Farmacovigilancia - Unidad II

Clase 12: Toxicología Clínica

Gráfico: Distribución de los medicamentos de uso
“Todo medicamento es veneno y todo veneno es neurológico.
medicamento, solamente depende de la dosis”.
Theophrastus Phillippus Aureolus Bombastus Von Hohenheim –
PARACELSO (1493 – 1541) → Padre de la medicina Moderna

Consideraciones generales
o Según diversas fuentes, hasta 7% de consultas en
Servicios de Urgencia corresponde a intoxicaciones.
o En relación a la sustancia involucrada, predominan los
medicamentos de uso humano.
o El grupo etario más afectado son los niños
preescolares (1-5 años).
o La exposición intencional predomina en adolescentes
y adultos, mientras que en niños corresponde en su
mayoría corresponde a exposición accidental. Tabla: Distribución en orden decreciente de los grupos
¿Qué es una intoxicación? farmacológicos, subgrupos y fármacos involucrados en las
Reacción fisiológica causada por un veneno, o por la acción exposiciones.
de una sustancia tóxica o en mal estado; el tóxico puede Principal agente
introducirse oralmente o a través de los pulmones o la piel. Grupo de cada Fármaco
Ejemplos: "intoxicación alimentaria; intoxicación subgrupo
alcohólica" 1° SNC Benzodiacepina Clonazepam
Osteoarticular y Antiinflamatorio / Ibuprofeno
Características de la exposición (Cituc, 2013) 2°
muscular antirreumático
Otorrinolaringólogo Antihistamínico Clorfenamina
3°
y neumológico
Gastrointestinal y Fármacos Metformina
4°
metabólico antidiabéticos
 Exposición accidental
5° Cardiovascular Antihipertensivos Enalapril
6° Antibióticos Penicilinas Amoxicilina
Distribución de medicamentos según grupo Clasificación clínica de las intoxicaciones
(Cituc, 2013) Parámetros Intoxicación aguda
Intoxicación
Gráfico: Distribución de los medicamentos según grupo crónica
farmacológico. Tiempo de Primeras 24 a 48 horas. Después de 3 a 6
aparición meses (* 1 año).
de los
síntomas
Generalmente es grande Pequeña pero
Dosis o
(excepto cianuro, paraquat, continua, con
cantidad
aflatoxinas, fósforo blanco). afecto
del tóxico
acumulativo.
1. Oral 1. Inhalatoria
Vías de
2. Inhalatoria 2. Dérmica
penetración
3. Dérmica 3. Oral
Usualmente accidente, Origen
Causas suicidio y homicidio. ocupacional o
ambiental.
Fluctúa según el Alto porcentaje
compromiso general, de secuelas a
Gravedad
estabilidad hemodinámica largo plazo.
y estado de conciencia.

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Manejo general del paciente intoxicado
o Lo primero es la estabilización del paciente.
o “Tratar el síntoma, luego al tóxico”.
o Protección del personal de rescate y personal de salud.
o Retirar al paciente de la zona contaminada o de
exposición.
Historia clínica y examen físico (anamnesis)
¿Qué? ¿Cuánto? ¿Cómo? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Cuáles son
los medicamentos habituales que toma el paciente?
¿Tiene el paciente alguna enfermedad de base? ¿Está la
paciente embarazada?
Información que se debe solicitar:
1. Edad, sexo, lugar de procedencia.
2. Profesión u oficio.
3. Hábitos, antecedentes patológicos.
4. Hora aprox. de contacto o ingesta.
5. Clase de exposición / vía de ingreso.
6. Forma de intoxicación: accidental, suicida, iatrogénica,
social, profesional.
7. Tipo / cantidad de sustancia ingerida.
8. Medidas de primeros auxilios realizada.
Manejo del paciente intoxicado
El manejo se dirige a:
1. Asegurar al paciente desde el punto de vista vital
(estabilidad hemodinámica).
2. Prevenir la absorción del tóxico.
3. Aumentar la eliminación del tóxico.
4. Administrar antídoto si es posible.
1. SOPORTE VITAL
A. Vía aérea
o Posicionar al paciente y permeabilizar la vía aérea.
o Succionar y limpiar la vía aérea de secreciones o
elementos que la obstruyan; esto es importante en el
manejo de pacientes intoxicados con inhibidores de
la enzima acetilcolinesterasa.
