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Sintesis de hemoglobina y talasemias

Tipos de hemoglobinas en la hemoglobina normal

HbA1 A2-B2 >96%
HbF A2-Y2 <2%
HbS A2-B2 6GLU-VAL 0.0%
HbA2 A2-D2 1-3%

En la eritropoyesis la incorporación de Hb se va acumulando en el

proeritroblasto

Cuerpos de Heinz (Talasemias)

Cada cadena de globina envuelve un grupo hemo (un anillo de
protoporfirina IX) que forma un complejo con un Fe2+ en estado
ferroso. Cada grupo HEMO puede unir un oxígeno. El tetrámero de
hemoglobina es muy soluble, pero cuando las cadenas de globina se
encuentran de manera individual, son insolubles. Por lo que pueden
precipitarse y formar inclusiones en el eritrocito o los Cuerpos de Heinz
que dañan a la célula.

En las talasemias, cuando se sospechan se realiza una

ELECTROFORESIS DE HEMOGLOBINAS dando el nivel de porcentaje
entre cada tipo de talasemia. EN LAS TALASEMIAS SE PUEDE
OBSERVAR UN AUMENTO EN LA HBA2 Y HBF Y UN DESCENSO EN LA
HBA1
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Anemia
Disminución de la masa eritrocitaria. En la práctica clínica se produce una disminución del volumen de hematíes medido
en el hemograma mediante el número de hematíes, el hematocrito, y la hemoglobina.

Volumen corpuscular medio

Según el tamaño de los hematíes, las anemias se clasificarán:

Anemia microcítica <80fL Anemia normocítica 80-100 fL Anemia macrocítica >100 fL

Disminución de Superficie Membrana:
Esferocitosis Hereditaria
Anemia Ferropénica
Anemia Crónica
Disminución Contenido Hematíe:
Alteración grupo Hemo
(Sideroblásticas)
• Anemia Crónica
• Anemia Hemolítica Sin Reticulocitos
Disminución contenido Hematíe
Sangrado Activo
Anemia hemolítica CON Reticulocitos
Disminución de B12 y Ac. Fólico
Anemia Megaloblástica
OTRAS
Aplasia, SMD

Anemia Microcítica:
Suelen haber hipocromía, porque el tamaño del hematíe está reducido y disminuye la cantidad de hemoglobina, que le
da color.
La causa más frecuente → FERROPENIA
La anemia crónica casi siempre es Normocítica, pero puede aparecer microcítica, igual que las talasemias, Sideroblásticas
e intoxicación por plomo.

Anemia Normocítica:
La causa más frecuente es la ANEMIA POR ENFERMEDAD CRÓNICA o por mala utilización de hierro.

Anemia Macrocítica:
La mayoría de estas son MEGALOBLÁSTICAS.
No confundir macrocitosis (tamaño del hematíe) con megaloblastosis (tamaño grande precursores hematológicos en la
médula ósea).

Fisiología
ERITROPOYESIS:
1. Los eritrocitos proceden de una célula indiferenciada.
2. El progenitor eritroide más primitivo es denominado UNIDAD FORMADORA DE COLONIAS TEMPRANAS ERITROIDES (UFCTe)
3. Tras ella se produce otra célula madura à UNIDAD FORMADORA DE COLONAS ERITROIDES (UFCe)
a. (ambas son sensibles a la Eritropoyetina)
4. Luego se diferencian en proeritroblastos, normoblastos, reticulocitos (tras eliminar su núcleo) y eritrocitos.

INCORPORACIÓN DE LA HEMOGLOBINA
1. Para cumplir su función transportadora de oxígeno necesitan incorporar hemoglobina al citoplasma
2. Van acumulando cadenas de globina desde el estado proeritroblastos
3. Sintetizan grupo hemo, donde está incorporado el hierro.
4. Cada hemoglobina tiene 4 grupos hemo y 4 cadenas de globina
a. Hemoglobina A (a2-b2) → 97%
b. Hemoglobina A2 → 3%
c. Hemoglobina Fetal (f) → 1%

METABOLISMO DEL ERITROCITO

1. El hematíe obtiene ATP para hacer funcionar la NA+/K+ ATPasa y mantenimiento reparación de su membrana mediante
la glucolisis o vía de Embden-Meyerhof.
a. No lo hace por ciclo de Krebs ya que carece de mitocondria.
2. Vía glucolíticia (Embden-Meyerhof): metaboliza la glucosa hasta lactato, produciéndose dos moles de ATP por cada
mol de glucosa. Se metabolizan en esta vía alrededor de 90% de glucosa.
3. Vía de la hexosa-Monofosfato: por la que se mantiene el glutatión reducido para proteger los grupos sulhidrilos de la
hemoglobina y la membrana celular de la oxidación. El 10% de glucosa por esta vía.

ERITROCATERESIS
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1. LOS HEMATÍES VIVEN 120 DÍAS
2. Su muerte fisiológica es por alteración de la membrana, por su flexibilidad que les impide atravesar canales estrechos de
la microcirculación.

CATABOLISMO DE LA HEMOGLOBINA
1. Tras la eliminación del hematíe, la hemoglobina es fagocitada por MACRÓFAGOS (hígado, bazo, MO)
2. Los aminoácidos liberados, el grupo hemo y el anillo de porfirina se convierten en pigmentos biliares.
3. El hierro es incorporado a la ferritina en hígado y MO
4. Desde ahí se transporta a la MO por la transferrina según las necesidades.

RETICULOCITOS
Los reticulocitos son hematíes jóvenes, su presencia en sangre periférica traduce la función de la médula ósea.
En general, un número elevado de reticulocitos suele indicar enfermedad propia de la médula ósea o un
trastorno carencial, que impide que la médula sea capaz de formar células sanguíneas maduras.

PORCENTAJE NORMAL DE RETICULOCITOS EN SANGRE PERIFÉRICA 1 – 2 %

RETIS ELEVADOS Anemias regenerativas Hemolisis

Sangrado agudo
RETIS NORMALES O BAJOS Anemias hiporregenerativas Aplasia medular
Deficit de Fe
Deficit de B12 o Ac. Fólico
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Anemia ferropénica
PREVENCIÓN PRIMARIA: 
• Leche materna tiene el menor contenido de Fe pero tiene máxima absorción intestinal (aprox 550%), darla por lo
menos 6 meses 
• En el adulto >65 años se recomienda: 
• Asegurar aporte en la alimentación 
• Evaluación odontológica semestral 
• Evitar uso innecesario de AINE 
 
PROFILAXIS CON HIERRO: 
• Ofrecer terapia preventiva con Fe oral a la mujer gestante 
• Dosis: hierro elemental 69 mg/día a partir de las 20 semanas del embarazo y continuar hasta 3 meses post parto 

• Suplemento profiláctico con Fe, de los 6-12 meses en: 

• Productos de embarazo múltiple 
• Niños de término alimentados con leche de vaca 
• Niños de término alimentados al seno materno que no recibieron alimentos ricos en Fe a partir de los 6 meses 
• Niños con enf que impliquen mala absorción o pérdida crónica de Fe 
• Niños que hayan presentado hemorragia en el periodo neonatal 
• Niños cuya madre presentó def de Fe durante el embarazo 
• A una dosis de hierro elemental: 2 mg/kg/día por 6 meses 
 
FACTORES DE RIESGO: 
• Falta de Fe y zinc son la principal def de micro nutrientes 

Investigar anemia en: 

• Lactantes y adolescentes 
• Mujeres en edad reproductiva, gestantes o en lactancia 
• Mujeres premenopáusicas con sangrado menstrual anormal 
• En adultos >65 investigar datos clínicos para detectar anemia y padecimientos crónico degenerativos o
neoplasias 

Investigar dirigidamente datos de anemia en px con: 

• Infección por H. pylori 
• Sangrado de tubo digestivo 
 
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DIAGNÓSTICO: 

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: 
BH: 
• HG y Hto: disminuidos 
• VCM: normal o disminuido (microcítica hipocrómica)
• HCM: normal o disminuida 
• Amplitud de distribución eritrocitaria (ADE): aumentado (anisocitosis)
• Recuento de plaquetas: normales o aumentadas 
• Recuento de leucocitos: normales 
• Los reticulocitos se encuentran normales 
• A todos los px con FR o sospecha solicitar reticulocitos y frotis de sangre periférica 

Ferritina sérica: es la MEJOR prueba dx para evaluar la deficiencia de Fe 

• <20 ug/l  en hombres y postmenopáusicas 
• <12 ug/l premenopáusicas  

A todos los pc con anemia microcítica hipocrómica solicitar: 

• Fe sérico total: disminuido 
• Capacidad total de fijación de Fe: aumentada 
• % de saturación de transferrina: disminuida 
• Ferritina sérica: disminuida 
 
TRATAMIENTO: 
• Primero tratar la causa 

• La 1ª línea de tx es hierro oral (sulfato y gluconato ferroso, por us buena biodisponibilidad de Fe elemental),
para optimizar la absorción se debe proporcionar ácido ascórbico 

• Sulfato ferroso VO, la dosis de Fe elemental: 

• Niños: 3-6 mg/kg/día en 1 o 3 dosis 
• Adultos: 180 mg/día dividido en 3 dosis 

• La absorción de Fe disminuye cuando se ingieren: 

• Bloqueadores H2 
• Tetraciclinas 
• Leche 
• Bebidas carbonatadas con fosfatos  
• Multivitamínicos con Ca, P o Mg 

• Los px no deben tomar Fe dentro de las 2 primeras horas de haber ingerido alimentos o antiácidos, se
sugiere tomarlo 15-20 min antes de los alimentos y no acompañarlos con lácteos 
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• La decisión de Fe parenteral debe tomarla el hemato, se recomienda en estos casos: 
• Intolerancia digestiva grave al Fe oral 
• Patología digestiva que CI la VO 
• Cuando se prevé que el tx oral será insuficiente o inadecuado 
 
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO: 
Indicaciones para transfundir: 
• Descompensación hemodinámica 
• Procedimiento qx de ux 
• Comorbilidad asociada a hipoxia tisular 
 
CRITERIOS DE REFERENCIA: 
• La ferritina es un indicador de almacenamiento de Fe, están bajo en anemia de Fe, en px con anemia por
enfermedades crónicas la ferritina es normal o elevada
 
• Referir a 2º nivel (pedia o MI): 
• PX con perfil de Fe o ferritina sérica no concluyente con el dx de anemia por deficiencia de Fe 
• Px con buen apego al tx y sin pérdida sanguínea aguda que no respondieron al tx en el tiempo previsto 
• Referir a hemato a: 
• Adultos con anemia que no reúne criterios de falta de aporte a nutrientes, enf crónica inflamatoria o enf renal
crónica 
• Hemato-pedia:  niños que no responden al tx con suplemento de Fe en el tiempo previsto 
• Referir a gine: 
• Mujeres premenopáusicas con anemia por def de Fe e HC de menorragia  
 
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO: 
• El incremento esperado de la Hg depsués de 3-4 sem de tx es de 1-2 gr/dl 
• Si la Hg no incrementó al menos 1g: verificar apego, pérdidas sanguíneas, si tuvo buen apego y no hubo pérdida
sanguínea referir a pedia o MI, si no pues arreglar la causa 

• Si la Hg incrementó al menos 1g citar cada mes con BHC hasta que normalice
• Se debe continuar el tx con sulfato ferroso la misma cantidad de tiempo que se necesitó para normalizar los niveles de
Hb, una vez que esto sucede.
• Ej: 3 meses de Suflato ferroso pa normalizar + 3 meses para llenar depósitos de hierro.  

