ANEMIAS

 Se define anemia como nivel de hemoglobina y/o hematocrito por debajo de los valores de referencia
correspondientes a edad, sexo y medio ambiente. Esto se aclara porque se antes se decía que solamente tenía
que ver con la hemoglobina.
La anemia en general la manejan los pediatras: no es que ante sospecha de anemia se deriva al chico al
hematólogo. Es un tema prácticamente 99% del pediatra, solo que algunos casos donde se hace un estudio más
profundo para diagnosticar algún tipo de anemia de las no más comunes se los deriva.
 Se puede definir anemia como la existencia de niveles de hemoglobina o hematocrito dos desvíos standard por
debajo de la media normal para la edad y sexo.
 Valores normales de hemoglobina/hematocrito por debajo de los 3 meses:

Los niños a las dos semanas de

nacer tienen una hemoglobina
relativamente alta, y después
hace la anemia fisiológica.

Después va descendiendo hasta

un 11,5 a los 3 meses (en > 2000
g).

VALORES QUE DEFINEN ANEMIA:

En las edades de 6 a 23 meses consideramos una hemoglobina promedio de 12,5 (la media por debajo de 2 desvíos
estandar sería más o menos de 11) con un Hto de 37% (con una media por debajo de dos desvíos estándar de 33%).
El VCM (volumen corpuscular medio: tamaño del glóbulo rojo), tendría más o menos una media de 70 (los valores
son de 77 para esa misma edad con una media de 70). Por eso decimos, en base a la definición de anemia que vimos
más arriba, que tiene anemia cuando la hemoglobina es por debajo de 11, hematocrito por debajo de 33% y el VCM
por debajo de 70.

EPIDEMIOLOGIA:
Prevalencia de anemia en Argentina: según la ENNYS (encuesta nacional) del 2005, presentan anemia:
  más del 16% de los menores de 5 años,
 34% de los niños de 6-24 meses
 19% de las mujeres en edad fértil.
 La prevalencia es mayor en malas condiciones socioeconómicas de las distintas regiones geográficas.

CLASIFICACIÓN DE ANEMIAS:
Hay muchas clasificaciones, pero esta parece ser la más adecuada. Se pueden clasificar según las causas, que pueden
tener que ver con:

- MECANISMO DE LA PRODUCCIÓN - TAMAÑO ERITROCITARIO

TRASTORNOS EN LA PRODUCCIÓN:
 PRODUCCIÓN: por falta de producción propiamente dicha
o Insuficiencia medular congénita (a.Fanconi) o adquirida (a. aplásica)
o Reemplazo medular (tumores, mielofibrosis)
 DESTRUCCIÓN (hemolisis)
o Trastornos de la HB (hemoglobina): talasemia
o Trastornos de la membrana: esferocitosis hereditaria
o Trastornos enzimáticos: déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.
o Destrucción inmune, mecánica (microangiopatía trombótica), por infecciones, por injuria térmica
(Hemoglobinuria parox. Nocturna: caso típico de hemolisis)
 PERDIDAS: investigar si hay una hemorragia
o Hemorragia aguda
o Hemorragia crónica: pérdidas digestivas, hipermenorrea, epistaxis a repetición
 Eritropoyesis inefectiva y trastornos de la maduración

TAMAÑO ERITROCITARIO:
 MACROCITICA:
o Megaloblástica: déficit de ac fólico o Vit B12. Se está viendo ahora en pediatría. Más que nada tiene que
ver con los habitos nutricionales que tienen que ver con las dietas vegetarianas o veganas.
o No megaloblastica: insuficiencia medular, etc.
 NORMOCITICA: estas no alteran la morfología o tamaño del eritrocito.
o Anemias hemolíticas congénitas y adquiridas: son las que vemos también en RN.
o Hemorragia aguda, Hiperesplenismo, Anemias secundarias.
 MICROCITICA (VCM <80): pequeño tamaño del GR.
o Ferropenias (anemia ferropénica: falta de hierro), Talasemia, Hemoglobinopatias
o Intoxicación plúmbica (saturnismo), Anemia de la inflamación, Trastornos hereditarios del metabolismo
del hierro. Estas no son tan comunes.