B. Respiración
o Observar movimientos torácicos, escuchar la
respiración y sentir el flujo de aire.
o Si el paciente no respira se debe practicar
respiración artificial.
C. Circulación
o Verificar el pulso del paciente. En caso de
encontrarlo débil o no tenerlo, iniciar monitoreo
electrocardiográfico e identificar el ritmo y la
frecuencia cardiaca, así como evaluar si presenta
algún tipo de alteración.
o Determinar la presión arterial, obtener un acceso
venoso y tomar una muestra de sangre para realizar
laboratorio clínico y/o toxicológico; así mismo,
iniciar administración de líquidos endovenosos de
ser necesario.
D. Estado mental
o Valoración del estado de conciencia: Si esta alerta, si
el paciente responde al llamado, responde al dolor o
esta inconsciente.
2. PREVENIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO
o Retirar del ambiente contaminado.
o Realizar baño completo.
o Lavado gástrico.
o Carbón activado.
o Acelerar el tránsito intestinal.
Lavado gástrico
o Sonda nasogástrica desde nariz al estómago.
o Decúbito lateral izquierdo y trendelemburg.
o Ingestiones agudas.
o Dentro de la 1 hora posterior a la ingestión del toxico
(4-6).
✓ Solución salina isotónica o agua.
✓ Cualquier edad.
✓ Paciente inconsciente (previa intubación).
Contraindicaciones del lavado gástrico
El lavado gástrico es un procedimiento de riesgo
(aspiración, perforación, paso de exceso de líquido al
intestino delgado con aumento de la superficie de
absorción) y no debe ser realizado rutinariamente
en el manejo del paciente intoxicado.
o Ingestión de cáusticos.
o Ingestión de hidrocarburos.
o Crisis convulsivas.
o Depresión neurológica.
Carbón activado
Administración sustancias adsorbentes
o Idealmente se administra con sonda nasogástrica.
o No tóxico, de origen vegetal.
o Amplia superficie de contacto (1000-3500 m2 /g).
o Insoluble en agua.
o Capacidad de adsorción no se modifica con el pH del
medio.
o Útil post-ingesta 3-4 horas.
o Dosis: 1-3 g/Kg de peso en 250 mL agua tibia o bebida
carbonatada, alternado con leche de magnesia.
o Tóxicos con recirculación enterohepática: dosis cada 2-
4 hrs, hasta 4-6 dosis 0.5 g/Kg con catártico 1 v/día.
o Cuidado con broncoaspiración.
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Carbón Activado, no se utiliza en casos de ingesta de: ácidos, 3. AUMENTAR LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICO
álcalis, bromuros, cianuros, DDT, etanol, etilenglicol, hierro, Para eliminar el tóxico:
ioduros, litio, metanol, potasio, tolbutamida, tobramicina, a. Diuresis forzada (líquidos y diuréticos) → aumentar
metales pesados. diuresis.
Contraindicaciones carbón activado: b. Modificar del pH urinario.
 Coma c. Diálisis peritoneal (soluciones dealizantes).
 Ingestión de cáusticos (mediastinitis) d. Hemodiálisis.
 Íleo paralítico a. Diuresis forzada
 Obstrucción intestinal, perforación o peritonitis Uso en sustancias cuya eliminación puede ser aumentada
Otros adsorbentes: mediante una adecuada hidratación y corrección de
o Colestiramina (resina intercambio aniónico). trastornos hidroelectrolíticos (Litio).