• Después de que la BH esté normal solicitarla cada 3 meses por 1 año 

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ANEMIA DE ENFERMEDAD CRÓNICA
La anemia de las enfermedades crónicas o anemia de la inflamación se caracteriza por ser una anemia adquirida,
hiporregenerativa, secundaria a la respuesta inmunológica desencadenada por la presencia de enfermedades sistémicas
agudas o crónicas.

Representa a SEGUNDA CAUSA EN ORDEN DE FRECUENCIA de anemia, tras la anemia ferropénica (por deficiencia de
hierro). Generalmente es una anemia NORMOCÍTICA, NORMOCRÓMICA, pero en ocasiones puede ser microcítica e
hipocrómica, estableciéndose entonces la necesidad del diagnóstico diferencia con la anemia ferropénica.

FISIOPATOLOGÍA
1. Disminución de la utilización del hierro de los macrófagos de depósito
2. No pasa al plasma ni a los precursores de la serie roja
3. Disminución del hierro plasmático (hiposideremia)
4. Falta de utilización del hierro por precursores eritroides

DIAGNÓSTICO
1. Ferritina sérica incrementada
2. Saturación de transferrina normal o disminuida
3. Transferrina sérica disminuida
4. Hiposideremia
5. Médula ósea: incremento del hierro del depósito.

TRATAMIENTO
1. Debe enfocarse a la enfermedad asociada (procesos inflamatorios, infecciones crónicas, tumores)
2. NO se debe administrar hierro
3. El problema no está en ausencia de hierro sino en mala utilización del que sí hay.
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Anemias megaoblásticas
Introducción
Se asocian con bicitopenia o pancitopenia
Su retras en el tratamiento puede ocasionar una degeneración en las asas posteriore medulares

Clasificación
VCM >100-110 VCM >110
Macrocitosis Megaloblastosis
Deficiencia de folatos, anemia aplásica, hipotiroidismo, Anemia por deficiencia de vitamina B12
síndrome mielodisplásico

DIAGNOSTICO
Se observan hematies de gran tamaño con aumento de vcm y hcm además de neutrófilos hipersegmentados y que se
van normosegmentando con el tratamiento. Además que los reticulocitos no se encuentran aumentados.

• Elevación de dhl
• Elevación de bilirrubinas totales
• Pancitopenia
• Glositis
• Alteraciones neurologicas (cordones posteriores)

Anemia por deficiencia de folatos

Caua más frecuente de anemia megaloblástica

METABOLISMO DEL FOLATO

El ácido fólico aparece en productos de carne, verduras, legumbres, levaduras y frutos secos.
Se ABSORBE EN FORMA MONOGLUTÁMICA FUNDAMENTALMENTE EN EL YEYUNO y se deposita en el hígado donde las
reservas de folato son útiles para tres o cuatro meses almacenándose en el hígado en un 50%, a diferencia de las de
Vitamina B12 donde pueden tardar hasta 6 años en agotarse.

ETIOLOGIA
√ Disminución de aporte por ETILISMO O DESNUTRICIÓN
√ Disminución de absorción por ENTEROPATÍAS
√ Aumento de consumo: EMBARAZO, INFANCIA, HIPERTIROIDISMO
√ Uso de METOTREXATO O TMPSMX
√ Incremento de pérdidas por ENTEROPATÍAS O HEPATOPATÍA CRÓNICA

Diagnóstico
Sindrome anémico
No trastornos neurológicos
Disminución del folato sérico <4 ng/ml
Disminución del folato intraeritrocitario <100 ng/ml

Tratamiento
Administración de acido folico via oral 1mg cada 24horas como tratamiento de primera elección
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Administración de acido folínico parenteral si no existe respuesta a la via oral
Se recomienda administrar acido fólico en los pacientes con anemias
Hemolíticas por incremento de la hemopoyesis y consumo rápido de folato.

Anemia por deficiencia de vitamina B12

Metabolismo de la vitamina B12
Mediante HCL Y PEPSINA, se produce una liberación de cobalamina de las proteínas del alimento. Posteriormente la
cobalamina se une al factor intrínseco DEL ANTRO GÁSTRICO EN LAS CELULAS PARIETALES que va a transportar la vitamina
a lo largo del intestino delgado hasta el ÍLEON TERMINAL donde se produce la ABSORCIÓN HACIA EL PLASMA.

En las CÉLULAS PARIETALES se une el FACTOR INTRÍNSECO Y LA HAPTOCORRINA para llegar hasta el íleon terminal donde se
absorbe la vitamina B12-FI mediante TRANSPORTE ACTIVO EN UN 80% y llegando al torrente sanguíneo mediante la
TRANSCOBALAMINA II almacenándose en el hígado, manifestando su deficiencia en años después.

Factores de riesgo
√ Pacientes vegetarianos
√ Gastritis atrófica
√ Anemia perniciosa (causa más frecuente)
√ Insuficiencia pancreática y alcoholicos
√ Sindrome de zollinger-ellison
√ Gastrectomía
√ Alt. Intestinal: enfermedad celiaca, cancer
√ Parasitos (diphullobotrhium batum)
√ Farmacos biguanidas, anticonceptivos

Diagnostico clínico
√ Elevación de dhl
√ Elevación de bilirrubinas totales
√ Pancitopenia
√ Glositis atrófica de hunter
√ Alteraciones neurologicas (cordones posteriores)
√ Polineuropatías
√ Alteraciones PROPIOCEPTIVAS VIBRATORIAS

Diagnostico bioquímico
Concentración sérica cianocobalamina <300mcg o aumento en eliminación urinaria de metilmolonato asi como
incremento de homocisteína o acido metilmalónico

Tratamiento
Tratamiento de causa subyacente y administración de vitamina b12 intramuscular + acido fólico
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Anemia perniciosa o de Adisson-Bremer
Causa más frecuente de malabsorción de vitamina B12 por atrofia celular parietal

Esto es causa de una ATROFIA DE CÉLULAS GÁSTRICAS PARIETALES DE ORIGEN AUTOINMUNITARIO que producen una
AUSENCIA DE FACTOR INTRÍNSECO lo que conlleva a una MALABSORCIÓN DE VITAMINA B12 Y ORIGINANDO SU DÉFICIT.
Suele afectar a MAYORES DE 60 AÑOS FRECUENTEMENTE EN FAMILIAS DEL NORTE DE EUROPA Y AFROAMERICANOS.
Se encuentran en suero del 90% DE LOS CASOS ANTICUERPOS IgG VS CÉLULAS PARIETALES y un 60% de ANTICUERPOS VS
FACTOR INTRÍNSECO que son MÁS ESPECÍFICOS de la enfermedad.

Diagnostico
1. Concentración sérica cianocobalamina <300mcg o aumento en eliminación urinaria de metilmolonato asi como
incremento de homocisteína o acido metilmalónico
2. Determinacion de anti-celulaparietal (90%) y anti-factor intrínseco (60%)
3. Prueba de schilling: absorción de b12 al administrar factor intrínseco.

Tratamiento
Administración parenteral de por vida de Vitamina B12 además seguimiento premaligno gástrico
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Anemia aplásica
DEFINICIÓN

• Síndrome de falla medular: Alteraciones en el # y/o función de células pluripotenciales inmaduras, hematopoyéticas o
del microambiente medular.
• Anemia aplásica: pancitopenia en sangre periférica + hipocelularidad en médula ósea en ausencia de infiltrado
anormal y sin incremento en retis
• Hemoglobinuria Paroxística Nocturna: padecimiento clonal del tejido hematopoyético secundario a una mutación
somtica del gen PIG-A que ocasiona un defecto en la sntesis de la molcula del glicosilfosfatidilinositol
a la que estructuralmente se fijan las protenas CD55 y CD59, lo que traduce una sensibilidad mayor de las células a la lisis
mediada por el
complemento.

2 tipos de ANEMIA APLASICA: congénito y adquirido.

La causa + común es autoinmune (adquirida). GPC ES IDIOPÁTICA

Cuando es congénita se denomina Anemia de Fanconi, se recomienda cariotipo.

Se caracteriza por:
• Autosómica recesiva
• Malformaciones anatómicas (talla baja, pigmentación de la piel, hipoplasia/ausencia del pulgar y radio,
malformaciones renales)
• Alteración hematológica

20% de las causas SECUNDARIAS es por MEDICAMENTOS: CLORANFENICOL, Quimio, sulfas, carbamazepina.

El estándar de oro de TX es el TRASPLANTE ALOGENICO DE CELULAS HEMATOPOYETICAS.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

ASPIRADO DE MÉDULA ÓSEA (Hipocelularidad de médula ósea ‹25%)

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• Anemia con reticulocitos ‹1% (arregenerativa)
• Trombocitopenia ‹20,000
• Neutropenia ‹500 células

Para catalogar la INTENSIDAD se utilizan los CRITERIOS DE CAMITTA que toma en cuenta los NEUTROFILOS.
Es de utilidad para terapéutica y pronóstico.

EPIGEMIOLOGÍA

3-6 por millón de habitantes al año

70% de los casos son idiopáticos

CUADRO CLÍNICO
Sospechar en todo paciente que presente:
• ANEMIA GRAVE
• LEUCOPENIA + NEUTROPENIA
• TROMBOCITOPENIA

Todo px pediátrico con pancitopenia, síndrome anémico, hemorrágico o infeccioso envíar al HEMATOPEDIA.

Se debe buscar intencionadamente adenomegalias, hepatomegalia, esplenomegalia, anormalidades en la morfología

celular en frotis sanguíneo.

Se sugiere investigar exposición a hepatitis, fármacos y químicos .

Los pacientes con ANEMIA DE FANCONI tienen predisposición a tumores hepáticos y leucemia mieloide aguda

FÁRMACOS CAUSANTES DE ANEMIA APLÁSICA

• Alopurinol
• Indometacina
• Sales de oro
• Sulfonamidas
• Insecticidas
• Bencenos

TRATAMIENTO
TERAPIA DE SOPORTE:
• Transfusiones
• Prevención y Tx de infecciones
o Antibióticos, antimicóticos, antivirales
o Medidas de aislamiento
o Apoyo nutricional

Se recomienda la transfusión plaquetaria cuando la cuenta sea ‹10mil o ‹20mil + fiebre.

EL TX MÁS EFECTIVO PARA LA ANEMIA APLÁSICA ES EL TRASPLANTE ALOGÉNICO DE CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS

›80% DE EFECTIVIDAD.
Complicación es Enfermedad Injerto contra Huésped, en la que se desarrollan anticuerpos vs el tejido hematopoyético
donado.

Es de elección para px con AA severa o muy severa. Se observan mejores resultados cuando se realiza durante el primer
año.

