección de observación inicial o prescripción de antibióticos
(una abstención); diferencia de opinión menor (1 en contra, 9 a
favor) con respecto a la decisión de eliminar la gravedad (p. ej.,
enfermedad leve) como criterio para la conducta expectante
Texto de apoyo
El propósito de esta declaración es enfatizar que tanto la conducta
expectante como la terapia con antibióticos son estrategias
apropiadas basadas en la evidencia para el manejo inicial del ABRS no
complicado. El precursor de esta directriz1respaldó la conducta
expectante sin antibiótico como una opción para el tratamiento inicial,
incluso cuando los signos y síntomas de ABRS habían persistido
durante 10 días o más. La evidencia más reciente, sin embargo,
permite elevar la espera vigilante al estado de una recomendación (no
solo una opción). Además, mientras que la directriz anterior restringía
la espera vigilante a pacientes con ABRS solo "leve", la evidencia actual
respalda ofrecer esto a los pacientes independientemente de la
gravedad de la enfermedad.
La espera vigilante para ABRS se refiere a diferir el tratamiento con
antibióticos de pacientes seleccionados hasta 7 días después del
diagnóstico de ABRS y limitar el manejo al alivio sintomático.
Rosenfeld et al.
Los pacientes son candidatos a conducta expectante cuando se asegura el
seguimiento y se dispone de un sistema que permita la reevaluación si la
enfermedad persiste o empeora. Los antibióticos se inician si la condición
del paciente no mejora 7 días después del diagnóstico de ABRS o empeora
en cualquier momento.
Resultados de la terapia con placebo frente a antibióticos
Cuatro revisiones sistemáticas de ECA, todas publicadas desde la versión
anterior de esta guía,1han abordado el rendimiento de los antibióticos en
comparación con el placebo para el tratamiento de ABRS.112-115Todos los
análisis incluyeron ECA que diagnosticaron a los pacientes solo con signos
y síntomas clínicos. Algunos de los ECA incluidos también utilizaron
estudios de radiología, serología o microbiología para confirmar el
diagnóstico. En conjunto, los hallazgos de la revisión sistemática se pueden
resumir de la siguiente manera:
• Tasas de curación o mejora a los 7 a 15 días favorecieron los antibióticos
pero el beneficio clínico fue pequeño: 91 % para la terapia con antibióticos
frente al 86 % para los pacientes que recibieron placebo. El número
necesario a tratar para obtener beneficios varió de 11 a 15 pacientes y los
cocientes de probabilidades para el efecto general del tratamiento
variaron de 1,25 a 1,87.
• Duración del dolor o enfermedad asociado con ABRS no
mostró ninguna relación consistente con el manejo
inicial.113
• Eventos adversos fueron más comunes en los pacientes
tratados con antibióticos (odds ratio, 1,87 a 2,10; número
necesario para dañar, 8,1), pero la tasa de abandono debido
a eventos adversos fue pequeña (1%-1,5%) y similar entre
ambos grupos.
• Complicaciones fueron similares independientemente del
manejo inicial.
Si bien los ECA que incluyeron estos metanálisis generalmente
excluyeron de la aleatorización a los pacientes con enfermedad "grave", no
definieron de manera específica o consistente lo que significaba este
término. Como resultado, no hay evidencia que respalde o refute la
postura de que los pacientes con ABRS más grave siempre deben recibir
tratamiento inicial con antibióticos. Un estudio encontró que los pacientes
con ARS con purulencia faríngea tenían más probabilidades de beneficiarse
de los antibióticos.114Desafortunadamente, falta literatura sobre qué
pacientes pueden beneficiarse más o menos de la terapia con antibióticos.
Además, no hay evidencia concluyente de que el aumento de la edad o la
rinitis alérgica prediga un curso prolongado o crónico de ABRS.116,117o
cualquier evidencia de que los pacientes mayores se benefician más de la
terapia con antibióticos.114
Esta directriz difiere de su versión anterior1en dejar de restringir la
espera vigilante a los pacientes con ABRS de leve a moderado porque
faltan pruebas para respaldar los beneficios adicionales de la terapia
con antibióticos para presentaciones más graves. Este enfoque
también difiere de otras pautas y declaraciones de consenso que
recomiendan antibióticos para pacientes con ABRS grave, que se
manifiesta como fiebre alta y dolor facial intenso o que empeora.15,19,69
Toma de decisiones compartida con los pacientes
Los médicos que deciden si tratar o no ABRS con antibióticos
también deben solicitar y considerar la preferencia del paciente y
S15
determinar la relevancia de la evidencia existente para su entorno de
práctica específico y población de pacientes. Algunos pacientes
pueden dar gran valor a evitar la terapia con antibióticos, siempre que
sea posible, pero otros pueden solicitar antibióticos iniciales porque
valoran el aumento pequeño pero significativo en la mejoría clínica
que brindan. Independientemente de la estrategia inicial que se
utilice, los médicos deben proporcionar a los pacientes información
clara sobre las opciones de tratamiento, incluido el alivio sintomático (
Tabla 6). Los médicos también pueden encontrar útil evaluar el
conocimiento y las actitudes preexistentes del paciente sobre la
terapia con antibióticos y ABRS, ya que podrían afectar la preferencia
de tratamiento.
Algunos pacientes no pasarán un período de espera vigilante y se
beneficiarán de los antibióticos. Para evitar el gasto y la inconveniencia de
otra visita al consultorio en estos pacientes, el médico puede desear usar
un WASP (prescripción de antibióticos de espera y observación) o un SNAP
(prescripción de antibióticos de red de seguridad). Tal prescripción, con
instrucciones sobre cuándo surtirla, puede brindar una sensación de
seguridad para el paciente que acepta la espera vigilante inicial y está
preocupado por acceder al médico para obtener una prescripción de
antibióticos, si es necesario. Se informa a los pacientes que deben surtir la
receta y comenzar la terapia con antibióticos si no mejoran dentro de los 7
días o si empeoran en cualquier momento. También deben llamar al
consultorio del médico e informarles que han comenzado la terapia con
antibióticos.
DECLARACIÓN 5. ELECCIÓN DE ANTIBIÓTICOS PARA LA
RHINOSINUSITIS BACTERIANA AGUDA (ABRS): Si se toma la decisión de
tratar la ABRS con un agente antibiótico, el médico debe recetar
amoxicilina con o sin clavulanato como terapia de primera línea
durante 5 a 10 días para la mayoría de los adultos.Recomendación
basado en ensayos controlados aleatorios con heterogeneidad y diseño de
no inferioridad con una preponderancia del beneficio sobre el daño.
Perfil de declaración de acción
• Oportunidad de mejora de la calidad: Desaliente la prescripción
inicial de antibióticos distintos de la amoxicilina, con o sin
clavulánico, que pueden tener una eficacia menor o una eficacia
comparable pero más eventos adversos.
• Calidad de la evidencia agregada: Grado A, revisiones
sistemáticas de ensayos controlados aleatorios con
heterogeneidad y diseño de no inferioridad
• Nivel de confianza en la evidencia: Moderado en cuanto a la
elección del antibiótico pero más bajo en cuanto a la duración
óptima de la terapia con antibióticos debido a la limitada
evidencia de apoyo y poder estadístico
• Beneficio: Resultados clínicos que son comparables a los antibióticos
de espectro más amplio para la terapia inicial; reducción potencial de
la resistencia bacteriana mediante el uso de un antibiótico de
espectro reducido como tratamiento de primera línea; rentabilidad
de la amoxicilina frente a otras opciones de antibióticos
• Riesgos, daños, costes: Aumento potencial de los efectos
adversos gastrointestinales con amoxicilina-clavulanato en
comparación con otros antibióticos; efectos adversos de la
alergia a la penicilina
S16 Otorrinolaringología: cirugía de cabeza y cuello 152(2S)

Tabla 6.Hoja de información para el paciente sobre el tratamiento de la rinosinusitis bacteriana aguda (ABRS).

Pregunta Respuesta

¿Cuánto tiempo pasará antes La mayoría de los pacientes con ABRS se sienten mejor dentro de los 7 días y, a los 15 días, alrededor del 90 % están curados o

¿Me siento mejor? mejorado.

¿Hay algo que pueda hacer por Hay varias maneras de aliviar los síntomas de la sinusitis que debe discutir con su médico para
¿alivio sintomático? decide cuales son mejores para ti:
1. Acetaminofénoibuprofenopuede aliviar el dolor y la fiebre.
2. Riegos salinos, o lavarse la nariz con agua salada, puede aliviar los síntomas y eliminar la
mucosidad que es difícil de expulsar.
3. Aerosoles nasales con esteroidespuede reducir los síntomas después de 15 días de uso, pero el beneficio es pequeño (alrededor de
14 personas deben usarlos para que 1 mejore) y los efectos secundarios incluyen dolor de cabeza, picazón nasal y hemorragias
nasales.

descongestionantespuede ayudarlo a respirar más fácilmente y puede tomarse como un aerosol nasal (por no más de 3
días seguidos para evitar que empeore la congestión) o por vía oral.
¿Hay algo que no deba hacer? Antihistamínicosymedicamentos esteroides oralesno deben usarse de forma rutinaria porque tienen efectos secundarios
y no alivian los síntomas.
Si tengo ABRS, ¿tengo que tomar un No, ambosespera atentayterapia antibióticason formas probadas de tratar ABRS. La mayoría de las personas obtienen
¿antibiótico? mejor de forma natural, y los antibióticos solo aumentan ligeramente el alivio de los síntomas (alrededor de 10 a 15 personas
deben usar antibióticos para que 1 persona mejore después de 7 a 15 días).

¿Hay algún inconveniente en usar
¿antibiótico?
¿Qué es la "espera vigilante" para ABRS?
¿Cómo se hace la espera vigilante?
Si uso un antibiótico, ¿por cuántos días?
Los antibióticos tienen efectos secundarios que incluyen sarpullido, malestar estomacal, náuseas, vómitos, reacciones alérgicas,
y causando gérmenes resistentes.
La espera vigilante significa retrasar el tratamiento antibiótico de ABRS hasta 7 días después del diagnóstico para
a ver si te mejoras por tu cuenta.
Su médico puede recetarle un antibiótico, pero usted solo debe surtir la receta y
tome el antibiótico si no mejora después de 7 días o si empeora en cualquier momento. Si usa el
antibiótico, comuníquese con el consultorio de su médico e infórmeles.
Los antibióticos generalmente se administran durante 10 días para tratar ABRS, pero los ciclos más cortos pueden ser igualmente

debo tomarlo? eficaz. Pregúntele a su médico acerca de un ciclo de antibióticos de 5 a 7 días, ya que los efectos secundarios son menos
comunes.

que causan ABRS en adultos. Un objetivo secundario es promover

• Evaluación de beneficios-daños: Preponderancia del beneficio sobre
el daño
• Juicios de valor: Promover una terapia inicial segura
y rentable
• Vaguedad intencional: La prescripción de amoxicilina o
amoxicilina-clavulanato queda a discreción del médico, al
igual que la duración de la terapia porque la revisión
sistemática no ha mostrado beneficios consistentes para 10
días de terapia en comparación con cursos más cortos. Un
curso de terapia más largo puede ser apropiado para una
enfermedad más grave o cuando los síntomas persisten a
pesar de un curso más corto.
• Papel de las preferencias del paciente: Rol moderado para la toma de
decisiones compartida; papel importante en la determinación de la
duración de la terapia con antibióticos, ya que los eventos adversos se
reducen con una duración más corta de la terapia.
• Excepciones: Pacientes con alergia a la penicilina para quienes la
amoxicilina está contraindicada
• Nivel de política: Recomendación
• Diferencias de opinión: Ninguno
Texto de apoyo
El propósito de esta declaración es promover la prescripción de
antibióticos con eficacia y seguridad conocidas para ABRS y reducir la
prescripción de antibióticos con una eficacia potencialmente inferior
debido a una cobertura más limitada de los patógenos habituales.
la terapia antibiótica rentable de ABRS.
El fundamento de la terapia con antibióticos de ABRS es erradicar
la infección bacteriana de los senos paranasales, acelerar la resolución
de los síntomas y mejorar la calidad de vida específica de la
enfermedad. La terapia con antibióticos debe ser eficaz, rentable y
producir efectos secundarios mínimos. Docenas de ECA han evaluado
la eficacia clínica comparativa de los antibióticos para ABRS en
adultos,112con muchos ensayos financiados por compañías
farmacéuticas o realizados por autores asociados con la industria
farmacéutica.48
Elección del antibiótico inicial para ABRS
No se han encontrado diferencias significativas en los resultados clínicos
para ABRS entre diferentes agentes antibióticos. Una revisión sistemática
112y 2 ECA118,119de pacientes con sinusitis con confirmación radiológica o
bacteriológica no encontraron diferencias significativas en las tasas de
resolución clínica para pacientes tratados con amoxicilina o amoxicilina-
clavulanato en comparación con cefalosporinas o macrólidos. otra reseña48
no encontró diferencias en 11 metanálisis comparativos, pero encontró
una pequeña disminución en las tasas de fracaso para amoxicilina-
clavulanato frente a cefalosporinas (número necesario a tratar de 30).
La justificación de la amoxicilina como terapia de primera línea para la
mayoría de los pacientes con ABRS se relaciona con su seguridad, eficacia, bajo
costo y espectro microbiológico estrecho.5,11,112,120-122Consideración a
Rosenfeld et al. S17

Tabla 7.Factores que llevarían a los médicos a considerar la prescripción de amoxicilina-clavulanato en lugar de amoxicilina sola para el tratamiento
inicial de la rinosinusitis bacteriana aguda (ABRS).

