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PREOPERATORIO DEFINICIÓN: Todas las conductas que realiza el cirujano desde que decide
la cirugía hasta el momento en que la realiza. Estas conductas se engloban en
dos objetivos fundamentales: EVALUAR EL RIESGO y PREPARAR AL PACIEN
TE PARA LA CIRUGÍA.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE Y VALORACIÓN DEL RIESGO:

Cómo dijimos, la preparación del paciente y la valoración

A) PREPARACIÓN PSICOLÓGICA:
Se ha definido que la preparación psicológica del
paciente es la estrategia más precoz, ya que se inicia
desde la primera consulta al médico. La función pcipal
de la preparación psicológica es la de lograr la
confianza del paciente. El paciente tendrá tres inte-
rrogantes, que aunque no los plantee directamente,
están latentes:
1- ¿Qué es lo que padezco?
2- ¿Qué es lo que me van a hacer?
3- ¿Cómo voy a quedar?
Ante estos tres interrogantes, el cirujano tiene tres
operativos:
Ante el “que tengo”, surge el DIAGNOSTICO
Ante el “que me van a hacer”, surge la ESTRATEGIA
(táctica y técnica)
Ante el “como voy a quedar”, tenemos el PRONOS
TICO.
Cada cirujano utilizará las armas que creerá más
apropiadas en esta preparación psicológica del pa
ciente, de manera que, repitiendo un vez más, se logre
la CONFIANZA DE ESTE. El paciente tiene que in-
gresar al quirófano con la certeza de que es necesaria
la intervención y con la mayor seguridad y serenidad
posibles, y uno de los pilares fundamentales para
lograr esto, es la INFORMACION .
del riesgo son los dos pilares fundamentales del preope-
ratorio.
Se entiende al paciente como una unidad biopsicosocial,
por lo que ante todo es necesaria una PREPARACIÓN
PSICOLÓGICA y luego una PREPARACIÓN FÍSICA.
Al ir haciendo la preparación física, se irán detectando
las diferentes situaciones clinico-patológicas que pueden
agregar morbilidad al acto quirúrgico, lo que se traduce
como DIAGNOSTICO O VALORACIÓN DE RIESGO.
B) PREPARACIÓN FÍSICA:
La preparación física del paciente surge de la
EVALUACION FISICA, donde se realizará una
correcta confección de la HISTORIA CLINICA, con
prolija anamnesis y completo examen físico, donde
surgirán las diferentes situaciones que supongan
RIESGO OPERATORIO.
A los fines organizativos, podemos dividirla en:
HISTORIA CLINICA DETALLADA
VALORACION DE LOS ESTADOS: pulmonar,
cardiocirculatorio, hidroelectrolítico, nutricional,
hepático, estado renal, hemostasia.
Nota: Los diferentes estudios analíticos que iremos
pidiendo, dependerán de diferentes circunstancias
que iremos tratando más adelante. No se le pide
todo a todos.

NIVELES DEL RIESGO :

El RIESGO QUIRURGICO: esta basado en cinco niveles:
1- Medio asistencial (hospital, personal)
2- Técnica anestésica ( recordar que la anestesia peridural entraña
mayor riesgo que la general, por mal manejo de fluidos, tensión
arterial y monitoreo cardíaco)
3- Equipo quirúrgico
4- Magnitud de la operación
5- Condiciones psicofísicas del paciente.
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1) ESTADO PULMONAR: La valoración del estado pulmonar, como el resto de las valoraciones físicas, si
inicia en el examen físico, en éste caso: del aparato respiratorio. Los métodos complementarios que se pueden
solicitar para hacer la valoración del estado pulmonar son: rx de tórax, gases en sangre y espirometría.

