Código: CED-FR-02

Versión: 2.0
HISTORIA CLÍNICA DEL NIÑO Documento de
Aprobación:
Fecha de Aprobación: 04/04/2019
1 de 16
FORMATO Nº página:

RIESGO SISTÉMICO

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN RIESGO ESTOMATOLÓGICO

JUAN BAUTISTA
CONDUCTA

FECHA / / H.C

HISTORIA CLÍNICA
1. ANAMNESIS

1.1 FILIACIÓN

Nombres y Apellidos del paciente: ______________________________________________

DNI: __________________ Edad: ____(a)____(m) Sexo: M ( ) F ( )
Fecha de Nacimiento: ________Lugar de Nacimiento: ___________Procedencia: __________
Domicilio: ____________________________________________Distrito:__________________
Teléfono: ________ Grado de Instrucción: ( ) Inicial __ ( ) Primaria __ ( ) Secundaria __
Centro de estudios: _____________________ N° de hermanos: ___ Orden que ocupa: ___
Nombre del Padre: _______________________________________Teléfono: __________
Nombre de la Madre: _____________________________________Teléfono: __________
De ser el caso:
Datos del acompañante del Paciente: _________________________________-_________
DNI: _________N° Celular: ___________Relación con el paciente: ____________________
En caso de emergencia comunicar a: ________________________ Parentesco: _________
Domicilio: __________________________________________ Teléfono: _______________
Datos del Cirujano Dentista tratante: ____________________________________________
DNI: __________ N° COP: _____________ Teléfono / Celular: _________________
Datos del Alumno: ___________________________________________DNI: ___________

Sello y Firma del Cirujano Dentista: ____________________________________________

 Código: CED-FR-02
Versión: 2.0
HISTORIA CLÍNICA DEL NIÑO Documento de
Aprobación:
Fecha de Aprobación: 04/04/2019
2 de 16
FORMATO Nº página:

1.2 ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de la consulta:
___________________________________________________________________
Resumen Historia de la Enfermedad:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.3 ANTECEDENTES

1.3.1 ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS

PRENATALES:

Enfermedades maternas ( ) Sí ( ) No ¿Cuál? _______________________

Medicamentos: ( ) Sí ( ) No ¿Cuál? _______________________

NATALES:

Parto: Vaginal ( ) Cesárea ( ) Distocia ( )

Nacimiento: A término ( ) Pre Término ( ) Post Término ( ) Peso al Nacer:________

POSTNATALES:
Enfermedades Congénitas: Sí ( ) _________________________ No ( )
Lactancia : Natural ( ) Artificial ( ) Mixta ( )
Inmunizaciones: Esq. de Vacunación Completo ( ) Esq. de Vacunación Incompleto ( )
Desarrollo psicomotor : Normal ( ) Anormal ( )

1.3.2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Hemorragias ( ) Sí ( ) No TBC ( ) Sí ( ) No Hepatitis ( ) Sí ( ) No

Diabetes ( ) Sí ( ) No Anemia ( ) Sí ( ) No Asma ( ) Sí ( ) No
VIH ( ) Sí ( ) No Enf. Renal ( ) Sí ( ) No _________________________
Bronquitis ( ) Sí ( ) No Cardiopatía Congénita ( ) Sí ( ) No ____________________
Otras enfermedades ( ) Sí ( ) No _____________________________________________
¿Es alérgico a algún medicamento, alimento u otros? ( ) Sí ( ) No __________________
¿Está tomando algún medicamento ahora? ( ) Sí ( ) No ___________________________
Hospitalizaciones ( ) Sí ( ) No Motivo: ________________________ Fecha: _________
Intervenciones Quirúrgicas ( ) Sí ( ) No Especifique: _____________ Fecha: _________

1.3.3 ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS

¿Presenta ahora o anteriormente dolor de muelas o algún otro problema

dental que requiera atención? ( ) Sí ( ) No
¿Ha tenido lesiones en la boca, en los dientes o en la mandíbula (tras una
caída, tras un golpe, etc.)? ( ) Sí ( ) No
¿Es la primera vez que va a la consulta del odontólogo? ( ) Sí ( ) No
Si no lo es, indique: Fecha ___________ Tratamiento Recibido: _____________________