Factor Comentario

Situaciones en las que la resistencia bacteriana Uso de antibióticos en el último mes

es probable Contacto cercano con personas tratadas, proveedores de atención médica o un entorno de atención médica Fracaso
de la terapia antibiótica previa
Infección irruptiva a pesar de la profilaxis Contacto
cercano con un niño en una guardería Fumador o
fumador en la familia
Alta prevalencia de bacterias resistentes en la
Presencia de moderada a severa comunidad Síntomas moderados a severos de ABRS
infección Síntomas prolongados de ABRS
Sinusitis frontal o esfenoidal
Antecedentes de ABRS recurrente
Presencia de comorbilidad o extremos de Condiciones comórbidas, que incluyen diabetes y enfermedades cardíacas, hepáticas o renales crónicas
vida Paciente inmunocomprometido
Edad mayor de 65 años

la prescripción de amoxicilina-clavulanato para adultos con ABRS se
administra a personas con alto riesgo de infección por un organismo
resistente a la amoxicilina. Los factores que llevarían a los médicos a
considerar la prescripción de amoxicilina-clavulanato en lugar de
amoxicilina se enumeran enTabla 7.123,124
Se recomienda el uso de dosis altas de amoxicilina con clavulanato
(2 g por vía oral dos veces al día o 90 mg/kg/día por vía oral dos veces
al día)15para adultos con ABRS que tienen un alto riesgo de infectarse
con un organismo resistente a la amoxicilina. Se prefiere la
amoxicilina en dosis altas a la amoxicilina en dosis estándar
principalmente para cubrir los pacientes no sensibles a la penicilina
(SNP).steotococos neumonia. Este riesgo existe en aquellos de
regiones geográficas con altas tasas endémicas (>10%) de SNP
invasivoS. pneumoniae, aquellos con infección grave (p. ej., evidencia
de toxicidad sistémica con temperatura de 39 °C [102 °F] o más, y
amenaza de complicaciones supurativas), edad >65 años,
hospitalización reciente, uso de antibióticos en el último mes, o
aquellos que están inmunocomprometidos.125
Pacientes alérgicos a la penicilina
Para los pacientes alérgicos a la penicilina, se recomienda la doxiciclina o
una fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina o moxifloxacina) como
agente alternativo para la terapia antimicrobiana empírica. Sin embargo,
las fluoroquinolonas no se recomiendan como tratamiento de primera
línea de ABRS en pacientes sin alergia a la penicilina porque los resultados
son comparables a los de amoxicilina clavulanato y los eventos adversos
son mayores en algunos ensayos.126
Se recomienda la terapia combinada con clindamicina más una
cefalosporina oral de tercera generación (cefixima o
cefpodoxima) en adultos con antecedentes de hipersensibilidad
no tipo I a la penicilina.
No se recomiendan antibióticos macrólidos ni trimetoprim-
sulfametoxazol para la terapia inicial de ABRS. La alta prevalencia
de resistencia a los macrólidosS. pneumoniaeen los Estados
Unidos (>40%)124y las altas tasas de resistencia a
trimetoprimsulfametoxazol entre ambosS. pneumoniae(50%) y
Haemophilus influenzae(27%) puede dar lugar a fracasos del
tratamiento,127pero esta preocupación no ha sido corroborada por
comparaciones en ECA.
Duración de la terapia y eventos adversos
La mayoría de los ensayos de ABRS administran antibióticos durante 10
días. Una revisión sistemática de 12 ensayos controlados aleatorios con
ABRS confirmado radiológicamente no encontró diferencias en el éxito
clínico de los antibióticos administrados durante 3 a 7 días frente a un ciclo
de tratamiento de 6 a 10 días.128Se han observado hallazgos similares en
otros ensayos, con tasas de resolución similares hasta 3 semanas después
del tratamiento, independientemente de la duración de la terapia.48,129-131
Cuando se comparan 5 días de terapia con antibióticos con 10 días, se
observan nuevamente tasas de éxito similares.128Los eventos adversos son
comunes con la terapia con antibióticos, pero la diversidad de informes
entre los estudios impide comparaciones significativas de tasas entre
diferentes clases de antibióticos.48Se observa una tasa de eventos
promedio de 15% a 40%, siendo las quejas más frecuentes náuseas,
vómitos, diarrea, dolor abdominal, dolor de cabeza, erupción cutánea,
fotosensibilidad y moniliasis vaginal. Los eventos adversos rara vez son lo
suficientemente graves como para provocar un cambio en la terapia, pero
también se debe considerar el impacto de los antibióticos en la resistencia
bacteriana.
Los eventos adversos son más comunes con la terapia con antibióticos en
comparación con la conducta expectante y son más comunes con 10 días de
terapia en comparación con ciclos más cortos. La terapia con antibióticos
aumenta la tasa de eventos adversos, en promedio, entre un 10 % y un 12 % con
respecto al placebo.112,113con una razón de probabilidad de 1,8 a 2,1.113,115
Por el contrario, la incidencia de eventos adversos es menor cuando los
antibióticos se administran durante 5 días en lugar de 10 días (odds ratio, 0,79),
128por lo tanto, se deben considerar cursos cortos para pacientes con
enfermedades menos graves.
Bacteriología de ABRS
Las especies bacterianas más comunes aisladas de los senos
maxilares de pacientes con episodios iniciales de ABRS son
S18
S. pneumoniae, H. influenzae, yMoraxella catarrhalis,5,132
siendo este último más frecuente en niños. Una revisión de estudios
de aspiración de senos paranasales realizados en adultos con ABRS
sugiere queS. pneumoniaese aísla en aproximadamente 20% a 43%
de los aspirados,H. influenzaeen 22% a 35%,M. catarrhalisen 2% a
10%, yestafilococo aureusen 10%.66,133-136
Se deben considerar los patrones de resistencia cuando se
prescriben antibióticos para ABRS para evitar el uso de un antibiótico
que puede volverse ineficaz debido a la resistencia bacteriana. Por
ejemplo, la producción de β-lactamasaH. influenzaetiene una
prevalencia de 27% a 43% en los Estados Unidos137y no se esperaría
que respondiera a la amoxicilina a menos que se añadiera
clavulanato. De manera similar, la prevalencia de resistencia a la
penicilinaS. pneumoniae varía geográficamente, siendo más alto en el
sureste (alrededor del 25%) y más bajo en el noroeste (alrededor del
9%). Último,S. aureus, que se encuentra hasta en el 10% de los casos
de ABRS, casi siempre produce β-lactamasa,136,138haciéndolo
resistente a la amoxicilina pero no a la amoxicilina-clavulanato.
La bacteriología de ABRS ha cambiado desde que se introdujo la
inmunización de niños con la vacuna antineumocócica conjugada (PCV) en
2000. Cuando los pacientes con ABRS se sometieron a un cultivo de meato
medio, la recuperación deS. pneumoniaedisminuyó (35% posvacunación
frente a 46% prevacunación), pero la recuperación deH. influenzaeaumentó
(36 % antes de la vacunación frente a 43 % después de la vacunación).123
Además de un cambio en la prevalencia de organismos, la PCV ha
disminuido la prevalencia de infecciones invasivas.S. pneumoniae
aislamientos que son resistentes a la penicilina en alrededor del 8% al 11%.
127,138,139La introducción de la PCV 13-valente en 2010 puede disminuir aún
más la prevalencia de infecciones neumocócicas invasivas,140facilitando el
manejo del neumococo como patógeno ABRS.
DECLARACIÓN 6. FALLA DEL TRATAMIENTO PARA LA
RINOSINUSITISIS BACTERIANA AGUDA (ABRS): Si el paciente no
mejora con la opción de manejo inicial a los 7 días después del
diagnóstico o empeora durante el manejo inicial, el médico debe
volver a evaluar al paciente para confirmar ABRS, excluir otras
causas de enfermedad y detectar complicaciones. Si se confirma
ABRS en el paciente manejado inicialmente con observación, el
médico debe comenzar la terapia con antibióticos. Si el paciente
se manejó inicialmente con un antibiótico, el médico debe
cambiar el antibiótico.Recomendación basado en ensayos
controlados aleatorizados con limitaciones que respaldan un punto de
corte de 7 días por falta de mejoría y opinión de expertos y principios
básicos para cambiar la terapia con una preponderancia del beneficio
sobre el daño.
Perfil de declaración de acción
• Oportunidad de mejora de la calidad: Definir
expectativas realistas con respecto a la respuesta clínica
al manejo inicial y articular claramente cuándo se
justifica la reevaluación del paciente.
• Calidad de la evidencia agregada: Grado B, ensayos
controlados aleatorios con limitaciones que respaldan un
punto de corte de 7 días por falta de mejoría; Grado D,
opinión de expertos y primeros principios para cambiar la
terapia, incluido el uso de antibióticos de rescate en
ensayos controlados aleatorios
Otorrinolaringología: cirugía de cabeza y cuello 152(2S)
• Nivel de confianza en la evidencia: Alto
• Beneficio: Prevenir complicaciones, detectar diagnósticos erróneos,
instituir una terapia eficaz
• Riesgos, daños, costes: Retraso de hasta 7 días en el cambio
de terapia si el paciente no mejora; costo de medicamentos
• Evaluación de beneficios-daños: Preponderancia del beneficio sobre
el daño
• Juicios de valor: Evitar la clasificación excesiva como fracasos del
tratamiento debido a un momento prematuro para evaluar los
resultados; enfatizar la importancia del empeoramiento de la
enfermedad en la definición de fracaso del tratamiento
• Vaguedad intencional: como definirempeoramientose
deja a juicio del médico y del paciente, pero hubo
consenso grupal en que las fluctuaciones en los signos y
síntomas dentro de las primeras 48 a 72 horas de la
terapia inicial no eran infrecuentes y no necesariamente
indicativos de fracaso.
• Papel de las preferencias del paciente: Ninguno (a menos que el paciente
rechace la reevaluación)
• Excepciones: Incluyen, entre otros, enfermedades graves,
sinusitis complicada, inmunodeficiencia, cirugía previa de los
senos paranasales o enfermedades bacterianas coexistentes; el
médico también debe considerar la edad, el estado general de
salud, el estado cardiopulmonar y las condiciones comórbidas
del paciente al determinar un punto de corte apropiado para
evaluar el fracaso del tratamiento; cambiar la terapia antibiótica
antes del fracaso sería apropiado frente a los efectos adversos
del tratamiento.
• Nivel de política: Recomendación
• Diferencias de opinión: Ninguno
Texto de apoyo
El propósito de esta declaración es enfatizar que los signos y síntomas de ABRS
generalmente deberían mejorar dentro de los 7 días posteriores al diagnóstico,
pero si no mejoran o si empeoran en cualquier momento, el médico debe volver
a evaluar al paciente. Un punto de corte de 7 días para definir el fracaso del
tratamiento puede ayudar a evitar medicamentos o pruebas de diagnóstico
innecesarios causados por la conclusión prematura de que el paciente no ha
respondido al tratamiento después de solo unos días, cuando los ensayos
controlados aleatorios muestran que la mejoría puede demorar hasta 7 días
incluso cuando se administran antibióticos. se prescriben inicialmente.1
Fracaso del tratamiento inicial del presunto ABRS
El fracaso del tratamiento inicial de ABRS ocurre cuando el paciente
empeora o no mejora con la opción de manejo inicial 7 días después del
diagnóstico. La evaluación de los pacientes que fallan al tratamiento inicial
es importante para reafirmar el diagnóstico (Tabla 4), detectar
complicaciones, excluir otras causas de enfermedad y cambiar el manejo, si
es necesario.Empeoramientose define como la progresión de la
presentación de signos o síntomas de ABRS o la aparición de nuevos signos
o síntomas.fracaso para mejorares la falta de reducción en la presentación
de signos o síntomas de ABRS por 7 días después del diagnóstico, lo queno
lo haría aplicar si el paciente tiene síntomas persistentes, pero que
mejoran gradualmente.
Rosenfeld et al.
La justificación para usar un punto de corte de 7 días después del
diagnóstico inicial para evaluar el fracaso del tratamiento para ABRS se basa en
los resultados clínicos de los ECA. Una revisión sistemática de ABRS por
Rosenfeld y colegas1encontró que entre 7 y 12 días después de la inscripción en
el ensayo, el 73 % de los pacientes asignados aleatoriamente a placebo presenta
una mejoría clínica, que aumenta al 85 % cuando se administran antibióticos.
Una revisión Cochrane posterior112tuvieron hallazgos similares, con un 86 % de
curación o mejoría de 7 a 15 días después de recibir placebo y un 91 % después
de la terapia con antibióticos.
Definir el fracaso del tratamiento como la falta de mejoría clínica dentro
de los 7 días daría como resultado un porcentaje aceptable de malos
resultados. Las tasas de mejoría a los 3 a 5 días son solo del 30 % para el
placebo con un aumento no significativo del 41 % para el antibiótico.1Por lo
tanto, un punto de corte de 5 días sobrediagnosticaría el fracaso del
