PLAQUETAS

Y TROMBOPOYESIS

Trombopoyesis: es el proceso continuo (tienen una vida media) y regulado (hormonas, citosinas
y citoquinas) cuyo objetivo es la producción de células sanguíneas maduras. A partir de las
células madre se forman las plaquetas que circulan por los vasos sanguíneos.

Comprende la:
• Autorrenovación: sobre todo en la célula madre para mantener el pool
• Proliferación: cada estadio prolifera
• Diferenciación: una célula decide dirigirse a una especie determinada de célula
(irreversible)
• Maduración: para que al torrente sanguíneo salgan células maduras con sus funciones

Sitios de hematopoyesis

• Saco vitelino: hasta los 2 meses. Forma eritroblastos primitivos y produce Hb portland,
gower 1 y 2 (Hb embrionarias)
• Hígado: comienza la producción de megacariocitos
• Bazo:
• Médula ósea: puede ser roja o amarilla (reemplazada por adipocitos).
En la vida extrauterina la MO roja se produce en: epífisis proximal de huesos fémur y
húmero (hasta 20-25 años), costillas, esternón, vértebras, cresta ilíaca (pelvis) y cráneo.

Microambiente

Para que se produzca la hematopoyesis se necesitan factores de regulación y un microambiente.

El microambiente está formado por una serie de células que sirven de sostén a las células
hematopoyéticas que son: adipocitos, fibroblastos, macrófagos y osteoblastos. Los osteoblastos
forman el nicho donde se encuentran las células hematopoyéticas.

Además, requiere de la regulación humoral (hormonas, citosinas y citoquinas), la interacción a

través de moléculas de la MEC y la interacción célula-célula. Todo esto favorece la
hematopoyesis exitosa.

Trombocitopoyesis

• Célula troncal hematopoyética: se autorrenueva para mantener un pool de células

hematopoyética madre. Se dirige hacia 2 caminos: linfoide y mieloide.
o PLC (progenitor común linfoide)
o PMC (progenitor común mieloide): por acción SCD - GM-CSF - IL1 - IL3 - IL6 - IL11
§ PGM (progenitor granulocito monocito): por acción de la SCF - GM-CSF - IL3
§ PEB (progenitor eosinófilos y basófilos): por acción de IL3 – IL5
§ PEM (progenitor eritrocito-megacariocito): por acción de SCF - GM-CSF - IL3
• BFU-E → CFU-E → PE → EB → EPC → EO → RET → Eritrocito
• Meg-BFU → Meg-CFU → Meg-L → Meg-M → Plaquetas

Para que PEM se dirija hacia la progenie megacariocítica actúa la trombopoyetina (TPO) y una
serie de citocinas. La unidad de brote megacariocitico (Meg-BFU) que es un ramillete de células
y la unidad formadora de colonias megacariocítica (Meg-CFU), son diploides y se dividen por
mitosis para mantener un pool de progenitores de megacariocitos.

63

Megacariocitos de baja densidad (LD-UFC-Meg): 1° que establece la poliploidía. Diferenciación
terminal: pierden la capacidad de sufrir la mitosis normal, pero continúan con la endomitosis.

El megacarioblasto (Meg-L // MK-I): célula precursora en donde se forman en el citoplasma los

gránulos α (cargados de procoagulante), los gránulos densos y el sistema de demarcación (DMS).

• El DMS consiste en una serie de canales formados por membrana plasmática que va a
subdividir el citoplasma del megacarioblasto y esa misma subdivisión da la demarcación de
las plaquetas cuando se produzca la trombocitopoyesis

Megacariocito MK-II: indentación. Alcanza su nivel de ploidía completa.

Luego sigue el megacariocito MK-III:

• Una de las células más grande que hay (30 – 50 m)

• Núcleo multilobulado, poliploide (muchos números de cromosomas, + de lo habitual) y un
citoplasma grande con gránulos alfa y densos.
o El núcleo poliploide aumenta el citoplasma y la formación de los gránulos.
o Es poliploide ya que no realiza mitosis sino endomitosis
§ Carece de telofase y citocinesis.
§ El ADN se replica, pero no hay división celular, quedando un gran número
de cromosomas en el núcleo.
• Se localizan en la superficie abluminal de las células endoteliales que revisten el sinusoide.
• Puede sintetizar 2000 – 4000 plaquetas

A partir del megacariocito, el citoplasma se fragmenta y se liberan las plaquetas al torrente

sanguíneo. Los procesos plaquetarios (extensiones citoplasmáticas) penetran a través de las
células endoteliales que revisten el sinusoide, se extienden a la sangre y liberan las plaquetas

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Estimulantes de la progenie megacariocítica

• IL3 – IL6 – IL11: estimulan la multiplicación de la célula progenitora megacariocítica

• Trombopoyetina: se sintetiza en riñón (+) y en hígado
o Estimula la multiplicación de la célula progenitora
o Estimula la poliploidía de los megacariocitos
La trombopoyetina se une a las membranas de las plaquetas y a las membranas de los
megacariocitos. Es decir que, la concentración de trombopoyetina va a ser inversamente
proporcional a la cantidad de plaquetas y megacariocitos que tengamos. Si tenemos muchos
megacariocitos y plaquetas, la trombopoyetina va a estar unida a ellos, la concentración de
trombopoyetina va a estar disminuida por lo tanto no se producirá la serie megacariocítica.
Si tenemos pocos megacariocitos y plaquetas, la trombopoyetina no tiene las membranas
para unirse, la concentración de trombopoyetina va a aumentar y se producirá la síntesis de
plaquetas (mecanismo principal de control)
• IL3 en forma sinérgica con la trombopoyetina: la acción se produce en las etapas tempranas
de la serie megacariocítica. Es cuando los progenitores se tienen que diferenciar al linaje
megacariocítico (para inducir la diferenciación temprana de las células madre)
• IL 6 – IL11 en forma sinérgica con la trombopoyetina: aumentan la endomitosis (aumentan
la poliploidía), maduración megacariocítica y favorecen la liberación de las plaquetas.