ANEMIAS CARENCIALES:
 Se define así a toda anemia causada por deficiencia
de elementos que son necesarios para una
eritropoyesis normal.
 Las más frecuentes observadas en pediatría son la
de hierro y la de folatos.
 La mayor causa de estas deficiencias son por falta de
aporte, pero también pueden ser por malabsorción.

La anemia ocurre cuando los GR no tienen suficiente

hierro. Acá se ve la medula ósea donde se producen las
células sanguíneas.
ANEMIA FERROPENICA:
 PROVOCADA POR LA AUSENCIA DEL HIERRO: necesario para producir hemoglobina (la proteína de los glóbulos
rojos que transporta el oxígeno por todo el cuerpo).
 Normalmente el cuerpo tiene suficientes reservas de hierro, siendo los glóbulos rojos una fuente importante de
hierro.
 Los glóbulos rojos viven unos 120 días, y al morir, el hierro que contienen es reabsorbido por el organismo.

ACERCA DE LAS ANEMIAS:

- La deficiencia de hierro es la causa más frecuente de anemias en el niño
- El RN presenta una anemia llamada fisiológica donde el mayor descenso de Hb se produce al 3er mes. Esto es
importante porque muchas veces se hace un hemograma por alguna cuestión a los bebes a los 3 meses y a veces
se diagnostican anemias que son fisiológicas y no hay que hacer ningún tipo de tratamiento.
- A mayor prematurez mayor probabilidad de descenso de la Hb
- A partir de los 4 a 6 meses de vida el niño depende de la dieta para mantener un balance adecuado de hierro.

ANEMIA FISIOLOGICA: cuando el bebe nace, aumenta la tensión de oxígeno respirado al nacer. Esto inhibe
automáticamente la secreción de eritropoyetina, lo que va a disminuir la síntesis de Hb y, por lo tanto, disminuye la
Hb circulante. A esto se le suma la destrucción normal de hematíes por envejecimiento.

El RN por lo general cuando nace tiene una Hb y un Hto alto, pero al 2do-3er mes empieza a descender y aparece
esta anemia fisiológica.

EDADES FR PARA ANEMIA:

Cuando hablamos de anemia, no tenemos que tener en
cuenta solamente el laboratorio, sino que también se debe
considerar otros factores de riesgo como los RN prematuros y
los niños pequeños, especialmente entre los 6 meses y los 2
años de vida. Generalmente cuando nosotros hablamos de
anemia tratamos de hablar de esa edad particularmente
porque es la edad de mayor crecimiento.

OTROS FR: adolescencia, embarazadas, mujeres que

amamantan y los adultos mayores. Tambien los gemerales y el
nene que toma leche de vaca.

OTRA CLASIFICACION DE ANEMIA:

Esta es otra clasificación que

refuerza la anterior, donde la
anemia microcítica hipocrómica se
puede dividir en trastornos del
hierro y trastornos de la
hemoglobina.
 En la ferropénica nos ubicamos en trastornos del hierro. En la talasemia nos ubicamos en trastornos de la
hemoglobina propiamente dicha, no con déficit del hierro.

Los trastornos del hierro pueden ser

adquiridos (como la anemia
ferropénica por mala utilización o
anemia de la inflamación) o
hereditaria (trastorno del
metabolismo del hierro: anemia
sideroblástica, no es tan común).

CAUSAS MÁS FRECUENTES DE

ANEMIA FERROPÉNICA 

*Ingesta dietética insuficiente (causa más común).

Reseccion intestinal (no es tan común).

*Todo lo que fuimos viendo se puede englobar en

diferentes causas y clasificaciones.

CUANDO HABLAMOS DE SME DE MALABSORCION:

las más comunes son parasitosis (a veces el
parasito por daño en la mucosa o al situarse en la
mucosa no deja absorber) y enfermedad celíaca.
También causan anemia la alergia a las proteínas de
leche de vaca (APLV), fibrosis quística.

SIGNOS Y SINTOMAS:
- Mareos -Palidez -Debilidad -Cefalea
- Frio en manos y pies -Dificultad respiratoria -Dolor de pecho -Cansancio

Palidez: por ahí lo vemos en la mucosa.