tratamiento, ya que alrededor de dos tercios de los pacientes no habrían
mejorado en ese momento, independientemente de la terapia inicial. El
uso de un criterio más estricto de curación clínica (en lugar de mejoría)
daría como resultado una tasa de fracaso de más del 50% a los 7 a 12 días.
Por lo tanto, los médicos y los pacientes deben comprender que ABRS
puede tardar hasta 7 días en mejorar, la persistencia o el empeoramiento
menor antes de los 7 días no indica necesariamente un fracaso del
tratamiento, y la curación completa (ausencia de todos los signos y
síntomas) puede tardar 14 días o más.
Los pacientes incluidos en los ECA pueden no tener factores de riesgo o
gravedad de la enfermedad idénticos en comparación con los pacientes no
incluidos (o excluidos) de los ECA. Por lo tanto, es posible que un punto de corte
de 7 días para la mejoría no se aplique a pacientes con enfermedad grave,
sinusitis complicada, inmunodeficiencia, cirugía previa de los senos paranasales
o enfermedad bacteriana coexistente; el médico también debe considerar la
edad, el estado de salud general, el estado cardiopulmonar y las condiciones
comórbidas del paciente al determinar un punto de corte apropiado para evaluar
el fracaso del tratamiento.
Evaluación del paciente con ABRS que falla el
tratamiento inicial
Los médicos deben confirmar el diagnóstico de ABRS aplicando los criterios
de diagnóstico enTabla 4. Si el paciente no tiene el grupo de síntomas de
“hasta 4 semanas de drenaje nasal purulento. . . acompañada de
obstrucción nasal, dolor facial o sensación de plenitud o ambas”, pero en
cambio tiene síntomas individuales, se deben explorar diagnósticos
alternativos. Las migrañas, los dolores de cabeza por tensión, los dolores
de cabeza en racimo y el trastorno de la articulación temporomandibular
son causas comunes de dolor facial que pueden confundirse con ABRS. De
manera similar, la secreción nasal o la congestión pueden surgir de causas
comunes no infecciosas que incluyen rinitis alérgica, rinitis vasomotora,
tabique nasal desviado y colapso de la válvula nasal. Los estudios por
imágenes no están indicados para ABRS sin complicaciones, pero pueden
ser apropiados para "descartar" ABRS (p. ej., un diagnóstico erróneo) si el
paciente no responde a la terapia.
Los pacientes con un diagnóstico reconfirmado de ABRS que fracasan en el
tratamiento, especialmente aquellos con un patrón de enfermedad que
empeora, deben ser examinados en busca de complicaciones que incluyan la
diseminación orbitaria o intracraneal de la infección. Los hallazgos sugestivos en
el examen físico incluyen proptosis, cambios visuales, dolor de cabeza intenso,
movimientos extraoculares anormales, cambios en el estado mental e
inflamación, edema o eritema periorbitario. Agudo
S19
la sinusitis frontal generalmente causa dolor de cabeza severo localizado
en la frente sobre las órbitas, con sensibilidad producida por la presión en
el piso del seno frontal. La sinusitis esfenoidal generalmente causa un
dolor sordo en la parte posterior de la cabeza, específicamente sobre el
occipucio con radiación a las regiones frontal y retroorbitaria.
El cultivo de las secreciones nasales puede ayudar a guiar la terapia
antibiótica subsiguiente y se realiza mejor mediante aspiración directa de
los senos nasales en lugar de un hisopado nasofaríngeo. Los cultivos del
meato medio guiados por endoscopia son una alternativa en adultos. Una
revisión sistemática de Benninger y colegas63mostró que los cultivos del
meato medio dirigidos por endoscopia tenían una sensibilidad del 81 %,
una especificidad del 91 %, un valor predictivo positivo del 83 %, un valor
predictivo negativo del 89 % y una precisión general del 87 % (IC del 95 %,
81 %-93 %). %) en comparación con la aspiración sinusal directa.
Tratamiento con antibióticos para los fracasos del tratamiento
inicial ABRS
Si se confirma el diagnóstico de ABRS y el fracaso del tratamiento
involucra a un paciente manejado inicialmente con observación,
el médico debe comenzar el tratamiento con amoxicilina con o sin
clavulanato como se discutió en la sección anterior. Para los
pacientes alérgicos a la penicilina, se recomienda la doxiciclina o
una fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina o moxifloxacina).
Se recomienda la terapia combinada con clindamicina más una
cefalosporina oral de tercera generación (cefixima o
cefpodoxima) en adultos con antecedentes de hipersensibilidad
no tipo I a la penicilina.
Los pacientes que fueron tratados inicialmente con
amoxicilina sin clavulanato pueden ser tratados con dosis altas de
amoxicilina más clavulanato, doxiciclina, una fluoroquinolona
respiratoria (levofloxacina o moxifloxacina) o la combinación de
clindamicina más una cefalosporina oral de tercera generación
(cefixima o cefpodoxima).
Si, mientras recibe terapia antibiótica, el paciente empeora o no
mejora después de 7 días, se debe considerar una infección con
bacterias resistentes a los medicamentos y debe impulsar un cambio
a una terapia antibiótica alternativa y una reevaluación del paciente.
Cuando se realiza un cambio en la terapia con antibióticos, el médico
debe considerar las limitaciones en la cobertura del agente inicial.5Por
ejemplo, en pacientes que reciben amoxicilina, es común identificar
un productor de β-lactamasas.H. influenzaeoM. catarrhalis.
Recuperación deS. pneumoniaecon susceptibilidad reducida a los β-
lactámicos, macrólidos, tetraciclinas y trimetoprim sulfametoxazol
también es común y se ha correlacionado fuertemente con la terapia
previa con antibióticos.
Muy pocos estudios han investigado la microbiología del fracaso
del tratamiento en ABRS; sin embargo, aquellos que cultivaron
material sinusal identificaron un gran porcentaje de bacterias con
susceptibilidad reducida al antibiótico original.125,141-145arroyo y gober
125realizó cultivos nasofaríngeos consecutivos de 20 niños con ABRS
que fracasaron en la terapia antimicrobiana empírica inicial. En el 49%
de los pacientes se observaron niveles mejorados de resistencia,
como lo demuestra una concentración inhibitoria mínima (MIC) de al
menos 2 veces más que para el aislado de pretratamiento.
S20
La elección del antibiótico para el fracaso del tratamiento ABRS se basa en la
cobertura adecuada de bacterias anticipadas o en los resultados de sensibilidad
antimicrobiana si se obtuvo un cultivo. La exposición a los antibióticos aumenta
la probabilidad de que aparezcan organismos resistentes, como los
betalactámicos y los resistentes a la doxiciclina.S. pneumoniaey productores de
β-lactamasasH. influenzaeyM. catarrhalis.141,146-148
La predicción de la probabilidad de una cobertura antibiótica
adecuada para organismos resistentes se aborda mediante estudios
de farmacocinética, pruebas de susceptibilidad in vitro y
concentración inhibitoria mínima.149-154Los estudios experimentales y
clínicos sugieren una relación entre los resultados del tratamiento y
los conceptos farmacodinámicos, pero implican extrapolaciones de la
otitis media aguda y la neumonía adquirida en la comunidad.
Terapia óptima de multirresistentesS. pneumoniaey productores
de β-lactamasasH. influenzaeyM. catarrhalisincluiría dosis altas de
amoxicilina-clavulanato (4 g/día de equivalente de amoxicilina) o una
fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina, moxifloxacina). Estos
agentes también cubrirían patógenos menos comunes, comoS.
aureusy bacterias anaeróbicas. Por el contrario, se predice que las
cefalosporinas orales y los macrólidos ofrecen una cobertura
inadecuada paraS. pneumoniaeoH. influenzae.
DECLARACIÓN 7A. DIAGNÓSTICO DE RINO-SINUSITIS CRÓNICA
(CRS) O RINOSINUSITIS AGUDA (ARS): Los médicos deben
distinguir la CRS y la ARS recurrente de episodios aislados de
rinosinusitis bacteriana aguda y otras causas de síntomas
nasosinusales.Recomendación basado en estudios
observacionales y de cohortes con una preponderancia del
beneficio sobre el daño.
Perfil de declaración de acción
• Oportunidad de mejora de la calidad: Crear conciencia
sobre las distintas entidades clínicas de CRS y ARS
recurrente para que se puedan implementar estrategias de
manejo adecuadas
• Calidad de la evidencia agregada: Grado C, estudios
observacionales y de cohortes
• Nivel de confianza en la evidencia: Alto
• Beneficio: Distinguir las condiciones que podrían
beneficiarse de estrategias de manejo adicionales a los
casos aislados de ABRS
• Riesgos, daños, costes: Posible clasificación errónea de la
enfermedad debido a la superposición de sintomatología con
otras enfermedades; gratis
• Evaluación de beneficios-daños: Preponderancia del beneficio sobre
el daño
• Juicios de valor: Importancia de un diagnóstico preciso
• Vaguedad intencional: Ninguno
• Papel de las preferencias del paciente: No aplica
• Excepciones: Ninguno
• Nivel de política: Recomendación
• Diferencias de opinión: Ninguno
Texto de apoyo
El propósito de esta declaración es mejorar el conocimiento
de las distintas entidades clínicas de CRS, con y sin pólipos, y
Otorrinolaringología: cirugía de cabeza y cuello 152(2S)
ARS recurrentes para que se puedan implementar estrategias de
manejo apropiadas. Estas estrategias pueden incluir pruebas de
diagnóstico adicionales, terapia médica e intervenciones quirúrgicas.
El CRS, con y sin pólipos, y el ARS recurrente son patrones de
enfermedad basados en el tiempo y la frecuencia.Tabla 8) que
son distintos de los episodios aislados de ABRS.13,60,155En ambos
diagnósticos, la presentación clínica, el impacto de la
enfermedad, la evaluación diagnóstica posterior y la terapia
difieren significativamente de ABRS. Además, debido a la
cronicidad y variedad de síntomas que acompañan a la CRS con o
sin pólipos y ARS recurrente, estos deben distinguirse de otras
causas de síntomas que comúnmente se asocian con trastornos
de los senos paranasales.
SRC con y sin pólipos
Los síntomas de CRS varían en severidad y prevalencia. La obstrucción
nasal es la más común (81%-95%), seguida de congestión-presión-
plenitud facial (70%-85%), secreción nasal decolorada (51%-83%) e
hiposmia (61%-69%). La presencia de 2 o más signos o síntomas que
persisten más allá de las 12 semanas es muy sensible para el
diagnóstico de CRS, pero los criterios basados en los síntomas por sí
solos son relativamente inespecíficos.78,156-158
El diagnóstico de CRS requiere que se documente la inflamación
(pólipos, edema o mucosidad purulenta) además de los síntomas
persistentes.155,156,159El examen de la cavidad nasal se puede realizar
con un endoscopio o un faro y un espéculo nasal, con atención
específica en el cornete medio y el meato medio (figura 3); también se
puede usar un otoscopio, pero no es óptimo. El edema a menudo se
caracteriza por una apariencia pantanosa o hinchada de la mucosa,
así como por un tono más claro de mucosa rosada o blanca (Figura 4).
La inflamación también podría manifestarse con pólipos en la cavidad
nasal o meato medio (Figura 5). En raras ocasiones, se puede
sospechar de CRS basándose principalmente en hallazgos objetivos
(p. ej., pólipos nasales o imágenes por TC) cuando se han excluido
otras afecciones.
Distinguir el CRS de condiciones con síntomas similares puede ser
difícil. Utilizando la tomografía computarizada como estándar de
criterio, la verdadera prevalencia de CRS en pacientes remitidos para
evaluación de CRS potencial según los síntomas informados por los
pacientes oscila entre 65% y 80%. Esta prevalencia puede ser menor
en los entornos de atención primaria. El CRS puede estar acompañado
de dolor de cabeza, fiebre, tos, halitosis, fatiga, dolor dental y otros
signos o síntomas inespecíficos. Por lo tanto, el diagnóstico diferencial
de CRS incluye rinitis alérgica, rinitis no alérgica, rinitis vasomotora,
rinitis eosinofílica no alérgica, deformidad del tabique nasal y causas
no rinogénicas de dolor facial. Estos últimos incluyen trastornos
neurológicos, como dolores de cabeza vasculares, migraña, dolor de
cabeza en racimo, neuralgia del trigémino y otros síndromes de dolor
facial.45,161,162
El CRS es principalmente una enfermedad inflamatoria, con
exacerbaciones ocasionales (ABRS) asociadas con infección. El tratamiento
de las infecciones episódicas por sí solo deja sin tratar la afección
subyacente, lo que probablemente contribuya a una mayor frecuencia de
exacerbaciones. De esta manera, la CRS es muy similar a la bronquitis
crónica. El CRS se asocia con edema sinusal y alteración de la limpieza
mucociliar. Con la obstrucción relacionada con el edema y la mucosidad
retenida, la infección bacteriana puede establecerse más fácilmente
Rosenfeld et al. S21

Tabla 8.Definiciones de rinosinusitis crónica y rinosinusitis aguda recurrente.