Inhibidores de la progenie megacariocítica

• Factor plaquetario 4 (PF4)

• β tromboglobulina
• Péptido 2 activador de neutrófilos
• IL-8

Plaquetas

• Células anucleadas, producto de la fragmentación citoplasmática de los megacariocitos

o Tienen una actividad muy intensa sobre todo cuando actúan en la hemostasia
• VN: 150.000 – 400.000/mm3 (trombocitopenia: ↓ de plaquetas con riesgo de hemorragia)
• Diámetro: 2,5 m = VPM: 8 – 10 fL (volumen plaquetario medio)
• Circulantes: 2/3 partes en sangre
• En Bazo: 1/3 partes de reserva (disponible mayor demanda)
• Vida media: 7-10 días
• Destrucción: en bazo

Intervienen en la hemostasia primaria. Las plaquetas activadas se aplanan, y emiten

pseudópodos con los cuales se adhieren al subendotelio del vaso lesionado y se agregan.

Membrana plaquetaria

Como toda membrana plasmática, está formada por una bicapa de fosfolípidos, en medio de
ella hay colesterol, fosfolípidos, proteínas (integrales o periféricas) y glucoproteínas.

Fosfolípidos
• Exterior: fosfolípidos neutros como la esfingomielina y fosfatidilcolina
• Interior: fosfolípidos aniónicos o polares como fosfatidilserina, fosfatidilinositol y
fosfatidiletanolamina.

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La activación plaquetaria es facilitada por el fosfatidilinositol que aporta ácido araquidónico para
la formación de prostaglandina y tromboxano.

La membrana cambia al activarse la plaqueta. La fosfatidilserina y fosfatidiletanolamina se

externalizan y contribuyen a la adherencia de factores de coagulación (Xa, Va, II)

Sistema canalicular abierto, sistema tubular denso y citoesqueleto

Sistema canalicular abierto: se encuentra en comunicación con la superficie.

• Aumenta la superficie de membrana (+ almacenamiento de proteínas hemostáticas)

• Facilita la endocitosis
• Facilita la secreción de los gránulos alfa y densos cuando la plaqueta esté activa

Sistema tubular denso: no tiene contacto con el exterior. Es un remanente del REG y es un
“centro” de control de la activación plaquetaria

• Secuestra calcio para liberarlo cuando la plaqueta se activa. El calcio es necesario para la
liberación de los gránulos cuando la plaqueta está activada.
• Tiene fosfolipasa A2, ciclooxigenasa y tromboxano sintetasa que sintetizan prostaglandina y
fosfolipasa C, produciendo IP3 y diacilglicerol.

Citoesqueleto de membrana: está formado por actina unida a las glucoproteínas (receptores en
la superficie de las plaquetas). El citoesqueleto sirve para:

• Mantener la forma de la célula

• Favorecer la secreción de los gránulos cuando sea necesario
• Genera mayor rigidez en los pseudópodos, es decir, en la adhesión de las plaquetas

Estructura funcional de las plaquetas

Glucocálix: superficie de la membrana plaquetaria. Posee carga negativa, por lo tanto,

Rodea la plaqueta y se encuentra formada por: cuando las proteínas circulan por
la sangre se repelen unas a otras y
• Fibrinógenos
no se pueden unir a otras células:
• Proteínas plasmáticas (ej: albúmina)
circulación libre.
• Ac. siálico

Citoplasma plaquetario

Gránulos alfa y densos: comienzan a formarse en el megacarioblasto y contienen sustancias

útiles en el momento de la activación plaquetaria, es decir, el momento en que la plaqueta
funcione en la hemostasia.

• Gránulos α
o fvW, factor IV
o Factores fibrinolíticos ↓ gránulos densos: trastornos de almacenamiento
o Proteínas de adhesión del pool. Hemorragias mucocutáneas leves.
o Factores de crecimiento
Producción irregular de plaquetas en neoplasias
• Gránulos δ
mielproliferativas o síndromes mielodisplásicos
o Calcio
o ADP ↓ gránulos α y δ, irregulares en forma, tamaño y
o ATP contenidos. Hemorragia mucocutánea/trombosis
o Serotonina

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Estructura plaquetaria

Glucoproteínas: forman puentes

• Gplb, GpV,GplX: complejo de unión al FvW y a través de este, al colágeno

• GpIa, GpIIb, PgVI: unión al colágeno (cuando se lesiona el vaso, se expone el subendotelio y
en el subendotelio hay colágeno)
• GpIIbIIIa: agregación plaquetaria a través del fibrinógeno

Adhesión, activación-secreción y agregación plaquetaria

Plaquetas y hemostasia → forman el tapón plaquetario

• Se adhieren a las sustancias que están en el subendotelio para bloquear la salida de sangre.
• Acción procoagulante por la formación de fibrina

Funciones de las plaquetas

• Adhesión plaquetaria: adherirse al sitio de la lesión, se activan y se agregan

• Agregación plaquetaria: se unen unas a otras y liberan los gránulos alfa y delta

Adhesión plaquetaria

Es la interacción de las plaquetas con macromoléculas que están en el subendotelio; durante

este proceso pierden su forma discoide, se hacen esféricas y emiten pseudópodos. Mediante
este proceso las plaquetas se adhieren al subendotelio (es decir al colágeno).