CLINICA DE LA ANEMIA:
 La mayor parte de los pacientes se encuentran asintomáticos. La mayoría de los síntomas se producen cuando la
anemia es moderada o severa, puesto que la ligera generalmente no es detectada.
 PALIDEZ: signo más clásico, pero habitualmente no es visible hasta valores de Hb < 7-8 g/dl. No es muy común
ver valores de anemia (en general se ve de 9-10 g/dl cuando se pide para un control, ante sospecha de anemia, o
si queremos ver si hay una malnutrición y queremos ver la Hb).
 Taquicardia, soplo cardiaco, dilatación cardiaca, irritabilidad, anorexia y letargia, pero con valores de Hb más
bajos (generalmente < 5-6 g/dl: esto quiere decir que todo lo anterior no lo vemos hasta que tenga una
hemoglobina muy baja).
*Soplo cardiaco: sistólico. Muchas veces cuando aparece un soplo pensamos que puede estar anémico porque el
corazón empieza a trabajar más entonces, entonces se lo empieza a escuchar un poco más fuerte.
 Astenia y fatigabilidad excesiva (lo mismo)
 Predisposición al ACV (stroke) en la infancia (lo mismo)
 SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: irritabilidad, déficit de atención, dificultad de aprendizaje y disminución del
rendimiento. Trastornos psicomotores y cognitivos.
 Por eso se ve en chicos que están en el colegio y no prestan atención, se cansan, tienen bajo rendimiento.
 TRASTORNOS DE TOLERANCIA AL ESFUERZO Y DE RENDIMIENTO LABORAL
 SISTEMA DIGESTIVO: anorexia (falta de apetito, quizás lo más precoz), dermatopatías como queilitis angular,
glositis, hipoclorhidria y atrofia vellositaria.
 PICA: tierra, hielo (geofagia, pagofagia). *Los hábitos de pica son los hábitos de comer tierra, también llamado
geofagia; la pagofagia tiene que ver con comer hielo.
Por ahí la madre nos cuenta que el nene come tierra y se dice vulgarmente que “buscan el hierro en la tierra”,
pero en realidad es un círculo vicioso, porque los chicos al comer tierra (aparentemente necesitando ese hierro o
buscándolo de alguna forma) tienen más posibilidades de contraer parásitos, entonces después tienen más
anemia (por la parasitosis).
 ALTERACIONES DERMATOLOGICAS: xerosis, descamación cutánea, pelo ralo y escaso, uñas quebradizas y
coiloniquia (uñas en forma de cuchara). Esto lo vemos cuando la Hb es muy baja
 ALTERACIONES EN LA TERMORREGULACION: menor respuesta adaptativa al frio: los nenes tiemblan mucho.
Sucede muchas veces.

DIAGNOSTICO: viene a la consulta una mujer con un bebe de un año

INTERROGATORIO: Alimentación, pérdida de sangre, procedencia (tiene que ver con que la gente que vive en la
altura tiene una hemoglobina más alta) y hábitos de pica (de comer tierra).

También se puede preguntar por la técnica de lactancia (si es correcta o no), si lo nota cansado, si le duele la
cabeza siempre, si lo nota más pálido. En el caso del lactante se puede preguntar si duerme mucho, si lo nota con
los pies o manos frías. Se pregunta también si lo nota cansado (por ejemplo, en la succión), si ve que se desgana
rápidamente. Si tiene antecedentes familiares. También preguntar sobre malabsorción: características de
deposiciones.

EXAMEN FÍSICO: Palidez, decaimiento (se puede observar o preguntar), inapetencia, quielitis, pelo escaso y
decolorido. Relacionado con malabsorción: se podría preguntar por las deposiciones (si son blandas, con sangre).

Ver la curva de crecimiento (peso-edad: puede estar alterada). Auscultacion y palpación abdominal para ver si no
está distendido y asociarlo más a un sme de malabsorción. Ver si la piel esta reseca o descamada.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: Hto, Hb, índices

hematimétricos (VCM, hemoglobina corpuscular
media, concentración de hemoglobina),
Reticulocitos (es importante porque si bien acá van
a estar normales, cuando se haga el tratamiento una
de las formas para ver la respuesta es su elevación),
frotis de sangre periférica, plaquetas, SOMF (sangre
oculta en materia fecal: a veces aparecen 2 o 3
cruces y te puede decir que esta perdiendo sangre).
Se puede pedir depósitos de hierro, ferritina sérica.