Término Definición

Rinosinusitis crónica Doce semanas o más de dos o más de los siguientes signos y síntomas:
• drenaje mucopurulento (anterior, posterior o ambos),
• obstrucción nasal (congestión),
• dolor-presión-plenitud facial, o
• disminución del sentido del olfato.

Y la inflamación está documentada por uno o más de los siguientes hallazgos:

Rinosinusitis aguda recurrente
• moco purulento (no claro) o edema en el meato medio o en la región etmoidal anterior,
• pólipos en la cavidad nasal o en el meato medio, y/o
• Imágenes radiográficas que muestran inflamación de los senos paranasales.
Cuatro o más episodios por año de rinosinusitis bacteriana aguda (ABRS) sin signos o
síntomas de rinosinusitis entre episodios:
• cada episodio de ABRS debe cumplir con los criterios de diagnóstico enTabla 4

Figura 3.Imágenes pareadas del meato medio derecho en vista de artista (izquierda) y vista endoscópica (derecha). Reproducido con permiso de Palmer
et al.160.

dentro de los senos paranasales. Por lo tanto, cuando el CRS está

presente, debe tratarse con medicamentos y otras terapias que
aborden el trastorno inflamatorio subyacente.

Rinosinusitis aguda recurrente

Figura 4.Imagen endoscópica de edema en meato medio derecho; la
punta de la aguja apunta al vértice del cornete medio. Reproducido con
autorización de Palmer et al.160
La rinosinusitis aguda recurrente se diagnostica cuando ocurren
4 o más episodios de ABRS en los últimos 12 meses sin signos o
síntomas de rinosinusitis entre episodios.60Aunque se reconoce
como una forma distinta de rinosinusitis, solo unos pocos
estudios de cohortes han documentado las características y el
impacto clínico de la rinosinusitis aguda recurrente. El corte de
frecuencia para un número mínimo de episodios a considerar
para el diagnóstico de rinosinusitis aguda recurrente de un panel
multidisciplinario ha reafirmado un corte mínimo de 4 o más
episodios por año de ABRS.155
El diagnóstico adecuado de ARS recurrente requiere que cada episodio
cumpla con los criterios para ABRS (Tabla 4). La confirmación de un
verdadero episodio bacteriano de rinosinusitis es deseable, pero no
esencial, para corroborar un diagnóstico subyacente de ARS recurrente. En
tales casos, el examen del paciente durante un episodio de ABRS (entre los
4 episodios que ocurren por año) es necesario para
S22
Figura 5.Imágenes pareadas a través de un endoscopio y un espéculo nasal (imagen en un círculo) que muestran pólipos del meato medio derecho,
llenando el espacio en la cavidad nasal entre el cornete inferior (en el lado izquierdo de la imagen) y el tabique nasal (a la derecha). Reproducido con
autorización de Palmer et al.160
corroborar el diagnóstico.163El examen del meato medio en busca de
purulencia en el estado descongestionado puede sugerir fuertemente
ABRS y permite el cultivo guiado por endoscopia.164
ARS debe distinguirse de ABRS aislado debido a una mayor carga
de enfermedad, enfoque de diagnóstico y enfoque de manejo. La
carga de síntomas del ARS recurrente es similar a la del CRS, pero la
utilización de antibióticos es mayor.163Los pacientes con ambas
condiciones pueden beneficiarse de cultivos nasales o estudios de
imágenes. Ni la terapia antibiótica crónica165ni esteroides nasales166
han demostrado beneficio en la reducción de episodios de sinusitis
aguda recurrente. Se puede considerar una evaluación
inmunoalérgica para detectar rinitis alérgica coexistente o una
deficiencia inmunológica subyacente. La cirugía sinusal puede
considerarse en pacientes con ARS recurrente.167
DECLARACIÓN 7B. CONFIRMACIÓN OBJETIVA DE UN
DIAGNÓSTICO DE RHINOSINUSITIS CRÓNICA (RSC): El médico
debe confirmar un diagnóstico clínico de RSC con
documentación objetiva de inflamación de los senos
paranasales, que puede lograrse mediante rinoscopia
anterior, endoscopia nasal o tomografía computarizada.
Fuerte recomendación basado en estudios transversales con una
preponderancia de beneficio sobre daño.
Perfil de declaración de acción
• Oportunidad de mejora de la calidad: Reducir el
sobrediagnóstico de CRS basado en síntomas autoinformados
• Calidad de la evidencia agregada: B, estudios transversales
• Nivel de confianza en la evidencia: Alto
• Beneficio: Certeza diagnóstica mejorada para CRS y menos
diagnósticos falsos positivos, lo que permite que los pacientes
con CRS sean manejados más rápidamente y aquellos
Otorrinolaringología: cirugía de cabeza y cuello 152(2S)
sin CRS para buscar una evaluación adicional de sus síntomas
similares a la sinusitis e instituir una terapia efectiva
• Riesgos, daños, costes: Ninguno asociado con una mayor
certeza diagnóstica, pero las modalidades diagnósticas tienen
sus propios perfiles de riesgo y costos directos
• Evaluación de beneficios-daños: Preponderancia del beneficio sobre
el daño
• Juicios de valor: Fuerte consenso por parte del GUG de que la
necesidad de una documentación objetiva de la inflamación de los
senos paranasales probablemente se subestime y se desempeñe por
debajo de lo esperado, a pesar de su papel fundamental para
corroborar un diagnóstico de CRS
• Vaguedad intencional: Cuál de las tres modalidades
diagnósticas enumeradas a utilizar no se indica
• Papel de las preferencias del paciente: Gran papel para la toma de
decisiones compartida con los médicos con respecto a la elección de
la modalidad de diagnóstico confirmatorio
• Excepciones: Ninguno
• Nivel de política: Fuerte recomendación
• Diferencias de opinión: Ninguno
Texto de apoyo
El propósito de esta declaración es enfatizar fuertemente que un
diagnóstico de CRS no puede basarse solo en signos y síntomas,
sino que también requiere evidencia objetiva de inflamación de
los senos paranasales (Tabla 8). Requerir signos objetivos de
inflamación aumenta la precisión diagnóstica de CRS y sirve para
limitar el sobrediagnóstico. Además, la confirmación objetiva de
la inflamación evitará pruebas e intervenciones innecesarias para
personas con síntomas nasosinusales autoinformados que
pueden confundirse fácilmente con CRS, como los causados por
la rinitis alérgica perenne.
Rosenfeld et al.
Tabla 9.Comparación de modalidades para la confirmación objetiva de la inflamación de los senos paranasales.
Modalidad Método
endoscopia nasal visualización directa
rinoscopia anterior visualización directa
Tomografía computarizada radiográfico
aCapacidad para detectar signos de inflamación si están presentes en la cavidad nasal o los senos paranasales.
La confirmación objetiva de la inflamación de los senos paranasales se puede
realizar mediante visualización directa o mediante tomografía computarizada. La
visualización directa se logra mejor con una endoscopia nasal, pero en algunos
pacientes puede ser suficiente una rinoscopia anterior con un otoscopio o un
espéculo nasal. Una parte importante de la visualización directa es la
identificación de los pólipos nasales, ya que esto llevará al médico a descartar
una neoplasia en los pólipos unilaterales, así como a sugerir estratagemas de
tratamiento ligeramente diferentes para los pólipos bilaterales.
La preferencia del paciente influye en la elección de la modalidad
confirmatoria. La rinoscopia anterior tiene el menor costo y riesgo de
procedimiento, pero es menos sensible que la endoscopia y aumenta la
posibilidad de un diagnóstico erróneo. La endoscopia nasal y la tomografía
computarizada tienen una precisión diagnóstica mucho mayor, pero la
tomografía computarizada incluye el pequeño riesgo asociado de
exposición a la radiación, mientras que la endoscopia nasal incluye un
costo adicional. Estas diferencias se resumen enTabla 9y discutido más
adelante.
Visualización Directa por Endoscopia o Rinoscopia
Anterior
La visualización directa de la mucosa sinonasal en su estado más refinado
se realiza mediante endoscopia nasal.168La evaluación endoscópica es
generalmente un procedimiento de oficina que se utiliza para evaluar el
estado inflamatorio de la mucosa sinonasal y para evaluar las masas o
lesiones nasales que se observan en el examen físico.169La endoscopia
nasal se puede realizar con un endoscopio flexible o rígido, generalmente
después de aplicar un descongestionante tópico y un anestésico en la
mucosa nasal. Las áreas visualizadas durante la endoscopia incluyen la
cavidad nasal, el cornete inferior, el meato inferior, el meato medio, el
proceso uncinado, el hiato semilunar, los orificios maxilares, la bulla
etmoidal anterior, el receso nasofrontal, el receso esfenoetmoidal, el
ostium esfenoidal y la nasofaringe.
Los hallazgos de la endoscopia nasal que respaldan el diagnóstico
de CRS incluyen moco purulento o edema en el meato medio o en la
región etmoidal, o pólipos en la cavidad nasal o en el meato medio.
13,61,155 Los ejemplos incluyen anomalías directamente relacionadas con
CRS o rinosinusitis aguda recurrente, como pólipos nasales, secreción
nasal purulenta y desviación del tabique. Los hallazgos alternativos
que pueden sugerir un proceso de enfermedad más complicado o
diferente incluyen neoplasias, masas de tejido blando, objetos
extraños, necrosis tisular y hallazgos compatibles con enfermedad
autoinmune o granulomatosa.
Una revisión sistemática168evaluó el valor diagnóstico de la
endoscopia nasal para adultos con sospecha de CRS, utilizando
imágenes de TC como el estándar de oro para la certeza diagnóstica.
En comparación con el riesgo inicial de CRS, una endoscopia nasal
positiva (pus o pólipos) tuvo un valor agregado para confirmar CRS de
25 % a 28 %, y una endoscopia nasal negativa tuvo un valor agregado
S23
Costo Malestar Riesgo Sensibilidada
Moderado Mínimo a moderado Mínimo Bien
Mínimo Mínimo Mínimo Justo
Alto Mínimo Exposición a la radiación Excelente
valor de descartar CRS de 5% a 30%. Los autores concluyeron que la
endoscopia nasal debería ser una prueba confirmatoria de primera línea
para el CRS, reservando la tomografía computarizada para pacientes con
un curso clínico prolongado o complicado.
La rinoscopia anterior permite la visualización del tercio
anterior de la cavidad nasal con iluminación directa y un
espéculo u otro instrumento para dilatar el vestíbulo nasal. En
el entorno de atención primaria, a menudo se usa un
otoscopio para examinar la cavidad nasal. En casos de pólipos
grandes o purulencia macroscópica, la rinoscopia anterior es
suficiente; sin embargo, la endoscopia nasal es superior
porque también permite la visualización de la cavidad nasal
posterior, la nasofaringe y, a menudo, las vías de drenaje de
los senos paranasales en el meato medio y el meato superior.
Las ventajas de la endoscopia nasal sobre la rinoscopia
anterior son la capacidad de identificar desviación septal
posterior, pólipos o secreciones en la cavidad nasal posterior
y pólipos o secreciones dentro del meato medio o en el receso
esfenoetmoidal. Además,
tomografía computarizada
El diagnóstico también puede confirmarse mediante una tomografía
computarizada o una resonancia magnética nuclear (RMN). Se
desaconseja la RM para confirmar el diagnóstico debido al mayor
costo y la hipersensibilidad (sobrediagnóstico) en comparación con la
TC sin contraste.
La tomografía computarizada puede ayudar a cuantificar la extensión
de la enfermedad inflamatoria en función de la opacificación de los senos
paranasales169y mejora la precisión diagnóstica porque los hallazgos de las
imágenes de TC se correlacionan con la presencia o ausencia de CRS en
pacientes con síntomas clínicos sugestivos.163,170Aunque los hallazgos de la
TC no se correlacionan necesariamente con la gravedad de los síntomas,
ofrecen un método objetivo para monitorear la enfermedad recurrente o
crónica.78,171Las anomalías de la mucosa, la obstrucción del orificio del
seno, las variantes anatómicas y la poliposis nasosinusal se visualizan
mejor en la TC. Sin embargo, la apariencia de la mucosa es inespecífica y el
engrosamiento de la mucosa debe interpretarse en el contexto del examen
clínico, la endoscopia nasal o ambos.172
Una función importante de la tomografía computarizada en CRS con o
sin pólipos es excluir infecciones agresivas o enfermedades neoplásicas
que puedan simular CRS o ARS. La destrucción ósea, la extensión
extrasinusal del proceso patológico y la invasión local sugieren neoplasia.
Si se observa alguno de estos hallazgos, se debe realizar una resonancia
magnética para diferenciar las secreciones obstruidas benignas del tumor
y evaluar la diseminación fuera de la cavidad nasal y los senos paranasales.
76
Se debe obtener una TC de los senos paranasales cuando se considere o
planee una cirugía endoscópica de los senos paranasales en pacientes con
S24
CRS o ARS recurrente.173Además de demostrar mucosa anormal y senos
opacificados, el estudio proporcionará el detalle anatómico necesario para
guiar la cirugía.76,174La tomografía computarizada de los senos paranasales
tradicionalmente ha involucrado imágenes axiales y coronales directas
