Farmacovigilancia - Unidad II
Clase 8: Hemostasia, coagulación y fibrinólisis
HEMOSTASIA
Conjunto de mecanismos que se activan al ocurrir una
lesión en un vaso sanguíneo, cuya finalidad es impedir la
pérdida de sangre. Las etapas de la hemostasia son:
o Vasoconstricción.
o Adhesión y activación de plaquetas (formación de
tapón hemostático).
o Formación de la red de fibrina (refuerza el tapón
hemostático)
Trombosis: Formación patológica de un tapón hemostático
dentro de la vasculatura, en ausencia de hemorragia. Entre
los factores que predisponen al desarrollo de trombosis
encontramos:
o Lesión de la pared vascular (erosión de placa
ateromatosa).
o Alteración del flujo sanguíneo.
o Coagulabilidad anómala de la sangre.
o Trombofilia.
Hemostasia
Mecanismos fisiológicos para prevenir la pérdida de
sangre del interior de los vasos cuando estos han sufrido
un traumatismo o lesión.
 Vasoconstricción local.
 Depósito y agregación plaquetaria.
 Formación de trombos.
Primaria: plaquetas y tapón plaquetario.
Secundaria: proteínas del plasma y coágulo de fibrina.
ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIOS
Agregación plaquetaria
En este proceso se distinguen 3 etapas:
o Adhesión de las plaquetas en el lugar de la lesión.
o Activación de las plaquetas (liberación de mediadores:
ADP, 5-HT, factores de coagulación, factores de
crecimiento).
o Agregación plaquetaria (aumento expresión receptor
GPIIIb/IIa).
Ácido acetilsalicílico (Aspirina)
Útil en pacientes con:
o Patologías coronarias
o Accidentes cerebrovasculares
o Enfermedad vascular periférica
Dosis bajas de AAS tienen efectos antiagregantes y cardio-
protectivos: 75-325 mg.
Clopidogrel
1) Reducción de eventos ateroscleróticos en pacientes con
aterosclerosis documentada y recientemente aquejados de
infarto o con enfermedad arterial periférica.
2) Síndrome coronario agudo en presencia o ausencia de
stent o bypass arterial coronario.
3) Resistencia o intolerancia al AAS.
Dosis de carga 300-600 mg/día y 75 mg/día de mantención.
Pruebas de coagulación sanguínea
Las pruebas de coagulación sanguínea se solicitan como
parte de las exploraciones preoperatorias antes de una
intervención quirúrgica o para el control del tratamiento
anticoagulante.
Se evalúan los siguientes parámetros:
Número de plaquetas
o Tiempo de tromboplastina parcial (TTP-K)
o Tiempo de protrombina
INR
o Tiempo de trombina
o Fibrinógeno
Vacutainer
Los vacutainer contienen aditivos diseñados para
estabilizar y preservar la muestra previa al ensayo analítico.
El color de la tapa indica el aditivo del vial.
Contenedores con agentes coagulantes
Tapa roja/negra “tigre”: activador de coagulo CON gel
separador de suero.
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Tapa roja plástica: activador de coagulo SIN gel separador International Normalized Ratio (INR)
de suero. Forma de estandarizar los cambios obtenidos a través del
Contenedores con agentes anticoagulantes tiempo de protrombina. Se usa principalmente para el
Tapa verde: heparina de sodio. seguimiento de pacientes bajo
Tapa verde claro: embebido con heparina y gel separador. tratamiento anticoagulante.
Para análisis de plasma.
Tapa púrpura o lavanda: K2 EDTA. Potente o Valores elevados: riesgo de hemorragia.
anticoagulante. Usado para análisis de sangre completa. o Valores disminuidos: riesgo de trombo
Tapa celeste: citrato de sodio. Anticoagulante reversible. Valores normales de INR: Paciente sano: 0,5-1
Utilizado para ensayos de coagulación.