*Se podría pedir orina para ver si hay hematies o

pérdidas.

HEMOGRAMA

- Hb y Hto: disminuidos
- Reticulocitos: normales
- Plaquetas y leucocitos normales

INDICES HEMATIMÉTRICOS: todos disminuidos

- VCM: disminuido
- HbCM: disminuido
- Concentración HbCM: disminuido
 - Frotis de sangre periférica para ver morfología eritrocitaria: hipocromía, microcitosis (es lo más típico),
ovalocitosis, policromatofilia

HIERRO

- Ferremia: disminuido
- Porcentaje saturación transferrina: disminuido (te habla del transporte)
- Ferritina sérica: disminuida. Se pide en el caso que tenga Hb normal, pero se sigue sospechando anemia. Es lo
primero que disminuye.

ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS:
EDAD VCM CHCM
0-1 mes 85 28
1-3 meses 77 26
3-6 meses 74 25
6m – 2 años 70 23
2-6 años 75 24
6-12 años 77 25
12-18 años 78 25

CASO CLÍNICO:
Niño de 18 meses que concurre a la consulta con su madre. Ha presentado un descenso de curva en los últimos 3
meses. Ud solicita orina completa y hemograma. Peso: 10Kg. La orina completa es normal y el hemograma muestra
una Hb de 8,9 y Hto de 29 con VCM de 65. ¿Qué tipo de anemia presenta? Se piensa en anemia microcítica
hipocrómica, con una Hb disminuida y un Hto disminuido. Podemos decir en este caso que es ferropénica porque
coincide con un descenso en la curva, o sea que puede ser que no esté absorbiendo bien.

 Indica sulfato ferroso a 3mg/kg/día. No se usa otro hierro que no sea sulfato ferroso es el único hierro porque
existe el polimaltosato pero está comprobado que no se absorbe como el sulfato ferroso.
 En la prevención es 1 mg/kg/día

Control a los 2 meses con peso de 10kg. Solicita hemograma de control que presenta Hb de 8,8 con Hto de 30. ¿Ud
qué piensa? Señale 3 interpretaciones

1. No toma el hierro: muchas veces el sulfato ferroso no es muy rico, por lo que algunos lo escupen. La mama se
asusta y dice que no lo quiere tomar, lo vomita (no lo toleran), o a veces aparece diarrea a los 2 días y la
mama, al pensar que es el sulfato ferroso la causa, lo deja de dar.
COMO SABER SI TOMA HIERRO: le preguntamos color de materia fecal. Si es oscura sabemos que se lo está
dando (el hierro oscurece materia fecal: son más bien negras). Algunas mamas también se asustan con eso:
por eso es importante cuando le damos el hierro avisarles que seguramente van a tener deposiciones más
oscuras
2. La dosis no es la indicada: en este caso no puede ser esta opción porque esa es la dosis indicada.
Otra cosa que se debe ver es: generalmente el sulfato ferroso que viene en gotas (o en gotero) es una gota
kilo: en este caso son 30 gotas en el día (pesa 10 kg y son 3 mg/kg/d). Se pueden en una sola toma o en dos
tomas (15 gotas cada dosis)
3. Sospecha Sme malabsorción: se deben ver las deposiciones.
4. Sme talasémico: en este caso lo desestimamos. Puede aparecer con Hb baja y microcitosis pero en general no
tiene antecedente de poca ingesta o descenso de curva de peso. SE DEBE PREGUNTAR POR ANTECEDENTE
FAMILIAR. La talasemia en general no tiene ferropenia (hierro normal).

*Se puede pensar en parasitosis en la cual no se reabsorbe el hierro.

*Cuando se comienza tto con hierro la hemoglobina tendría que mejorar 1 g/dl por mes (a los 30 días generalmente
sube un punto). Si realmente se están haciendo las cosas bien, se está tomando bien el hierro y está absorbiendo
bien, el 8,8 tendría que haber pasado a 9,8 aprox.
ETAPAS DE DEFICIENCIA DE HIERRO:
No siempre la anemia cuando la sospechan la van a diagnosticar de entrada por una hemoglobina y un hematocrito
descendido.