para visualizar adecuadamente el complejo ostiomeatal. La TC
multidetector es una tecnología más nueva que ofrece ventajas sobre las
imágenes de un solo detector de los senos paranasales, porque se explora
al paciente una vez y todos los demás planos (p. ej., coronal, sagital) se
reconstruyen a partir del conjunto de datos original. La tomografía
computarizada multidetector puede reducir la dosis total de radiación para
el paciente y, en el contexto de la evaluación no neoplásica, es aceptable
no solo para el diagnóstico sino también para la intervención quirúrgica.
DECLARACIÓN 8. FACTORES MODIFICADORES: Los médicos deben
evaluar al paciente con rinosinusitis crónica o rinosinusitis aguda
recurrente por múltiples afecciones crónicas que modificarían el
tratamiento, como asma, fibrosis quística, estado
inmunocomprometido y discinesia ciliar.Recomendación basado en
una revisión sistemática y múltiples estudios observacionales con una
preponderancia del beneficio sobre el daño.
Perfil de declaración de acción
• Oportunidad de mejora de la calidad: Identificar las
condiciones comórbidas que se sabe que
acompañan a la CRS y la ARS recurrente, cuyo
conocimiento mejoraría el manejo de la sinusitis y, a
la inversa, el manejo de la sinusitis puede mejorar la
afección crónica asociada (asma)
• Calidad de la evidencia agregada: Grado B, una revisión
sistemática y múltiples estudios observacionales
• Nivel de confianza en la evidencia: Medio
• Beneficio: Identificar los factores modificadores que
alterarían el manejo de la RSC o la rinosinusitis aguda
recurrente; identificar condiciones que requieren terapia
independiente de la rinosinusitis
• Riesgos, daños, costes: Identificar y tratar hallazgos incidentales
o condiciones subclínicas que podrían no requerir terapia
independiente; morbilidad relacionada con pruebas específicas;
costes variables basados en las pruebas solicitadas
• Evaluación de beneficios-daños: Preponderancia del beneficio sobre
el daño
• Juicios de valor: Consenso en que la identificación y el manejo
de los factores modificadores mejorarán los resultados
• Vaguedad intencional: el método de evaluación de
estas condiciones queda a discreción del médico y
puede incluir antecedentes, examen físico o pruebas
de diagnóstico.
• Papel de las preferencias del paciente: Pequeño
• Excepciones: Ninguno
• Nivel de política: Recomendación
• Diferencias de opinión: Ninguno
Texto de apoyo
El propósito de esta declaración es concienciar a los médicos sobre el
beneficio de diagnosticar y tratar las afecciones subyacentes.
Otorrinolaringología: cirugía de cabeza y cuello 152(2S)
asociados con CRS, para mejorar los resultados clínicos. A diferencia
de ABRS, CRS y ARS recurrente tienen factores predisponentes
potenciales que pueden contribuir a la persistencia de la enfermedad,
la recurrencia o ambas.60Asma,175,176fibrosis quística,177estado
inmunocomprometido,178discinesia ciliar,179y variación anatómica180
son algunos factores que se han investigado al respecto. Idealmente,
la identificación temprana de los factores que contribuyen a la
recurrencia o persistencia de la rinosinusitis podría desempeñar un
papel crucial en la selección del tratamiento más adecuado para cada
paciente.
La obligación de “evaluar” al paciente para asma, fibrosis
quística, estado de inmunocompromiso y discinesia ciliar se
cumple documentando en la historia clínica que estas condiciones
fueron consideradas en el diagnóstico diferencial de SRC o SRA
recurrente. La evaluación adicional puede incluir antecedentes,
examen físico o pruebas de diagnóstico a discreción del médico.
El grupo de desarrollo de la guía reconoce que, a excepción del
asma, estas afecciones son raras y no recomienda un enfoque
"escopeta" para realizar pruebas extensas y no dirigidas a todos
los pacientes. Más bien, las pruebas deben individualizarse en
función de la historia y el examen físico del paciente.
Asma y Rinosinusitis
La asociación entre rinosinusitis y asma está respaldada por la alta
prevalencia de CRS y ARS recurrente en asmáticos181,182y es más
notable cuando el asma es grave.176,183La gravedad del asma tiene
una correlación directa con la gravedad de la enfermedad de los
senos radiográficos,183y del 84% al 100% de los pacientes con asma
grave tienen hallazgos anormales en la tomografía computarizada de
los senos paranasales.175Además, cuando se trata la CRS (médica o
quirúrgicamente), los síntomas del asma mejoran y la necesidad de
medicamentos relacionados con el asma disminuye.184-186
Una revisión sistemática187encontraron que la cirugía endoscópica de los
senos paranasales mejora el control del asma al tiempo que disminuye las
exacerbaciones del asma, las hospitalizaciones y el uso de corticosteroides
sistémicos e inhalados; la función pulmonar, sin embargo, no cambia.187Estos
hallazgos sugieren un beneficio de la terapia rápida para CRS en asmáticos si la
rinosinusitis se considera una razón para el control deficiente del asma. De
manera similar, los asmáticos con enfermedad difícil de controlar deben ser
evaluados por rinosinusitis no sospechada, con tomografía computarizada o
endoscopia nasal, ya que los signos y síntomas de CRS pueden ser sutiles y
pasarse por alto si no se buscan específicamente.
Fibrosis Quística y Rinosinusitis
Hace tiempo que se reconoce la asociación entre la fibrosis quística
(FQ) y la RSC, con informes de RSC en el 30 % al 67 % de los pacientes
con FQ en todos los grupos de edad.188-191Los síntomas de CRS son
reportados por el 36% de los portadores obligados de una mutación
del gen de la fibrosis quística,157en comparación con una prevalencia
de fondo estimada de CRS entre 13% y 14%.192,193
La asociación de la mutación de la FQ y el CRS se ha evaluado de
diferentes maneras y dentro de diferentes poblaciones, lo que a veces
arroja resultados contradictorios. En Finlandia, donde la incidencia
informada de portación de mutaciones es de aproximadamente 1:80, solo
1:127 pacientes con CRS examinados para ΔF508 y 394delTT revelaron la
presencia de una mutación de fibrosis quística.194Está bien
Rosenfeld et al.
documentado, sin embargo, que existe concordancia entre los microorganismos
aislados en las vías respiratorias superiores e inferiores de los pacientes con FQ y CRS, y
que la colonización de las vías respiratorias superiores puede preceder a la
propagación de estas bacterias a las vías respiratorias inferiores.195-198
Múltiples estudios observacionales muestran que el uso de un paradigma de
tratamiento más agresivo para los pacientes con FQ y CRS, con respecto tanto a
la cirugía maximizadora como a la terapia médica posoperatoria, puede tener un
efecto beneficioso en el curso de la enfermedad de los senos paranasales.199-202
Dado que el CRS o el ARS recurrente, especialmente si se asocian con pólipos
nasales, pueden ser la primera manifestación de FQ, los pacientes con pólipos
que se presentan antes de los 18 años o que tienen rinosinusitis refractaria
deben ser examinados para detectar FQ subyacente.
Inmunodeficiencia y Rinosinusitis
Se han documentado varios estados de inmunodeficiencia en pacientes con
RSC o rinosinusitis aguda recurrente,203-205apoyando el papel de las
pruebas inmunológicas al evaluar pacientes con enfermedad refractaria o
recurrente.203Las inmunodeficiencias comunes identificadas incluyen
disminuciones en suero IgA e IgG y anomalías en la respuesta funcional de
IgG a las vacunas de polisacáridos.203-206Consulte la Declaración de acción
clave 9 en esta guía de práctica clínica para obtener más detalles sobre las
pruebas adecuadas para evaluar a este pequeño pero importante grupo de
pacientes.
Discinesia ciliar y rinosinusitis
La discinesia ciliar representa un pequeño porcentaje de pacientes
con CRS que muestran una disminución del aclaramiento mucociliar.
207-210Incluso en pacientes sin un trastorno genético subyacente que
cause discinesia ciliar, el tiempo de tránsito mucociliar (MTT) normal
de 10 a 14 minutos se prolonga significativamente cuando está
presente CRS.209Se ha identificado un aumento de MTT en un número
creciente de pacientes con el virus de la inmunodeficiencia humana y
se ha implicado en el aumento del riesgo de rinosinusitis recurrente
de esta población.210
Sin embargo, no todos los estudios respaldan el papel de la disminución de
la función mucociliar en la patogenia de la CRS. La frecuencia de latidos ciliares
en la mucosa de la nariz y los senos paranasales de pacientes con RSC no mostró
diferencias en comparación con los controles normales, y la frecuencia aumentó
en muestras recuperadas de pacientes con poliposis nasal.208Al igual que las
pruebas inmunológicas y de FQ, las pruebas de discinesia ciliar pueden estar
indicadas cuando los pacientes tienen rinosinusitis intratable, especialmente
cuando se acompaña de infecciones respiratorias inferiores frecuentes o
prolongadas. Los pacientes con FQ y CRS pueden beneficiarse de la cirugía
endoscópica de los senos nasales, especialmente cuando hay pólipos nasales
que obstruyen, pero la recaída es común y a menudo se requiere una cirugía de
revisión.
Otras Consideraciones
Las primeras investigaciones sobre la patogenia de la CRS y la ARS
recurrente se centraron en las anomalías anatómicas,211-214que podría
obstruir los senos paranasales y desencadenar una infección.215,216Sobre la
base de esta suposición, las descripciones de las relaciones anatómicas, las
variaciones, las asociaciones con las regiones anatómicas adyacentes y la
importancia de los datos radiográficos precisos en la planificación e
intervención quirúrgica han poblado la literatura endoscópica inicial.
174,217-221No obstante, se carece de evidencia con respecto a una relación
causal entre anomalías anatómicas y
S25
enfermedad crónica. Un estudio180ha correlacionado el ARS
recurrente con anomalías anatómicas en el seno etmoidal anterior.
La relación entre la enfermedad por reflujo gastroesofágico
(ERGE) y la rinosinusitis no está clara, aunque cada vez hay más
literatura que sugiere un vínculo directo o indirecto. Sin embargo,
falta evidencia de alto nivel que respalde esta relación. La mayoría
de los estudios que sugieren una asociación son pequeñas series
de casos.222-224Por ejemplo, en un pequeño estudio,225
El 95 % de los pacientes con rinosinusitis refractaria médica y
quirúrgicamente tuvo una sonda de pH faríngea positiva, pero el pH
nasofaríngeo no se correlacionó con el pH en la faringe. Un
mecanismo por el cual la ERGE puede causar síntomas nasosinusales
es a través de un reflejo nasal-esofágico. Wong y colegas226
instiló ácido clorhídrico y solución salina en la unión gastroesofágica y describió
un reflejo vagal que causaba un aumento en la producción de mucosidad nasal y
en las puntuaciones de los síntomas.
Vaezi y colegas227encontró que los inhibidores de la bomba de protones
redujeron significativamente los síntomas de secreción posnasal en pacientes
con rinitis en comparación con el placebo. Aunque no existen estudios
controlados con placebo que muestren un beneficio directo del tratamiento de la
ERGE en la rinosinusitis, estas 2 afecciones a menudo coexisten y comparten
síntomas similares. Los pacientes con ERGE clínicamente significativa deben ser
tratados en consecuencia, pero se desconoce si el tratamiento de la ERGE leve o
subclínica puede afectar la rinosinusitis.
DECLARACIÓN 9. PRUEBAS DE ALERGIA Y FUNCIÓN
INMUNOLÓGICA: El médico puede obtener pruebas de
alergia y función inmunitaria al evaluar a un paciente con
rinosinusitis crónica o rinosinusitis aguda recurrente.
Opción basado en estudios observacionales con un balance
poco claro de beneficio vs daño.
Perfil de declaración de acción
• Oportunidad de mejora de la calidad: Mejorar la calidad de vida
del paciente mediante la identificación y el manejo de alergias
que a menudo coexisten con CRS y ARS recurrente y tienen
síntomas superpuestos que pueden dificultar el diagnóstico
utilizando criterios estrictamente clínicos sin pruebas.
• Calidad de la evidencia agregada: Grado C, revisión
sistemática de estudios observacionales
• Nivel de confianza en la evidencia: Medio
• Beneficio: Identificar alergias o estados de
inmunodeficiencia que son posibles factores modificadores
de CRS o rinosinusitis aguda recurrente y mejorar las
estrategias de manejo
• Riesgos, daños, costes: incomodidad procesal; instituir terapia
basada en resultados de pruebas con evidencia limitada de
eficacia para CRS o rinosinusitis aguda recurrente; posibilidad
muy rara de reacciones anafilácticas durante las pruebas de
alergia; costo de procedimiento y laboratorio
• Evaluación de beneficios-daños: Equilibrio de beneficio y
daño
• Juicios de valor: Necesidad de equilibrar la detección de alergia
en una población con alta prevalencia versus evidencia limitada
que muestre los beneficios del manejo de la alergia en los
resultados de la rinosinusitis
S26
• Vaguedad intencional: Los métodos y el alcance de las