Maniobras de descontaminación Nunca realizar diuresis forzada en pacientes con:
Descontaminación Intestinal o Edema pulmonar
o Edema cerebral
Lavado intestinal continuo
o Falla renal
o Consiste en administrar una solución isotónica de o Falla cardiaca
electrólitos no absorbibles. o Secreción excesiva de hormona antidiurética
o Se usa el polietilenglicol (solución de colon). Se
administra de 1000 a 2000 mL por hora en adultos Complicaciones:
hasta obtener un efluente rectal claro y líquido. o Trastorno hidroelectrolítico (Equilibrio acido-base)
o En los niños se administra 100 a 200 mL por hora o Hiperosmolaridad plasmática
o Edema pulmonar o cerebral
No usar en caso de: hematemesis, obstrucción b. Manipulación pH urinario
intestinal, íleo, perforación, peritonitis. Diuresis alcalina
o Glucosa 10% + NaHCO3 (1-2 mEq/Kg). pH=7.5-8.0.
Su uso se limita a: o Se puede agregar furosemida o manitol.
o Tóxicos mal adsorbidos. o Control Na+ y K + plasmáticos.
o Fármacos de liberación prolongada. o Control pH sanguíneo.
o Sustancias que no son adsorbidas por el carbón o Contraindicaciones: Taponamiento renal
activado (hierro, litio). (mioglobinuria).
o Cuerpo extraño en la luz intestinal. o Útil en intoxicaciones por salicilatos, fenobarbital,
o Body packers (burriers, óvulos de drogas). ATC, metotrexato.
Otras maniobras de descontaminación → Es el más usado por su forma ionizada.
o Vía ocular (gases, aerosoles, vapores) Diuresis ácida
- Lavado conjuntival con agua o solución fisiológica (15 o Glucosa 10% + Vitamina C (1g). pH = 4.5-6.0
a 20’). o Complicación encefalopatía amoniacal.
o Vía cutánea (fumigaciones) o Control Na+ y K + plasmáticos.
- Retirar la ropa y lavar la piel con agua y jabón. o Control pH sanguíneo.
o Vía rectal o Contraindicaciones: Insuf. renal, rabdomiólisis,
- Enema (repetición 2 a 3 veces). acidosis metabólica, mioglobinuria.
o Vía pulmonar o Útil en intoxicaciones por anfetaminas, quinina,
- Separar al paciente del ambiente tóxico. Recordar el estricnina, fenciclidina.
peligro de autointoxicación a la persona que retira al
→ No se usa mucho por las reacciones adversas.
paciente.
o Vía oral c. Diálisis peritoneal
- Es la puerta de entrada del tóxico en el 90 % de casos. Tóxico:
Descontaminación gástrica: Vómito o Peso molecular < 500 Da
o Estimulación mecánica. o Baja unión a proteínas plasmáticas
o Soluciones salinas. o Soluble en agua
o Apomorfina. o VD inferior a 1L/kg
o Diversos detergentes. Recomendaciones:
o Jarabe de Ipeca. o Litio
o Alcoholes (METOH- ETOH-etilenglicol)
Actualmente no se recomienda provocar el vómito. o Salicilatos
o Teofilina
o Fenobarbital

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Contribuye a corregir: acidosis, hiperkalemia y 0.15 cc/k/hora al
sobrecarga de volumen. 10%.
Opioides Naloxona 0,8 a 2 mg en adultos.
El litio es un estabilizador del ánimo.
Repetir en intervalos
El litio tiene un alto poder profiláctico o preventivo, de 2 a 3 min hasta 10
sobre todo de los episodios de manía, y también mg. Niños 10 mcg/k.
ayuda a reducir la inestabilidad anímica que afecta
a muchos pacientes entre episodios. Al mismo - Organofosforado → inhibe la acetilcolinesterasa (AChE).
tiempo, debemos destacar su utilidad en la - La atropina revierte los síntomas.
prevención del suicidio. - La intoxicación por Metanol, Etilenglicol y Fluoracetato de
Sodio se da al producir “tragos” en casa.
d. Hemodiálisis Toxicidad de los metales y antídotos
o Requiere anticoagulación y circulación extracorpórea. Plomo, Mercurio, Hierro, Magnesio, Cobre, Manganeso,
o Deterioro clínico, dosis letales en plasma, insuficiencia Arsénico, Níquel, Aluminio, Plata, Oro, Berilio, Selenio.
renal, toxico acción prolongada, insuficiencia Hepática.
o Mecanismo general:
o Complicaciones: trombosis venosas, embolia aérea,
 Forma ligandos con moléculas orgánicas: oxígeno,
hipotensión severa.
azufre, nitrógeno.
o Disponibilidad de equipos de diálisis.  Pérdida de función de estas moléculas de ligando
o Alto Costo. o El objetivo específico difiere entre metales y entre
o Manejo de enfermería asociado. tejidos.
o Posibles infecciones y complicaciones. o Antídoto: quelantes
 También son tóxicos: BAL, EDTA, penicilamina.