Cuando no existe donador se puede beneficiar de:

• Ciclosporina
• Factor estimulante de colonias
• Esteroide

Se recomienda el Factor Estimulador De Colonias en px con terapia inmunosupresora intensa como 1ra línea de Tx cuando
NO haya donador.

NO se recomienda la eritropoyetina
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PRONÓSTICO
20% de los pacientes pueden evolucionar a LEUCEMIA o Mielodisplasia.

FACTOR DE MAL PRONÓSTICO al TRASPLANTE

• INFECCION
• Hemorragia incontrolable

Si NO hay respuesta al tx inmunosupresor con ciclosporina, agregar gamaglobulina Anti-Timocito + Metilprednisolona y

Factor estimulador d colonias.

Incrementar aporte de Folatos y vitamina B a través de alimentos como HOJAS VERDES, CARNE ROJA Y LEGUMINOSAS.

Evitar prescribir fármacos mielotóxicos

• TMP/SMX
• AAS
• Metamizol
• Piroxicam
• Ibuprofeno
• Naproxeno

REFERENCIA
Todo px con pancitopenia y sospecha de anemia aplásica se va pa TERCER NIVEL, AL HEMATOPEDIA.

MIELODISPLASIA
Conjunto de síndromes clonales de la célula madre hematopoyética caracterizada por CITOPENIAS+ DISPLASIA
MORFOLOGICA EN UNA O MÁS LINAS CELULARES + HEMATOPOYESIS INEFICAZ además de un RIESGO ELEVADO DE
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA.

90% DE SD MDP SON IDIOPÁTICOS Y 10% ADQUIRIDOS POR ETOPOSIDOS O ANTRACICLINAS

EPIDEMIOLOGIA
EDAD PROMEDIO MAYOR A LOS 70 AÑOS Y CON MAYOR FRECUENCIA EN VARONES

El SÍNDROME MIELODISPLÁSICO ES UN TRASTORNO CLONAL que provoca una alteración en la proliferación y diferenciación
celular generalmente y MÁS FRECUENTEMENTE ASOCIADA A ANEUPLOIDAS.

UNO DE CADA 3 CASOS DE SX MIELODISPLÁSICOS TERMINAN EN LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDA (35%)

Hallazgos en medula osea

Medula hipercelular con displasia de las 3 series, micromegacariocitos.
50% aparecen alteraciones citogenéticas en la médula osea que confiere un mal pronóstico de la enfermedad
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Pronóstico
√ Anemia refractaria simple y refractaria con sideroblastos en anillo tienen una vida de 5 años
√ Anemia refractaria con exceso de blastos con una vida de menos de 12 meses
√ Leucemia mielomonocítica crónica con una vida de menos de 12 meses
√ Anemia refractaria con exceso de blastos en transformación menos de 6 meses. Peor pronostico
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ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Se denomina hemólisis a la destrucción de hematíes; si la destrucción de hematíes es superior a la velocidad de
regeneración medular, sobrevendrá una anemia.

Fármacos Relacionados: CEFTRIAXONA.

CLASIFICACIÓN
Según la causa de la anemia hemolítica corresponda a un defecto propio del hematíe o a una acción externa del mismo,
las anemias se clasifican en:
• Anemias Hemolíticas Intracorpusculares (Hereditarias)
• Anemias Hemolíticas Extracorpusculares (Adquiridas, excepto la Hemoglobinuria Paroxística Nocturna).

• Hemólisis Intravascular: aquella donde la destrucción de hematíes ocurre fundamentalmente en el aparato

circulatorio.
• Hemólisis Extravascular: La que tiene lugar predominantemente en el bazo.

ETIOLOGÍA
1. Destrucción de hematíe
2. Incremento de DHL sérica
3. Incremento de Bilirrubina Indirecta en suero
4. Disminución de HAPTOGLOBINA (proteína que se une a la hemoglobina)
5. Si hay hemoglobinuria se traduce a una hemolisis de predominio intravascular

CLÍNICA
TRIADA CARACTERÍSTICA
Anemia
Ictericia
Esplenomegalia

ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONGÉNITAS

Existen tres tipos:
1. Defectos de la membrana del hematíe
2. Enzimopatías o trastornos del metabolismo del hematíe
3. Defectos de la hemoglobina

DEFECTOS DE LA MEMBRANA DEL HEMATÍE

La membrana del hematíe tiene una capa de lípidos externa, que tiene como finalidad el aislamiento del hematíe e
impedir la permeabilidad excesiva al agua. Por dentro hay un citoesqueleto de proteínas, la más importante ESPECTRINA.
1. Esferocitosis Hereditaria (Enfermedad de Minkowski-Chaufard)
2. Eliptocitosis Hereditaria
3. Estomatocitosis Hereditaria
4. Xerocitosis

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
Trastorno de proteínas de la membrana (ANKIRINA 50%)
Se PIERDEN FOSFOLÍPIDOS DE LA MEMBRA, se hace permeable y se hincha
Se forman los esferocitos y llegan a los sinusoides esplénicos en donde se destruyen.
Clínica: Ictericia y Esplenomegalia + Anemia. (en situaciones se puede agravar la hemolisis, como infecciones)
Diagnóstico: DHL elevado, BI elevada, Reticulocitos elevados en SP / Prueba de Fragilidad Osmótica o Los esferocitos no
son patognomónicos (pero es característico que presenten aumento de la CHCM y VCM normal)
Tratamiento: ESPLENECTOMÍA (retrasar hasta los 5-6 años) previa vacunación Neumococo y H. inluenzae. o No es curativa
pero disminuye hemolisis.

ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA
Trastorno autosómico dominante
Habitualmente no produce manifestaciones cínicas
Defecto de la ESPECTRINA → ocasiona forma ELÍPTICA anormal del hematíe (no hay fragilidad osmótica)

ESTOMATOCITOSIS HEREDITARIA
Parecido a la esferocitosis hereditaria, pero mucho menos frecuente
También hay defecto de la ESPECTRINA y en la permeabilidad de membrana
Los hematíes se destruyen en el bazo.
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Hidrocitosis: los hematíes están turgentes con exceso de iones y agua por lo que disminuye la HCM.
Rh Cero: los hematíes no expresan proteínas del sistema Rh, tienen forma de Estomatocito su vida media está acortada.

XEROCITOSIS
Hemolisis en donde hay deshidratación del hematíe por pérdida de K y Agua.
La hemolisis ocurre por traumatismos repetidos.

ENZIMOPATÍAS O TRASTORNOS DEL METABOLISMO

TRASTORNOS DE LA VÍA HEXOSA-MONOFOSFATO
La causa más frecuente de Anemia Hemolítica Enzimopática es la DEFICIENCIA DE GLUCOSA-6-FOSFATO
DESHIDROGENASA y se transmite de por herencia ligada al cromosoma X.
Etiología: el ciclo de las hexosas-monofosfatos genera NADPH para reducir el glutatión. La oxidación de los grupos
sulhidrilos produce metahemoglobina, precipitando en el interior del hematíe ocasionando los cuerpos de Heniz.
Clínica: Muy variable, desde asintomáticos hasta Hemólisis Neonatal grave. Se puede producir crisis hemolítica por
infecciones, acidosis, fiebre, inahlación de polen de habas, nitrofurantoín, sulfamidas, etc.
Diagnóstico: Dosificación enzimática en el hematíe. NO debe ser en sangre muy rica en reticulocitos (o sea NO en las crisis
hemolíticas) porque estos presentan hematíes con mayor cantidad de Gluc-6-fosfato
Tratamiento: Evitar conductas que predispongan la crisis + Ácido Fólico.

TRASTORNOS DE LA VÍA GLUCOLÍTICA (VÍA DE EMBDEN-MEYERHOF)

Consiste en una DEFICIENCIA DE LA PIRUVATO-QUINASA, siendo la causa más frecuente de la vía glucolítica.
Mucho menos común que la anterior (relación 10:1).
Transmisión autosómica recesiva.

TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LOS NUCLEÓTIDOS

Deficiencia de Pirimidina-5’-nucleotidasa: ausencia de esta evita la destrucción del ARN degenerada, ocasionando una
precipitación del mismo, dando lugar a un PUNTEADO BASÓFILO, similar al saturnismo (plomo)
Exceso de Enzima Eritrocitaria Deaminasa de Adenosina: Ocasiona disminución de formación de ATP en el hematíe.

DEFECTOS DE LA HEMOGLOBINA
La hemoglobina normal está constituida por 4 CADENAS GLOBINA + 4 NÚCLEOS DE HEMO. En el hematíe del adulto, 97%
de la hemoglobina está formada por Hemoglboina A, formada por 2 cadenas Alfa y 2 Beta; un 2% está formada por
Hemoglobina A2 y 1% está formado por Hemoglobina Fetal F.

Los genes de la cadena Alfa se encuentran en el cromosoma 16 y el resto en el 11. Herencia autosómica recesiva.
Existen 2 tipos de defectos de la hemoglobina:
Defecto de la síntesis de cadenas de globina (TALASEMIAS)
Formación anómala de cadenas de globina (Hemoglobinopatías)

TALASEMIAS (Defectos de la Síntesis de Globina)

La disminución de síntesis de cadenas Beta (Beta-Talasemias) es más frecuente en el área mediterránea, oriente próximo y
África. Mientras que las cadenas Alfa (Alfa-Talasemias) son frecuentes en Asia.
El defecto hemolítico es provocado por el EXCESO DE CADENA DE GLOBINA que se sintetiza normalmente, que al no
poder unirse a la cadena de globina que se sintetiza defectuosamente, precipita en el interior del hematíe, ocasionando
lesión y hemolisis, además de eritropoyesis ineficaz.

BETA-TALAESEMIAS: → LA ANEMIA HEMOLÍTICA MÁS COMÚN EN MÉXICO.

Según la gravedad de la clínica se pueden agrupar en dos presentaciones (clínica aparece 6 – 8 meses de vida):

TALASEMIA MAJOR (Anemia de Cooley o Talasemia Homocigota)

La gran disminución se cadenas B ocasiona descenso importante de síntesis de Hemoglobina A, aumenta la formación de
hemoglobina A2 y Hemoglobina F.
1. La grave anemia aumenta la Eritropoyetina à Hiperplasia de M.I à Malformaciones óseas:
Pseuodiquistes en manos y pies
Deformidad de cráneo (Cráneo en Cepillo)
Neumatización de los senos paranasales
2. Hemosiderosis Secundaria:
La disminución de cadena B también produce aumento de Hemoglobina F que presenta mayor afinidad por el oxígeno à
cesión defectuosa a los tejidos → hipoxia tisular crónica. à hiperplasia medular → aumento de absorción de hierro.
3. Organomegalia por hematopoyesis extramedular .
Diagnóstico: ELECTROFORESIS DE HEMOGLOBINA (objetiva descenso de Hb A y aumento de HbA2 y HbF).

TALASEMIA MINOR O RASGO TALASÉMICO (Heterocigotos Simples)

En estos casos prácticamente no presentan anemia ni sintomas
@JUNTOSALENARM
Es la variante más frecuente.
SOSPECHAR EN MICROCITOSIS importante con numero normal o incrementado de hematíes
o Cribado → VCM e Indice Corpuscular Medio
o Puede detectarse ligero aumento de Hemoglobina A.

