Valoración focalizada en pacientes unidad renal

Formato de valoración focalizada de pacientes en unidad renal

Datos de identificación del paciente:

Paciente masculino de siglas ARRS, de 28 años, peso seco 58 kg, peso real 60kg estatura de 1,69, escolaridad
bachillerato trunco, religión adventista, con diagnostico medico Enfermedad renal crónica terminal (ERCT).

Antecedentes:
Hipertensión arterial, en tratamiento con nifedipino 30mg VO cada 24hrs y losartan 50mg VO cada 12 hrs.

Enfermedad actual:
Paciente acude al servicio renal del Hospital Universitario para su seguimiento con tratamiento de hemodiálisis
por ERC.
Signos vitales de inicio:
Presión arterial: 138/80mmHg pulso: 105ppm respiración: 25rpm

Valoración física y emocional del paciente que ingresa al servicio

Consciente, orientado en sus 3 esferas, buena higiene, género masculino, edad aparente a la analógica
deambulación segura con ayuda, llega acompañado de su mamá, sigue una dieta equilibrada en la que incluye
todos los grupos alimenticios no presenta problemas de masticación, deglución y digestión.
Realiza una adecuada ingesta de líquidos ingiere de 5 a 6 vasos de agua por día, con tratamiento actual de
hemodiálisis acude los martes, jueves y sábado al centro renal, refiere sentirse algo preocupado por su
enfermedad ya que se le diagnóstico a su corta edad, el paciente tiene interés por conocer su proceso de salud
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 y su evolución. La eliminación intestinal es de 1 vez al día y de aspecto normal. Su eliminación urinaria es de 3
o 4 veces al día, actualmente vive con su madre y hermanos. Habitualmente el paciente duerme de 6-7 hrs.
Sueño no reparador, refiere que se levanta muchas veces. No precisa ningún tipo de medicación inductora del
sueño.

Indicaciones de enfermería y tratamiento medico

Nifedipina 30mg vo cada 24hrs
Atorvastatina 50mg vo cada 1hrs
Losartán 50mg vo cada 12hrs
Furosemida 40mg vo cada 12hrs

Resultados de laboratorio
Hematología
HB / HTO 3.05gDl/ 16%
Leucocitos (10^3/mm^3) 4.6
Plaquetas (10^3/mm^3) 255

Química clínica
Bun/ Crs 93/78
Sodio 135 mg/dL

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 Potasio 6.3 mg/dL
Cloro 101 mg/dL

Plan de cuidados de enfermería para el diagnostico

[00026] Exceso de volumen de líquidos relacionado con disminución de la hemoglobina, hematocrito y con la
ingesta de líquidos superior a su eliminación manifestada con alteración de los mecanismos reguladores y
exceso de líquidos.

Resultado Esperado (de acuerdo con NOC):

(0504) Función renal. Definición: Capacidad de los riñones para regular los líquidos corporales, filtrar la
sangre y eliminar los
productos de desecho a través de la formación de orina

Indicadores Escalas de medición Puntuación Diana

3
 Encontrado Esperado
050424 Diuresis en 8 1. Gravemente 2 3
horas comprometido
050402 balance de 2. Sustancialmente 2 4
ingesta y diuresis en 24 comprometido
horas 3. Moderadamente
050428 Aumento del comprometido 2 4
potasio sérico 4. Levemente
050427 Aumento de comprometido 3 4
creatinina sérica 5. No comprometido
050426 Aumento del N/A 1 3
nitrógeno en sangre
050419 Hipertensión 2 4
050421 Fatiga 3 5
050418 Aumento de 3 4
peso

Objetivo:
Se trabajará sobre estos indicadores con el paciente de siglas ARRS por parte de profesionales de enfermería de sobre
como poder mejorar su función renal, para que el paciente pueda llevar una calidad de vida más plena.
Esto se llevará a cabo durante sus sesiones de hemodiálisis, que duran por un tiempo aproximado de 3:30hrs

Indicaciones de hemodiálisis
Monitorización de signos vitales y parámetros de la programación de la máquina.