4. USO DE ANTÍDOTOS
- El antídoto se une al metal y se elimina por la orina.
El antídoto es un medicamento con acción específica que ha
podido ser establecida en el animal y en el hombre, capaz de Antídotos específicos
modificar la cinética del tóxico, disminuir los efectos a
nivel de receptores o dianas específicas, y que su
utilización mejora el pronóstico vital o funcional de la
intoxicación
o Bloquean la acción de un tóxico.
o Número limitado de ellos.
o Indicación ocasional.
o Gran eficacia.
o Administración e indicación estricta.
Antídotos específicos
Intoxicación Antídoto Dosis
Organofosforados Atropina 1–2 mg IV en adultos,
y Carbamatos 0.03 mg/kg en niños;
cada 5 a 10 min hasta Antídotos específicos: Naloxona
piel seca, roja y Opioides que se unen a los receptores
taquicardia. El cerebro tiene muchísimos receptores para los opioides.
Isoniazida y Piridoxina 5 g en adultos, 1 g en Una sobredosis ocurre cuando una cantidad excesiva de un
Etilenglicol niños. opioide, como la heroína o la oxicodona, entra en
Plomo, Mercurio y DMSA Una cápsula de 100 demasiados receptores, lo que ralentiza y luego detiene la
Arsénico mg por cada 10 kilos respiración.
de peso/día por 1
semana.
Plomo, Zinc y EDTA 75 mg/kg/día por
Manganeso infusión continua.
Vigilar
nefrotoxicidad
Metanol, Etanol Dosis de carga 10
Etilenglicol y cc/k al 10% y
Fluoracetato de continuar
Sodio mantenimiento a

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Naloxona revirtiendo una sobredosis - Otra opción: se debe dar el antídoto en dosis pequeñas
La naloxona tiene una mayor afinidad con los receptores y se observa si el paciente reacciona bien y rápido con el
opioides que los opioides, como la heroína o la oxicodona, antídoto. De ser así, es por intoxicación.
por lo que elimina los opioides de los receptores durante un
Toxíndromes
período breve (30 a 90 minutos). Esto le permite a la
Se refiere a la descripción por grupos de los síntomas y
persona respirar nuevamente y revertir la sobredosis.
signos clínicos propios de ciertos tóxicos que comparten un
mecanismo de acción igual o similar, en combinación con el
comportamiento de los signos.
o Son de gran utilidad en el diagnóstico y tratamiento de
las intoxicaciones.
o Siempre considerar factores como: Edad del
paciente, enfermedades pre o coexistentes y el
dinamismo en el tiempo de los parámetros observados.