pruebas de alergia y función inmunitaria quedan a
discreción del médico.
• Papel de las preferencias del paciente: Grande para la toma de decisiones
compartida
• Excepciones: Ninguno
• Nivel de política: Opción
• Diferencias de opinión: Ninguno
Texto de apoyo
El propósito de esta declaración es describir el papel de las pruebas
de alergia y función inmunológica en pacientes con SRC o ARS
recurrente, enfatizando que las pruebas son opcionales porque no
hay evidencia sustancial para respaldar un efecto beneficioso
consistente del tratamiento a pesar de la alta prevalencia de alergia.
en pacientes con rinosinusitis.
Pruebas de alergia
La prevalencia de la rinitis alérgica (RA) es del 40% al 84% en adultos con
RSC228-230y 25% a 31% en adultos jóvenes con sinusitis maxilar aguda.231,232
Aproximadamente el doble de pacientes con rinitis alérgica, en
comparación con sujetos normales, tienen tomografías computarizadas
anormales.233La enfermedad extensa de los senos paranasales,
cuantificada mediante imágenes de tomografía computarizada de los
senos paranasales, se asocia con alergia en el 78 % de los pacientes y asma
en el 71 %.234,235Los pacientes con alergia y CRS son más sintomáticos que
los pacientes no alérgicos con hallazgos similares en la TC.236,237En un
estudio de 200 pacientes con CRS, más de la mitad tenía rinitis alérgica,
que se consideraba la causa subyacente más importante de la sinusitis.238
El edema causado por la rinitis alérgica puede obstruir los senos
paranasales,212y este concepto está respaldado por una mayor prevalencia
de enfermedad mucoperióstica en las imágenes de TC en pacientes con
alergias en comparación con otros que no las tienen.235,236Además, un
estado de hiperreactividad asociado con la rinitis alérgica puede aumentar
la susceptibilidad a la inflamación dentro de la nariz y los senos
paranasales, lo que predispone a la rinosinusitis.239Un estudio de cohorte
retrospectivo reciente de CRS determinó AR como un factor premórbido en
CRS recién diagnosticado.240Cabe señalar que la mayoría de los estudios
anteriores son series de casos con criterios de inclusión heterogéneos que
sugieren un vínculo entre estas condiciones de alergia y rinosinusitis, pero
no implican causalidad.
Una revisión sistemática de Wilson y colegas241concluyó que las pruebas de
alergia son una opción para los pacientes con SRC o SRA recurrente. Las pruebas
cutáneas de alergia son el método preferido para detectar la sensibilidad
mediada por IgE. Para la mayoría de los alérgenos, los inmunoensayos
específicos de alérgenos in vitro detectan anticuerpos específicos de IgE en el
suero de la mayoría, pero no de todos, los pacientes que responden clínicamente
a esos alérgenos. La sensibilidad del inmunoensayo en comparación con las
pruebas cutáneas por prick o punción oscila entre el 50 % y el 90 %, con una
media del 70 % al 75 % en la mayoría de los estudios.242No se puede suponer una
correlación directa con la enfermedad clínica a partir de la evidencia
proporcionada por las pruebas cutáneas o los inmunoensayos específicos de
alérgenos in vitro, a menos que los resultados sean interpretados por un médico
calificado en función de la historia y el examen físico obtenidos en contacto cara
a cara con el paciente.
Otorrinolaringología: cirugía de cabeza y cuello 152(2S)
Si la prueba de alergia es positiva y parece clínicamente relevante
según la evaluación individual, el manejo puede incluir medidas de
control ambiental, terapia farmacológica o inmunoterapia como
enfoque inmunomodulador. Sin embargo, hay datos limitados que
respaldan que la evitación de alérgenos y/o la inmunoterapia mejoran
el CRS o el ARS recurrente.19,47y el nivel de evidencia de la
investigación existente es bajo.241Aunque la rinitis alérgica puede
prolongar el curso de ABRS, el impacto clínico es pequeño (riesgo
aumentado del 6% al 8%) y no respalda un manejo diferente de los
pacientes con ABRS con o sin alergia subyacente.117
Pruebas de función inmunológica
Se debe considerar la inmunodeficiencia en pacientes con CRS o ARS
recurrente cuando el tratamiento agresivo ha fallado o cuando la
sinusitis se asocia con otitis media, bronquiectasias o neumonía.203,205
La sinusitis fue una de las infecciones de presentación más frecuentes
en el estudio nacional francés de hipogammaglobulinemia primaria, y
el 36% de los pacientes con inmunodeficiencia común variable (CVID)
tenían sinusitis.243Otro estudio de pacientes con sinusitis
diagnosticada radiográficamente refractaria a la terapia médica y
quirúrgica reveló que el 10% de los pacientes tenían CVID y el 6%
tenían deficiencia de IgA.203
Se ha observado que los pacientes que fracasaron con la terapia médica y se sometieron a
cirugía de los senos paranasales (11 %) tienen deficiencia de anticuerpos específicos.206
El SRC o el SRA recurrente pueden afectar del 30 % al 68 % de los pacientes con
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).244
Los trastornos de inmunodeficiencia primaria más comunes asociados
con CRS o ARS recurrente son las inmunodeficiencias humorales, como la
deficiencia selectiva de IgA, la inmunodeficiencia común variable y la
deficiencia de anticuerpos específicos, que presenta niveles normales de
IgG pero una respuesta defectuosa a las vacunas de polisacáridos.245Los
estudios de laboratorio en pacientes con SRC o SRA recurrente pueden
incluir mediciones cuantitativas de inmunoglobulina (IgG, IgA e IgM),
respuestas de anticuerpos específicos antes y después de la inmunización
a las vacunas de toxoide tetánico y polisacárido neumocócico, CH50 y
medición del número y función de células T (retraso pruebas cutáneas de
hipersensibilidad y enumeración de citometría de flujo de células T). Las
subclases de IgG no deben verificarse de forma rutinaria en la evaluación
de la inmunodeficiencia, ya que la conexión de la deficiencia de la subclase
de IgG con el CRS recurrente es controvertida, y la importancia clínica de
las subclases de IgG anormales en pacientes con infecciones recurrentes
no está clara.246
DECLARACIÓN 10. RINOSINUSITIS CRÓNICA (RSC) CON
PÓLIPOS: El médico debe confirmar la presencia o
ausencia de pólipos nasales en un paciente con RSC.
Recomendación basado en estudios observacionales con
preponderancia del beneficio sobre el daño.
Perfil de declaración de acción
• Oportunidad de mejora de la calidad: Mejorar el
conocimiento de la prevalencia de pólipos en pacientes con
CRS y su papel como factor modificador para una
evaluación diagnóstica y tratamiento posteriores.
• Calidad de la evidencia agregada: Alto; Grado A, revisión
sistemática de múltiples ECA
Rosenfeld et al.
• Nivel de confianza en la evidencia: Medio
• Beneficio: Priorizar la derivación para una evaluación especializada,
identificar a los pacientes que probablemente se beneficien más de
la terapia con corticosteroides tópicos (intranasales) o sistémicos,
identificar a los pacientes para pruebas de diagnóstico adicionales
para evaluar condiciones distintas al CRS que están asociadas con
poliposis nasal y pueden requerir diferentes estrategias de manejo
• Riesgos, daños y costos: Ninguno relacionado con la identificación de
pacientes; costos y riesgos específicos basados en la elección del
procedimiento de diagnóstico
• Evaluación de beneficios-daños: Preponderancia del beneficio sobre
el daño
• Juicios de valor: Subestimación de la importancia de los
pólipos como factor modificador de CRS; percepción de
incertidumbre diagnóstica en la capacidad de detectar o
excluir la presencia de pólipos
• Vaguedad intencional: El método de confirmación
del diagnóstico se deja a discreción del clínico,
siempre que se logre un alto grado de certeza
diagnóstica.
• Papel de las preferencias del paciente: Ninguno
• Excepciones: Ninguno
• Nivel de política: Recomendación
• Diferencias de opinión: Ninguno
Texto de apoyo
El propósito de esta declaración es alentar a los médicos a evaluar si hay
pólipos nasales en un paciente con CRS, porque los pólipos nasales
probablemente afectarán la utilidad de las pruebas de diagnóstico
adicionales y el manejo del tratamiento.
Se desconoce la prevalencia exacta de los pólipos nasales en la
rinosinusitis, pero alrededor del 4% de los pacientes con CRS tienen pólipos
concurrentes.247Hace muchos años se reconoció una asociación entre el
asma, los pólipos nasales y la sensibilidad a la aspirina.248,249pero, por el
contrario, los pólipos nasales no parecen estar relacionados con la rinitis
alérgica.250-252Es probable que la prevalencia de los pólipos nasales varíe
según la geografía y el entorno, aunque faltan grandes estudios sobre la
prevalencia de los pólipos en diferentes áreas geográficas.
La identificación de pólipos nasales requiere un examen cuidadoso
de las vías respiratorias nasales. Los pólipos grandes, que obstruyen
la cavidad nasal, se visualizan fácilmente con un espéculo nasal o un
otoscopio manual. Sin embargo, los pólipos nasales pequeños en el
meato medio o en la cavidad nasal posterior solo pueden detectarse
mediante endoscopia nasal.253Un médico que sospecha pólipos
nasales en un paciente con CRS y no puede realizar una endoscopia
nasal debe derivar al paciente a un médico que pueda examinar
minuciosamente la cavidad nasal.
La tomografía computarizada de los senos paranasales a menudo es
útil para evaluar el CRS con pólipos nasales, especialmente para pólipos
unilaterales, preocupación por pólipos que se extienden fuera de la
cavidad nasal u otras presentaciones atípicas.256El examen por TC define la
extensión de la afectación de los pólipos nasales en toda la cavidad nasal,
el estado de los puntos de referencia óseos (es decir, lámina papirácea) y la
integridad de la órbita y la bóveda craneal. Los pacientes con pólipos
nasales de larga evolución y antecedentes de cirugías previas son
S27
probable que tenga cambios anatómicos significativos dentro de los senos
paranasales.
Los pólipos nasales unilaterales pueden ser un signo de CRS, pero
son menos comunes que los pólipos bilaterales y deben impulsar la
investigación de otras afecciones que pueden simular CRS, como
carcinoma, papiloma invertido, pólipo antrocoanal o sinusitis fúngica
alérgica. Estas condiciones requerirán una evaluación diagnóstica y un
tratamiento más completos que los sugeridos para los pólipos nasales
bilaterales asociados con CRS. Se requiere biopsia de tejido para hacer
el diagnóstico de pólipo nasal y descartar otras patologías; No se
recomienda raspar los pólipos nasales. Las pruebas de alergia o
función inmunitaria en CRS son una opción que no se ve alterada por
la presencia o ausencia de pólipos, y se pueden encontrar detalles
adicionales en la declaración de acción clave anterior (Declaración de
acción clave 9).
No se recomiendan los antibióticos tópicos o intravenosos crónicos para el
CRS con pólipos nasales, pero los antibióticos orales seleccionados,
especialmente la clase de macrólidos, pueden ser beneficiosos debido a sus
efectos antiinflamatorios.19,255Por el contrario, los aerosoles de esteroides
nasales tópicos están indicados para el tratamiento a largo plazo de los pólipos
nasales en el contexto de la CRS.256-258Si no se observa una respuesta dentro de
los 3 meses, es razonable intentar un curso corto de corticosteroides orales.
254,259-261Los corticosteroides tópicos fuera de etiqueta en la cavidad nasal,
incluida la budesonida, también pueden ser beneficiosos.262,263
DECLARACIÓN 11. TERAPIA INTRANASAL TÓPICA PARA LA
RHINOSINUSITIS CRÓNICA (RSC): Los médicos deben recomendar
irrigación nasal con solución salina, corticosteroides intranasales
tópicos o ambos para el alivio de los síntomas de la RSC.
Recomendación basado en una preponderancia del beneficio sobre el
daño.
Perfil de declaración de acción
• Oportunidad de mejora de la calidad: Abordar la subutilización;
promover la conciencia de la eficacia; reducir la confusión sobre
el método de entrega, la frecuencia y la duración; educar a los
pacientes sobre la administración óptima
• Calidad de la evidencia agregada: Grado A, revisiones
sistemáticas de ECA
• Nivel de confianza en la evidencia: Alto
• Beneficio: Alivio sintomático, promoviendo el
conocimiento de las intervenciones efectivas de venta
libre, desalentando el uso inadecuado e ineficaz y
evitando eventos adversos de las terapias sistémicas.
• Riesgos, daños, costes: Malestar intranasal, ardor, escozor;
epistaxis; costos directos de solución salina o esteroides
• Evaluación de beneficios-daños: Preponderancia del beneficio sobre
el daño
• Juicios de valor: Ninguno
• Vaguedad intencional: La elección de solución salina, esteroides
o ambos es una decisión compartida; no está claro cuánto debe
durar el tratamiento ya que se desconoce la evolución natural
• Papel de las preferencias del paciente: Gran papel para
decidir qué productos usar y su duración.
• Excepciones: Ninguno
S28 Otorrinolaringología: cirugía de cabeza y cuello 152(2S)