- Primera: disminución de los depósitos. Primeros que descienden, la ferritina sérica.

- Segunda: disminución de la saturación de transferrina y aumento de los niveles de protoporfirina eritrocitaria
libre (tiene que ver con el transporte). Son más difíciles de medir porque tienen una amplitud en la variable de
los resultados, así que generalmente no lo usamos.
- Tercera: disminución de Hb, Hto, índices hematimétricos.

Imagínense que cuando empieza a

disminuir la hemoglobina, el
paciente ya viene hace un tiempo
con anemia.

Tabla: la hemoglobina en el estadio I

de la depleción de los depósitos, es
normal, en el estadio II es normal, y
recién en un estadio III que sería por
ahí al mes o a los dos meses
empieza a descender.

Con el VCM sucede lo mismo. La

ferremia empieza a descender ya en
el estadio II. LO PRIMERIO QUE
DISMINUYE ES LA FERRITINA SERICA: es uno de los depósitos más dosables, no solamente es fácil de dosar si no que
está al alcance de los estudios que podemos hacer.

Siempre recordar que cuando sospechamos una anemia (porque tiene toda la sintomatología y tenemos que
comenzar el tratamiento urgente), no solamente vamos a pedir un hemograma sino que también vamos a pedir una
ferritina sérica que probablemente venga disminuida, y por ahí la hemoglobina venga normal.

Pruebas que evalúan el hierro del compartimiento de deposito

 Ferritina sérica: disminuida ( < 12 ng/ml )
 Medulograma: hierro de depósito ausente.

PRUEBA TERAPEUTICA
Cuando indicamos sulfato ferroso (3-6 mg/kg/día
como máximo) por un lado podemos saber que
responde de dos formas (importante):

 Si a los 5/10 dias hubo un pico

reticulocitario >2% nos esta hablando de
que el hierro esta haciendo efecto y que lo
esta absorbiendo bien.
 Si no tenemos la posibilidad de dosar los reticulocitos, a los 30 días vamos a ver un aumento de la
hemoglobina que es de ≥ 1 g/dL. Si teníamos una hemoglobina de 9 probablemente a los 30 dias tengamos
de 10.

Diagnostico diferencial
Otras anemias microcíticas hipocrómicas

Talasemia menor: ADE (amplitud de distribución eritrocitaria) normal. VN 12-14. O RDW (red cell distribution width).
El ADE lo podemos pedir para hacer el dx diferencial.
Anemia x inflamación: ↑ Ferritina sérica. > 10 ng/ml. Todo lo contrario, no desciende.

TRATAMIENTO
- De elección la vía oral
- Independientemente de la formulación de hierro que se utilice, la dosis es de 3-6 mg/kg/día.
- Se debe fraccionar en 1-3 tomas diarias (generalmente hacemos 2 o 1 toma), y debe administrarse alejada de las
comidas (recomendable media hora antes o 2 horas después de las mismas).
- El preparado de elección es el sulfato ferroso. Su principal efecto adverso es la intolerancia digestiva.
- Si el nivel de Hb esperado lo logra en 2 meses debe realizar el tratamiento 2 meses más para completar
depósitos. Importante porque tenemos que completar los depósitos. Se hace el tratamiento hasta llegar al
valor que queremos llegar y después se completa la cantidad de tiempo que tardamos en llegar a ese valor.

ORAL – sulfato ferroso 3-6 mg/ kg/día, 1 a 3 veces x día alejado de las comidas

Una vez alcanzados valores normales de Hb y Hcto, debe continuarse, en igual dosis, durante un tiempo igual al que
fue necesario para alcanzar la normalización.

 Hb < 8 g/dL al momento del diagnóstico se controlan cada 7 días hasta alcanzar dicho valor y luego cada 30 días
hasta alcanzar VN para la edad.
 Hb ≥ 8 g/dL al momento del diagnóstico se controlan cada 30 días hasta alcanzar valores normales para la edad.