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 MONITOREO DE LA SESIÓN

Hora FR FC TAS/ TAM Qs PA PV PTM TUF UF

TAD
PRE- 22 96 138/74 100 - - - - - -
HD
8:00 22 96 140/74 96 250 70 25 20 .03 .43
8:30 24 92 138/76 97 300 70 25 10 .25 .43
9:00 23 99 149/76 100 300 75 20 15 .43 .43
9:30 25 99 134/83 110 300 55 15 15 .69 .43
10:00 25 101 137/90 116 300 50 20 15 .86 .43
10:30 23 99 138/93 115 300 70 65 55 1.02 .43
11:00 23 103 138/92 121 300 70 65 50 1.29 .43

PROGRAMACIÓN DE LA MAQUINA
Hora de Parámetros
inicio
8:00 Peso seco: 58
Peso seco diferencial: 2 KGS
Peso actual: 60
Filtro: BLSS175D
Tiempo de hemodiálisis: 4:
OO HRS
Heparina de impregnación:
Descripción
Peso seco: se refiere al peso
alcanzado cuando ya no se cuenta
con exceso o deficiencia de líquido
en el cuerpo
TAS/TAD tensión arterial sistólica y
diastólica
TUF: tiempo total de filtración
UF: filtración
QS: volumen
PTM: presión transmembrana
5
 2,000UI
Heparina de monitoreo: PV: presión venosa
500UI
Dializante sódico: 138 PA: presión arterial
Potasio: 6.3 TAM: presión media ideal

Intervenciones NIC

4130.- Monitorización de líquidos.

Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.
Campo 2: Fisiológico: Cuidados que apoyan la regulación homeostática
Clase G: Control de electrolitos y acido-básico: Intervenciones para regular el equilibrio electrolítico y acido-
básico y prevenir complicaciones.

Intervenciones NIC Justificación

El peso diario ofrece una valoración relativamente exacta del estado de
líquidos del paciente. Cambios significativos en el peso durante un corto
período de tiempo son indicativos de cambios agudos en los líquidos.
Cada kilogramo de peso ganado o perdido equivale a 11 de líquido
ganado o perdido. Estas ganancias o pérdidas indican cambios en el
volumen total de líquidos del cuerpo más que cambios en un
compartimento específico, como puede ser el compartimento vascular.
(Kozier)

Realizar registro de entradas y La medición y anotación de todos los aportes y pérdidas de líquidos
salidas. durante un período de 24 horas es un dato importante acerca del
equilibrio hídrico y electrolítico del paciente. Generalmente se valoran la
6
 ingesta y las pérdidas de los pacientes hospitalizados, especialmente
de aquellos con mayor riesgo de desequilibrio hídrico y electrolítico.
(Kozier)

Vigilar el estado de hidratación Para evaluar el estado hídrico, electrolítico y relativo al equilibrio acido-
(mucosas húmedas, pulso básico del paciente se centra en la piel, la cavidad oral y las membranas
adecuado) mucosas, los ojos, los aparatos cardiovascular y respiratorio y el estado
neurológico y muscular. Los datos obtenidos de la exploración física son
utilizados para ampliar y verificar la información conseguida durante la
historia clínica. (Kozier)

Monitorizar los signos vitales Los cambios en las constantes vitales pueden indicar, o a veces
anticipar, alteraciones hídricas, electrolíticas o acido-básicas. Por
ejemplo, la temperatura corporal elevada puede ser resultado de
deshidratación o causa potencial de pérdida de líquidos aumentada.
(Kozier)

Monitorizar los cambios del
estado respiratorio o cardiaco
que indiquen una sobrecarga de
líquidos o deshidratación
Los desequilibrios acido-básicos normalmente se clasifican como
respiratorios o metabólicos debido a la causa subyacente o general que
provoca la alteración. Las concentraciones de ácido carbónico están
reguladas habitualmente por los pulmones mediante la retención o
eliminación de dióxido de carbono y las alteraciones provocan acidosis
o alcalosis respiratoria. (Kozier)

Proporcionar la dieta prescrita
apropiada para restaurar el
equilibrio de líquidos o electrolitos
específicos (baja en sodio, con
restricción de líquidos, renal, y
sin adicción a sal
Los factores relativos al estilo de vida como la dieta, el ejercicio, el
estrés y el consumo de alcohol influyen en los equilibrios hídricos,
electrolítico y acido-básico.
Cubrir las necesidades energéticas y nutritivas del paciente de forma
individualizada con el fin de mantener un óptimo estado nutricional.
Reducir la progresión del daño renal. Mantener la función renal. (Kozier)
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 Place
Diagnóstico de enfermería
(00026) exceso de volumen de líquidos relacionado con disminución de la hemoglobina, hematocrito y con la ingesta
superior a su eliminación manifestada con alteración de los mecanismos reguladores y exceso de líquidos
[4130] Monitorización de líquidos NOC
Definición: recogida y análisis de los datos del paciente para regular el
equilibrio de líquidos. [0504] función renal
Campo2: fisiológico: cuidados que apoyan la regulación homeostática. Definición Capacidad de los riñones para regular los
Clase G: control electrolítico y acido-base: intervenciones para regular el líquidos corporales, filtrar la sangre y eliminar los
equilibrio electrolítico y prevenir complicaciones
productos a través de la formación de orina.

