Dosificación

Los fármacos ejercen sus efectos al unirse a proteínas blanco en su sitio de acción (en el

órgano blanco). Por lo general, el aumento de la concentración de un fármaco incrementa

su actividad. Existe una correlación de un fármaco en el órgano blanco y su actividad, al

igual que entre la concentración de fármaco en la sangre y la que existe en el órgano

blanco una vez que se alcanza el equilibrio de distribución. En consecuencia, suele existir

correlación entre la concentración de los medicamentos en la sangre y sus efectos. Ésta

es la lógica que respalda la vigilancia de las concentraciones farmacológicas en la sangre,

con el objetivo de decidir si la dosis debe modificarse. El valor suele denominarse nivel

plasmático del fármaco, y una vez que se toma la muestra de sangre, lo que se determina

es la cantidad que existe en el plasma.

Aun cuando existe correlación entre el nivel de fármaco con el plasma y su efecto,

algunos individuos requieren una concentración plasmática elevada (y en el sitio de

acción) para obtener un efecto satisfactorio, en tanto otros pueden lograr el mismo efecto

con una concentración considerablemente menor. Con concentraciones altas, el riesgo de

efectos adversos se incrementa, con concentraciones bajas, el efecto puede disminuir o

perderse.

Cuando se determinan las dosis y los intervalos para dosificación de un fármaco en un

paciente, es importante tomar en cuenta el nivel de la sangre que se requiere y qué tanta

fluctuación existe entre su concentración máxima y la mínima (justo antes de la siguiente

dosis). Como regla general, la mayor parte de los fármacos debe administrarse en dosis y

a intervalos de dosificación apropiados para cada individuo.

Uso de dosis estandarizados o con ajuste individual

Los medicamentos que se toleran en concentraciones elevadas sin causar efectos

adversos puede administrarse en dosis estandarizadas a los adultos. Esto implica que

todos reciben la misma dosis, ya sean mujeres u hombres, jóvenes o viejos, con peso
corporal alto o bajo, o con mucho o poco tejido adiposo. Al utilizar estandarizadas, la

concentración de un medicamento en la sangre puede variar de un paciente a otro.

Cuando usan fármacos que tienen un intervalo terapéutico estrecho (es decir, un margen

pequeño entre las dosis que provocan efectos y las que desencadenan efectos adversos),

es importante utilizar dosis con ajuste individual. En niños y ancianos es importante

evaluar las dosis y los intervalos de dosificación de manera cuidadosa. Los neonatos

tienen una función incompleta en relación con la eliminación de los fármacos. Los

ancianos pueden tener insuficiencia orgánica fisiológica o enfermedades que originen

insuficiencia orgánica, de lo que derivan alteraciones farmacocinéticas. Tales condiciones

pueden hacer necesarios los ajustes individuales de las dosis.

Variación del nivel del fármaco entre las dosis

Los valores plasmáticos de un fármaco varían entre cada dosificación. La variación es

mayor para los medicamentos con media corta, pero las concentraciones plasmáticas

también dependen de la vía de administración y la formulación de la sustancia. Después

de la administración vía oral, la concentración plasmática de un fármaco tiene más

probabilidad de alcanzar sus valores máximos entre 1 y 3 h después de su ingestión, o

cual depende de la velocidad con que se verifica la absorción. Después de su inyección

vía intravenosa, la concentración sanguínea alcanza su máximo de inmediato tras

completar la aplicación. La concentración de un medicamento alcanza su valor mínimo

justo antes de administrar la dosis siguiente. Cuando se utiliza la infusión intravenosa

continua, la concentración del medicamento en la sangre se mantiene constante una vez

que se alcanza el estado estable.

Cuando se administran dosis bajas frecuentes, la concentración varían menos que

cuando se utilizan dosis altas a intervalos de dosificación prolongados. No obstante,

resulta problemático tomar un medicamento varias veces al día. Para evitar la

administración frecuente de los medicamentos con vida media corta, los laboratorios
producen formulaciones de liberación lenta. De esta manera, el fármaco activo se libera

de forma gradual hacia la sangre y su concentración varia menos que si se recibiera la

misma dosis en una formulación con absorción rápida.