• GP Ib, V, IX se unen al fvW y luego al colágeno

• GP Ia, IIb, VI se une al colágeno

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• GP IIb, IIIa se une al fibrinógeno → forma parte de la agregación

Vías de la activación plaquetaria

• Proteínas G: controlan la activación celular. Activa la vía de síntesis de eicosanoides y la vía

IP3-DAG.
• Síntesis de eicosanoides (vía de la prostaglandina, ciclooxigenasa o tromboxano) es una vía
de activación plaquetaria esencial y es activada por la proteína G.
• Vía de activación del trifosfato de IP3-DAG

Activa la fosfolipasa C para formar IP3 y DAG, ambos segundos mensajeros para la activación
intracelular.

IP3 promueve la liberación de calcio iónico en el STD, que provoca la contracción de los
microfilamentos de actina.

Agonistas: trombina, colágeno, serotonina, PAF (factor activador plaquetario), ADP, adrenalina,
plasmina, endotoxinas, complejos antígeno-anticuerpo, tromboxano A2.

• Fuertes: no necesitan la producción de tromboxano

o Trombina, colágeno, PAF, endotoxinas, tromboxano A2
• Débiles: necesitan la producción de tromboxano
o ADP, adrenalina, serotonina

Antagonistas: sustancias que van a bloquear la activación de las plaquetas

• PGI2, AMPc: la PGI2 estimula la adenilatociclasa para formar AMPc

• AMPc: estimula la bomba Ca++ ATPasa del sistema tubular denso recuperando Ca++ del
citosol. Inhibe la activación.

Efectos resultantes de la activación plaquetaria

• Cambio de forma: discoide → espiculadas

• Agregación: se unen unas a otras
• Secreción de gránulos densos
• Secreción de gránulos α

Plaquetas

• Las plaquetas activadas se agregan entre sí por puentes entre las glicoproteínas plaquetarias
GpIIbIIIa y el fibrinógeno.
• Luego de la agregación se produce la liberación del contenido granular.

Agregación plaquetaria

• La agregación es la unión de una superficie plaquetaria con otra.

• Requiere Ca2+, ADP de otras plaquetas (agregación reversible) y trombina (agregación
irreversible).

Agregación reversible (sin trombina): tapón plaquetario

Agregación irreversible (con trombina): tapón hemostático.
Si sobre el fibrinógeno llega la trombina y forma fibrina la
agregación, ya que se forma el tapón hemostático.

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Resumen plaquetas

ü Las plaquetas se originan a partir de los megacariocitos de la médula ósea, que residen cerca
del sinusoide venoso. Los progenitores de megacariocitos son reclutados por la IL-3, IL-6, IL-
11 y la TPO y maduran por endomitosis. Las plaquetas son liberadas en la MO por medio
del derramamiento desde los procesos proplaquetarios: trombopoyesis
ü Las plaquetas circulantes son células anucleadas complejas con un glucocáliz grueso que
posee una amplia variedad de factores de coagulación que se extienden por el SCCS. En su
interior se encuentra un sistema de microfibrillas y microtúbulos, que llevan a cabo la
contracción plaquetaria y la emisión de pseudópodos, y los gránulos que proporcionan los
factores de coagulación y las sustancias químicas vasoactivas.
ü La membrana plaquetaria contiene muchos sitios receptores que controlan la activación
plaquetaria tras la unión con sus respectivos ligandos.
ü Las plaquetas se adhieren a superficies extrañas, se agregan e/ sí y segregan las sustancias
almacenadas dentro de sus gránulos.
ü La activación plaquetaria está controlada internamente por las proteínas G, la vía de síntesis
eicosanoide y la vía IP3-DAG

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 HEMOSTASIA PRIMARIA

Hemostasia

• Mantiene la sangre en estado líquido y reacciona ante el daño vascular, rápido y activo, pero
limitado al sitio de la lesión vascular
• Conjunto de fenómenos que ocurren como respuesta inmediata a la lesión vascular y cuya
finalidad es detener la hemorragia

El sistema circulatorio debe tener una integridad de los vasos y la fluidez adecuada de la sangre.
Si no se produce, comienzan a intervenir otros sistemas como hemostasia, sistema fibrinolítico,
anticoagulantes fisiológicos.

Actúan 3 elementos:

• Sangre
• Pared vascular (endotelio)
• Flujo sanguíneo

Pueden generar reacciones opuestas:

• Reacción procoagulante: facilita la formación del coágulo

• Reacción anticoagulante: facilita la destrucción del coágulo
o Si mantenemos el coágulo se obstruye la luz del vaso

Factores que intervienen en la hemostasia

1. Lesión en el vaso sanguíneo

2. Intervienen factores de coagulación: proteínas que circulan en forma inactiva y se van
activando por distintos mecanismos
3. Plaquetas: se adhieren al sitio del vaso y se agregan
4. Fibrinolisis: destruye el tapón hemostático

Sangre

Reacción procoagulante Reacción anticoagulante

• Plaquetas (hemostasia primaria) • Fibrinolisis (destruye el tapón hemostático)

• Coagulación (hemostasia secundaria) • Anticoagulantes fisiológicos

à Hemostasia primaria: vasoconstricción, adhesión y agregación plaquetaria
à Hemostasia secundaria: coagulación de la sangre con depósito de fibrina

Ante una lesión vascular se producen distintos sucesos:

• Vasoconstricción del vaso: evita que siga saliendo sangre (importante en vasos medianos)
o ADP, endoperoxidasa, cíclicos, tromboxano A2, serotonina
• Reacción plaquetaria:
o Exposición del subendotelio con el colágeno que permite la adhesión plaquetaria
o Las plaquetas cambian de forma se agregan y liberan los gránulos α y densos
o Se liberan sustancias que favorecen la vasoconstricción y aumentan la agregación
plaquetaria, formándose el tapón plaquetario y luego el tapón hemostático.
• Coagulación: hemostasia secundaria. El último paso es la acción de la trombina sobre el
fibrinógeno para formar fibrina (mantiene estable el tapón hemostático)