HEMOGLOBINOPATÍAS (Defectos Estructurales de la Hemoglobina)

Son trastornos genéticos en los que por mutación se ocasiona una formación de cadenas anormales de globina, que tiene
una función defectuosa de transporte de oxígeno y habitualmente precipitan en el interior del hematíe, ocasionando su
destrucción.

HEMOGLOBINOPATÍA S (Anemia de Células Falciformes o Drepanocitosis)

Sustitución en la cadena Beta de Ácido Glutámico en la posición 6 por una molécula de VALINA. Gravedad clínica
variable. Cuando la Hemoglobina S pierde oxígeno, se precipita en el interior del hematíe, adoptando una
MORFOLOGÍA DE HOZ (Falciforme). → DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Estos hematíes colapsan la microciculación sanguínea, ocasionando crisis vasooclusivas, que producen isquemia de
órganos e infartos à infartos subclinicos de Médula Renal, hueso, cerebro, pulmón, riñón y piel.
Infarto de Repetición en Bazo → Hipesplenismo → Autoesplenectomía (favorece infecciones de encapsulados)
Causa de muerte: SEPSIS NEUMOCÓCICA.
Diagnóstico: Anemia Hemolitica + Crsisis Dolorosas Vasooclusivas + Electroforesis de Hemoglobinas.
Tratamiento: Analgesia + Hidratación + Vacunación gérmenes encapsulados
Disminución hemólisis: Butirato, Azacitidina, Hidroxiurea

OTRAS HEMOGLOBINOPATÍAS
Muchos procesos donde hay mutación de aminoácidos de las cadenas de globina producen una hemoglobina inestable
que precipita en el interior de hematíe ocasionando CUERPOS DE HEINZ, que causan hemólisis y que empeoran con
fármacos oxidantes.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS

HIPERSEPLENISMO
Suele asociarse a otras citopenias, como consecuencia de la destrucción de células hematológicas en el bazo o secuestro
esplénico..

HEMÓLISIS QUÍMICA
Arsénico, cobre (Enfermedad de Wilson), Anfotericina B, Venenos de Arañas, serpietnas y toxinas de Clostridios van a
producir lesión directa de la membrana del hematíe → Hemólisis.

ALTERACIONES METABÓLICAS
Hiperlipoproteinemias y hepatopatías que alteran los lípidos plasmáticos.
Por alteración de las lipoproteínas plasmáticas, se produce un aumento de depósito de lípidos en la membrana del
hematíe, que ocasiona alteraciones en la deformabilidad del mismo y hemólisis.
Una de estas variantes es el SÍNDROME DE ZIEVE (aparece en pacintes con Hepatopatías Alcohólicas)

PARASITOSIS
• Malaria
• Bebesiosis
• Bartonelosis

TRAUMA ERITROCITARIO
Existen varias formas clíncas, todas caracterizadas por la presencia en la sangre de hematíes fragmentados
(ESQUISTOCITOS).
Hemoglobinuria de marcha: Se produce hemolisis intravascular como consecuencia de traumatismos al caminar (Carreras
o marchas)
Patología cardiovascular: Estenosis o insuficiencia aórtica, bypass, prótesis valvulares.
Alteración de la microcirculación: CIVD, Hemangioma cavernoso gigante (Sx Kassabach-Merrit), rechazo de innjerto renal,
hipertensión maligna, eclampsia, vasculitis, Sx Hemolítico Urémico.

ANEMIAS INMUNOHEMOLÍTICAS
Se denomina inmunohemólisis a la hemólisis mediada por inmunoglobulinas y/o complemento.
Las inmunoglobulinas pueden ir dirigidas contra antígenos extraños, como ocurre en las reacciones postransfusionalels o en
la Enfermedad Hemolítica del RN, o bien, puede ser por AUTOANTICUERPOS que reaccionan contra antígenos eritrocitarios
propios, como consecuencia de la acción directa de agentes externos que modifican los antígenos del hematíe, por
reacciones cruzadas con similiud antigénica con agentes externos o también por disfunción inmunológica.
Tratamiento enfermedad de base + Esteroides.
@JUNTOSALENARM
Si se produce por activación del complemento (normalmente por IgM y a veces por IgG), se produce una destrucción
inmediata del hematíe, ya que las últimas fracciones del complemento (C5-C9) tienen acción lítica de membrana. La
hemolisis por complemento suele ser intravascular.
Cuando NO es mediada por complemento,sino por Inmunoglobulinas (IgG), tiene lugar en el BAZO, ya que los macrófagos
esplénciso presentan receptores en su membrana para la fracción constante de la inmunoglobulina G. La captación del
hematíe por el macrófago provoca su destrucción parcial o total → ESFEROCITOS en SP.
PRUEBA COOMBS Es la prueba típica de laboratorio en las anemias inmunohemolíticas.
COOMBS DIRECTO → Detecta Inmunoglobulinas o Complemento SOBRE LA MEMBRANA del hematíe.
Coombs Indirecto à Detecta los anticuerpos EN EL PLASMA (flotando, no pegados a la membrana); no dtecta
complemento porque solo está en la superficie.[útil en mujeres embarazadas]

TIPOS DE ANEMIAS INMUNOHEMOLÍTICAS

Anticuerpos Calientes Anticuerpos Fríos
• IgG anti-Rh CRIOAGLUTININAS
• Extravascular • IgM + C anti.l/i
• Intravascular
CRIOHEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA
• IgG + C anti-P
• Intravascular

ANEMIA INMUNOHEMOLÍTICA POR ANTICUERPOS CALIENTES

Son el 75% de las anemias inmunohemolíticas
Frecuentes en mujeres

Habitualmente secundarias a otros procesos como infecciones, leucemia linfática crónica o fármacos.
Mecanismo: es por IgG, ocurre en el bazo. La IgG reacciona a antígenos del sistema Rh.
Clínica: Hemólisis Crónica o Crisis Hemolítica (ocasionalmente PTI – asociada a Sx de Evans).
Tratamiento: Manejo de la enfermedad de base + Esteroides.
Si no hay respuesta → Esplenectomía
Si no hay respuesta → Inmunosupresores (Azatioprina o Ciclofosfamida)
Rituximab es una nueva opción terapéutica

ANEMIA INMUNOHEMOLÍTICA POR ANTICUERPOS FRÍOS

Se presentan en el 20% de las anemias inmunohemolíticas.
Se trata de anticuerpos que se fijan al hematíe a BAJAS TEMPERATURAS y ocasionan hemólisis clínica a temperaturas
inferiores a las fisiológicas
La clínica es muy variable. → NECROSIS Y CIANOSIS ACRAL (zonas expuestas al frío)

ENFERMEDAD DE LAS AGLUTININAS FRÍAS

Casi siempre mediada por IgG, habitualmente se activa el complemento (hemólisis intravascular).
La IgM de las crioaglutininas está dirigida a antígenos de la membrana del hematíe, denoinados I/i
Presentan acrocianosis en invierno.
Tratamiento: 1ra elección: Rituximab + Esteroides
Mala respuesta a esteroides y esplenectomía ( a diferencia de anticuerpos calientes),
Si es necesario transfundir, debe realizarse a 37a fisiológicos.

HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA A FRIGORE (ENFERMEDAD DE DONATH-LANDSTEINER)

Enfermedad infrecuente
Asociada a Sífilis terciaria y a algunos virus.
Se caracteriza por ser una anticuerpo frío pero, IgG que activa complemento à hemólisis intravascular
Existe hemoglobinuria
Tratamiento: Esteroides o Ciclofosfamida

ANEMIAS INMUNOHEMOLÍTICAS POR FÁRMACOS

Constituyen entre 10 – 20 % de las AIH y existen tres mecanismos:
1. Unión del fármaco a la membrana del hematíe (tipo hapteno)
Prototipo: PENICILINA
Son de tipo IgG y NO activan complemento à Hemólisis Bazo
Coombs directo positiva para IgG, negativa para complemento.
Tratamiento: suspender Penicilina + Esteroides.

2. Mecanismos del espectador inocente (hemólisis por inmunocomplejos)

Es el mecanismo habitual de la mayoría de los medicamentos: Sulfamidas, Fenotiacinas, Quinidina
Anticuerpos reaccionan con el fármaco unido a proteínas plasmáticas.
@JUNTOSALENARM
Activación del complemento à Hemólisis intravascular
Coombs positiva SOLO a complemento
Tratamiento: suspensión del fármaco

3. Formación de autoanticuerpos
Prototipo: ALFA METILDOPA
Verdaderos autoanticuerpos de inmunoglobulinas que reaccionan contra antígenos de la membrana delhematíe y no
contra el fármaco directamente.
Suele ser IgG y NO activan complemento → Hemólisis Bazo
Tratamiento: Tras suspender Alfa Metildopa desaparece la hemólisis en 2-3 semanas.

HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA

También llamada Enfermedad de Marchiafaba-Micheli, es un trastorno que cursa con anemia hemolítica, siendo un
proceso complejo ya que es un defecto en las células madre pluripotenciales de la médula ósea.
Las células derivadas de esta célula madre anormal tienen como característica un EXCESO DE SENSIBILIDAD AL
COMPLEMENTO.

ETIOLOGÍA
Se afectan las tres series hematológicas à PANCITOPENIA.
La HPN es el resultado de la mutación del gen PIG-A ligado a X, lo que ocasiona un bloqueo en la síntesis de flicosilfosfatidil
inositol (GPI), encargado de ligar proteínas a la membrana celular, con la consiguiente deficiencia parcial (tipo II) o
completa (tipo III) de proteínas ligadas a GPI (CD 55 y CD 59).

La hemólisis intravascular es consecuencia de deficiencia de CD 59 que bloquea la acción del complejo de ataque de
membrana del complemento. Al faltar esa sustancia, pequeñas activaciones del complemento pueden ocasionar
destrucción de la membrana.

El nombre de NOCTURNA viene de que la crisis predomina en la noche, ya que existe una tendencia a la ACIDOSIS que
facilita la ACTIVCACIÓN DEL COMPLEMENTO. La enfermedad se asocia a trastornos de célula madre de la médula ósea,
como aplasia medular y Leucemia Aguda.

CLÍNICA
• Procesos hemolíticos
• Trombosis venosas de repetición (extremidades, cerebro y venas suprahepáticas -Sx Budd-Chiari) o Ocasionada por
destrucción plaquetaria que libera factores procoagulantes.

DIAGNÓTICO
Demostrar incremento de susceptibilidad de las células hematológicas al complemento
Prueba de Hemólisis Ácida (PRUEBA DE HAM), Coombs Negativa.
Teste de Sacarosa (es más sensible pero menos específica)
Citometría de Flujo: Demuestra ausencia de proteínas CD 55 y CD 59.

TRATAMIENTO
Única alternativa de curación → TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS

Alternativas:
Hemoterpia en crisis hemolíticas
Puede haber respuesta a esteroides o andrógenos
Tratar trombosis con Anticoagulantes Orales (Heparina es ácida y puede activar complemento)
@JUNTOSALENARM
LEUCEMIAS AGUDAS
Se considera a la Leucemia aguda como una PROLIFERACIÓN CLONAL MALIGNA DE UNA CÉLULA PROGENITORA
INMADURA (BLASTOS) BLOQUEADAS EN ALGÚN PUNTO DE SU DIFERENCIACIÓN.
•Población pequeña de células
pequeñas en la médula ósea donde se
Leucemia manifiestan como la ETAPA INICIAL
con fatiga, fiebre, dolores óseos,
reciente procesos infecciosos tórpidos y
púrpura trombocitopenia.