Paciente anticoagulado: 2-3
Tapa gris: fluoruro de sodio (previene glicólisis) y oxalato
(anticoagulante). Tiempo de trombina y fibrinógeno
Tapa azul: EDTA. Se utilizan para análisis de trazas de La vía común de la coagulación se estudia con el tiempo de
metales. trombina. Está encargado de las enfermedades que
Parámetros de laboratorio producen un déficit de fibrinógeno, un factor esencial de la
Número de plaquetas coagulación.
Son los elementos más pequeños de la sangre, y resultan Valores elevados: riesgo de hemorragia.
esenciales para la coagulación sanguínea, ya que se Valores disminuidos: riesgo de trombo.
encargan de cerrar los vasos sanguíneos, haciendo que la
sangre se coagule para taponar las lesiones cuando se Valores normales de Fibrinógeno:
produce una herida. 200-400 mg/dL (2-4 g/L.
 Niveles bajos: el recuento plaquetario inferior a lo
normal es lo que se conoce como trombocitopenia.
Riesgo de hemorragia.
 Niveles altos: el número elevado de plaquetas en
ANTICOAGULANTES
sangre, se denomina trombocitosis, y puede originar la 1. Heparinas
formación de trombos dentro de las arterias. o No fraccionada (HNF)
o Bajo peso molecular (HBPM)
Niveles normales: entre 150.000-400.000/ mm3.
2. Antagonistas de vitamina K
El tiempo de tromboplastina parcial (TTP) o Warfarina
Estudia la vía intrínseca. Está alargado en enfermedades o Acenocumarol
como la hemofilia o en las deficiencias aisladas de los 3. Antagonistas de trombina
factores XI o XII. o Dabigatran
También se utiliza para el control del tratamiento con 4. Antagonistas de factor Xa
heparina, un fármaco anticoagulante que se administra o Apixaban
mediante inyección subcutánea. o Rivaroxabán
o Valores elevados: riesgo de hemorragia.
Mecanismo de acción
o Valores disminuidos: riesgo de trombo.
Agentes que evitan la coagulación sanguínea por diversos
Niveles normales: entre 25-35 segundos. mecanismos. Impiden la formación de fibrina o previenen
Uso de heparina: Aumento de 2-3 veces. su formación en exceso.

El tiempo de protrombina
Estudia la vía extrínseca. Está encargado de las
enfermedades hepáticas graves por insuficiencia de la
síntesis hepática de diversos factores de la coagulación,
como el VII y otros. También se utiliza para el control del
tratamiento con fármacos anticoagulantes orales.
o Valores elevados: riesgo de hemorragia.
o Valores disminuidos: riesgo de trombo.
Niveles normales: entre 10-13 segundos.

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1. Heparinas: comparación o Trombosis venosa profunda / Tromboembolismo
HNF HBPM pulmonar
Peso molecular 4.000-40.000 3.500-6.000 o Síndrome coronario agudo (IAM)
Biodisponibilidad 30% 92% o Fibrilación auricular
Eliminación Endotelio Riñón
o Valvulopatías
Vida media IV 1-1,5 h 4 h (2,5-6) Aplicaciones clínicas de los anticoagulantes
Efecto - predecible + predecible La heparina (a menudo en forma de heparina de bajo
Efecto anticoag. tras la Hasta 4 h Hasta 10 h peso molecular) se utiliza de forma aguda. La
administración Warfarina, o un inhibidor directo de trombina o de Xa,
Modo de Infusión continua o Dosis única se emplean en tratamientos prolongados. Los
administración dosis múltiples anticoagulantes se usan para evitar:
Antídoto con 100% 40-70% o Trombosis venosa profunda (p. ej., perioperatorias).
protamina
o Extensión de una trombosis venosa profunda
Reacciones adversas Mayores Menores establecida.
Precio Menor Mayor o Embolia pulmonar.
Heparinas: Ventajas y desventajas o Trombosis y embolización en pacientes con
HNF fibrilación auricular (capítulo 21).
o Monitorización y reversión de la anticoagulación o Trombosis sobre válvulas cardíacas protésicas.
o Mayor incidencia de RAM o Coagulación en circulaciones extracorpóreas (p. ej.,
durante hemodiálisis).