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Mecanismos de la hemostasia

• Extravasculares
• Vasculares: vasoconstricción
• Intravasculares
o Plaquetarios
o Mecanismos de coagulación

Vasoconstricción: respuesta a una lesión de un vaso sanguíneo, permite el control inmediato de

la hemorragia. Tiene 2 etapas:

• Espasmo neurogénico: respuesta refleja autonómica (10-30’’)

• Espasmo miogénico: muscular directo (1 hora)

Sustancias involucradas (favorecen la vasoconstricción)

• Serotonina
• Tromboxano A2
• Bradiquinina
• Fibrinopeptido B
• Endotelina

Comienzan a actuar las plaquetas: se adhieren a la lesión, se aplanan, emiten pseudópodos.

Membrana plaquetaria (clase 6)

La fosfatidilserina y fosfatidiletanolamina se exteriorizan para adherirse a los factores de

coagulación Xa, Va y II.

El fosfatidilinositol aporta ácido araquidónico para la formación de tromboxano y prostaglandina

Sistema canalicular abierto: aumenta la superficie de la plaqueta, favorece endocitosis y

secreción de los gránulos.

Sistema tubular denso: se secuestra Ca++ para liberarlo cuando la plaqueta esté activa. Además,
tiene enzimas como fosfolipasa A2, ciclooxigenasa y tromboxano sintetasa.

Citoesqueleto de membrana: actina unida a las Gp

Gránulos α Gránulos densos
• fvW, factor IV • Calcio
• Factores fibrinolíticos • ADP

• Proteínas de adhesión • ATP
• Factores de crecimiento • Serotonina

Fx de las plalquetas

Adhesión plaquetaria: Cuando el vaso se lesiona se exponen las macromoléculas en el

subendotelio (colágeno), favoreciendo la adhesión de las plaquetas al lugar donde está la lesión.

Además, las plaquetas tienen glucoproteínas en la membrana (forman puentes). Dos complejos:

• GpIb, GpV, GpIX: se unen al factor VonW y a través de este al colágeno

• GpIa, GpIIb, GpVI: unión al colágeno

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Receptores para sustancias: trombina, ADP, colágeno, tromboxano, adrenalina, FAP

Las sustancias se unen a los receptores y a través de la proteína G y segundos mensajeros

(fosfolipasa C, diacilglicerol) van a formar tromboxano A2 y además van a fosforilar proteínas
para favorecer la secreción de los gránulos plaquetarios.

Activación plaquetaria

Agonistas: trombina, colágeno, serotonina, PAF, ADP, adrenalina, plasmina, endotoxinas,

complejos antígeno-anticuerpo, tromboxano A2. Activan las plaquetas.

• Fuertes: no necesitan la producción de tromboxano

o Trombina
o Colágeno
o PAF
o Endotoxinas
o Tromboxano A2
• Débiles: necesitan la producción de tromboxano
o ADP
o Adrenalina
o Serotonina

Antagonistas:

• PGI1, AMPc: la PGI2 estimula la adenilatociclasa con formación de AMPc

• AMPc: estimula la bomba Ca++/ATPasa del sistema tubular denso recuperando Ca++ del
citosol. Inhibe la activación.

Agregación plaquetaria: se van a activar y va a aumentar la agregación de las plaquetas

Es la unión de una superficie plaquetaria con otra. Requiere Ca2+, ADP de otras plaquetas
(agregación reversible) y trombina (agregación irreversible)

• GpIIb/IIIa: agregación plaquetaria a través del fibrinógeno

La interacción de las plaquetas con el endotelio es importante. El endotelio no es una superficie

inerte, si el endotelio está sano produce prostaciclina (PGI2) evitando la agregación plaquetaria.

Si endotelio no está sano, evita la producción de prostaciclina (PGI2), para favorecer la

agregación plaquetaria.

El fosfatidilinositol, por acción de la fosfolipasa A2, provee ácido araquidónico.

El ácido araquidónico por acción de la ciclooxigenasa va a formar endoperoxidos (PGG2, PGH2).

• En el endotelio por acción de la prostaciclina sintetasa forma prostaciclina (PGI2)

• En las plaquetas por acción de la tromboxano sintetasa forma tromboxano.

Tromboxano: vasoconstrictor, favorece la agregacion

Mecanismo de regulación
PGI2: vasodilatora, inhibe la agregacion plaquetaria

72


Regulación del AMPc plaquetario por metabolitos del ácido araquidónico

A partir del ac. araquidónico la plaqueta puede formar tromboxano y el endotelio PGI2.

Las PGI2 estimulan la enzima adenilatociclasa (AC), la cual estimula la producción de AMPc. Al
estimular producción de AMPc, estimula la actividad de la bomba de Ca++/ATPasa.

El Ca++ va a ingresar al túbulo denso y va a disminuir el Ca++ en el citosol. Los gránulos no van
a poder liberarse.

Si se inhibe la síntesis de prostaciclinas, se inhibe la acción de la adenilatociclasa (AC) y ya no

tenemos AMPc, se va a estimular la síntesis de tromboxano A2, se va a liberar Ca++ y la plaqueta
va a estar activa y liberar los gránulos.