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Intervenciones Indicadore Escalas de Puntuación Diana
s medición
Encontrado Esperado
Intervenciones Justificación 050424 1. Gravemente 2 3
Pesar a diario y El peso diario ofrece una valoración relativamente exacta del Diuresis en comprometido
controlar la evolucion estado de líquidos del paciente. Cambios significativos en el 8 horas 2.
peso durante un corto período de tiempo son indicativos de
050402 Sustancialmente 2 4
cambios agudos en los líquidos. Cada kilogramo de peso
ganado o perdido equivale a 11 de líquido ganado o perdido. balance de comprometido
Estas ganancias o pérdidas indican cambios en el volumen total ingesta y 3.
de líquidos del cuerpo más que cambios en un compartimento diuresis en Moderadamente
específico, como puede ser el compartimento vascular. (Kozier) 24 horas comprometido
050428 4. Levemente 2 4
Aumento comprometido
Realizar registro de La medición y anotación de todos los aportes y pérdidas de
entradas y salidas. líquidos durante un período de 24 horas es un dato importante del potasio 5. No
acerca del equilibrio hídrico y electrolítico del paciente. sérico comprometido
Generalmente se valoran la ingesta y las pérdidas de los 050427 N/A 3 4
pacientes hospitalizados, especialmente de aquellos con mayor
riesgo de desequilibrio hídrico y electrolítico. (Kozier)
Aumento de
creatinina
Vigilar el estado de Para evaluar el estado hídrico, electrolítico y relativo al equilibrio sérica
hidratación (mucosas acido-básico del paciente se centra en la piel, la cavidad oral y 050426 1 3
húmedas, pulso las membranas mucosas, los ojos, los aparatos cardiovascular y Aumento
adecuado) respiratorio y el estado neurológico y muscular. Los datos
del
obtenidos de la exploración física son utilizados para ampliar y
verificar la información conseguida durante la historia clínica. nitrógeno en
(Kozier) sangre
050419 2 4
Hipertensió
Monitorizar los signos Los cambios en las constantes vitales pueden indicar, o a veces n
vitales anticipar, alteraciones hídricas, electrolíticas o acido-básicas.
Por ejemplo, la temperatura corporal elevada puede ser
050421 3 5
resultado de deshidratación o causa potencial de pérdida de Fatiga
líquidos aumentada. (Kozier) 050418 3 4
Aumento de
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 Monitorizar los Los desequilibrios acido-básicos normalmente se clasifican peso
cambios del estado como respiratorios o metabólicos debido a la causa subyacente
respiratorio o cardiaco o general que provoca la alteración. Las concentraciones de
que indiquen una ácido carbónico están reguladas habitualmente por los
sobrecarga de líquidos pulmones mediante la retención o eliminación de dióxido de
Objetivo:
o deshidratación carbono y las alteraciones provocan acidosis o alcalosis
Se trabajará sobre estos indicadores con el paciente de
respiratoria. (Kozier)
siglas ARRS por parte de profesionales de enfermería
de sobre como poder mejorar su función renal, para que
Proporcionar la dieta Los factores relativos al estilo de vida como la dieta, el ejercicio, el paciente pueda llevar una calidad de vida más plena.
prescrita apropiada el estrés y el consumo de alcohol influyen en los equilibrios
para restaurar el hídricos, electrolítico y acido-básico. Esto se llevará a cabo durante sus sesiones de
equilibrio de líquidos o Cubrir las necesidades energéticas y nutritivas del paciente de
electrolitos específicos forma individualizada con el fin de mantener un óptimo estado
hemodiálisis, que duran por un tiempo aproximado de
(baja en sodio, con nutricional. Reducir la progresión del daño renal. Mantener la 3:30hrs
restricción de líquidos, función renal. (Kozier)
renal, y sin adicción a
sal

Bibliografía

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2014). Clasificacion de Intervenciones de Enfermería (NIC) (Sexta ed.).
Barcelona, España: Elsevier.

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2015). NANDA International, Inc. Diagnosticos Enfermeros Definiciones y Clasificacion 20015-2017. Barcelona,
España: Elsevier.

J. Berman, A., & Snyde, S. (2013). Fundamentos de Enfermeria Kozier y Erb (9 ed., Vol. 1). Madrid: Pearson.

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Moorhead, S., Johnson, M., Mass, M. L., & Swanson, E. (2014). Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) Medicion de Resultados en Salud
(Quinta ed.). Barcelona, España: Elsevier.

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