HBPM
o Progresión de la lesión miocárdica en pacientes con
o Menor variabilidad en el tratamiento angina inestable y durante el tratamiento del infarto
o ¿No requiere monitorización? de miocardio con elevación de ST.
o Menor incidencia de RAM
o ¿Requiere ajuste según función renal? Fondaparinux. Factores que se asocian a mayor riesgo de
- Dalteparina: de elección en embarazo por selectividad hemorragia
y menor t ½. o Intensidad de anticoagulación.
- En pacientes con osteoporosis: se indica fondaparinux. o Duración de anticoagulación.
- Indicadas en daño renal a excepción del fondaparinux o Presencia de lesiones orgánicas.
(contraindicada). o Interacción con medicamentos.
Interacciones anticoagulantes orales
Administración HBPM Warfarina
o Abdomen, lugar preferente de inyección. Exceptuando o Medicamento que interactúa: fluconazol.
un diámetro de 2 cm desde región umbilical. o Mecanismo de interacción: inhibidor de 2C9, 2C19,
o Parte superior de los muslos, en la cara lateral. 3A4.
o Parte lateral y posterior de los brazos. o Resultado clínico: Disminución del metabolismo de la
Antídoto: Sulfato de protamina Warfarina, lo que puede resultar en un aumento del
o Cirugía. doble del tiempo de protrombina.
o Tratamiento de hemorragias producidas por heparina. o Administración: el INR de los pacientes debe
Vía intravenosa o en infusión (adicionado a solución controlarse de cerca al iniciar, suspender o cambiar las
glucosada, solución de Ringer). Como regla general, se dosis de Fluconazol.
administra 1 mg de sulfato de protamina (0,1mL) por cada Warfarina-Simvastatina
100 U.I. de heparina a neutralizar. o Medicamento que interactúa: Warfarina-
2. Anticoagulantes orales Simvastatina
Warfarina o Mecanismo de interacción: compite por la enzima
CYP3A4.
o Inicio acción: 4-5 días.
o Resultado clínico: se ha asociado con un aumento en
o t1/2: 36 hrs.
INR y rabdomiólisis.
o Dosis: 5mg/día.
o Administración: los pacientes deben ser
Acenocumarol monitoreados en busca de signos y síntomas de
o Inicio acción: 2-3 días. rabdomiólisis y elevación de CK. Debido a la
o t1/2: 9 hrs. competencia por la enzima CYP3A4, se debe controlar
o Dosis: 4mg/día de cerca el INR del paciente.
Uso de anticoagulantes Warfarina
o Trombo profilaxis o Medicamento que interactúa: vancomicina;
piperacilina-tazobactam.
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o Mecanismo de interacción: reducción de la  Con necesidad de procedimiento quirúrgico: Suspender
generación de vitamina K por la microflora intestinal. el TACO 4-5 días antes de la intervención quirúrgica,
o Resultado clínico: anticoagulación excesiva, que lograr INR en valores normales.
puede resultar en anticoagulación excesiva y sangrado.  Iniciar Tratamiento con heparina (HNF o HBPM): Dosis
o Administración: el paciente debe estar sujeto a un de anticoagulación.
mayor control del INR, con ajuste de la dosis de  Suspende tratamiento con heparina.
Warfarina según sea necesario. Evaluación de hemorragia
Gran cantidad de interacciones: inductores e inhibidores Evaluación del sangrado: Epistaxis, rectorragia, melena,
CYP450; fármacos que compiten por la UPP; fármacos y hemorragia intracraneal, hematuria, hematomas.
alimentos que alteran los niveles de vitamina K. Programa de tratamiento anticoagulante oral (TACO)
Antídoto: Vitamina K o Diagnóstico, Indicación, Duración.
o Tratamiento de hemorragias producidas por Warfarina o Evaluar el INR de acuerdo a diagnóstico clínico.
o acenocumarol. o Considerar factores asociados: edad, patología
Vía intravenosa o en infusión. No existe una regla general, concomitante, medicamentos, condiciones fisiológicas.
se administra en función del valor de INR que presente el Instruir al paciente con respecto a cuidados y riesgos
paciente. del TACO.
Reversión de la terapia anticoagulante oral o Solicitar TP para INR basal.