Prostaciclina

• Produce vasodilatación e inhibición de la función plaquetaria

• Su síntesis se induce cuando el endotelio es estimulado
• Se sintetiza a partir del ácido araquidónico
• Aumenta el AMPc por estimular la adenil-ciclasa

Endotelio

• Logra un equilibrio entre coagulación y anticoagulación

• Función dual
o Reposo: antitrombótico, antiplaquetario, anticoagulante
o Activado: acción procoagulante

Funciones

• Revestimiento y barrera epitelial

• Secreción de sustancias
• Regulación del tono vascular (contracción/relajación del musculo liso vascular)
• Antiagregante (forma PGI2 evitando la agregación de las plaquetas)
• Participa en la hemostasia (si está lesionado favorece la formación de tromboxano)
• Interacción con leucocitos
• Control del crecimiento del músculo liso vascular
• Pasaje de angiotensina I a angiotensina II
• Interviene en el metabolismo lipídico (lipoprotein-lipasa)

73

Endotelio sano inhibe:

• Vasoconstricción
• Agregación plaquetaria
• Adhesión leucocitaria
• Favorece el crecimiento y proliferación del músculo liso vascular

Sustancias que libera el endotelio

• Factores estimulantes
• Inhibitorios de ambas reacciones (procoagulación y anticoagulación)

Factores estimulantes de la vasoconstricción

• Endotelina I: se une a receptores en CMLV (musculo liso vascular) y por acción de la

fosfolipasa C produce IP3 y DAG, que aumentan el calcio intracelular provocando
contracción del musculo liso vascular.
• Angiotensina II: estimula la producción de endotelina I y estimula la vasoconstricción.

Estimulantes de la secreción de la endotelina I

• Angiotensina II
• Insulina
• Trombina
• Catecolaminas
• Hipoxia

Producción de endotelina

Los estímulos van a ir directamente al gen endotelina I

y se va a formar la preproendotelina I, se transforma
en proendotelina y por acción de la enzima
convertidora de endotelina se produce la endotelina I.

Factores inhibidores de la secreción de la endotelina I

• Óxido nítrico
• PgI2
VASODILATADORES
• PgE2
• Péptido atrial natriurético

Factores estimulantes de la vasorelajación

• Óxido nítrico: por aumento del GMPc que determina la desfosforilación de la miosina
• Prostaciclina o PgI2: por aumento del AMPc
• Factor hiperpolarizante derivado del endotelio: estimula canales de K+, provocando una
hiperpolarización y relajación.
AGONISTAS
Endotelio: óxido nítrico Ø ATP
• Vasodilatador y antiagregante plaquetario Ø TROMBINA
Ø BRADIQUININA
• Su acción está mediada por un aumento del GMPc plaquetario
Ø SEROTONINA
• Se sintetiza a partir de la L-Arginina (aminoácido) Ø PROSTACICLINA

74

Valoración de la coagulación

• Tiempo de coagulación (TC): 5 - 15 min

• Tiempo tromboplastina parcial (KPTT): 23 - 35 seg
• Tiempo de quick (TQ): 12,6 – 14,6 seg
• Tiempo de trombina (TT): 21 seg

Valoración de la función vascular y plaquetaria

• Prueba de lazo: 0 – 5 petequias

• Tiempo de sangría: 1 – 7 min

Prueba del lazo

Consiste en ejercer una presión por encima del codo un lazo hemostático de los usados para
extraer sangre y mantenerla constante durante 5 min o un manguito de tensiómetro que ejerza
una presión constante de 100 mmHg. Al liberarlo deberá observarse el antebrazo en busca de
petequias (manchas rojas puntiformes vitropresión negativas) en una zona de 5 cm de diámetro.
Las mismas se deben a extravasación de la sangre.

El test es positivo en casos de aumento de la permeabilidad y fragilidad vascular y en ciertas

trombocitopatías (las plaquetas no funcionan de forma adecuada).

VN: menos de 5 petequias

Tiempo de sangría

Es una prueba que evalúa en forma general la interacción plaqueta-endotelio, formación del
tapón plaquetario y vasoconstricción. La prueba consiste en realizar una pequeña incisión con
una lanceta en el antebrazo (test de Ivy) o en el pulplejo de la oreja (test de Duke) e ir
removiendo la sangre que brota con un papel sin tocar la piel para no remover el trombo,
mientras se registra el tiempo.

Tiempo de sangría prolongado:

- N° disminuido de plaquetas (trombocitopenias) o que funcionen mal (trombocitopatías)
- Ingesta de fármacos antiagregantes como el ácido acetil-salicílico (AAS).
- Bloquea la producción de tromboxano, bloqueando la agregación plaquetaria.

VN Ivy: 1 a 6 min // VN Duke: 1 a 4 min

cbortolazzo1970@yahoo.com.ar 1560171484

75

 HEMOSTASIA SECUNDARIA

Hemostasia: conjunto de fenómenos biológicos que mantienen la fluidez de la sangre evitando

al mismo tiempo las micro/macro hemorragias tras la lesión de un vaso.

Plaquetas: encargadas de la formación del tapón plaquetario y la secreción de sustancias

vasoactivas y procoagulantes (agonistas para activar y agregar otras plaquetas y, además,
empezar a secretar los factores de la coagulación que van a ser importantes en la cascada de la
hemostasia secundaria).

Normalmente circulan inactivas, con forma discoide. Cuando se inicia la hemostasia 1° las
plaquetas se activan y sufren un cambio conformacional: se observan como esferas espiculadas.
El contenido de los gránulos se libera durante la activación plaquetaria:

• Gránulos α: fibrinógeno, PDGF (fibroblasto y musculo liso), vWb, XIIIa, factor plaquetario 3
• Gránulos densos: Ca2+, ADP, ATP, serotonina (agonistas de la activación plaquetaria)
Liberación de PGE2 (proagregante a bajas dosis e inhibidor a altas dosis), tromboxano A2,
endoperóxidos cíclicos.