Diagnóstico
Adrenérgico
FC ↑
PA ↑
FR ↑
o Usado en intoxicación por opioides: morfina,
meperidina, fentanilo, heroína, etc. T° ↑ Cocaína,
o Antagonista competitivo receptores opioides (acción Piel/mucosa Palidez anfetaminas,
corta). Pupilas ↑ ergotamina,
o Administración por vía IV (preferencia). adrenalina
Peristaltismo ↑
Antídotos específicos
Diaforesis ↑
Intoxicación Antídoto Dosis
ECG Taquicardia
Cianuro Nitrito de Infusión IV durante 5-20
sodio minutos, Adultos 300 mg Mental Agitación
(seguidos por tiosulfato Otros Temblor
sódico); si reaparecen los
síntomas, otra dosis de 150
mg 30 minutos después; Serotoninérgico
Niños 4-10 mg/kg FC ↑
(inicialmente dosis
inferior). PA ↑
Benzodiacepinas Flumazenil Dosis inicial es de 0,2mg IV FR ↑
(0,01mg/kg en niños), y en Antidepresivos
T° ↑ ISRS, IMAOs,
caso de no obtenerse
respuesta se suministran Piel/mucosa Rubor Tricíclicos,
bolos de 0,3 mg, hasta un Pupilas ↓↑ Litio,
máximo de 3 mg en adultos
Peristaltismo ↑ Dopamina y
y 1 mg en niños. sus agonistas
Paracetamol, N-Acetil Adultos y niños dosis inicial Diaforesis ↑
Tetracloruro de Cisteína 150 mg/kg en 200 mL de ECG Taquicardia QT
carbono, glucosa al 5% por 15 min, Mental Agitación
cloroformo y seguidos por 50 mg/kg en
Paraquat 500 mL de glucosa al 5% Otros Clonus
durante 4 horas, después
100 mg/kg en 1000 mL de
glucosa al 5% durante 16 Colinérgico
horas. FC ↓
- Flumazenil: se usa cuando se combina con otros fármacos. P.E. PA ↓
antidepresivos. FR ↑ Organofosforados
T° ↓ y Carbamatos
Si después de la anamnesis y examen físico, aún no se
Piel/mucosa Palidez
establece un diagnóstico claro, se recomienda agrupar
los síntomas y signos en síndromes tóxicos. Pupilas ↓
- Primero estabilizar al paciente. Peristaltismo ↑

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Diaforesis ↑ Intoxicación por insecticidas organofosforados
ECG Bradicardia Mecanismo de acción
QT Aumentan la concentración de ACh en ganglios, receptores
Mental Depresión postsinápticos muscarínicos y en placa motora.
Otros Secreción Señalización de La ACh esterasa
fasciculaciones acetilcolina en la DETIENE el proceso de
sinapsis señalización

Anticolinérgico
FC ↑
PA ↑
FR ↑
T° ↑ Escopolamina,
Piel/mucosa Rubor Biperideno,
Atropina,
Pupilas ↑ Antihistamínicos,
Peristaltismo ↓ A. Tricíclicos,
Diaforesis ↓ Fenotiazinas
ECG Taquicardia
Mental Agitación
Otros Retención Acetilcolina ACh
urinaria Receptor de ACh Receptor de ACh
Transmisión de señal Transmisión de señal
Opioides ACh esterasa
FC ↓
PA ↓ Los OP inhiben la ACh esterasa
FR ↓
T° ↓ Derivados
Piel/mucosa Palidez opiáceos como
Pupilas ↓ Morfina,
Peristaltismo ↓ Heroína y
Codeína
Diaforesis ↑
ECG Arritmia
ventricular
Mental Depresión
Otros Hiporreflexia

Sedantes
FC ↓ ACh
PA ↓ Receptor de ACh
FR ↓ Transmisión de señal
T° ↓ ACh esterasa
Piel/mucosa Palidez Benzodiazepinas, Pesticida organofosforado (CP)
Barbitúricos y SÍNTOMAS Y SIGNOS
Pupilas ↓↑ etanol Produce síndrome Colinérgico.
Peristaltismo ↓
Muscarínicos
Diaforesis ↓ o Miosis, hipersecreción bronquial, secreción lagrimal,
ECG Arritmias salivación, bradicardia, diarrea, incontinencia urinaria,
Mental Depresión vómito, calambres gastrointestinales.
Otros Hiporreflexia
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Nicotínicos (en cantidades grandes)
o Deterioro sensorial, fasciculaciones, convulsiones,
taquicardia, tensión, debilidad y parálisis.
INTOXICACIÓN POR OF: MANEJO INICIAL
Evaluación vía aérea, signos vitales, y establecer secuencia
de RCP si procede*
o Situar al paciente en decúbito lateral izquierdo.
o Suministrar oxígeno alto flujo, si está disponible.
o Intubación y ventilación mecánica, si hay distrés
respiratorio.
Obtención acceso venoso
o Administración atropina 1 – 5 mg en bolo.
o Establecer infusión sol. salina 0,9% para mantener PAS
 80 mmHg, producción orina 0,5 mL/kg/h
Medición parámetros para atropinización
o Frecuencia cardíaca, presión arterial, tamaño pupilar,
presencia sudoración, auscultar a paciente.
o Al momento de administrar la 1ª dosis de atropina.