Leucemia •Células leucémicas que invaden

otros tejido manifestándose
avanzada clínicamente

Marcadores de leucemia

Mieloperoxidasa Leucemia mieloide

CD3 + (CD1- Leucemia linfoide tipo T
CD9)
CD19+ Leucemia linfoide tipo B
CD22+ Leucemia linfoide tipo B
CD20+ Leucemia linfoide tipo B madura o linfoma no Hodking
CD23+ Leucemia linfocítica crónica
CD30 Y CD15+ Linforma de Hodking
CD38+ CD130+ Mieloma múltiple

TRANSLOCACIONES PRONÓSTICAS FRECUENTES

T (1:19) Mal pronostico
T (9:22) Peor pronostico (Cromosona philadelphia)
T /4:11) Mal pronostico. Asociada a hiperleucocitosis y recaidas al sNC
T (12:21) Buen pronostico asociada a LLA infantil

Manifestaciones clínicas
o Masas mediastinales en estirpe T
o Antecedente de vias de repetición
o Fiebre >38°c
o Infiltración al SNC o testicular
o Linfadenopatias
o Dolor oseo o signos de citopenia

Clasificación morfológica

LAL L1 → LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA DE BLASTOS PEQUEÑOS (NIÑOS)

LAL L2 → LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA DE BLASTOS GRANDES (ADULTOS)
LAL L3 → MENOS FRECUENTE. LEUCEMIA AGUDA TIPO BURKITT CON VACUOLIZACION CITOPLASMÁTICA Y EN FORMA DE
CIELO ESTRELLADO

DENTRO DE LAS LEUCEMIAS LINFOBLÁSTICAS, LAS MÁS FRECUENTES SON LA L1 EN NIÑOS Y LA L2 EN ADULTOS, Y LA MENOS
FRECUENTE LA L3.

DIAGNOSTICO
Realizar biometría hemática donde se observa:
o LEUCOPENIA <1,000 O LEUCOCITOSIS >30,000
o RELACION LINFOS/PMN
o HEMOGLOBINA <11GR
o PLAQUETAS <50,000
@JUNTOSALENARM
√ Realizar radiografía de tórax por PROBABLE MASA MEDIASTINAL 30 A 50% EN L.L.A DE ESTIRPE T.
√ Realizar ULTRASONIDO TESTICULAR EN CASO DE AUMENTO EN LA CONSISTENCIA DE LOS TESTÍCULOS
√ LEUCOCITOSIS A EXPENSAS DE LINFOBLASTOS EN UN 50% de los casos aproximadamente, ANEMIA EN EL 80% Y
TROMBOCITOPENIA

LA PRESENCIA DE > 25% DE BLASTOS EN LA MEDULA ÓSEA CONFIRMARÁ EL DIAGNÓSTICO DE L.L.A.

SE REALIZARÁ EXAMEN DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO SIEMPRE EN TODA LEUCEMIA AL DIAGNÓSTICO, PARA
DESCARTAR LA AFECTACIÓN INICIAL DEL SNC YA QUE ES SU PRINCIPAL SITIO SANTUARIO POR ESO SE DA
QUIMIOTERAPIA INTRATECAL
PUNCION LUMBAR CON LCR: >5 BLASTOS EN LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO CONFIRMA EL DIAGNÓSTICO.

Principal urgencia o complicación → Sindrome de lisis tumoral

Tratamiento

Criterios pronosticos

Leucemia mieloblástica aguda

Más frecuente en adultos >65 años y en menores de 1 año de edad
@JUNTOSALENARM
Leucemia mieloide crónica
√ Neoplasia mieloproliferativa crónica en la que predomina la serie mieloide
√ Adulto 50-60 años
√ Varón

Etiopatogenia
Traslocación 9:22 cromosoma philadelphia presente en 95% de los casos

Clinica
√ Asintomáticos 40%
√ Hipermetabolismo
√ Hepatoesplenomegalia
√ Sindrome anémico
√ Sintomas B

Diagnostico
BHC
Leucocitosis
Medula ósea → citomorfologia : hipercelularidad mieloide

Citogenetica: traslocación 9:22

Buen pronostico Mal pronostico

Fases clínicas (trifásica) Fase crónica Fase acelerada Fase blastica
Leucocitosis + Leucocitosis + 5- Leucocitosis
<5% de blastos 19% de blastos + + 20% de blastos
esplenomegalia
Tratamiento Imatinib Transplante Tx insatisfactorio
alogénico de
medula ósea

Leucemia linfatica crónica

o Neoplasia monoclonal de linfocitos B funcionalmente incompletentes
o Adulto anciano varón
o Leucemia crónica mas frecuente en adultos

Etiopatogenia
Desconocida

Clinica
o Sintomas B
o Adenopatias
o Hepatoesplenomegalia
o Anemia trombocitopenia
o Infecciones de repetición en etapas avanzadas

Leucemia de células peludas / tricoleucemia

Celulas con proyecciones citoplasmáticas

Diagnostico
Leucocitos con linfocitosis absoluta (bajas IG)
Medula ósea → normocelular o hipercelular con >30% linfocitos
Citogenetica → deleción del brazo largo del cromosoma 12
@JUNTOSALENARM

Tratamiento

Asintomatico • Observación

Sintomático • Quimioterapia

SÍNDROME DE LISIS TUMORAL

El Síndrome de Lisis Tumoral puede ocurrir como resultado de la liberación de componentes intracelulares al torrente
sanguíneo debido a la MUERTE DE CÉLULAS TUMORALES DESPUÉS DE LA QUIMIOTERAPIA.

La liberación intracelular de los metabolitos incluye ácidos nucleicos, proteínas, fósforo, potasio y satura los mecanismos
homeostáticos normales, potencialmente conduce a hiperuricemia, hiperkalemia, Hiperfosfatemia con o sin hipocalcemia
y uremia.

La cristalización del ácido úrico y del fosfato de calcio en los túbulos renales provoca una alteración de la función renal,
que finalmente lleva a una lesión renal aguda, arritmias, crisis convulsivas y muerte.

El fenómeno puede ocurrir de forma espontánea o en las primeras 12 – 72 horas posteriores al inicio del tratamiento con
quimioterapia citorreductiva.

PRESENTACIÓN
1. Leucemias agudas (frecuentemente)
2. Linfomas No Hodgkins (frecuentemente)
3. Otros cánceres hematológicos (raro)
4. Tumores sólidos (muy raro)

Hay que sospecharlo en pacientes con una gran carga tumoral que presentan lesión renal aguda después del tratamiento
inicial. Pueden ocurrir convulsiones y arritmias cardíacas.

Las vacunas de células T utilizadas para tratar las leucemias de células B pueden precipitar las lisis tumoral y la liberación
de citocinas que pone en peligro la vida días o semanas después de la administración de la vacuna.

PREVENCIÓN
HIPERHIDRATACIÓN
o El aclaramiento de la diuresis continua es el principal mecanismo de excreción de Ac. U, K y P.
o Se inicia hidratación 2 – 3 veces los requerimientos basales diarios a razón de 2 – 3 litros por metro cuadrado SC.
@JUNTOSALENARM
o Mantener diuresis constante /se puede usar Furosemida)
o Gasto Urinario >4 ml/Kg/h

RASBURICASA O ALOPURINOL
o Se prefiere la RASBURICASA, tiene un efecto rápido en la reducción del Ac. u a las 4 horas de administrarla.
o Si no se cuenta, se puede usar Alopurinol.

ALCALINIZACIÓN DE ORINA
o NO SE RECOMIENDA
o Acelera la precipitación de fosfatos en los túbulos renales y no mejora la diuresis para corregir la hiperuricemia.
o Perpetúa la Hiperfosfatemia y el daño renal

CLÍNICA
Arritmia Cardiaca: probablemente secundaria a hiperkalemia
• Crisis Convulsivas
• Tetania
• Parestesias
• Signo de Trousseau
• Signo de Chvostek
• Laringoespasmo
• Broncoespasmo

LESIÓN RENAL AGUDA:

o Incremento de Creatinina sérica de 0.3 mg/dL
o Una sola toma con valor >1.5 veces límite normal para edad
o Presencia de Oliguria (<0.5 ml/kg/h en 6 horas)

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico por laboratorio debe presentar 2 o más anormalidades metabólicas dentro de los primeros 3 días antes de
iniciar la quimioterapia hasta 7 días después del inicio del tratamiento específico

1. Acido Úrico (> 8 mg/dL)

2. Potasio > 6 mEq/L
3. Fosfato (> 6,5 mg/dL)
4. Calcio (< 7 mg/dL)

TRATAMIENTO
RIESGO BAJO
• Monitoreo y vigilar complicaciones
• Hidratación normal
• Considerar uros de Alopurinol:
o Cambios metabólicos
o Enfermedad avanzada o voluminosa
o Enfermedad de alto crecimiento tumoral

RIESGO INTERMEDIO
• Monitoreo y vigilar complicaciones
• Hidratación 3 L/metros/día
• Profilaxis con Alopurinol
• Si desarrolla Hiperuricemia à RASBURICASA

RIESGO ALTO
• Monitoreo y vigilar complicaciones
• Estudios de QS, ES, DHL, AC U cada 6 – 8 horas
Suspender HIPERHIDRATACIÓN si el paciente muestra oliguria o insuficiencia Renal.
@JUNTOSALENARM
Linfoma No Hodgkin
Tipo de cancer que afecta al Sistema linfatico
√ Derivados de lincoritos B o T
√ Supervivencia a un año con LNH de 79%
√ Más frecuente
√ Afecta a 2 picos
√ Varones
o 5-15 años
o 40-60 años

Factores de riesgo
o Inmunosupresion
o Infecciones virales: E. barr (Burkit, lincotitos T) VHC (linfoplasmatico), VH-6 (Sarcoma de Kaposi), VIH
o Enfermedades autoinmunes (tiroiditis, enf celiaca)
o H. Pylori (Malt gastrico )

Alteraciones citogenéticas

Cuadro clínico
o Sintomas B
o Afeccion extralinfatica mas frecuente que en el LH
o Linfadenopatia (cervicales, axilares e inguinales) >3 semanas
o Niños → tumoración abdominal, datos de abdomen agudo, Sx de VCS

LNH si eleva linfocitos

Diagnostico
Estandar de oro → biopsia excisional de ganglio afectado
Abordaje inicial → BAAF (no definitivo)

Otros : rx torax, TAC, PET CT, laboratorios

Confirmado el diagnostico por biopsiq necesita clasificarse en las dos siguientes

1. OMS
2. ANN ARBOR
@JUNTOSALENARM

LINFOMA DE HODGKIN
Es una neoplasia linfoide monoclonal de ORIGEN B, que se caracteriza por un incremento del tamaño de los ganglios
linfáticos, bazo y otros tejidos; en donde la célula neoplásica característica es la denominada CÉLULA DE REED-STERNBERG.