Sello y firma C.D: Paciente: Fecha:

 Código: CED-FR-02
Versión: 2.0
HISTORIA CLÍNICA DEL NIÑO Documento de
Aprobación:
Fecha de Aprobación: 04/04/2019
3 de 16
FORMATO Nº página:

Experiencia odontológica previa: Agradable ( ) Regular ( ) Desagradable ( )

¿Cuántas veces al día se cepilla los dientes? ________ Mañana ( ) Tarde ( ) Noche ( )
¿Le ayuda alguna persona cuando se cepilla los dientes? ( ) Sí ( ) No
¿Utiliza pasta dentífrica? ( ) Sí ( ) No ¿Cuál?_________________________________
¿Utiliza enjuague bucal? ( ) Sí ( ) No ¿Cuál?_________________________________
¿Utiliza seda dental? ( ) Sí ( ) No ¿Cuál?_________________________________

1.3.4 CONTROL DE DIETA

¿Es capaz de comer una dieta equilibrada? ( ) Sí ( ) No
En caso negativo, indique cuáles son los alimentos ( o el grupo de alimentos que no resultan
adecuados para él __________________________________________________________

Encuesta de Dieta (Día anterior)

Hora Alimentos Ingeridos GAE

Desayuno
Extra
Almuerzo
Extra
Comida
Extra
Total

1.4 RESÚMEN DE ENTREVISTA

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Fecha: / /

_______________________________________ _____________________________
Nombre y Apellidos del Padre o Tutor FIRMA
DNI N° ….…………………….. (Padre o Tutor)

Sello y firma C.D: Paciente: Fecha:

 Código: CED-FR-02
Versión: 2.0
HISTORIA CLÍNICA DEL NIÑO Documento de
Aprobación:
Fecha de Aprobación: 04/04/2019
4 de 16
FORMATO Nº página:

2. EXAMEN CLÍNICO GENERAL

2.1 ECTOSCOPIA
Apreciación general ( ) Normal ( ) Alterada
Fascies ( ) No característica ( ) Característica
2.2 PESO Y TALLA
Peso : Talla
2.3 PIEL Y ANEXOS
Lesiones ( ) Ausentes ( ) Presentes
Anexos ( ) Normales ( ) Alterados
2.4 TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO
Abundante ( ) Regular ( ) Escaso ( )
2.5 FUNCIONES VITALES
Temperatura °C Pulso /min
Frecuencia respiratoria /min Presión arterial mmHg
AMPLIACIÓN

3. EXAMEN PSÍQUICO ELEMENTAL

Conducta ( Frankl ) : Def. Positivo ( ) Positivo ( ) Negativo ( ) Def. Negativo ( )

4. EXAMEN CLINICO ESTOMATOLÓGICO

4.1 EXAMEN EXTRAORAL
Forma de cráneo Braquicéfalo Mesocefalo Dolicocéfalo
Forma de cara Braquifacial Mesofacial Dolicofacial
Simetría facial Normal Asimetría ( Izq.) Asimetría ( Der.)
Musculatura Facial Normal Dolor Contracción
Perfil A-P Concavo Recto Convexo
Perfil vertical Hipodivergente Normodivergente Hiperdivergente
Fonación Normal Omisión Otro:
Deglución Normal Atípica Proyec. Lingual
Respiración Nasal Bucal Mixta
Ganglios s / m No palpables Palpables
A.T.M Normal Dolor Desviación
Ruido Apertura Adecuada Apertura alterada
Hábitos Ausentes Succión labial Succión digital
Onicofagia Otros:

Sello y firma C.D: Paciente: Fecha:

 Código: CED-FR-02
Versión: 2.0
HISTORIA CLÍNICA DEL NIÑO Documento de
Aprobación:
Fecha de Aprobación: 04/04/2019
5 de 16
FORMATO Nº página:

4.2 EXAMEN INTRAORAL

4.2.1 TEJIDOS BLANDOS
Labios
Carrillos
Paladar
Orofaringe
Lengua
Piso de boca
Encía E.Papilar: E.Marginal: E.Adherida:
4.2.2 TEJIDOS DUROS
Tipo de Primaria ( ) Mixta : Fase I ( ) Fase II ( Permanente ( )
dentición )
Anomalías
dentarias
Arcos dentarios Forma Tipo
- Superior
- Inferior

5. OCLUSIÓN

PLANOS TERMINALES RELACIÓN MOLAR RELACIÓN CANINA

Plano Terminal Recto ( D ) ( I ) Clase I (D)(I) Relación Canina I (D)(I)
Escalón Mesial (D)(I) Clase II (D)(I) Relación Canina II (D)(I)
Escalón Distal (D)(I) Clase III (D)(I) Relación Canina III (D)(I)

RELACIÓN INCISAL OVER JET: mm OVER BITE: %

6. ÍNDICE DE HIGIENE ORAL

FECHA: _______ IHO=____ FECHA:________ IHO=____ FECHA:________ IHO=_____

PB= ____ PB= ____ PB= _____

PC= ____ PC= ____ PC= _____

Bueno( ) Regular ( ) Malo( ) Bueno( ) Regular ( ) Malo( ) Bueno( ) Regular ( ) Malo( )

7.-SALIVA Serosa ( ) Mucosa ( )

Sello y firma C.D: Paciente: Fecha:

 Código: CED-FR-02
Versión: 2.0
HISTORIA CLÍNICA DEL NIÑO Documento de
Aprobación:
Fecha de Aprobación: 04/04/2019
6 de 16
FORMATO Nº página:

8. ODONTOGRAMA INICIAL
FECHA: _______________

OBSERVACIONES

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

ESPECIFICACIONES:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Fuente: Dirección Ejecutiva de Salud Bucal – Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud.

Sello y firma C.D: Paciente: Fecha:

 Código: CED-FR-02
Versión: 2.0
HISTORIA CLÍNICA DEL NIÑO Documento de
Aprobación:
Fecha de Aprobación: 04/04/2019
7 de 16
FORMATO Nº página:

9. DETERMINACIÓN DEL RIESGO DE CARIES

RIESGO DE SUPERFICIES IHO DIETA

CARIES CARIADAS

BAJO 0-2 0-0.6 GAE < 3

MODERADO 2-6 0.7-1.8 GAE 3 – 4

ALTO 6a+ 1.9-3 GAE ≥ 5

La determinación del riesgo de caries de cada niño se basará en el nivel del factor de riesgo más
alto marcado.

FECHA: ___________________

10. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

10.1 DEL ESTADO GENERAL:

10.2 DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS:

Tejidos blandos:

Tejidos duros:

Oclusión:

Riesgo de Caries: Conducta:

Sello y firma C.D: Paciente: Fecha:

 Código: CED-FR-02
Versión: 2.0
HISTORIA CLÍNICA DEL NIÑO Documento de
Aprobación:
Fecha de Aprobación: 04/04/2019
8 de 16
FORMATO Nº página:

11. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

DEDEFINITIVOUNTIVOS

Exámenes Radiográficos:

Modelos de Estudio:

Interconsulta:

Set Fotográfico:
|

12.
7. INFORME RADIOGRAFICO
RADIOGRÁFICO

N° PIEZA 12.1 RADIOGRAFIA PERIAPICAL PIEZA TEMPORAL

5.1

5.2

5.3

5.4

5.5

6.1

6.2

6.3

6.4

6.5
7.1

7.2

7.3

Sello y firma C.D: Paciente: Fecha:

 Código: CED-FR-02
Versión: 2.0
HISTORIA CLÍNICA DEL NIÑO Documento de
Aprobación:
Fecha de Aprobación: 04/04/2019
9 de 16
FORMATO Nº página:

7.4

7.5

8.1

8.2

8.3

8.4

8.5

N° PIEZA 12.2 RADIOGRAFIA PERIAPICAL PIEZA PERMANENTE

12.3 RADIOGRAFÍA BITEWING

INFORME BITEWING 1

INFORME BITEWING 2

INFORME BITEWING 3

INFORME BITEWING 4

Sello y firma C.D: Paciente: Fecha:

 Código: CED-FR-02
Versión: 2.0
HISTORIA CLÍNICA DEL NIÑO Documento de
Aprobación:
Fecha de Aprobación: 04/04/2019
10 de 16
FORMATO Nº página:

13. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

13.1 DEL ESTADO GENERAL:

13.2 DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS:

Tejidos blandos:

Tejidos duros:

Oclusión:

Riesgo de Caries: Conducta:

14. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Sello y firma C.D: Paciente: Fecha:

 Código: CED-FR-02
Versión: 2.0
HISTORIA CLÍNICA DEL NIÑO Documento de
Aprobación:
Fecha de Aprobación: 04/04/2019
11 de 16
FORMATO Nº página:

15. PLAN DE TRATAMIENTO

15.1 FASE SISTÉMICA

15.2 FASE ESTOMATOLÓGICA

FASE DE EDUCATIVA:

FASE PREVENTIVA:

FASE CORRECTIVA:

FASE DE MANTENIMIENTO:

16. PROGRAMACIÓN DE CITAS

CITAS FIRMA DEL PADRE/MADRE

Y/O APODERADO
1° CITA:
2° CITA
3° CITA:
4° CITA:
5° CITA:
6° CITA
7° CITA:
8° CITA:
9° CITA:
10° CITA:
12° CITA:

Sello y firma C.D: Paciente: Fecha:

 Código: CED-FR-02
Versión: 2.0
HISTORIA CLÍNICA DEL NIÑO Documento de
Aprobación:
Fecha de Aprobación: 04/04/2019
12 de 16
FORMATO Nº página:

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha: …………. de……………………………………, del 20…....

Yo,……………………………………………………………………..……………………...con DNI /Carnet de

Extranjería/ Pasaporte Nº …………………….………………………..., padre /apoderado / representante legal
del menor ………………………………………………………………………… con DNI / carnet de extranjería /
pasaporte N°……………………………………………. , asignado con el N° de Historía Clínica
…………………………declaro haber sido informado(a) de las actividades de docencia que se realizarán
durante la atención del menor en la Clínica Docente Asistencial y resueltas todas mis inquietudes y preguntas
al respecto, consciente de mis derechos y en forma voluntaria, en cumplimiento del artículo Nº 119 del
Decreto Supremo 013-2006-SA; Sí ( ) No ( ) doy mi consentimiento para que el estudiante de Ciencias de
la Salud………………………………………………………………………………………D.N.I………………………
participe durante la atención, bajo la supervisión y observación del profesional de salud docente Cirujano
Dentista ………………………………………………………………………... con número de registro profesional
del Colegio Odontológico del Perú COP N.º………………………….

El diagnóstico que se le ha dado para el menor en mención es: (código CIE)

………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
El tratamiento será realizado en el área de posgrado, especialidad de: ………… …………………………...y/o
pregrado, clínica integral……………………. y consistirá en:
…………………………………………………………………….………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………………………………………………………...
Los beneficios del procedimiento son:
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
y mi negación al tratamiento del menor en mención traerían consecuencias tales como:
…………………………………………………………………………….…………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………………………………...……
………………………………………………………………………………………………………………………………...
Existen riesgos que pueden surgir en el curso del tratamiento, tales como:
…………………………………………………………………………………………………………………………….…..
……………………………………………………………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………………………………………………………...
Las inasistencias injustificadas a tres citas consecutivas alargan y ponen en riesgo el éxito del tratamiento, así
mismo se considerará como ABANDONO DE TRATAMIENTO. Por lo tanto, el menor en mención se
someterá a nueva evaluación diagnostica, plan de tratamiento y nuevo presupuesto asumido al 100%. La
Clínica Docente Asistencial se reserva el derecho de la continuidad del tratamiento del paciente.
También se me ha sido informado que pueden existir complicaciones producto de los procedimientos clínicos
realizados propios de la naturaleza del tratamiento como, por ejemplo:
……………………………………………………………………………………………………………..………………....
…...……………………………………………………………………………………………………………………………
también, se me ha explicado que al padecer
de………………………………………………………………………….., las posibles complicaciones que podrían
presentarse durante el tratamiento serian:
………………………………………………………………………………………………………………………………
 Código: CED-FR-02
Versión: 2.0
HISTORIA CLÍNICA DEL NIÑO Documento de
Aprobación:
Fecha de Aprobación: 04/04/2019
13 de 16
FORMATO Nº página:

La omisión a la información relevante en cuanto a la salud general y/o enfermedad sistémica del menor en
mención que pueda influenciar en su atención odontológica, deslinda de cualquier responsabilidad a la clínica
docente asistencial.