Hemostasia primaria
Lesión endotelial que expone colágeno, fibroblastos y células que habitualmente no están en
contacto con la circulación sanguínea. Genera la adhesión de plaquetas que, al entrar en
contacto con agonistas propios a través de sus receptores de membrana, se activan generando
la secreción de su contenido granular (tromboxano A2, serotonina, que generan
vasoconstricción para aumentar la cantidad de plaquetas que se activen y se agreguen y factores
de coagulación). Culmina con la agregación de plaquetas para formar el tapón plaquetario. Se
agregan a través de la formación de puentes con fibrinógeno, encargado de posteriormente, a
través de hidrólisis, formar la malla de fibrina que va a unir y estabilizar el coágulo.

Endotelio
Gracias a la liberación de prostaciclinas y óxido nítrico el endotelio normal genera una superficie
no trombogénica por donde las plaquetas pueden circular sin activarse. Mecanismos:

• PG-I2, ON, Adenosina difosfatasa: inhiben agregación plaquetaria

• Trombomodulina permite que una vez que se forma la trombina permite la activación de la
proteína C (PCa): degrada FVa, VIIIa. Inhibe la hemostasia secundaria
• Expresa molécula afín a la heparina que entra en contacto con la AT-III (inhibidor de la
coagulación) la cual inactiva a la Trombina, FXa, IXa

Hemostasia secundaria
Es el proceso que permite que el tapón plaquetario se transforme en un coágulo de fibrina
estable, que puede contener la hemorragia de forma eficiente y permitiendo la posterior
cicatrización del tejido vascular.
Es decir que, todo sucede encima/dentro del tapón plaquetario formado en la hemostasia 1° y
el coagulo de fibrina contiene la hemorragia.
Fibrina: derivado del fibrinógeno que se utiliza de puente en la hemostasia 1° para hacer la
agregación plaquetaria.
El coágulo se forma cuando se adiciona fibrina al tapón plaquetario en forma de una malla o red
de fibras elásticas, conformando entonces el tapón hemostático.

76

Esta fibrina es el polímero insoluble del fibrinógeno, que se produce gracias a una enzima
llamada trombina.

La trombina es la principal enzima de la coagulación. Corta unos pedacitos del fibrinógeno A y

B, lo cual hace que pase a ser fibrina. Una vez que hay fibrina permite que se polimerice, es decir,
que se unan varias moléculas de fibrina y comiencen a entrecruzarse para formar la malla de
fibrina.
¿De dónde viene la trombina?

La trombina (factor IIa) es una enzima que requiere activación. Circula en sangre como
protrombina, un zimógeno (factor II), cuya activación viene precedida por una serie de
reacciones enzimáticas que se denominan CASCADA DE COAGULACIÓN.
Cascada de coagulación

La cascada de coagulación es un conjunto de

reacciones enzimáticas que se siguen una
detrás de otra. Las reacciones involucran la
activación sucesiva de proteínas solubles en
plasma llamadas factores de coagulación
(viajan en forma de zimógenos inactivos hasta
que se activan).
Los factores de la coagulación tienen números
romanos que los designan y que fueron
colocados según el orden de descubrimiento.

Factores dependientes de Vit K → X IX VII II PC-PS
Hay algunos factores que requieren de la vitamina K para completar su síntesis a nivel hepático:

Un derivado de la vitamina K se utiliza como cofactor en la reacción de carboxilación de estas

proteínas, que les confiere la capacidad de unirse a los fosfolípidos en presencia de Ca. Si no son
carboxilados se encuentran en plasma, pero no funcionan correctamente.

77

Vía extrínseca
Esta vía se inicia cuando la sangre se expone a tejidos lesionados. Recibe el nombre de
extrínseca porque el factor que la inicia (factor tisular, FT o F. III) no se origina en el plasma sino
en células endoteliales, hematíes, plaquetas o leucocitos.

Es la primera vía que se activa ante la lesión, y genera pequeñas cantidades de trombina y de f.
Xa que a su vez activan la vía intrínseca.
La deficiencia de esta vía se evalúa con el estudio “TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)” o “Quick”.

Cuando se lesiona el endotelio se expone el factor tisular (F. III) se encuentra con el factor VII y
pasa a factor VIIa. El complejo del factor VIIa + FT, +Ca2+ + fosfolípidos permite que el factor X
pase a factor Xa. Una vez que el factor Xa está activado permite la activación (en presencia de
Va y VIIIa forma el complejo protrombinasa) de la protrombina (II) a trombina (IIa)

El factor Xa formado por el complejo IIa/FT no alcanza la superficie plaquetaria, debido en parte
a su rápida inhibición por la antitrombina-III y por el inhibidor de la vía del DT.
Si bien la vía extrínseca es la 1° que se activa, la cantidad de trombina que se forma es poca
porque el factor Xa que se activa a través de esta vía, muchas veces no llega a formar el complejo
protrombinasa porque se inactiva rápidamente. Las pequeñas cantidades de trombina que se
activan permiten la activación de la vía intrínseca que si va a formar rápidamente grandes
cantidades de factor Xa permitiendo que haya más trombina y se forme la fibrina rápidamente.

Las plaquetas deben ser activadas para unir al Va sobre su superficie. Una vez unido, el factor Xa
se encuentra relativamente protegido de la acción inhibitoria de la ATIII.

Vía intrínseca

Esta vía se inicia cuando la sangre se expone a superficies cargadas negativamente.

Los factores de la coagulación involucrados son el XII, pre-calicreina, HMWK, XI, IX, VIII, X, V,
protrombina y fibrinógeno.
La deficiencia se esta vía se evalúa con el estudio “TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA
(kPTT)”

Cuando los factores XII, XI, precalicreina y quininógeno de alto peso molecular se disponen
sobre una superficie electronegativa, el factor XI se activa gracias a la enzima XIIa.