Son enfermedades malignas que presentan las siguientes:

1. Crecen a nivel ganglionar (preferente en región cervical)
2. Predominio en adultos jóvenes
3. Los tejidos tumorales contiene escasas células tumorales mono y multinucleadas
4. Las células tumorales se encuentran rodeadas de rosetas de Linfocitos T.

EPIDEMIOLOGÍA
• Constituye el 1% de todas las neoplasias
• Es más frecuente en varones.
@JUNTOSALENARM
• Pico en 2o y 3o década (la Esclerosis Nodular solo aparece aquí).
• Segundo pico a los 60 años.

ETIOLOGÍA
o La forma clásica tiene relación con el VIRUS ESTEIN BARR (hasta un 50% con este VEB)
o La mitad de los asos demuestran infección por VEB de las células neoplásicas, detectado mediante
inmunohistoquímica de proteínas del virus (LMP1 y EBNA).

ANATOMÍA PATOLÓGICA
El Linfoma de Hodgkin se define por la presencia de CÉLULAS DE REED-STERNBERG en la biopsia, aunque esta célula no es
patognomónica de la enfermedad.

La célula de Reed-Sternberg se considera un Linfocito B activado del centro germinal. Presenta

marcadores característicos: el CD15 y el CD30 o Ki-1.

Morfológicamente son células grandes, con abundante citoplasma y núcleo bilobulado con
grandes nucleolos, que se tiñen de azul con Giemsa → CÉLULA CON OJOS DE BÚHO.

Variantes:
o Célula de Hodgkin: mononuclear a diferencia de la anterior.
o Célula Lacunar: presente en el tipo Esclerosis Nodular.

CLASIFICACIÓN

ESCLEROSIS NODULAR (40-75%)

PREDOMINIO LINFOCÍTICO (5- EL MÁS FRECUENTE
15%) Segunda mejor pronóstico
Es el de MEJOR pronóstico Mujeres jóvenes
Personas mediana Edad Bandas de fibrosis rodenado
No presenta síntomas B. nódulos
Histología → células Red- Afecta a mediastino y da prurito
Sternberg Histología → Células Lacunares

DEPLECIÓN LINFOCÍTICA (5-15%)

Peor pronósico
CELULARIDAD MIXTA (20-40%) Personas edad avanzada
Pronóstico intermedio. Precencia ABUNDANTE CÉLULAS
Proporciones similares de células RED-STERNBERG
inflamtorias y de RS (estas células se asocian a mal
Personas mediana edad pronóstico)
Síntomas sistémicos y enfermedad Escasos linfocitos pequeños
extendida Reactivos
Se asocia a infección por VIH Síntomas B y diseminación

CLÍNICA
1. ADENOPATÍAS
Fundamentalmente CERVICALES
Segundo lugar mediastínicas (típica en variedad Esclerosis Nodular)
Tercer lugar Esplénica y Abdominal (en Celularidad Mixta).

2. Síntomas B en un 40% (Fiebre + Sudoración Nocturna + Pérdida 10% peso)

3. Prurito es típico
4. Puede haber afectación esplénica (30%) o Hepática (5%)
@JUNTOSALENARM
INMUNODEFICIENCIA POR LINFOMA DE HODKING:
Raramente presentan enfermedades oportunistas ANTES de iniciar tratamiento.
Hongos
Pneumocystis jirovechi
Toxoplasma
Herpes Zoster (aparece en pacientes no tratados)

DISEMINACIÓN
• Forma más habitual →VÍA LINFÁTICA
• Predominio hacia zonas linfáticas vecinas
• Contiguidad característica del Hodgkin a diferencia del NO Hodgkin.

DIAGNÓSTICO
HEMOGRAMA
No eviedencia Leucemia pero según progreso puede aparecer anemia crónica, leucocitosis, con eosinofilia y en fases
avanzadas linfopenia.
• NO ELEVA LINFOCITOS (NO Leucemiza)

VSG
Aumentada y es util para valoración de recidivas.

IMAGEN
TC, RM, PET y Gammagrafía con galio

BIOPSIA MÉDULA ÓSEA

Se realiza casi siempre, excepto en estadios precoces

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO → BIOPSIA EXCISIONAL DEL GANGLIO

Las células tumorales tienen abundante citoplasma y están rodeadas por rosetas de linfocitos T.
• Célula de Hodking: mononucleada
• Célula de Reed Sternberg: multinucleada (expresa CD15 y CD30)

TRATAMIENTO
ESTADIOS LIMITADOS (IA Y IIA)
El estándar actual es el combinado de 4 ciclos de quimioterpaia con ABVD (Adriamicina + Bleomicina + Vinblastina +
Dacarbacina) + Radioterapia de Campo (dosis de 20 – 30 Gy)

Otro esquema de tratamiento que se ha utilizado es el MOPP (Mostaza + Vincristina + Procarbacina + Prednisona), pero
tiene consecuencia de esterilidad (Azoespermia en el 100% de los varones y puede crear segundas neoplasias.

ESTADIOS AVANZADOS (III y IV o síntomas B o Masa Bulky)

El etándar actual para conseguir la remisión completa consiste en 6 – 8 ciclos de ABVD.

Alternativa: BEACOPP (Bloemicina + Etopósido + Doxorrubicina + Ciclofosfamida + Vincristina + Procarbicina + Prednisona).

Es más tóxico que el ABVD para los pacientes con peor pronóstico.

MASA DE BULKY:
Presencia de una masa de +10cm de diámetro, o la aparición en la radiografía de tórax de una masa que ocupe 1/3 del
diámetro de la radiografía.
En caso de presentarse se debe completar el tratamiento con radioterapia de campo sobre la masa.

TRATAMIENTO DE RECIDIVAS
Las recidivas se tratan con quimioterapia intensiva y autotrasplante de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica.

Estadios IA y IIA ABVD x 4 + RT campo afectado

(Sin Síntomas B y sin Masa Bulky)
Estadios III y IV AVBD x 6 – 8 + RT campo afectado
(o I y II con Síntomas B o Masa Bulky) sobre masa
Alternativa: BEACOPP
Recidivas PoliQT Intensiva + Autotrasplante de
Médula Ósea
@JUNTOSALENARM
EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO
Se recomienda evaluar la respuesta al tratamiento después de 4 CIICLOS de QT/RT y posterior al último ciclo el estudio
indicado será → PET – CT
En caso de no contar con este método se recomienda la TAC Simple.

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

RADIOTERAPIA
En el mediastino puede producir hipotiroidismo, lesión pulmonar y cardiaca o aparición de nuevas neoplasias.

QUIMIOTERAPIA
Puede producir esterilidad, fibrosis pulmonar, lesión cardiaca o aparición de nuevos tumores.
Existe una posibilidad del 1% de desarrollar Leucemia Aguda Mieloblástica o Síndromes Mielodisplásicos tras una media de
5 años después de RT o QT.

PRONÓSTICO
FACTORES ADVERSOS
o Masculino
o Edad +45 años
o Estadio IV
o Hemoglobina menor a 10.5
o Leucocitos +15,000
o Linfocitos menor a 600
o Albúmina sérica menor a 4g
@JUNTOSALENARM
Mieloma múltiple
Es una neoplasia de células plasmáticas multifocal que afecta MO y se asocia a la producción de una proteína
monoclonal sérica y/o urinaria (presenta anemia, hipercalcemia, ins renal y lesiones óseas) 
• Se presenta en px >50 años, la media de edad es de 63 años (mujeres 61 y hombres 62) 
• Suele ser precedida por una condición pre-maligna: gammapatía monoclonal de significado incierto 
 
PREVENCIÓN 1ª: 
• Es +F en hombres 
• Hombres >50 años y de raza negra que tengan datos clínicos de MM, referir a especialista 
 
FACTORES DE RIESGO: 
• Ant fam de 1er grado, obesidad (IMC >30), edad >60 años
• Radiación ionizante
• FR + Actividades de AGRICULTURA  
• Artritis reumatoide 
• En px con VIH o VHC
• Uso de tintes de cabello, exposición a benceno, tabaquismo o etilismo NO requieren estudio para MM (a menos
que tenga sx) 
• Px con gammapatía monoclonal de significado incierto requieren vigilancia 1-2 veces por año para descartar
MM 
 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: 
• Variantes clínicas: 

 
------------------------------------------------------------------------------------------------ 

 
• Enfermos con anemia crónica normo-normo, dolor ósea, hipercalcemia o daño renal de causa no documentada y/o
lesiones osteolíticas, considerar MM en el dx diferencial 
• Hipercalcemia: sx son fatiga, estreñimiento, náusea o confusión, el exceso de ca se precipita en lo túbulos que causa
ins renal 
• Sd urémico, datos clínicos de hipercalcemia, dolor óseo e hiperviscosidad (cefalea, visión borrosa, edema de papila,
vasos retinianos en "salchicha", hemorragias retinianas, epistaxis, púrpura y falla cardiaca) sugieren dx de MM 

• La manifestación +F es el SÍNDROME ANÉMICO

• 2/3 tienen dolor óseo 

• Al los microorganismos encapsulados como S. pneumoniae y H influenzae son los +F 

• En px con infecciones recurrentes el abordaje inicial es la determinación cuantitativa de inmunoglobulinas por
nefelometría 
• Si una de ellas esta muy elevada (IgG o IgA) y otras disminuidas o normales, hay que pensar en MM 
• Se recomienda profilaxis antimicrobiana en px con MM los 2 primeros meses de tx o hasta que disminuya la carga
tumoral 
• Cuando hay púrpura húmeda o seca en MM hay que pensar, por la paraproteinemia, alteración en la interacción
endotelio-plaqueta o desarrollo de inhibidores de los factores de coagulación 
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• En px con datos clínicos de hiperviscosidad con viscosidad sérica >8 centipoises, debe hacerse urgente recambio
plasmático 
• LA compresión raquídea es una verdadera urgencia, el dx y tx no debe tardar + de 24h 
• Amiloidosis asociada a MM (factor de mal px) deber revisar bien fx renal y cardiaca para hacer ajuste de meds 
• Px con MM pueden tener fx anormales en 50%  
 

 
 
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: 

• Px con anemia normo-normo, VSG aumentada y en frotis de sangre periférica fenómeno de Rouleaux (eritrocitos en
pila de monedas) y plasmocitosis en SP, buscar MM 

• Checar, BUN, Cr, DHL, Calcio sérico recordar hacer correción con albúmina (buscando hipercalcemia y/o ins renal),
así como cuantificación de cadenas ligeras en orina de 24h 

• PX con sospecha o dx de MM solicitar beta-2-microglobulina y niveles de albúmina para establecer el índice

pronóstico internacional 
 
 
• Se recomienda hacer determinación de beta-2-microglobulina en todo px con MM de recién dx 
• Todo px con anemia, fenómeno de Rouleaux, plasmocitosis, hipercalcemia y/o ins renal se debe hacer determinación
de: 
• Inmunoglobulinas en sangre 
• Electroforesis de proteínas en sangre y/o orina  
o La principal indicación es inversión de relación albúmina/globulina
• Electroforesis de proteínas por inmunofijación, en suero y en orina  
• Determinación de proteínas totales en orina de 24h 