Los medicamentos que producen efectos adversos dependientes de la dosis suelen

tolerarse mejor si el individuo inicia con dosis menores, que se incrementan en forma

paulatina hasta alcanzar la dosis completa. Esto es más pronunciado para los fármacos

que causan efectos adversos anticolinérgicos (como sequedad de boca) y los que

reducen la presión arterial.

Dosis de mantenimiento.

Durante el uso a largo plazo de algunos fármacos, se acostumbra indicar dosis fijas que

deben administrarse con intervalos prolongados entre dosis casi idénticas. Las dosis se

utilizan para conservar la concentración en el plasma y se denominan dosis de

mantenimiento. Cuando la dosificación 1x1, existe un intervalo de 24 h entre cada dosis.

Cuando se usa la dosificación 1x3, transcurren 8 h entre cada dosis. En la práctica,

cuando se recurre a dosificaciones con frecuencia mayor de dos veces en 24 h, los

intervalos suelen variar durante el día. Los intervalos nocturnos con frecuencia son

mayores que los diurnos, por lo que hace que la concentración durante el día y la noche

fluctué.

Si una o más dosis se omiten el tratamiento para mantenimiento, lo que ocurre es una

variación de las concentraciones plasmáticas del medicamento que pueden dar como

resultado periodos durante los cuales se carece de efecto terapéutico.

Dosis de carga.

Para alcanzar rápidos valores plasmáticos altos, se puede administrar un medicamento en

dosis altas cuando se comienza el tratamiento (dosis de carga), y luego utilizar dosis de

mantenimiento. Esto es importante cuando se trata de lograr un efecto rápido con

medicamentos con vida media prolongada.

Cuando se trata a un individuo con analgésico metadona (que tiene vida media entre 24 y

48 h), el estado estable se logra hasta 5 a 10 días después iniciadas las dosis de

mantenimiento. Si la dosis se duplica durante los primeros dos días, el estado estable se

alcanza en menos tiempo. Las dosis de carga también se usan en el caso de la doxiciclina

(se duplica la primera dosis) y con otros medicamentos que tienen vida media larga, y se

aplican en tratamientos de urgencia, situación donde se requiere un efecto rápido.

Tipo adecuado para la toma de muestras para la determinación de los valores

plasmáticos de los medicamentos

Para determinar la concentración de un fármaco en la sangre es importante el momento

en que se toman las muestras. En el punto en que se realiza el muestreo, la

concentración del medicamento debe haber alcanzado su estado estable (después de un

aproximado de cinco vidas medias). La muestra sanguínea debe extraerse en un

momento tan cercano como sea posible al valor mínimo, es decir, justo antes de la

siguiente dosis programada. En algunos casos es adecuado tomar muestras de sangre

antes de lograr el estado estable, para tener una idea aproximada de la concentración que

habrá una vez que se alcance.

En otros casos, podría ser necesario medir tanto las concentraciones mínimas como las

máximas durante un intervalo de dosificación. Esto es útil, por ejemplo, cuando se usan

antibióticos aminoglucósidos que tienen efecto toxico con concentraciones altas. En este

caso se determinan el nivel plasmático máximo (alrededor de 1 h después de la

aplicación) y el nivel mínimo. La dosis debe ser lo bastante baja como para evitar un

efecto toxico, pero ser suficiente para inducir el efecto terapéutico que se requiere.

Es importante tomar muestras en el momento adecuado para los medicamentos que

presentan variación amplia durante el intervalo de dosificación y para los que tienen un

intervalo terapéutico recomendado estrecho. Los fármacos con vida media corta (como la

teofilina) tienen más vacilación que los que tienen la vida media larga (como la fenitoína
[difenilhidantoína]). Las dosis altas y los intervalos de dosificación prolongados provocan

una variación mayor que las dosis bajas y los intervalos cortos. Si los intervalos de

dosificación durante el día son irregulares, o si se toma una dosis adicional u omite por

error, la concentración puede variar en forma adversa.