RADIOGRAFIA DE TÓRAX PRUEBA FUNCIONAL RESPIRATORIA

En nuestro medio, a los fines legales, se le pide
a todo paciente quirúrgico. En realidad los cri-
terios para solicitar una Rx de tórax son:
1- Edad mayor a 60 años
2- Hábito tabáquico
3- Asma – Epoc – TBC
4- Todo paciente con patología neoplásica
5- Si vamos a realizar cirugía torácica
GASES EN SANGRE: El ionograma incluye:
PO2: 90 mmHG
PCO2: 38-43 mmHG
SATdeO2: 93%
PH: 7.5
A quienes le pediremos un ionograma:
1- Pacientes que tengan una prueba
funcional respiratoria anormal
2- Aquellos pacientes a los que se les
hará resección pulmonar
3- EPOC
ESPIROMETRIA: Se les solicitará a:
1- Radiografía anormal
2- A quien se le realizará cirugía torácica
3- Enfermedad cardiopulmonar
La espirometría es el estudio complementario de la
mecánica pulmonar que determina le grado de suficiencia
respiratoria. Se tendrán en cuenta tres parámetros
básicos que son:
CVF: Capacidad vital forzada: es el volumen total de aire
espirado a partir de una espiración máxima.
VEF: Volumen espiratorio forzado en un segundo. Es
considerado el índice espirométrico más representativo de
la capacidad ventilatoria total.
FEF: Flujo espiratorio forzado: Es la velocidad media de
flujo de aire que pasa por los bronquios de pequeño y
mediano calibre.
De los datos espirométricos se determinara si el
paciente tiene una insuficiencia ventilatoria o no, y de ser
así, se podrá determinar si es obstructiva o restrictiva,
según el siguiente cuadro orientativo:
CVF VEF FEF
OBSTRUCTIVA normal disminuido disminuido
RESTRICTIVA disminuido normal normal
Si la insuficiencia ventilatoria es obstructiva, el
tratamiento preguirúrgico con broncodilatadores será
efectivo, si es restrictiva es porque falta parénquima y no
se podrá hacer nada: limita la cirugía.

2) ESTADO CARDIOCIRCULATORIO:
Sólo se pedirán radiografía de tórax y electrocardiograma a los pacientes mayores de 60 años o que presenten
sintomatología orientativa. De aquí pueden surgir las siguientes situaciones:
a- CARDIOPATIA ISQUEMICA: puede presentar: angina estable ( se puede operar ), angina inestable ( se debe
estudiar al paciente incluso hacer coronariografia y tratar ) IAM ( se opera después de los 6 meses )
b- VALVULOPATIA: cualquier valvulopatía que no descompense la función cardíaca no contraindica la cirugía.
c- INSUFICIENCIA CARIDACA: contraindica la cirugía, primero debe tratarse.
d- ARRITMIA: Si es una extrasistolia supraven se podrá realizar la cirugía sin inconveniente. Si es una fibrilación
auricular, menor a un año de evolución: se deberá cardiovertir. Si es una fibrilación ventricular se tratará primero.
e- HIPERTENSIÓN: Se toma como valor una hipertensión en la que la diastólica no supere los 110 mmHg y la sistó
lica los 180 mmHg, de ser asi se puede operar. Si los valores superan este índice, se debe tratar previamente y lue
go programar la cirugía. Recordar que los riesgos de disparos de TA son durante la inducción y la recuperación
anestésica.
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3- VALORACIÓN RENAL:
Se debe buscar en la anamnesis información acerca de:
Cálculos renales, nefropatía, hipertensión, gota,
diabetes, uso de drogas nefrotóxicas.
INDICES URINARIOS:
Diuresis normal: 60 ml/h o 1500ml/24hs
Oliguria: menos de 400 ml/24hs
Oligoanuria: menos de 100 ml/24hs
CLERANCE DE CREATININA:
1- Sospecha de patología renal
2- Mayor de 60 años
3- Hipertensión arterial de base
4- Diabético de base
5- Insuficiente cardíaco
6- Alteraciones hidroelectroliticas
conocidas
CLERANCE RENAL: Es la cantidad de plasma que se
depura x filtración glomerular, de determinada sus
tancia en una unidad de tiempo.
Se deberá utilizar una sustancia que e filtre y no se
absorba ni se secrete en los túbulos renales. La ideal
es la Inulina ( proteína extraída del tubérculo de la
dalia ) pero como no existe en nuestro organismo se
utiliza otra proteína, una que resulta del
metabolismo proteico que es la creatinina.
Es la única forma de medir la función renal. Para
evaluarlo de debe pedir al paciente una orina de 24
hs.
FORMULA DE CLERANCE DE CREATININA:
Volumen de orina x creatinina en orina
Creatinina en plasma
Es de 120 + 25 ml/min