• Px con sospecha de MM con alteraciones óseas:

• Rx de tórax AP, PA y lateral 
• Rx de columna cervical, torácica y lumbar, de huesos humeral y femoral 
• Rx AP y lat de cráneo y pelvis 
o LESIONES LÍTICAS EN SACABOCADO
• NO está indicado el gammagrama óseo en estos px  
•
• TAC en px con MM con datos sugestivos de compresión medular, siempre que no se cuente con RM o esté CI 
•
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• PET no es de rutina, es + sensible en enf extramedular y para delimitar la extensión, tambien útil en plasmocitoma
solitario 
• Si se hace PET debe ser después de: 
• 4 sem post QT 
• 3 meses post RT 

• Todo px sospechoso hacerle aspirado de MO (dx en >10% de plasmocitosis en MO) y biopsia de hueso unilateral 
• Hacer inmunofenotipo, cariotipo y FISH  
 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
En todos los px con sospecha de MM descartar enfermedades que cursan con hipergammaglobulinemia, dolor óseo, ins
renal, hipercalcemia descartar: 
-Gammapatía monoclonal de significado incierto 
-Amiloidosis primaria 
-Macroglobulinemia de Waldeström 
-Enfermedad por depósito de cadenas ligeras 
-Plasmocitoma solitario (intra o extramedular) 
-Hiperparatiroidismo 
-Enfermedad hepática 
-Enfermedad del tej conectivo 
-Procesos infecciosos 
-Enf inflamatorias crónicas 
-Otras enf linfoproliferativas y algunos carcinomas 
 
PRONÓSTICO: 
• Es necesario la determinación de 2 microglobulina (valores altos predicen mortalidad temprana) y albúmina 
• Se recomienda usar el sistema de estadificación internacional del mieloma de células plasmáticas (ISS) 
• Otros estudios con valor pronóstico son: la PCR cuantitativa y DHL 
• Trombocitopenia al dx es de mal px 
• Valorar BH y morfología de células con fines pronósticos, se debe realizar marcaje de proliferación si se dispone 

• Tomar muestras de MO para cariotipo convencional y FISH (para px) 

• En caso de que se haga FISH se recomienda purificar las células plasmáticas malignas 

• Alteraciones citogenéticas de riesgo desfavorable: 

• Deleción 13 o aneuploidía 
• t(4;14), t (14,16) o t(14;20) por FISH 
• Deleción 17p13 por FISH 
• Hipodiploidía 
• Alteraciones de riesgo favorable: 
• Ausencia de alt de riesgo desfavorable 
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• Hiperdiploidía 
• t(11;14), o t(6;14) por FISH 
 
TRATAMIENTO DE SOPORTE: 
• Se recomienda infusión de pamidronato 90 mg en 2h o ácido zoledrónico 4 mg en 15 min cada 3-4 sem 
• Debe reducirse la dosis de pamidronato en px con ins renal y el NO debe usarse en px con falla renal grave 
• Se recomienda mantener el tx con bifosfonatos por 1-2 años y detenerlo cuando el px se encuentre con adecuado
control del mieloma 
• Los paciente deben recibir una valoración dental previa al inicio de bifosfonatos, se deben evitar procedimientos
dentales invasivos y promover adecuada higiene bucal (osteonecrosis mandibular es una complicación asociada al
uso prolongado de bifosfonatos) 
• En hipercalcemia: hidratar con sol salina isotónica, diurético de asa (furosemida) y 25 mg de prednisona 4 veces al día
en px con hipercalcemia moderada, hasta desaparición de sx y de la cifra 
• Sx de hipercalcemia: deshidratación, nyv, confusión y estupor (en hipercalcemia crónica: anorexia, nyv, constipación,
poliuria, polidipsia y pérdida de memoria) 
• Hipercalcemia grave (ca corregido >12.5 mg/dl) dar dexametasona 40 mg c/24h por 4 días como  tx inicial 

• Px con ins renal aguda por exceso de cadenas ligeras deben recibir dexametasona 40 mg/día por 4 días para limitar
el daño disminuyendo masa tumoral 
• La plasmaféresis se recomienda como medida de ux para evitar el daño renal irreversible 
• Se recomienda dar tx con Fe, ac fólico y vitamina B12 si se identifica alguna de estas deficiencias 

• Eritropoyetina 40,333 U SC semanales o darbopoietina 200 mcg SC cada 2 sem en px con <10 g/dl de Hb y se
debe descontinuar cuando la cifra llegue a 11 g/dl (tener precaución por el riesgo de presentar trombosis) 
• Vacunar contra la influenza (que no sea con virus vivos atenuados) y neumococo 
• Dar profilaxis con TMP/SMX para evitar infecciones por P jirovechi en los primeros 2 ciclos de QT 
• Px que reciben Tali/dexa pueden tener reacciones dermatológicas graves con TMP/SMX porlo que se recomienda
utilizar quinolonas como profilaxis contra P jirovechi 
• Es controversial el uso de inmunoglobulina IV, solo usar en px con infecciones recurrentes asociadas con
hipogammaglobulinemia 
• Si hay compresión medular el manejo es con dexametasona a dosis altas y radioterapia local a fin de evitar la
descompresión qx, no deben pasar + de 2 sem para evitar el daño medular irreversible 
• Se debe promover actividad física, evitando el riesgo de traumatismos 
• Si el px tiene sd de hiperviscosidad se recomienda realización de recambio plasmático 
• Para el manejo del dolor en el px con MM se usa esquema de la OMS 
• PX con plasmocitoma solitario óseo o extramedular se da RT a dosis de 45 Gy dirigidos a campo envuelto y/o cx en los
extramedulares y continuar vigilancia cada 4 sem para estuidos de sangre y orina para ver r= 
• Las que se sugieren: BH, urea, Cr, albumina, DHL, calcio, beta-2-microglobulina, cuantificación de inmunoglobulinas en
sangre, determinación de cadenas ligeras y las pruebas de orina incluyen cuantificación total de proteínas en 24h 
 
INDICACIONES PARA TRASPLANTE DE CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS: 
• Todo px con dx de MM sintomático debería ser candidato 

• CI relativas: 
• Edad >70 años 
• ECOG >=2 
• Escala de comorbilidad de Charlson con un puntaje elevado 
• Nivel sociocultural bajo que no cumplan con los criterios establecidos por el comité local de trasplante 
 
TX ANTINEOPLÁSICO PARA CANDIDATOS A TRASPLANTE: 
• Esquema de talidomida/dexametasona (es el + utilizado) 
• TALIDOMIDA E2RIO TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA, TERATOGENESIS
• Se reomineda dar heparina de bajo peso molecular a dosis profiláctica o acenocumarina con dosis de
anticoagulación completa en px con tx Tali/Dexa si tiene FR para trombosis (inmovilidad, obesidad, hospitalización) 
• Se recomienda inducción con Lenalidomida/dexametasona a dosis bajas para el tx inicial en px con MM 
• LENALIDOMIDA E2RIO ES NEUTROPENIA
• Esquemas con Bortezomib como agente de 1ª línea en px con ins renal y con citogenética de px adverso 
• La obtención de células para trasplante autólogo debe hacerse al terminar 4 ciclos de QT sin importar si el trasplante
se realizará inmediatamente después o hasta la recaída 
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• NO se recomienda el uso de agentes alquilantes (Melfalan) en los esquemas de inducción de px con MM candidatos
a trasplante 
 
TRATAMIENTO DE CONSOLIDACIÓN: 
• Buscar la posibilidad de autotransplante como consolidación tras el esquema de inducción, independiente de la r=
obstenida 
• No es necesario realizar la separación de CD34 
• Se recomienda Melfalan 200 mg/m2 como esquema de preparación para el trasplante en px con MM 
• No existe un consenso sobre el beneficio del trasplante en tándem, se reomienda realizarlo solo si la r= posterior al 1er
trasplante no es satisfactoria 
• No se recomienda el trasplante alogénico en px con MM 
 
TRATAMIENTO EN PX QUE NO SON CANDIDATOS A TRASPLANTE: 
• Se recomienda el uso de Melfalan-Prednisona-Talidomida como tx inicial 
• Px que son de alto riesgo citogenético usar Bortezomib-melfalan-Prednisona 
• El tx debe suspenderse en cuanto el px se encuentre en estado de meseta 
• No se recomienda el mantenimiento en px que hayan recibido trasplante (solo ensayo clínicos) 
 
EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA AL TX: 
 

 
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• Las mediciones deben se hacerse 2 veces distintas previo a determinar que el px esta en una recaída 
 
TX DE MM REFRACTARIO: 
• Se recomiendan nuevos agentes antimieloma en px en recaída o con enf refractaria, sobre todo en jóvenes y los que
puedan ser candidatos a trasplante, se recomienda uso de talidomida, Bortezomib (neuropatía periférica)
y/o Lenalidomida en combinación con dexametasona, dependiendo de la disposición  
• Cuando no se ha usado ninguno de estos 3 agentes en la 1ª línea se recomienda Talidomida-dexa o lenalidomida-
dexa 
• Px con falla renal o con exposición previa a Talidomida se comienda Bortezomib-dexa, en px con neurotoxicidad
previa puede ser mejor lenalidomida-dexa 
• En recaída con factores citogenéticos desfavorables o con alta masa tumoral es recomendable reinducir con
Bortezomib-dexa o Lenalidomida-dexa 
• El tx debe continuar hasta la máx respuesta y que sea estable 
• En px jóvenes se recomienda el tx intensivo con soporte autólogo de células tallo 
• En px refractarios a bortezomib y lenalidomida, se pueden usar nuevos agentes  
 
REFERENCIA: 
• Si se sospecha MM referir a hemato 
• Px con dx de MM para trasplante mandar a 3er nivel con hemato y unidad de trasplante de células tallo 
• En px con complciaciones óseas (fx, aplastamiento vertebral, compresión medular) deben ser a trauma 
 
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO: 

 
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HEMOFILIA
Se trata de la condición hemorrágica HEREDITARIA más frecuente dentro de las carencias de los factores de coagulación.
La Hemofilia es un trastorno LIGADO AL CROMOSOMA X, ya que el cromosoma X contiene los genes para la síntesis del
Factor VIII, esto en la Hemofilia A, la presentación más frecuente.

La Hemofilia B consiste en la deficiencia del Factor IX o Enfermedad de Christmas, que resulta 4 veces MENOS frecuente
que la Hemofilia A, pero también está ligada al cromosoma X.

La diferencia con las deficiencias del resto de los factores de coagulación es que esas serán trastornos autosómicos
recesivos.

CLASIFICACIÓN

GRAVEDAD CONCENTRACIÓN DEL FACTOR VII

LEVE 5-25%
MODERADA 1-5%
SEVERA <1%

Debido a que las mujeres son portadoras de 2 cromosomas X, si ellas

resultan portadoras, tendrán afectado uno de sus cromosomas y CAUSA DE MUERTE → SANGRADO POR TCE.
presentarán una concentración del Factor VII alrededor del 50% y no
presentarán síntomas a menos que presenten un descenso al 25%.

CLÍNICA
√ HEMATOMAS DE TEJIDOS BLANDOS
√ HEMARTROS (predomina en rodilla)
√ Hemorragias internas
√ Sangrado post-Qx
√ La forma más grave se presenta en los primeros años de vida.