Si hay un cambio de la dosis, se requieren cerca de cinco vidas medias para que el

medicamento alcance un nuevo estado estable, en cuyo caso sería adecuado esperar un

mínimo de tres vidas para tomar muestras nuevas (momento en el cual ha ocurrido 87.5%

del cambio).

Las muestras para análisis farmacológico que se toman sin información relativa al tiempo

transcurrido desde la última dosis o al momento del muestreo no son adecuadas para

evaluar la necesidad de un cambio de dosis.

Dosis de fármacos en la insuficiencia orgánica

Cuando existe insuficiencia orgánica, en especial renal o hepática, la dosis debe

adecuarse para asegurar que el paciente reciba la dosis efectiva más baja posible y tenga

efectos adversos mínimos. De manera similar, si el paciente padece de alguna

enfermedad de tracto gastrointestinal o insuficiencia cardiaca, las dosis deben dejar de

ser estandarizadas e individualizarse. Estos órganos desempeñan un papel importante en

la farmacocinética, y por ende el destino de los medicamentos en la persona. De igual

manera, la enfermedad en algunos otros órganos puede hacer que el paciente sea más

sensible a un fármaco. De acuerdo con el sistema orgánico que se afecte, el impacto

sobre la dosis que se usa puede ser considerable.

Intestino renal

La función renal disminuye al aumentar la edad. Cuando existe reducción de la

función renal, suele haber disminución de la filtración glomerular y de la secreción tubular.

La velocidad de eliminación de los medicamentos y sus metabolitos que se excretan a

través de los riñones se limita, con lo que se eleva el riesgo de sobredosificación y

desarrollo de efectos adversos. Al mismo tiempo, el riesgo de daño farmacológico a los

riñones se incrementa, situación que podría exacerbar la insuficiencia renal.

Es importante tener precaución al dosificar aminoglucósidos. Las mediciones

cuantitativas pueden ser valiosas para decidir las dosis adecuadas. En los diabéticos con

reducción de la función renal, los medicamentos hipoglucemiantes deben sustituirse por

insulina. Los fármacos que se excretan mediante eliminación renal o que tienen

metabolismos activos que se eliminan por esa vía deben sustituirse, como la ranitidina,

metoclopramida, digoxina, atenolol, trimetoprim, antiinflamatorios no esteroideos (AINE),

citalopram y litio.

Insuficiencia hepática.

El hígado tiene una capacidad de reserva considerable en relación con el

metabolismo de los fármacos. A pesar de ello, cualquier enfermedad que dañe las células

hepáticas (hepatocitos) puede hacer que los medicamentos se metabolicen con menos

efectividad que la común. En esas situaciones, los fármacos adquieren mayor

biodisponibilidad debido a que su metabolismo de primer paso se limite.

Esto hace que el metabolismo sea más lento tanto para las sustancias madre

como para sus metabolitos, y la vida media del medicamento se prolonga. Por esta razón,

puede ser necesario administrar dosis menores cuando existe enfermedad hepática.

La morfina tiene un metabolito hepático pronunciado y una biodisponibilidad

cercana a 20 a 30% en los pacientes con hígado sano. Esto implica que después de una

dosis oral de 50 mg, 10 a 15 mg de la morfina llega a la circulación sistémica. En los

pacientes con cirrosis hepática intensa, la capacidad del hígado se reduce en forma

considerable. Así, la morfina puede pasar casi sin cambio hacia la circulación sistémica de

esos pacientes.
 Enfermedad del tracto gastrointestinal.

En el esófago, el estrechamiento del lumen, la presencia de membranas mucosas

resecas o la diverticulitis esofágica pueden hacer que las tabletas y las capsulas se atoren

y produzcan erosiones. El ácido alendrónico, un medicamento que se utiliza para el

tratamiento de la osteoporosis, la doxiciclina, los AINE y el ácido 5-aminosalicilico (ASA),

pueden causar irritación y formación de úlceras esofágicas. En estas condiciones, es

importante que los medicamentos se tomen con agua o se administre una presentación

liquida. Debido a la reducción de la capacidad para deglutir, también es importante dar

líquidos a los pacientes que reciben sus medicamentos mientras se encuentran

acostados.