Tabla 10.Instrucciones para el paciente para el uso óptimo de esteroides nasales tópicos.a

1. Agite bien la botella.

2. Mire hacia abajo doblando el cuello y mirando hacia el suelo.
3. Coloque la boquilla justo dentro de su nariz usando su mano derecha para la fosa nasal izquierda y su mano izquierda para la fosa nasal derecha.
4. Apunte hacia la pared exterior y rocíe una o dos veces según las indicaciones; no apunte hacia el tabique nasal (en el medio de la nariz) para evitar
la irritación y el sangrado.
5. Cambie de manos y repita para el otro lado.
6. No olfatear fuerte.

aAdaptado de Scadding y colegas.272

especialmente cuando se les indica a los pacientes que preparen su propia

• Nivel de política: Recomendación
solución.267Las recetas para la preparación de soluciones caseras y los
• Diferencias de opinión: Ninguno
métodos de administración varían ampliamente (olla, irrigación pulsátil,
Texto de apoyo atomizador, bulbo/jeringa, botella exprimible e irrigación a baja presión
[neti pot]).
El propósito de esta declaración es resaltar la importancia de la terapia con
corticosteroides intranasales y solución salina intranasal para proporcionar
Esteroides intranasales tópicos
alivio sintomático y mejorar la calidad de vida de los pacientes con CRS. A
La inflamación se considera la base patológica de la CRS y, por lo
pesar de los beneficios de estas intervenciones observados en ECA y
tanto, se recomiendan ampliamente los corticosteroides.268Los
revisiones sistemáticas, el GUG consideró que los médicos que manejaban
corticosteroides son efectivos como agentes antiinflamatorios debido
pacientes con CRS las utilizaban infrautilizadas.
a sus acciones para reducir la transcripción de genes proinflamatorios
Irrigación Salina para CRS y antiinflamatorios, reducir la infiltración de células inflamatorias en
las vías respiratorias y suprimir mediadores proinflamatorios, factores
Los efectos beneficiosos de la solución salina para mejorar los síntomas y
quimiotácticos celulares y moléculas de adhesión.269
la calidad de vida incluyen la mejora de la eliminación de la mucosa, la
La eficacia de la terapia con esteroides tópicos para reducir los
actividad ciliar mejorada, la interrupción y eliminación de antígenos,
síntomas de CRS está respaldada por revisiones sistemáticas de ensayos
biopelículas y mediadores inflamatorios, y la protección directa de la
controlados aleatorios de autores Cochrane.270y otros256-258,271que muestran
mucosa sinonasal. Los médicos han recomendado la irrigación nasal con
beneficios con excelente seguridad y mínimos eventos adversos. Sin
solución salina como terapia complementaria para los síntomas crónicos
embargo, en algunas revisiones, los análisis de subgrupos muestran los
de los senos paranasales y en el período posoperatorio para humedecer y
beneficios de los esteroides tópicos para el SRC con pólipos, pero la eficacia
limpiar los coágulos y las costras de los senos paranasales, así como para
es nula o desconocida para el SRC sin pólipos asociados.256,258Las clases de
promover la cicatrización de la mucosa.
esteroides tópicos incluyen esteroides intranasales de primera generación,
En una revisión Cochrane se ha demostrado un efecto beneficioso de la
como dipropionato de beclometasona, acetónido de triamcinolona,
irrigación nasal para el alivio sintomático del SRC.264y en otras revisiones
flunisolida y budesonida, y preparaciones más nuevas, como propionato de
sistemáticas.258,265La irrigación con solución salina nasal es eficaz como único
fluticasona, furoato de mometasona, ciclesonida y furoato de fluticasona.
tratamiento para el CRS o como complemento de los esteroides nasales tópicos,
pero en comparación directa con los esteroides nasales tópicos, los beneficios de
Los esteroides nasales tópicos son más efectivos cuando se administran
la irrigación con solución salina son menos pronunciados.264Sin embargo, la
adecuadamente. Dado que los pacientes pueden no estar familiarizados con el
seguridad y los efectos secundarios mínimos de la irrigación con solución salina
método óptimo para usar el medicamento, recomendamos que los médicos
la convierten en una terapia única atractiva para el CRS. Los efectos secundarios
describan o demuestren cómo administrar correctamente un esteroide nasal.
comunes de la irrigación nasal incluyen goteo de líquido por la nariz.
Las instrucciones fáciles de usar para el paciente se resumen en Tabla 10y puede
Los médicos no deben confundir solución salinarociarcon solución
ayudar en este proceso educativo.
salinairrigación, porque la irrigación es más efectiva para expulsar las
Los eventos adversos de los esteroides nasales tópicos son generalmente menores
secreciones y mejorar la calidad de vida.265,266La irrigación se puede realizar
(epistaxis, dolor de cabeza y picazón nasal), pero cuando los esteroides se usan para el
con una solución nasal isotónica o hipertónica, pero la evidencia es
control a largo plazo de CRS, surgen preocupaciones adicionales con respecto a la
insuficiente para respaldar la superioridad de cualquiera de los enfoques.
absorción sistémica y los efectos oculares. Sin embargo, no se ha demostrado que el
265Además, la frecuencia óptima o el método de riego es incierto.264Esta
uso a largo plazo afecte los niveles sistémicos de cortisol.273
incertidumbre, combinada con el compromiso de tiempo requerido para la
o para aumentar el riesgo de opacidad del cristalino, presión intraocular elevada
irrigación regular con solución salina, puede explicar la infrautilización a
o cualquier otro síntoma ocular.274Los pacientes que toman esteroides nasales
pesar de la eficacia bien establecida para aliviar los síntomas del SRC.
tópicos a largo plazo deben consultar a sus médicos para determinar si es
apropiado un control oftálmico regular.
La disponibilidad de dispositivos de administración y soluciones salinas
El GUG acordó, según el consenso de expertos, que los esteroides
listas para usar sin receta puede facilitar que los pacientes realicen la
nasales tópicos deben usarse durante al menos 8 a 12 semanas
irrigación nasal. Sin embargo, las preparaciones disponibles
debido al tiempo necesario para el alivio sintomático y para evaluar el
comercialmente son caras en comparación con las soluciones caseras. Los
beneficio para el paciente. Además, hubo un fuerte acuerdo en que
costos de la irrigación nasal varían, pero generalmente son bajos,
Rosenfeld et al.
Es posible que los pacientes no sepan cómo administrar mejor el esteroide a la
cavidad nasal y, por lo tanto, deben recibir instrucciones simples sobre cómo
usar el medicamento. El GUG consideró que no se puede hacer ninguna
declaración con respecto a una duración específica del tratamiento y que las
decisiones deben individualizarse según el grado de alivio de los síntomas, la
preferencia del paciente y la experiencia del médico.
DECLARACIÓN 12. TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO PARA LA
RINOSINUSITIS CRÓNICA (RSC). Los médicos no deben recetar
terapia antimicótica tópica o sistémica para pacientes con
CRS.Recomendación (contra la terapia) basado en una revisión
sistemática de ECA con una preponderancia del beneficio sobre el
daño (por no tratar).
Perfil de declaración de acción
• Oportunidad de mejora de la calidad: Desaliente el uso de la
terapia antimicótica para la CRS en base a la falta de eficacia y la
presencia de costos y efectos adversos significativos
• Calidad de la evidencia agregada: Grado A, revisiones
sistemáticas de ECA
• Nivel de confianza en la evidencia: Alto
• Beneficio: Evitar el costo de medicamentos ineficaces,
evitar eventos adversos innecesarios, dirigir el manejo
de la terapia ineficaz a la terapia beneficiosa (costo de
oportunidad), evitar la selección de hongos resistentes y
alteraciones de la flora sinonasal
• Riesgos, daños, costes: Ninguno (para evitar una terapia
ineficaz)
• Evaluación de beneficios-daños: Preponderancia del beneficio
sobre el daño (por no tratar)
• Juicios de valor: La terapia antimicótica se usa con
frecuencia, con variaciones regionales, para tratar la CRS a
pesar de la buena evidencia de que no es eficaz
• Vaguedad intencional: Ninguno
• Papel de las preferencias del paciente: Ninguno
• Excepciones: Pacientes con sinusitis fúngica alérgica o
sinusitis fúngica invasiva
• Nivel de política: Recomendación
• Diferencias de opinión: Ninguno
Texto de apoyo
El propósito de esta declaración es enfatizar que los médicos no
deben recetar terapia antimicótica sistémica o tópica para pacientes
con CRS debido a los posibles eventos adversos que no se compensan
con beneficios consistentes y significativos en las revisiones
sistemáticas de Cochrane.275u otros investigadores.255,258,271,276
A pesar de la falta de eficacia, algunos médicos utilizan ampliamente la
terapia antimicótica para el CRS con variaciones regionales. Nuestra
intención principal con esta declaración de acción clave, por lo tanto, es
educar a los pacientes y médicos y prevenir la terapia antimicótica para el
CRS. Esta declaración, sin embargo, no se aplica a los antimicóticos para la
sinusitis fúngica invasiva o la sinusitis fúngica alérgica, para la cual se
necesitan más pruebas para llegar a conclusiones definitivas.
Papel de los hongos en CRS
Ponikau y colegas277describió por primera vez infiltrados eosinofílicos
dentro de la mucosa en pacientes con CRS, lo que sugiere una
S29
posible papel del hongo en estos pacientes. Esto fue reforzado por
estudios previos que demostraron hongos en las muestras
quirúrgicas de pacientes con CRS,278-280lo que lleva a la hipótesis de
que los pacientes con CRS tienen una respuesta inmunitaria distintiva
a los hongos ubicuos en comparación con los pacientes de control
normales, lo que implica una respuesta no invasiva, no alérgica,
mediada por interleucina 5 e inflamación eosinofílica.281,282Este fue el
comienzo de un debate continuo sobre cuán aplicable es esta teoría a
la población general de pacientes con CRS y cómo la terapia
antimicótica podría afectarlos.
Cada revisión sistemática que se limitó a ECA255,258,275
concluyó que no había ningún efecto beneficioso de la terapia antimicótica
oral o tópica en CRS. Los únicos beneficios potenciales de las terapias
antimicóticas orales se encontraron en una revisión sistemática de estudios
observacionales con medidas de resultado no validadas,283que conllevan
un riesgo de sesgo que imposibilita las conclusiones. En la revisión
Cochrane,275que incluía antimicóticos orales y tópicos y tenía criterios de
inclusión estrictos, no hubo evidencia de beneficio para los antimicóticos
tópicos. Solo 1 de 5 ensayos informó beneficios para las puntuaciones
radiográficas y endoscópicas (no para las puntuaciones de los síntomas) y
ningún beneficio de la terapia antimicótica sistémica sobre el placebo para
los mismos resultados.
Se han documentado los efectos adversos de estas terapias, que
incluyen pruebas de función hepática elevadas para los antimicóticos
orales, irritación nasal, disminución de la calidad de vida relacionada con
los senos paranasales, disminución de la función ciliar a concentraciones
crecientes y costo extremadamente alto para los antimicóticos tópicos.
275,283,284También existe el potencial de inducir resistencia fúngica debido a
las bajas concentraciones utilizadas en las formulaciones tópicas. Múltiples
ensayos utilizaron concentraciones de anfotericina B de 100 µg/ml, una
concentración que se ha documentado que no impide el crecimiento
fúngico in vitro en comparación con la inhibición real de 200 y 300 µg/ml.
285También existe el costo de oportunidad para los pacientes, quienes
pueden recibir estos tratamientos en lugar de otras estrategias de manejo
con beneficio conocido.
Consideraciones de implementación
La guía completa se publica como suplemento de
Otorrinolaringología–Cirugía de Cabeza y Cuello, y un resumen
ejecutivo se publicará simultáneamente en la revista principal.
También se podrá acceder a una versión de texto completo de la
guía de forma gratuita en www.entnet.org, el sitio web de la AAO-
HNSF. La guía se presentará a los miembros de la AAO-HNSF
como un miniseminario en la reunión anual posterior a la
publicación. Los folletos, publicaciones y hojas de información
para pacientes existentes de la AAO-HNSF se actualizarán para
reflejar las recomendaciones de la guía.
Una barrera anticipada para el diagnóstico de rinosinusitis es la
diferenciación de VRS de ABRS en un entorno clínico ajetreado. Esto se ve
facilitado por los criterios claros e inequívocos en Tabla 4y en la Declaración de
acción clave 1a, que permite a los médicos identificar enfermedades que
probablemente sean bacterianas según el historial y el curso temporal de la
enfermedad, sin pruebas invasivas ni estudios de imágenes. El uso de estos