PARENTERAL: existe, pero nunca la usamos

- Hb teórica – Hb real = mg Fe (dosis total)

100 x vol (ml) x 3.4 x 1.5 (mx x dosis: 15 mg)

Alimentos ricos en hierro

Tratamiento de la anemia ferropénica: Sulfato ferroso a

3mg/kg/día – No solo tratar con medicamento. Dar carnes,
lentejas, brócoli, pescado, legumbres, verduras de hoja verde,
frutas como el kiwi, etc.

El que mayor biodisponibilidad tiene es la carne vacuna,

después le sigue el hígado, el pollo, el pescado, soja,
cereales, espinaca y arroz.

Leche (para 750 ml/día)

La leche materna tiene poco contenido de hierro, 0.3 mg/dl y la leche de vaca tiene 0.8 mg/dl, pero fíjense el
porcentaje de absorción de la LM que es el 50%, por lo tanto va a absorber 0.12 mg por día mientras que en la leche
de vaca el porcentaje de absorción es menor por lo tanto va a absorber menos. ES IMPORTANTE LA LECHE
MATERNA EN PREVENCION DE ANEMIA.

Sustancias que inhiben la absorción: Calcio – Fosfatos (conservantes) – Fitatos (cereales, legumbres y frutos secos) –
Fenoles (cebolla, té, vino tinto, cacao, aceite de oliva virgen, etc). El te es uno de los que mas inhibe.

Sustancias que ayudan: Vitamina C – Citratos – Ácido clorhídrico. Por eso muchas veces damos el hierro con un poco
de jugo de naranja exprimido o con limón.

CONTROL DE TRATAMIENTO
- < de 7 gr/ dl: se controlarán cada 7 días hasta llegar a ese valor y luego 30 d para lo normal
- > de 7 gr/ dl: a los 7 d (pico reticuloc) y 30 d
- Alta hematológica : cumplido días = días tto
- Continuar con dosis profilácticas que es de 1 mg/kd/día.
Causas de fallo terapéutico. Las más frecuentes son:
- Error diagnóstico: no saber bien el diagnostico (por ejemplo, tiene enfermedad celiaca)
- Incumplimiento del tratamiento (Heces oscuras: está tomando el hierro)
- Prescripción inadecuada
- Falta de resolución de la causa primaria
- Malabsorción oculta, especialmente enfermedad celíaca. (Hay que evaluar las heces)

TRANSFUSION DE SANGRE: INDICACION

 Decisión clínica + Hb de 7 gr/dl
 Factores a tener en cuenta:
o Si la anemia es por hemorragia aguda
o Factores agravantes (infección, desnutrición, diarrea crónica)
o Coexistencia con insuficiencia respiratoria
o Hb < 5 gr/dl

PROFILAXIS:

- Pretérminos
- Gemelares
- RNT alimentados con
leche de vaca
- Con patología que
impliquen pérdida
crónica

PREVENCIÓN Y
PROFILAXIS

-Tratamiento y profilaxis en mujeres adolescentes y embarazadas

-Ligadura tardía del cordón (1 – 3 minutos), en RN a termino con un buen APGAR.
-Suplementar grupos de riesgo hasta 12 a 18 meses (prematuros – gemelares – Leche de vaca – Pecho > 6 m ¿?
-Introducción temprana (6 meses) alimentos alta biodisponibilidad = ¡carnes! (Fe heminico)
-Fortificación de alimentos Ley 25.630/02 (leche – harinas)

CASO CLINICO:
Recibe en la consulta a Lisandro de 10 meses quien se encuentra pálido y desganado. ¿Qué le preguntarían a la
mamá? Refiere que come poco, que hace 4 meses que no come carne. No tuvo diarrea, ni pérdidas de sangre.
Examen físico normal

Le solicita estudios como hemograma, SOMF, orina completa normales

Recibe Hb de 9,2. Indica sulfato ferroso a 3mg/kg/día. Concurre a los 2 meses. Solicita Hb de control 10,4

¿Cuál es la conducta?

a) le da el alta y le indica dieta rica en carnes

b) indica continuar con sulfato ferroso a 1mg/kg/día
c) Indica sulfato ferroso a 3mg/kg/d por 2 meses