DIAGNÓSTICO
Estudios de escrutinio deben incluir:
1. Biometría Hemática (Con conteo Plaquetario). à Normales
2. Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado (TTPa) à Prolongado (corrige con mezclas de plasma fresco)
3. Tiempo de Protrombina (TP) à Normal
Medición de Factores de Coagulación: establece el tipo y la gravedad de la hemofilia.

TRATAMIENTO
ADMINISTRACIÓN DEL FACTOR DEFICITARIO EN FORMA DE CONCETRADO LIOFILIZADO, ya se Factor VIII para tipo A o Factor
IX Recombinante para tipo B.
• NO SE ACONSEJA PUNCIÓN DE LOS HEMARTROS ni administrar AAS

√ Durante el tratamiento crónico, se pueden producir ANTICUERPOS ANTI-FACTOR VIII, que disminuirán la actividad de
dicho factor (COMPLICACIÓN à INHIBIDOR)
√ Inmunoglobulinas antiidiotipo + Ciclofosfamida
√ Factor VII Recombinante Activado

SITUACIONES DE EMERGENCIA
Si no se cuenta con Factor VIII → Concentrado de Complejo de Protrombina o Factor VII Recombinante Activado.
√ El Acetado de Desmopresina aumenta la síntesis del Factor VIII
√ El Ácido E-Aminocaproico o Tranexímco se puede utilizar como Antifibrinolíticos.

PROFILAXIS
Modalidad Aplicación del Concentrado de Factor de Coagulación Regular y Continuamente
PRIMARIA Se inicia en:
AUSENCIA DE ENFERMEDAD ARTICULAR (Documentada por EF o Imagen)
ANTES DE 2o HEMORRAGIA DE ARTICULACIÓN GRANDE
ANTES DE LOS 3 AÑOS DE EDAD
SECUNDARIA Se inicia:
DESPUÉS DE 2 O MÁS HEMORRAGIAS DE ARTICULACIÓN GRANDE
ANTES DEL INICIO DE ENFERMEDAD ARTICULAR (Documentada por EF o Imagen)
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TERCIARIA Se inicia:
DESPUÉS DE DOCUMENTAR ENFERMEDAD ARTICULAR (Documentada por EF o Imagen)

Se realiza profilaxis y manejo de complicaciones, el paciente puede tener un pronóstico favorable, con esperanzada de
vida de 75 años e incluso pudiendo hacerse actividades físicas y deporte.
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TROMBOCITOPENIA
Se considera trombocitopenia a la disminución del número de plaquetas por debajo de 100,000 plaqueta/mm3.

Las disminuciones inferiores a 50,000 plaquetas/mm3 facilitan el sangrado postraumático y por debajo de 20,000 se facilita
el denominado sangrado espontáneo.

ETIOLOGÍA
HIPOPRODUCCIÓN DE PLAQUETAS (TROMBOCITOPENIAS CENTRALES)
√ Disminución del número de megacariocitos: Infiltración de la médula ósea, aplasia, enfermedad de Fanconi,
Síndrome TAR (trombopenia y ausencia de radio), trombocitopenia cíclica, rubéola congénita.
√ Trombopoyesis Ineficaz: Enfermedad de Wiskott-Aldrich, anemias megaloblásticas, Síndromes Mielodisplásicos.

DISMINUCIÓN DE SUPERVIVENCIA PLAQUETARIA (TROMBOCITOPENIAS PERIFÉRICAS)

√ Destrucción incrementada de plaquetas (la vida media plaquetaria normal es de alrededor de 10 días):
Fármacos, púrpura Trombocitopénica idiopátca, purpura transfusional, púrpura inmunológica secundaria, VIH.
√ Púpura tromboctiopénica inducida por fármacos: Se produce una destrucción periférica de plaquetas, que
ocasiona un incremento en la formación de las mismas mediante un aumento del número de megacariocitos.
o Es la trombopenia habitual encontrada en los adultos.
o Fármacos causantes: Heparina, etanol, quinidina, difenilhidantoína, sales de oro.

CENTRAL
√ Disminución producción de plaquetas:
√ Fármacos: Etanol, Tiacidas, Estrógenos, QT
√ Disminución número de megacariocitos
√ Trombopoyesis inéficaz

PERIFÉRICA
• Aumento de la destrucción de plaquetas:
• Fármacos, VIH, Auotinmune, Esplenomegalia.
• Symbol Consumo: CID, PTT, SHU
• Secuestro: Esplenomegalia

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA INMUNE (PTI)

Se trata de una trombocitopenia originada por fenómenos inmunológicos. Antes llamada Púrpura Trombocitopénica
Idiopática. Se puede asociar a Vacuna Hepatits B.

Su etiología es Idiopática en su mayoría (no se asocia a otra patología)

La mayoría se resuelve espontáneamente
No hay tendecia hacia un sexo.

PATOGENIA
Aparición de anticuerpos de tipo IgG sobre la membrana plaquetaria, van dirigidos a antígenos de dicha membrana,
como las glucoproteína Ib y Iib/IIIa.

La destrucción de plaquetas ocurre en los macrófagos esplénicos como consecuencia de la presencia de receptores
para la fracción constante de IgG en la membrana de dichos macrófagos.

Detectar estos Ac Antiplaquetarios tienen sensibilidad 49 – 66% y especificidad 78 – 92 %

Deficiencia de anticuerpos contra la metaloproteasa ADAMST13 la cual rompe los grandes multímeros de factor de von
Willebrand.

CLÍNICA
PTI AGUDA:
Duración MENOR A 6 MESES.
Suele ser enfermedad infantil, afectando a ambos sexos tras procesos víricos de vía respiratoria alta (80%).
Se recuperan de forma espontánea pero puede haber recurrencia y mortalidad.
No precisan tratamiento.

PTI CRÓNICA (ENFERMEDAD DE WERLHOF)

Duración >6 MESES.
Suele ser en adultos jóvenes, generalmente mujeres
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√ El 90% no presentan recuperación espontánea y presentan recidivas.
√ Se deben descartar otras enfermedades como LES
√ El 65% de los casos está asociada a infección por Hellicobacter pylori

DIAGNÓSTICO
CLÍNICA apoyada en primera instancia en BH y Frotis de Sangre Periférica (Número de plaquetas y morfología plaquetaria
Demostración de Trombocitopenia de origen inmunológico
Descartar causas posbles de trombocitopenia autoinmune (descartar VIH tiene un cuadro similar),
Hepatitis B y C, estudios Inmunológicos (Anticardiolipina, Anticoagulante Lúpico, ANAs)

TRATAMIENTO
¿A quién se le inicia?
√ SANGRADO ACTIVO (independientemente del número de plaquetas o <15,000 sin sangrado)
√ Plaquetas 15,000 – 30,000 (se valorará en función de la edad del paciente y sus comorbilidades).
√ Plaquetas entre 15,000 y 30,000 y requerirá alguna cirugía.

1ra elección: Administración de Esteroides → PREDNISONA x 2-4 semanas.

Disminuyen la fagocitosis por los macrófagos y la síntesis de autoanticuerpos.

FALLA DE RESPUESTA → DUPLICAR LA DOSIS.

Si el paciente mantiene cifras plaquetarias <30 x 10^9 à DANAZOL O IgG anti-D

2da elección: ESPLENECTOMÍA

Se elimina el lugar principal de la destrucción plaquetaria y de síntesis de autoanticuerpos.
Si después de la cirugía hay recidiva → PTI Crónica Refractaria:
a) Se vuelve a administrar Esteroide
b) Fármacos Inmunosupresores à CICLOFOSFAMIDA / AZATIOPRINA / CICLOSPORINA / RITUXIMAB
Indicados si existe falla en los dos tratamientos previos.

OTROS
GAMMAGLOBULINA IV A DOSIS ELEVADAS: bloquea los receptores de la fracción constante de IgG en los macrófagos
esplénicos, con lo que la plaqueta no puede unirse al receptor macrofágico.

El tratamiento no es duradero por la vida media del fármaco pero consigue un aumento plaquetario más rápido que
ningún otro.

Danazol: Produce disminución de la destrucción plaquetaria, al disminuir la expresión de receptores de la fracción

constante de la inmunoglobulina G en la mebrana de macrófagos.

Plasmaféresis: Elimina los autoanticuerpos.

SI EXISTE UN SANGRADO ACTIVO Y TROMBOCITOPENIA SEVERA, SE PREFERIRÁ INICIAR CON TRANSFUSIÓN DE

CONCENTRADOS PLAQUETARIOS + GAMMAGLOBULINA IV → esto estabilizará al paciente.
UNA VEZ ESTABILIZADO → se podrá iniciar Tx con ESTEROIDES – PREDNISONA.

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA (PTT)

También llamado Síndrome de Moschcowitz, es una trombocitopenia de causa desconocida, más frecuente en
mujeres de mediana edad, que cursa con una pentada característica:

Disfunción Anemia
Trombocitopenia Afeccion
Fiebre renal hemolítica
con sangrado neurológica
microangiopática

Etiologia
o Desconocida
o Antecedente de infección respiratoria alta
o Farmacos
o Antibioticos
o Embarazo
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o LES
o Ciclosporina y mitomicina

La patogenia parece tener relación a la existencia de anticuerpos contra la metaloproteasa que degrada el FvW.

CLÍNICA
INICIO BRUSCO de la Pentada Clásica: Trombocitopenia con Sangradp + Fiebre + Anemia Hemolítica Micronagiopática +
Afección Neurológica + Disfunción Renal.
En etapas tardías se parece a una CIVD.

SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO

Forma localizada, sin alteración neurológica, con PREDOMINIO RENAL E HIPERTENSIÓN ARTERIAL, que aparece
fundamentalmente aparece en niños.

Existen dos tipos de Síndrome Hemolítico Urémico

• TÍPICO: precedido por síntomas gastrointestinales asociados a la SHIGA, toxina producida por la bacteria Shigella
disentérica o la E. coli enterohemorrágica (OH 157:H7) productora de VEROTOXINA
• ATÍPICO: cuando el SHU no está asociado a la shiga toxina. Solamente el 10% son atípicos.

FISIOPATOLOGÍA: Debido a un efecto citotóxico por inhibición de la síntesis protéica que producen las toxinas tipo Shiga y
consiguiente ulceración endotelial.

DIAGNÓSTICO DEL SHU:

En pacientes que presenten datos de palidez e ictericia de instalación AGUDA, se deberá solicitar lo sig:
• Biometría Hemática con cuenta de reticulocitos
• Frotis de sangre periférica
• Bilirrubinas
• DHL
• EGO
• Prueba de Coombs

TRATAMIENTO
Si NO SE OTORGA TRATAMIENTO, ES MORTAL EN UN 80 – 90% de los casos.
1ra elección: PLASMAFERESIS CON RECAMBIO PLASMÁTICO § Elimina los grandes multímeros del fvW (liberados por las
células endoteliales)

Aporta factores inhibidores de la agregación plaquetaria.

Alternativa: Esplenectomia / Esteroides / Antiagregantes Plaquetaros / Citoestáticos / Rituximab.