Una superficie dañada genera la activación de la vía extrínseca que, a su vez, va a activar a la vía
intrínseca. El factor XII, que ante la activación de la primer parte de la hemostasia 2° se activa y
pasa a factor XIIa (esto ocurre en presencia de precalicreina y quininogeno de alto peso
molecular que se van a disponer sobre la superficie plaquetaria) una vez activado comienza la
cascada. El factor XIIa activa al XI que pasa a XIa, que activa al IX que pasa a IXa y este, en
presencia del VIIIa forma el complejo tenasa que termina activando al factor X.
Allí comienza la vía final común con el complejo protrombinasa, factor Xa, Va, VIIIa, Ca2+ y
presencia de fosfolípidos que permiten que la protrombina pase a trombina.

A diferencia del factor Xa, el IXa se encuentra más capacitado para viajar a través de la fase
fluida y formar complejos en la superficie plaquetaria, pues es inhibido más lentamente por
la ATIII y no es neutralizado por el IVFT

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Coagulación
Las superficies celulares constituyen el ambiente natural donde se desarrollan las reacciones de
la coagulación sanguínea.
Las plaquetas suministran la superficie más eficiente para la generación de trombina. Sin
embargo, carecen de FT por ello no pueden iniciar la coagulación.
Interacciones entre las vías

La vía final ocurre cuando la trombina (IIa) pasa el fibrinógeno (I) a fibrina (Ia). Esto se denomina
fase proteolítica y fase de polimerización.

El fibrinógeno pierde las subunidades A y B lo cual permite entrecruzar y polimerizar (hacer

uniones con otras moléculas de fibrina) y a su vez, cuando se unen las moléculas de fibrina
polimerizadas, a través del factor XIIIa pasa a la fase de estabilización.
Regulación de la coagulación
La trombina activa el fibrinógeno a fibrina, el factor XIII a factor XIIIa, el factor VIII a factor VIIIa
y el factor V a factor Va, también activa el factor XI en la vía intrínseca. Por último, la trombina
se va a unir a la trombomodulina para activar la proteína C.

A su vez, activa inhibidores de la coagulación denominado sistema de la proteína C.

Inhibidores:

1) La AT-III inactiva a la trombina y también a los factores XIIa, XIa, IXa, Xa y VIIa. Ocurre
mediante la formación de complejos ATIII-heparina, la vía principal de neutralización de la
mayoría de los factores activados.

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2) El inhibidor del activador del factor tisular (inhibidor de la vía del factor tisular) denominado
TFPI inhibe el FT.
3) El sistema de la proteína C activa inhibe al factor Va y VIIIa (que habían sido activados por
la trombina)

Proteína C – Proteína C
La superficie del endotelio constituye el sitio principal para la activación de la proteína C. Se
inicia cuando la trombina (T) se enlaza a la trombomodulina (TM) presente en la superficie de
las células endoteliales. Se produce la activación de la proteína C y pasa a PCa.
La proteína S (PS) actúa como cofactor de este proceso: aumenta la afinidad de la PC por la
membrana y cambia la especialidad de la ruptura proteolítica del factor Va, ya que acelera la
ruptura.

El complejo trombina-trombomodulina es un activador potente de la PC. Una vez que se forma

la PCa, inactiva los factores Va y VIIIa por ruptura proteolítica, limitando así la posterior
formación de trombina.

Sistema fibrinolítico
Está encargado de mantener la homeostasia luego de la gran activación que se produjo ante la
lesión de un vaso.
Comienza con la presencia de plasminógeno (factor que circula inactivo en la circulación, de
síntesis hepática) que es activado por el activador del plasminógeno, los más importantes son
el t-PA y el u-PA y pasa a plasmina, enzima encargada de producir la ruptura del coágulo de la
malla de fibrina entrecruzada con la consecuente formación de productos de degradación de la
fibrina. Dentro de estos se encuentra el dímero D (se mide en el lab. para ver si la persona tuvo
trombosis) y solo aparece cuando el sistema fibrinolítico rompió un coagulo de fibrina estable.

Regulación del sistema fibrinolítico (inhibidores → protrombóticos)

• Inhibidores del activador de plasminógeno: PAI-1 y PAI-2

• Inhibidores de la plasmina: α2-ANTI-PLASMINA
Balance de la hemostasia

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Pruebas de coagulación Con anticoagulante (citrato de Na 3,8%)
Sin anticoagulante
• Tiempo de protrombina
• Tiempo de coagulación • Tiempo parcial de tromboplastina
• Tiempo de sangría • Tiempo de trombina
• Fibrinógeno
• Retracción del coágulo
• Prueba de torniquete • Factores
• Recuento de plaquetas


