LLANTAS Y BANDAS

ALTAMAR INVESTIGACION DE ACCIDENTE

Fatal Departamento:
Accidente > 30 días Área a la que pertenece:
Accidente < 30 días Jefe inmediato:
Primeros auxilios Responsable de la compañía:
Casi accidente
Información relevante
Nombre completo Categoría

Edad Estado civil Antigüedad en la empresa Antigüedad en la tarea realizada

Número de Seguro Social RFC Teléfono Peligro específico

Físico
Domicilio Químico
Biológico
Analizado por Ergonómico
Psicosocial

Análisis del suceso

¿Qué? (Naturaleza y parte de cuerpo) Parte del cuerpo afectada Dibujo (obligatorio)

¿Cuándo? (Fecha y hora)

¿Dónde? (Ubicación/área de trabajo)

¿Quién? (Personal que realizaba el trabajo)

PLANEAR

¿Cuál? (Trabajo u operación que se realizaba)

¿Cómo? (Desarrollo del suceso)

Fecha Fecha
Acciones inmediatas Responsable
compromiso cumplimiento

Categoría Lista de posible Causa-Raíz Verificación Causa-Raíz Verdadero/Falso

Análisis Causa-Raíz (Escriba "5 por qué's para causa más probable)
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?

Causa-Raiz
 Categoría de la Causa-Raíz
Acto inseguro Condición insegura

Actitud y
Competencia & Precaución y Condiciones Equipos y Procedimientos
comportamient Administración
Conocimiento atención Personales herramientas y sistemas
o Deficiencia Falta de Falta de
Entrenamiento Falta de
Negligencia Falta de atención mental/ herramienta/equi estandares y
inadecuado entrenamiento
inestabilidad po procedimientos
Sin/con poca
Uso incorrecto de Entrenamiento no Operaciones no Falta de Procedimientos
experiencia en un Deficiencia física
EPP verificado programadas mantenimiento inadecuados
trabajo específico
Estado
No sigue reglas de Mala Debilidad en el Reglas no
Otro EPP no disponible inconveniente (Por
seguridad coordinación sustancias/mezclas)
diseño definidas
Ciclo de trabajo Equipo/herramien
Problemas Procedimientos
fuera de EPP inadecuado Mal uso de EPP ta con mov. no
familiares poco claros
PLANEAR

secuencia esperado
Prácticas y
Conocimiento de
Pérdida o falta del Problemas de Fuente de procedimientos
actitud física Otro
uso EPP salud suciedad de seg. no
inadecuada
definidos
Enfermedad no
Mantenimiento Condiciones
Evento dudoso esperada o EPP mal definido
no realizado climáticas
imprevista
Fabricación/
Ciclo de limpieza Problemas
Otro instalación EPP inesperado
no realizado personales
incorrecta
Falta de
Iluminación
procedimiento y/o Otro Otro
regulación
insuficiente

Exceso de ruido

FI, Kaizen, act. de

Entrenamiento Entrevista Entrevista Entrenamiento Entrevista Mantenimiento
mejora, etc.

FI, Kaizen, act. de Acción FI, Kaizen, act. de FI, Kaizen, act. de FI, Kaizen, act. de
Entrenamiento
mejora, etc. disciplinaria mejora, etc. mejora, etc. mejora, etc.

Acción disciplinaria Entrenamiento

Fecha Fecha
Contramedidas/acciones Responsable Observaciones
HACER

compromiso cumplimiento

Resultados obtenidos Verificado por Fecha Firma Observaciones

¿En los últimos 3 meses ha ocurrido algún incidente
relacionado con la misma raíz?
VERIFICAR

Si la respuesta es "si", hacer un nuevo plan de acción

Fecha Fecha
Contramedidas/acciones Responsable Observaciones
compromiso cumplimiento

Recomendaciones futuras
ACTUAR

Jefe inmediato Responsable de la compañía Supervisor de seguridad Coordinador de seguridad

Nombre y
firma