Tratamiento para pacientes sobre – anticoagulados TACO y embarazo
Condición Tratamiento
INR<5,0 sin - Omitir dosis del día, reiniciar anticoagulación
sangrado una vez se obtenga rango terapéutico
significativo considerar reducción de la dosis actual.
INR>5.0<9.0 - Omitir dos dosis. Reiniciar dosis ajustada
sin cuando el INR sea terapéutico.
sangrado - Alternativa para pacientes de alto riesgo de
significativo sangrado: suspender una dosis y administrar 1-
25 mg de vitamina K vo, reiniciar Warfarina con
INR terapéutico.
INR>9,0 sin - Omitir dos dosis, administrar vo 2,5-5 mg de
sangrado vitamina K, repetir vitamina K si es necesario;
mayor reiniciar tratamiento cuando el INR sea
terapéutico.
Sangrado - Vitamina K 10 mg iv; plasma fresco congelado
mayor 15 ml kg, concentrados de vitamina K
dependientes, a dosis de 50 u kg día,
readministrar vitamina K cada 12 horas. o ACOs atraviesan la barrera placentaria. Efecto
Sangrado Vitamina K 10 mg iv; plasma fresco congelado teratogénico definido (contraindicados en embarazo).
que 15 ml kg, concentrados de vitamina K o Heparinas no atraviesan la placenta.
amenaza la dependientes, a dosis de 50 u kg día,
vida del readministrar vitamina K cada 12 horas.
paciente
Vitamina K En casos de elevación moderada del INR se
recomienda vía oral sobre subcutánea para
suministro de este medicamento.
Traslape de la terapia anticoagulante
 Paciente con necesidad de anticoagulación.
 Inicio de heparina (HNF) (HBPM): Dosis de
anticoagulación.
 Inicio concomitante con Anticoagulante oral: Iniciar 1
comp/día, luego según esquema, medir INR 24 – 48 hrs.
 INR en rango durante 2-3 días: Suspende Heparina,
continuar con esquema TACO.
Traslape inverso
 Paciente anticoagulado: Paciente en TACO, alto riesgo
tromboembólico (FA, prótesis valvular, otros).

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3-4. Inhibidores trombina y factor Xa (orales)
Dabigatrán Etexilato: Es
un pró-farmaco activado por
esterasas plasmáticas y
hepáticas. La forma activa
(Dabigatrán) es un inhibidor
directo, competitivo y
reversible de trombina.
Requiere ajuste dosis según
función renal.
Rivaroxaban: Es un
inhibidor directo del factor
Xa altamente selectivo.
Fibrinolíticos
Disgregan la fibrina ya formada en exceso (trombolíticos)
estimulando la fibrinolisis. Es decir, plasmina corta fibrina
que desarma el trombo → destrucción del trombo.

*TPA: Activador Plasminógeno del tejido)

Fibrinólisis (Trombólisis)
→ Plasmina: digiere la fibrina, fibrinógeno, factores II, V y
VIII. Se forma localmente y lisa el coágulo, ya que el
plasminógeno es adsorbido en la superficie de la fibrina.
Clínicamente se utilizan para reabrir arterias obstruidas en
pctes con infarto al miocardio o accidentes cerebro
vasculares.
Estreptocinasa: activa el plasminógeno. Tiene acción
aditiva con aspirina en reducir mortalidad en infarto agudo
al miocardio. Vía i.v. Sistema inmune lo elimina
→ proteína de estreptococo.
Alteplasa y duteplasa: activan al activador del
plasminógeno tisular (tPA). Mayor afinidad por
plasminógeno fijado a fibrina que plasmático
→ selectivo del coágulo.
Efectos adversos: hemorragias digestivas y cerebrales.
Pueden tratarse con plasma fresco o factores de la
coagulación. Reacciones alérgicas.
Antifibrinolíticos
Ácido tranexámico → inhibe la activación del
plasminógeno, impidiendo la fibrinólisis.
o Administración por vía oral o i.v.
o Usos: riesgos hemorrágicos → extracción dental,
menorragia. Hemorragias por administración de
trombolíticos.