Resumen hemostasia

ü La intima vascular, las plaquetas, las células que expresan factor tisular y las proteínas de la
coagulación y la fibrinólisis interactúan para mantener la hemostasia
ü La íntima vascular intacta impide la coagulación mediante la síntesis de prostaciclina, óxido
nítrico, TFPI, trombomodulina y heparán-sulfato
ü La íntima dañada promueve la coagulación mediante la vasoconstricción, la exposición de
factor tisular y colágeno, y la secreción de FVW y otras moléculas de adhesión.
ü Las plaquetas actúan en la hemostasia primaria y secundaria a través de adhesión,
agregación y secreción del contenido de sus gránulos.
ü Las plaquetas se adhieren al colágeno a través del FVW y usan al fibrinógeno para agregarse.
ü La mayoría de los factores de la coagulación se produce en el hígado
ü Los factores plasmáticos del grupo de la protrombina (protrombina, factores VII, IX y X,
proteína C, proteína S y proteína Z) requieren vitamina K en su producción.
ü Los factores de coagulación plasmáticos incluyen enzimas parecidas a la tripsina llamadas
serinas proteasas y cofactores que estabilizan a las proteasas. El factor XIIIa es una
transamidasa.
ü La vía extrínseca de la coagulación consiste en el receptor de membrana factor tisular y los
factores de la coagulación VII, X, V, II y I. El TP es una prueba de rastreo para estos factores.
ü Los factores de la vía intrínseca son XII, pre-K, HMWK, XI, IX, VIII, X, II y I. El TTP es la prueba
es la prueba de rastreo para estos factores.
ü La activación de las vías de coagulación produce trombina, que convierte al fibrinógeno en
un coágulo de fibrina. La trombina también activa a las plaquetas y a los factores V, VIII, XI,
y XIII, y se une a la trombomodulina para activar la proteína C y al TAFI.
ü El fibrinógeno es escindido por la trombina y forma primero un monómero de fibrina, luego
un polímero y finalmente, cuando recibe la acción del factor XIIIa, en fibrina entrecruzada.
ü In vivo, la coagulación es iniciada por las células que exponen factor tisular. El complejo
factor tisular-VIIa activa a los factores IX y X, generando suficiente trombina como para
activar a las plaquetas y a los factores V, VIII y XI. La coagulación avanza sobre las membranas
fosfolipídicas de las plaquetas activadas, con la formación de los complejos IXa-VIIIa y Xa-
Va, que producen una explosión de trombina que transforma al fibrinógeno en fibrina.
ü La vía de la coagulación es regulada por TFPI, PCA, y las serapinas, incluyendo a la
antitrombina y el ZPI. Estas proteínas de control previenen la trombosis y confinan la
coagulación al lugar de la lesión.
ü La vía fibrinolítica digiere el trombo. El plasminógeno se convierte en plasmina por acción
del APT. La plasmina degrada a la fibrina en los fragmentos X, Y, D y E y el dímero-D. Las
proteínas de control son PAI-1, α2-antiplasmina y TAFI.

81



Clase 24/09/21

Con respecto a la trombopoyetina:

• Se sintetiza en los riñones
• Inhibe la multiplicación de las células progenitoras
• Se sintetiza en el bazo
• Inhibe la poliploidía de los megacariocitos

¿A qué nivel actúa el ácido acetil salicílico?

• Sobre la ciclooxigenasa
• Sobre la fosfolipasa A2
• Sobre el ácido araquidónico
• Estimula la síntesis de tromboxano A2

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La aspirina inhibe la ciclooxigenasa, como todos los AINES. Inhibe la producción de
tromboxano II. Es un antiagregante plaquetario (inhibe la agregación plaquetaria). Inhibe la
ciclooxginesa de todo el endotelio (no solo de las plaquetas).

¿Qué factor de crecimiento está involucrado en la trombopoyesis?

• IL-5
• IL-6
• IL-7
• IL-10

¿A qué nivel actúa la trombopoyetina durante la hematopoyesis?

• En la diferenciación del progenitor megacariocito-eritrocito

• En la endomitosis
• En la maduración y liberación de las plaquetas
• Todas las anteriores

Los gránulos plaquetarios densos contienen:

• Proteína C
• Plasminógeno
• ADP
• Inhibidor de la proteína C

¿Cuál es el receptor que utilizan las plaquetas para unir al f.vW?

• Ia/ IIa
• IV
• Ib/IX/V
• Ic/IIa

Indique cuál de los siguientes corresponde a un antagonista plaquetario:

• ADP (agonista débil)

• Colágeno (agonista + importante)
• PG I2: vasodilatación, las plaquetas se activan menos.
• Trombina (agonista + importante) enzima que se genera en la hemostasia secundaria.
Cuando se activa genera un feedback positivo y estimula la hemostasia primaria

Agonista: cualquier molécula que favorece el accionar de la célula

Antagonista: inhibe el accionar (activación y secreción) de la célula

Indique cuál de los siguientes corresponde a un agonista plaquetario:

• Prostaglandina I2
• Tromboxano A2
• AMPc
• Calcio

Los gránulos plaquetarios alfa contienen:

83

• ADP
• ATP
• F. vW
• Calcio

¿Cuál es el receptor que utilizan las plaquetas para unir al colágeno?

• Ic
• IIa
• IIb
• IIIa

Cada glicoproteínas tiene un nombre propio. Activadas forman puentes que sirven de malla.
Tienen que hablarse unas a otras: a través de estímulos de membrana.

• La 1er adhesión de las plaquetas se hace con el colageno o fvw. A través del fibrinógeno.
• La que + se asocia es la Ia, como 2° opción IIb, o VI
• IIbIIIa unión a través del fibrinógeno
• Ib/IX/V a través del factor vW

AAHITC: Asociación Argentina de Hemoterapia Inmunohematología y Terapia Celular

AATHI: Asociación Argentina de Técnicos en Hemoterapia e Inmunohematología

AICUBA

Clase 1/10/21
¿Cuál de las siguientes pruebas escogería para evaluar la hemostasia primaria?
• Tiempo de coagulación
• TP / Tiempo de quick / Tiempo de protrombina
• Tiempo de sangría
• aPTT / Tiempo de tromboplastina parcial activado
Clase 15/10/21

Si una paciente presenta sangrado y un tiempo de protrombina prolongado (alterado), ¿qué

factor de la coagulación considera que podría encontrarse deficiente?

• Factor VIII
• Factor IX
• Factor VII
• Factor von Willebrand
El endotelio presenta distintos mecanismos para generar una superficie anti-trombótica. Cuál
de los siguientes NO ES uno de ellos:

• Presencia de trombomodulina en la membrana para activar el sistema de la Proteína C/S

• Exposición de moléculas de colágeno en su superficie
• Síntesis y liberación de óxido nítrico y prostaciclinas
• Expresión de la molécula afín a la heparina

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