FO-GRAL-REQUISITOS H&S CSM

Rev. 01

Anexo D. Carta Compromiso, Requisitos Mínimos de H&S para Contratistas

Este formato debe ser llenado por el supervisor del contrato. El llenado debe ser antes de iniciar la ejecución del trabajo
asignado durante la precalificación. En caso de servicios fijos deberá ser llenado antes del inicio del trabajo y actualizado en
caso de que existan cambios en el alcance del proyecto.
Fecha:
I. Datos generales
Planta / Centro de trabajo: Nombre de la Compañía Contratista:

Nombre del Supervisor del contrato : Nombre del supervisor del contratista:

Nombre del administrador del contrato : Categoría de Contratista:

1 2
Área Asignada de Trabajo: Clasificación de Riesgo:

Bajo: Medio:
Trabajo a realizar de forma general: Número de personas que ingresan a laborar:

II. Requerimientos Obligatorios H&S

1. IMSS para cada trabajador vigente. Orden de Compra / Pedido:
2. Inducción de seguridad para contratistas
3. Revisión de maquinaria, equipos y herramientas.
4. Capacitación de acuerdo a la actividad de riesgo que realiza cada trabajador Número de trabajadores en el
5. EPP completo de acuerdo a la actividad de riesgo área:

6. Otro:

III. Descripción del trabajo o proyecto y vigencia del mismo

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IV. Antes de comenzar el trabajo

1. Se revisó el alcance del trabajo (Incluyendo dibujos en caso de requerirse)
2. Está definida el área de trabajo y el listado de requerimientos para ejecutar la actividad
3. Revisión de los procedimientos específicos de seguridad en el área
4. Asegurar que se cuente con conocimientos de:
Reglas de Seguridad H&S
Reglas básicas de seguridad vehicular / peatonal
Balance de consecuencias en caso de incumplimientos
Orden y limpieza
Manejo de Cilindros a alta presión
Manejo de Substancias químicas (identificación de riesgos)
Equipo de protección personal requerido
Recipientes sujetos a presión
Uso de escaleras (menos de 1.8 mts de altura)
Análisis de seguridad en el trabajo
Línea de Fuego
Otros (especificar) _____________________
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IV Antes de Comenzar el trabajo (continuación)

5. Conocer el procedimiento para reportar incidentes

6. Elaborar, conocer y aplicar los análisis de seguridad en el trabajo (AST´s) correspondientes al trabajo

7. Saber qué hacer en caso de emergencias.

8. Conocer el sistema de interacciones, observaciones de seguridad, etc.

9. Otro: ______________________________________________________________________________

I. Permisos de trabajo requeridos

Los requerimientos H&S mínimos son requeridos para contratistas categoría 1 y 2, las actividades realizadas son de riesgo moderado y
bajo. Por lo tanto no deben realizar actividades de alto riesgo o relacionadas a los Elementos de prevención de fatalidades ó actividades
laborales peligrosas. Por lo consiguiente para las actividades realizadas no deben requerir algún permiso de trabajo.
Si se necesita realizar actividad de riesgo en algún momento y llenar algún permiso de trabajo se deberá cumplir los requerimientos H&S
completos y lo definido en los procedimientos correspondientes, incluyendo las competencias específicas de la tarea.

Si se requiere realizar una actividad de riesgo, con permiso de trabajo, deja de ser categoría 1 ó 2 y se convierte en 3 ó 4, con todas las
implicaciones que se generan.

I. Equipo de protección personal general para ejecutar el trabajo o proyecto.

Casco de Seguridad Guantes de Carnaza Traje Tyvek
Lentes de Seguridad Respiradores para Polvo Goggles

Zapato de Seguridad Respirador para gases Chaleco de seguridad

Tapón Auditivo Overol
Guantes Especiales:________________________ Otro EPP: _________________________________

II. Compromiso
He revisado y definido los requerimientos de H&S mínimos necesarios que debe cumplir el contratista categoría 1 ó 2 para
realizar su trabajo de forma segura. He difundido los procedimientos y medidas de seguridad definidos por LafargeHolcim
necesarias con el contratista con el fin que conozca los principales riesgos de la operación en nuestras instalaciones.

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Elaboró: Supervisor del Contrato Vo.Bo. Custodio del Contrato H&S
Nombre, firma. Nombre y firma. Nombre y firma

En mi carácter de representante del Contratista ó responsable legal del mismo, hago constar que el personal asignado al
Trabajo o Proyecto, cuenta con la capacitación para el manejo de riesgos y peligros relacionados con el Trabajo o Proyecto,
así como con el conocimiento de las normas y procedimientos de seguridad establecidos por LafargeHolcim en sus
instalaciones. Soy consciente de la responsabilidad que implica la violación a las citadas normas y procedimientos de
seguridad en que incurra el personal asignado.
Me comprometo a cumplir con los requerimientos H&S mencionados en este documento en tiempo y forma

______________________________________
Director, Gerente o supervisor del contratista.
Responsable legal.
Nombre, firma y fecha
Nota: Este formato debe ser llenado por el supervisor del contrato en función a las actividades que realizará el contratista categoría 1 ó 2. Seleccionar que campos de be cumplir, cuales
no y cuales no aplican. El responsable de H&S apoyará con el llenado.