He sido informado(a) que, durante el tratamiento del menor en mención, se tomará registros audiovisuales
para la planificación del tratamiento y evolución del mismo.

Autorizo la difusión de registros audiovisuales del tratamiento del menor en mención en actividades
académicas, revistas de ámbito clínico y/o científicos manteniendo la reserva de la identidad del mismo.
Existe la posibilidad de revocar este consentimiento en cualquier momento del tratamiento, y asumo las
consecuencias que de ello puedan derivarse. Así mismo se me ha informado que el plan de tratamiento y el
presupuesto puede ser modificado por complicaciones clínicas propias del tratamiento y/o del estado buco-
dental del menor en mención.
Me comprometo a seguir todas las indicaciones y recomendaciones que se realicen durante el tratamiento del
menor en mención que por este medio acepto.

Habiéndose aclarado dudas y preguntas sobre los procedimientos, AUTORIZO a iniciar lo mencionado.

…………………………………. ……………………………………………..
Firma y huella digital del Padre/Apoderado Firma y sello del profesional de salud que informa y
o representante legal toma el consentimiento.
D.N.I ………………………….. N° COP ………….. D.N.I …………………………..

REVOCATORIA / DESAUTORIZACIÓN DEL CONSENTIMIENTO

Fecha:……………de ……………………………...

…………………………………. ……………………………………………..
Firma y huella digital del Padre/Apoderado Firma y sello del profesional de salud que recibe
o representante legal la revocatoria.
D.N.I ………………………….. COP …………….. D.N.I …………………………..
 Código: CED-FR-02
Versión: 2.0
HISTORIA CLÍNICA DEL NIÑO Documento de
Aprobación:
Fecha de Aprobación: 04/04/2019
14 de 16
FORMATO Nº página:

17. EVOLUCIÓN

N° BOLETA NOMBRE SELLO Y FIRMA

N° PIEZA
FECHA PROCEDIMIENTO DENTARIA
DE PAGO DEL DEL DOCENTE
OPERADOR
 Código: CED-FR-02
Versión: 2.0
HISTORIA CLÍNICA DEL NIÑO Documento de
Aprobación:
Fecha de Aprobación: 04/04/2019
15 de 16
FORMATO Nº página:

18. ODONTOGRAMA DE EVOLUCIÓN

OBSERVACIONES

_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

ESPECIFICACIONES:

Fuente: Dirección Ejecutiva de Salud Bucal – Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud.

Sello y firma C.D: Paciente: Fecha:

 Código: CED-FR-02
Versión: 2.0
HISTORIA CLÍNICA DEL NIÑO Documento de
Aprobación:
Fecha de Aprobación: 04/04/2019
16 de 16
FORMATO Nº página:

DECLARACIÓN DE CONFORMIDAD DE TRATAMIENTO - ALTA

Fecha: …………. de……………………………………, del 20…………..

Yo,……………………………………………………………………..……………………...con DNI /CE/ Pasaporte

Nº …………………….………………………...declaro estar conforme con los tratamientos realizados eximiendo
a la Institución de futuras complicaciones en caso no realice el mantenimiento adecuado en el periodo
recomendado por el Odontólogo tratante (06 meses) y no siga las indicaciones establecidas como por
ejemplo………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

CUMPLIÓ TODOS LOS TRATAMIENTOS: SÍ ( ) NO ( )

En caso la respuesta sea NO, especificar los tratamientos NO REALIZADOS:

…………………………………. ……………………………………………..
Firma y huella digital del Padre /Apoderado o Firma y sello del profesional de salud que informa y toma
representante legal el consentimiento.
D.N.I ………………………….. N° COP ………….. D.N.I …………………………..