4) VALORACIÓN HEPÁTICA: Se estudia con: Hemostasia, enzimas hepáticas, proteínas y la clasi

ficación de CHILD. Paciente alcoholista, cirrótico conocido, con neoplásia con asiento en hígado o hepatitis, debe
ra contar con un minucioso estudio hepático. El hepatograma incluye: coagulograma, lipidograma, proteinograma
y enzimas hepáticas: TGO; TGP, FAL, 5nucleotidasa.
HEMOSTASIA: Se interrogará acerca de
epistaxis, hemorragias, hematomas, equímosis y PROTEINAS: Son un fiel parámetro de la función
sangrado fácil ( al afeitarse, x ej ) hepática. La albúmina se produce en el hígado y tiene
QUICK DE PROTROMBINA: incluye: una vida media de 7 días. Son fundamentales para la
Tiempo: 12 a 14 segundos síntesis de tejidos ( para que los tejidos peguen ).
Concentración: 60 a 100%: Proteinas totales: 6-8 gs% Albúmina: 3,5 gs%
(si está baja se debe hacer terapia sustitutiva
de vitamina K: 10mg/día por 3 días )
KPTT: 35-43 segundos – Time Sangría: 1-4 min 5- VALORACIÓN NUTRICIONAL:
PLAQUETAS: 150.000 a 300.000 x mm3
Nota: Todo paciente que ingresará a quirófano El paciente mal nutrido es más vulnerable a infecciones y
deberá tener un coagulograma hecho. a déficit en la cicatrización. Se evaluará el proteinogra
ma y se relacionará talla y peso en base a diferentes
tablas antropométricas.
Clasificación de CHILD: Un grado C contraindica INDICE DE MASA CORPORAL: peso/altura al cuadrado.
la cirugía pues presupone una necrosis hepática mayor al 50% (Normal: < 25 – SOBREPESO: 25-30 – OBESIDAD: >30 )

A B C
REQUERIMIENTO CALÓRICO: 1gs glúcido: 4 kCal
BILIRRUBINA 2 mg% 2-3 mg% > 3 mg% Adulto: 20-30 cal/kg/día 1gs Lípido: 8 kcal
ALBUMINA 3,5 mg% 3,5 a 3 < 3 mg% Joven: 50 cal/kg/día Una dieta normal :
Anciano: 18 cal/kg/día 55% de glúcidos.
NEUROLOGICO Normal Alterado Muy alt.
Lactante: 120 cal/kg/día.
ASCITIS No Leve Important

NUTRICION Excelente Buena Mala

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El PROACI ( programa ampliado de cirugía ) determina

ESCALA DE RIESGO DE LA ASA:
qué estudios preoperatorios se deberán pedir en un
paciente sin patología de base, según la edad.
GRADO I: Sano Normal
Se deberá agregar, obviamente y como en todo paciente
GRADO II: Enfermedad sistémica leve
quirúrgico: el coagulograma.
(HTA controlada, DBT II, anciano, anémico)
Lo que se solicitará se ve en el siguiente cuadro de
GRADO III: Enfermedad sistémica severa
referencia:
con limitación funcional:
< 40 Años 40-60 a > 60 años
(Insuf card ligera/descompensada – Epoc .
Insuf. pulmonar - arritmias ventriculares ) HEMOGRAMA

GRADO IV: Enfermedad sistémica incapaci GLUCEMIA

tante con riesgo de vida:
ECG
(Fallo extremo pulmonar, carídiaco o renal)
PERFIL RENAL
GRADO V: Paciente agónico
(Moribundo menos de 24 hs.) ELECTROLITOS

RX DE TORAX
( Riesgo de la asociac americana de anestesia)
Por último vamos a ver cómo se confecciona un riesgo cardiológico prequirúrgico: El cardiólogo realiza examen
físico, interrogatorio, análisis de la radiografía de tórax y electrocardiograma. Tiene una lista con diferentes
observaciones, cada una de las cuales tiene un valor preestablecido, luego realiza la sumatoria y encasilla en cuatro
grupos: I y II, se puede operar sin problema, III necesita un monitoreo cardiológico ( por una cardiólogo )
intraoperatorio y el IV contraindica toda cirugía, salvo que sea de urgencia.

RIESGO CARDIOVASCULAR
EVALUACION PUNTOS INFORME ECG
> 70 años 5
IAM < 6 meses 10
Galope o Ing yug. 11
Est. Aórtica severa 3
Ritmo asinusal 7
O ESV frecuente
> 5 Ext Vent x´ 7
K<3 o Urea > 50 3
Cgía abd o torácica 3
Cgía URGENCIA 4 I II III IV
T.art sist > 200 4 0-5 6 - 12 13 - 25 > 26
Diast < 110