Los medicamentos que se administran por vía oral se absorben sobre todo en el

intestino delgado. Las afecciones como la estenosis pilórica retrasan el tránsito de un

medicamento desde el estómago hasta el intestino delgado. En consecuencia, cualquier

retraso para su llegada al sitio principal de absorción hace que este proceso sea tardío.

De manera semejante, si un individuo sufre náuseas y vómito, el medicamento sale del

organismo y queda una cantidad baja disponible para la reabsorción. Por el contrario,

cuando el tránsito a través del intestino delgado es lento, se incrementa la absorción. Esto

es válido para los medicamentos que no se absorben por completo en condiciones

normales, como la digoxina.

La diarrea y distintos tipos de malabsorción pueden hacer que la absorción de los

medicamentos sea menos efectiva, en especial para aquellos en los que el proceso es

limitado como (el litio). Lo mismo es cierto si se practicó remoción quirúrgica de algún

segmento del intestino delgado.

 Los medicamentos con efectos anticolinérgicos (como los analgésicos narcóticos o

los antidepresivos) retardan el vaciamiento gástrico y disminuyen la motilidad intestinal, y

pueden retrasar la absorción.

Los pacientes que toman una sobre dosis de fármacos con efectos anticolinérgicos

(como antidepresivos y antipsicóticos) tienen retraso considerable de la absorción. Los

medicamentos pueden permanecer en el estómago durante un periodo prolongado sin

llegar al intestino delgado, donde debe ocurrir su absorción. Incluso si estos pacientes se

presentan para recibir tratamiento transcurridas varias horas de la ingestión, es importante

extraer cualquier remanente de fármaco del estómago.

Insuficiencia cardiaca.

En la insuficiencia del ventrículo derecho, la función de “bombeo” del ventrículo

falla. La sangre se congestiona en la circulación sistémica, desarrollando edema y

reducción de la circulación periférica. Esto trae consigo la disminución de la circulación en

hígado y riñones, que limita la eliminación de los medicamentos.

En la insuficiencia del ventrículo izquierdo, la sangre se congestiona en la

circulación pulmonar. Además, pueden presentarse hipotensión arterial y reducción de la

circulación sistémica, como perfusión deficiente de hígado y riñones.

Cada trastorno, a su manera, influye sobre la elección y dosificación de los

medicamentos. En la insuficiencia cardiaca derecha avanzada pueden ocurrir congestión

sustancial y edema hepático e intestinal. Esto puede disminuir la absorción de fármacos a

partir del intestino, incluyendo los que son necesarios para el tratamiento de la

insuficiencia. Puede requerirse uso temporal de inyecciones durante un periodo corto,

hasta que la función del intestino se recupera y los fármacos pueden administrarse de

nuevo por vía oral.

 Dosificación en casos de insuficiencia orgánica.

Para lograr un efecto, se requiere cierta concentración de un fármaco en el órgano

blanco. Esto también es cierto en los individuos con insuficiencia en el órgano que lo

elimina. De ahí que la dosis inicial o de carga no deba reducirse en pacientes con

insuficiencia orgánica. No obstante, la dosis de mantenimiento debe adaptarse de

acuerdo con la reducción funcional del órgano de eliminación. Si la dosis no se reduce, la

concentración del medicamento se eleva hasta que se alcanza un estado estable de

nuevo, o durante el tiempo en que la insuficiencia orgánica se intensifica.

Para reducir la dosificación diaria en individuos con disfunción hepática o renal,

cada dosis debe disminuirse, al tiempo que se mantiene los intervalos de dosificación. En

los medicamentos con intervalo terapéutico estrecho las dosis deben reducirse y

determinarse las concentraciones séricas, de ser posible, al tiempo que se vigila el efecto

terapéutico.

(Simonsen, 2009, pp.111-119)

Referencia

Simonsen et al. (2009) Dosificación. Farmacología para licenciados en enfermería.

Editorial El manual moderno, S. A. de C. V. (pp.111-119) México D.F.