Evaluación 5 min post dosis inicial de atropina
o Evaluar nuevamente pulso, presión arterial, tamaño
pupilar, sudor, ruidos respiratorios.
o Si no hay mejoría, administrar el doble de la dosis inicial
de atropina.
Administración atropina en bolo cada 5 min hasta
atropinización
o Si síntomas no mejoran, administrar doble de la dosis.
o Una vez que los síntomas han comenzado a mejorar se
debe dejar de duplicar las dosis.
*Durante y luego de estabilización, se debe quitar ropas al
paciente y realizar descontaminación de piel.
ANTÍDOTO: USO DE OXIMAS
Obidoxima (Toxogonin); Pralidoxima
o Uso simultáneo a atropina, por segundo acceso venoso.
o Dosis obidoxima: 250 mg i.v. en forma lenta 20-30 min.
Después en infusión 30 mg/h.
o Utilidad únicamente dentro de las primeras 48 horas.
Intoxicación por CO: Manejo clínico
o Efectos a corto plazo: Sensación de fatiga.
o La exposición al CO exacerba las enfermedades del
corazón y del pulmón.
o El peligro es más evidente en nonatos, neonatos,
ancianos y en quienes sufren de enfermedades
crónicas.
TRATAMIENTO
o Abrigar al paciente.
o Oxigeno con mascarilla de recirculación Fi O2 100%.
o Oxigeno hiperbárico por 20 minutos a 2 atmosferas,
solo si los niveles de CO-Hb son mayores a 10% después
de 12 horas de oxigenación efectiva por mascarilla o
ventilación mecánica.
o Hidratación: suero glucosado 5% + electrolitos +
vitamina C para prevenir la formación de radicales
libres.
o Manejo de convulsiones, hipertensión intracraneal y
arritmias.
Intoxicación por paracetamol
Chile → fácil accesibilidad:
o Bajo costo.
o Múltiples presentaciones monodroga y asociaciones.
o Venta directa.
o Dosis tóxica: 7,5 - 10 g (150 mg/kg).
o Dosis hepatotóxica (potencialmente letal): 15 g (300
mg/kg).
 Ingestión crónica 5-8 g/día por varias semanas ó 3-
4 g/día por un año → riesgo hepatotoxicidad.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
o Hepatotoxicidad → necrosis hepática
o Metabolito NAPQI (N-acetil-pbenzoquinoneimida).
o Nefrotoxicidad
o Coma hipoglicémico
Hepatotoxicidad se ve aumentada con uso prolongado de
fármacos inductores del metabolismo hepático:
barbitúricos, carbamazepina, hidantoínas, rifampicina, uso
crónico de etanol.
OBJETIVO DIAGNÓSTICO
1. Evaluación riesgo de hepatotoxicidad
o Tipo de ingesta: aguda/crónica.
o Dosis de medicamento.
o Tiempo transcurrido desde ingestión.
o Laboratorio
 Pruebas de función hepática.
 Determinación concentración plasmática
paracetamol.
2. Determinación inicio tratamiento con N-acetilcisteína
(NAC)
Uso nomograma Rumack – Matthew limitado a:
 Intoxicación aguda.
 Disponibilidad determinación niveles paracetamol.
 Conocimiento tiempo transcurrido desde ingesta.
 Dentro de 24 horas desde ingestión.
Utilidad N-acetilcisteína (NAC):
o Concentración de Paracetamol en la línea o por sobre
ella → dar NAC
o Transaminasas aumentadas y/o concentración de
paracetamol supera límites de detección → dar NAC
o Transaminasas normales y concentración de
paracetamol por bajo del límite de detección → NO
tratar con NAC
Caso clínico 1
Antecedentes:
o Menor de 6 años, 20 kg de peso.
o Sin antecedentes mórbidos.
o Realiza ingesta accidental de un medicamento
desconocido.
o Presenta náuseas y vómitos, sedación, ataxia,
somnolencia, disartria, nistagmus, pupilas mióticas,
hiporreflexia, hipotermia, hipotensión y taquicardia.
¿Fármacos sospechosos?
- Sedante, hipnótico.
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