criterios puede ser asistido por una tarjeta de enseñanza o una ayuda visual.
Educación del paciente (Tabla 5) puede ayudar a abordar esta barrera. Cuando
se les diagnostica VRS, los pacientes pueden presionar a los médicos para que
les den antibióticos, además
S30
a la terapia sintomática, especialmente cuando la secreción nasal es
coloreada o purulenta. Los médicos pueden utilizar el material educativo
existente de la campaña Get Smart de los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades (CDC) para ayudar a aclarar los conceptos
erróneos sobre las enfermedades virales y la secreción nasal.286
Las barreras anticipadas para la "espera vigilante" para ABRS son la
reticencia de los pacientes y los médicos a considerar la observación de
una supuesta enfermedad bacteriana. En comparación con la primera
versión de esta guía,1sin embargo, ahora hay una base de evidencia más
sólida para corroborar la conducta expectante como una estrategia de
manejo inicial, incluso cuando los síntomas más graves están presentes.
Estas barreras se pueden superar con un folleto educativo (Tabla 6) de la
información del paciente de ABRS no grave, el beneficio incremental
moderado de los antibióticos en los resultados clínicos y los posibles
efectos adversos de los antibióticos administrados por vía oral (incluida la
resistencia bacteriana inducida).
Una posible barrera para el uso de prescripciones de "esperar y observar" o
de "red de seguridad" como parte de una estrategia de espera vigilante para el
manejo inicial de ABRS es que los registros de salud electrónicos pueden
considerar todas las prescripciones de antibióticos, incluso si el paciente nunca
las surtió, como “prescripción de antibióticos”, lo que podría afectar
negativamente las medidas de calidad. Una solución sería que las empresas que
producen registros de salud electrónicos incluyan un medio para documentar las
estrategias de prescripción retrasada (p. ej., esperar y ver) para la terapia con
antibióticos.
Algunos pacientes y médicos pueden oponerse a la amoxicilina, con o
sin clavulanato, como terapia de primera línea para ABRS, basándose en la
suposición de que las alternativas más nuevas y costosas “deben ser” más
efectivas. Sin embargo, los resultados clínicos más favorables para ABRS no
grave son el resultado de la historia natural, no de los antibióticos, y los
ensayos controlados aleatorios de eficacia comparativa no respaldan la
superioridad de ningún agente único para la terapia empírica inicial. Los
folletos pueden ayudar a disipar los mitos sobre la eficacia comparativa.
También se pueden anticipar barreras con respecto a las declaraciones
de las guías para el CRS y la rinosinusitis aguda recurrente. Los criterios de
diagnóstico para estas entidades son desconocidos para muchos médicos,
quienes podrían beneficiarse de una tarjeta de resumen o material
didáctico que enumere estos criterios junto con los de ABRS y VRS. La
realización de endoscopia nasal, evaluación de alergias y evaluación
inmunológica, cuando corresponda, puede verse obstaculizada por el
acceso al equipo y por el costo del procedimiento.
Necesidades de investigación
El grupo de desarrollo de la guía identificó brechas de conocimiento
basadas en patrones de práctica existentes y el alcance y la calidad de la
literatura de apoyo. Presentamos estos vacíos a continuación para resaltar
áreas para futuras investigaciones e investigaciones.
1. Definir la historia natural y el manejo de la
rinosinusitis subaguda.
2. Determinar la validez del diagnóstico de ABRS por el
historial del paciente sin un examen físico
confirmatorio.
3. Refinar y validar los criterios de diagnóstico para VRS y
ABRS
Otorrinolaringología: cirugía de cabeza y cuello 152(2S)
4. Determinar si una duración de los síntomas de 7 o 10
días es más probable que se asocie con ABRS.
5. Evaluar la validez de diagnosticar ABRS antes de los 10
días en base a fiebre persistente más secreción nasal
purulenta concurrente.
6. Determinar si una herramienta de algoritmo de diagnóstico
cambiaría el comportamiento de los médicos en términos de
prácticas de prescripción de antibióticos.
7. Evaluar el impacto de las creencias de los médicos sobre la
prescripción de antibióticos para ABRS y cómo podrían afectar
las preferencias y la satisfacción del paciente.
8. Evaluar el valor de los métodos de detección viral en el
manejo de rutina de pacientes con sospecha de ABRS.
9. Llevar a cabo ensayos controlados aleatorios (ECA) para
determinar la eficacia de una "opción de observación"
para ABRS no grave, asignando al azar a los pacientes a
antibióticos inmediatos o diferidos y evaluando los
resultados clínicos.
10. Estandarizar la definición de enfermedad “grave” en
pacientes diagnosticados con ABRS y determinar si
es una distinción válida y útil para el diagnóstico en
adultos. Establecer la terminología adecuada y el
manejo de los síntomas de sinusitis que duran
entre 4 y 12 semanas.
11. Llevar a cabo ECA con un diseño de superioridad que
enfatice el tiempo de mejora/resolución, no solo
resultados binarios en puntos de tiempo fijos.
12. Realizar ECA de antibióticos frente a placebo utilizando criterios de
diagnóstico estrictos y estratificar según la gravedad clínica (es
decir, leve, moderada o grave).
13. Realizar ECA para evaluar la eficacia comparativa de
diferentes antibióticos para el manejo inicial de
ABRS no complicado.
14. Evaluar el papel de la terapia analgésica en el manejo de la
rinosinusitis y la eficacia comparativa de diferentes clases
de fármacos.
15. Evaluar los beneficios de la terapia sintomática para
VRS en ECA realizados correctamente.
16. Evaluar los beneficios de diversas terapias sintomáticas
para ABRS en ECA realizados correctamente.
17. Determinar la salinidad, el pH y el régimen óptimos para administrar
la irrigación nasal con solución salina.
18. Idear estrategias o regimientos de tratamiento para evitar el
efecto rebote de los descongestionantes nasales tópicos.
19. Determinar la eficacia clínica comparativa de los
antibióticos para ABRS probados en cultivo mediante ECA
con definiciones estandarizadas y uniformes de
enfermedad clínica, gravedad y resultados clínicos.
20. Realizar ECA para determinar la eficacia de la terapia
adyuvante (esteroides nasales, antihistamínicos,
descongestionantes) en combinación con antibióticos.
21. Obtener mayor evidencia sobre qué pacientes con ABRS son más
apropiados para los regímenes de antibióticos de corta duración.
22. Realizar ECA que examinen la eficacia de los antibióticos entre las
subpoblaciones de pacientes y la eficacia de las fluoroquinolonas
en relación con otros antibióticos.
Rosenfeld et al.
23. Incluir la calidad de vida y otras medidas de resultado informadas por
el paciente como resultados del estudio en los ECA.
24. Evaluar más el diagnóstico de CRS y rinosinusitis aguda
recurrente en entornos de atención primaria, en lugar de
entornos de clínicas especializadas, debido a la prevalencia
sesgada de la enfermedad.
25. Realizar investigaciones para caracterizar mejor el papel de
los hongos en la etiología de la inflamación de los senos
paranasales.
26. Llevar a cabo investigaciones para determinar las
causas subyacentes de la inflamación que caracteriza
al CRS y determinar el valor de individualizar la terapia
con base en esta información.
27. Determinar la patogenia de la RSC y la
asociación de rinitis alérgica y RSC.
28. Establecer el beneficio de las pruebas de alergia y función
inmunológica en subgrupos de pacientes con SRC.
29. Realizar ECA para abordar los resultados del tratamiento de
la alergia en pacientes con CRS o rinosinusitis aguda
recurrente.
30. Realizar ECA para abordar los resultados de la detección y el
manejo de estados de inmunodeficiencia en pacientes con
CRS o rinosinusitis aguda recurrente.
31. Validar los sistemas de puntuación de endoscopia nasal.
32. Evaluar el impacto de la inmunoglobulina intravenosa
(IGIV) en el SRC o la rinosinusitis aguda recurrente en
pacientes con inmunodeficiencia humoral.
33. Llevar a cabo estudios longitudinales con grupos de control
comparables para evaluar los beneficios a largo plazo de
las terapias complementarias en la prevención secundaria
de CRS y rinosinusitis aguda recurrente.
34. Realizar estudios cuantitativos que evalúen el impacto de
los cambios en el estilo de vida saludable, como dejar de
fumar, modificar la dieta y hacer ejercicio en el CRS.
35. Llevar a cabo ECA de irrigaciones nasales con solución salina como
tratamiento a corto plazo frente a largo plazo para el SRC agudo
recurrente.
36. Determinar si existe una diferencia en la eficacia entre las
concentraciones isotónicas e hipertónicas para las
irrigaciones salinas intranasales.
37. Defina qué es la terapia médica máxima, incluida la eficacia
de ciertos medicamentos sobre otros y la cantidad de
tiempo requerido para el tratamiento.
38. Identificar la historia natural de CRS y
determinar si es curable.
39. Determinar si ciertos subtipos de CRS con pólipos nasales
pueden responder a la terapia antimicótica.
40. Evaluar más a fondo la rentabilidad de las estrategias
de gestión del SRC y su impacto en la utilización de
recursos y la calidad de vida del paciente.
41. Realizar ECA adicionales para aclarar el impacto de la terapia
con antibióticos en los resultados de CRS.
Expresiones de gratitud
Agradecemos el apoyo de Tiffany Moxham por su ayuda con
las búsquedas bibliográficas. Además, reconocemos el trabajo
del grupo de desarrollo de la guía original que incluye
S31
David Andes, MD; Neil Bhattacharyya, MD; Dickson Cheung, MD,
MBA; Steven Eisenberg, MD; Theodore G. Ganiats, MD; Andrea
Gelzer, MD, MS; Dr. Daniel Hamilos; Richard C. Haydon III, MD;
Patricia A. Hudgins III, MD; Stacie Jones, MPH; Helene J. Krouse,
PhD, APRN; Lawrence H. Lee, MD, MBA; Martin C. Mahoney, MD,
PhD; Bradley F. Marple, MD; Coronel John P. Mitchell, MC, MD;
Roberto Nathan, MD; Richard N. Shiffman, MD, MCIS; timoteo l
Smith, MD, MPH; y David L. Witsell, MD, MHS.
Descargo de responsabilidad
La guía de práctica clínica se proporciona únicamente con fines informativos y
educativos. No pretende ser una única fuente de orientación en el manejo de
adultos con rinosinusitis. Más bien, está diseñado para ayudar a los médicos al
proporcionar un marco basado en evidencia para las estrategias de toma de
decisiones. La guía no pretende reemplazar el juicio clínico ni establecer un
protocolo para todas las personas con esta afección y es posible que no brinde el
único enfoque apropiado para diagnosticar y administrar este programa de
atención. A medida que se amplía el conocimiento médico y avanza la tecnología,
se promueven indicadores y guías clínicas como propuestas condicionales y
provisionales de lo que se recomienda en condiciones específicas pero no
absolutas. Las pautas no son mandatos; estos no pretenden ni deben pretender
ser un estándar legal de atención. El médico responsable, a la luz de todas las
circunstancias que presenta el paciente individual, se debe determinar el
tratamiento adecuado. El cumplimiento de estas pautas no garantizará
resultados exitosos para los pacientes en todas las situaciones. La AAO-HNSF
enfatiza que no se debe considerar que estas pautas clínicas incluyan todas las
decisiones de tratamiento o métodos de atención adecuados, o que excluyan
otras decisiones de tratamiento o métodos de atención razonablemente
dirigidos a obtener los mismos resultados.
Contribuciones de autor
Richard M. Rosenfeld, escritor, presidente;Jay F Piccirillo,
escritor, asistente de silla;Sujana S. Chandrasekhar, escritor,
metodólogo; Arroyo Itzhak, escritor, panelista;Kaparaboyna
Ashok Kumar, escritor, panelista;Maggie Kramper, escritor,
panelista; Richard R.Orlandi, escritor, panelista;james n.palmer,
escritor, panelista;Zara M Patel, escritor, panelista;anju peters,
escritor, panelista;Sandra A. Walsh, escritor, panelista;maureen
d corrigan, escritor, enlace del personal de AAO-HNSF.
Divulgaciones
Conflicto de intereses:Sujana S. Chandrasekhar, accionista de
Investigación y Desarrollo Científico; Kaparaboyna Ashok Kumar,
ponente del Instituto Nacional de Procedimientos y consultor de
Trastornos del Espectro Alcohólico Fetal (CDC); Richard R. Orlandi,
honorarios de consultoría de Medtronic; James N. Palmer, propietario
de Pathway–HC Pathways; Zara M. Patel, Honorario para enseñar–
ENT-Arthrocare; Anju Peters, honorarios de consultoría de Baxter,
junta asesora de Greer Laboratories; Maureen D. Corrigan, empleada
asalariada de AAO-HNSF.
Patrocinio:Academia Estadounidense de Otorrinolaringología—Fundación de
Cirugía de Cabeza y Cuello.
Fuente de financiamiento:Academia Estadounidense de Otorrinolaringología—
Fundación de Cirugía de Cabeza y Cuello.
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