CONSENTIMIENTO CON CONOCIMEINTO DE CAUSA

Generalidades
Contesta con un si u no:
1. ¿Te ha dicho alguna vez tu médico que tienes un problema cardíaco?

2. ¿Tienes dolores frecuentes en el pecho?

3. ¿Presentas con frecuencia sensaciones de mareo o amagos de vértigo intenso?

4. ¿Te ha dicho algún médico en alguna ocasión que tu tensión arterial es

demasiado elevada?
5. ¿Te ha dicho tu médico alguna vez que padeces un problema óseo o articular,
como artrosis, que se ha agravado con el ejercicio, o que puede empeorar con el
mismo?
6. ¿Estás tomando medicamentos recetados por el médico para la tensión arterial
o para el corazón?

7). ¿Alguna otra condición que no se haya mencionado?

8). ¿Existe alguna razón física no mencionada por la que no deberías seguir un
programa de ejercicio,
Si la respuesta es sí: justificar con comprobante y estudios médicos en la
dirección por parte del padre o tutor.
 CUESTIONARIO DE SALUD Y EJERCICIO
Circula en la respuesta en caso de ser sí o no:
Peso corporal actual:

Peso corporal más bajo:

Peso corporal más alto: ¿Haces ejercicio actualmente? Sí No

Si la respuesta es no, ¿cuándo fue la última vez que hiciste ejercicio de forma
regular?
Si la respuesta es sí, describe tus hábitos de ejercicio actuales
(circula la respuesta)
Ligero 1-2 veces por semana
Moderado 3-4 veces por semana Intenso
Más de 5 veces por semana
¿Te has sometido alguna vez a una prueba de esfuerzo? Sí No
Si la respuesta es sí, ¿qué tipo de prueba se empleó y cuáles fueron los
resultados?

¿Te han hecho alguna vez un análisis de sangre para medir el nivel de colesterol,
triglicéridos, HDL y LDL? Sí No

Si la respuesta es sí. ¿cuáles fueron los resultados?

¿Cuáles son tus metas actuales de ejercicio o qué te gustaría lograr durante la
clase? Sí No
 CONTESTA CON UN SI O NO:
¿Tomas actualmente algún medicamento?
¿Estás embarazada?
¿Eres diabético?
¿Sufres de asma?
¿Sigues una dieta de reducción de peso?
¿Estás lesionado?
¿Has tenido alguna intervención quirúrgica durante los últimos 6 meses?
¿Tienes prohibido hacer algún tipo de ejercicio? ¿Tienes los tobillos hinchados?
¿Has experimentado falta de aliento durante el ejercicio?
¿Has tenido dolores en el pecho durante periodos de esfuerzo o de ejercicio?
¿Te has mareado durante periodos de esfuerzo o de ejercicio?
¿Has sufrido alguna vez un sangrado en un órgano interno?
¿Eres anémico? ¿Sueles evitar el cenar o desayunar?

NOTA
Como parte de esta práctica, entiendo que se me pedirá llevar a cabo
diversas pruebas y actividades físicas para elevar mi nivel de fitness,
que estas pruebas serán administradas durante la clase. Así mismo, soy
consciente de que la administración y la ejecución de tales pruebas se
han diseñado como una experiencia educativa. Comprendo que tengo
libertad de formular cualquier pregunta sobre las pruebas o actividades
físicas llevadas a cabo en la clase. Si por algún motivo no puedo realizar
alguna prueba, informaré al instructor/maestro de mi clase. De igual
modo, si no puedo administrar alguna prueba informaré
inmediatamente al instructor/maestro. Existen ciertos riesgos
asociados con toda evaluación del fitness. Entre ellos respuestas
anormales de la tensión arterial o de la frecuencia cardíaca, trastornos
en los latidos cardíacos, desmayos y, en casos raros ataques cardíacos y
sangrado interno. Se harán todos los esfuerzos posibles para minimizar
estos riesgos mediante la evaluación de la información preliminar
relacionada con el estado de mi salud y mediante la observación de los
síntomas durante la realización de pruebas de esfuerzo. Puesto que mi
estado de salud puede afectar directamente a mi seguridad durante el
ejercicio, pondré al corriente a mi instructor/maestro de clase de todos
mis problemas de salud. Así mismo, informaré con prontitud a mi
instructor/maestro sobre cualquier molestia o dolor asociados con una
determinada prueba. Mi inscripción y consentimiento para participar
en esta práctica es voluntaria y entiendo que soy libre de retirarme en
cualquier prueba, en cualquier momento, por razones únicas de salud.
He leído el formulario y doy consentimiento para que mi hijo/a
participe en esta práctica.
En caso que Existiese alguna razón por la que no deberías seguir un programa de
ejercicio, justificar con comprobante y estudios médicos en la dirección por
parte del padre o tutor, que a su vez se lo hará pasar al Maestro encargado de la
materia

Nombre del alumno

Firma padre o tutor

Fecha