UNIVERSIDAD PEDAGÓGICA EXPERIMENTAL LIBERTADOR

INSTITUTO PEDAGÓGICO DE CARACAS

Departamento de Educación Física

PAR-Q : Cuestionario de aptitud para la actividad física (*)

Para poder aumentar el nivel de actividad física o realizar esfuerzos físicos mayores del que
habitualmente realiza en su vida diaria, es recomendable que responda las siguientes siete
preguntas (SI o NO) en forma responsable y consciente. Luego, siga las instrucciones que se
dan al final del cuestionario.
RESPUESTAS
ENCERRAR EN UN
Lugar y fecha: CÍRCULO LA RESP.

¿Alguna vez el médico le ha dicho que Ud. tiene un problema cardíaco y que
SI NO
por eso sólo debería realizar actividad física recomendada por él?

¿Cuando hace actividad física siente dolor en el pecho? SI NO

¿En el último mes y estando en reposo, ha sentido dolor en el pecho? SI NO

¿Pierde el equilibrio por mareos o vértigo, o alguna vez ha perdido el

SI NO
conocimiento?
¿Tiene un problema óseo o articular que pudiera empeorar por un aumento
SI NO
en su actividad física habitual?
¿Actualmente el médico le está prescribiendo medicamentos (por ejemplo
SI NO
diuréticos) para su presión arterial o para su corazón?

¿Conoce alguna otra razón por la cual no debería hacer actividad física? SI NO

En el caso de responder SI al menos a una de las preguntas, Ud debe consultar al médico para
que él decida si la actividad física que piensa realizar es segura para su salud.

De responder NO a todas las preguntas, Ud puede empezar a realizar más actividad física de
la que habitualmente hace, lo cual será seguro para su salud siempre y cuando lo realice de
manera progresiva. Si su estado de salud cambia durante el programa de acondicionamiento,
deberá suspender estas actividades y reportarlo a los Preparadores.

Yo, C.I. Nº

Con mi firma CERTIFICO que he leído y comprendido completa y correctamente el cuestionario

y mis respuestas son ciertas y apegadas a la verdad.

Firma del usuario Firma del Representante

Fecha de nacimiento del usuario (Usuario menor de edad)
HB/2018

(*) PAR-Q: Physical Activity Readiness Questionnaire, de la Sociedad Canadiense de Fisiología del Ejercicio
Formulario original, con ligeros cambios, tomado de la Universidad Industrial de Santander. Ver referencias
 UNIVERSIDAD PEDAGÓGICA EXPERIMENTAL LIBERTADOR
INSTITUTO PEDAGÓGICO DE CARACAS
Departamento de Educación Física

PAR-Q : Cuestionario de aptitud para la actividad física (*)

Para poder aumentar el nivel de actividad física o realizar esfuerzos físicos mayores del que
habitualmente realiza en su vida diaria, es recomendable que responda las siguientes siete
preguntas (SI o NO) en forma responsable y consciente. Luego, siga las instrucciones que se
dan al final del cuestionario.
RESPUESTAS
BORRAR LA QUE
Lugar y fecha: Caracas, 18,Marzo 2019 NO CORRESPONDA

¿Alguna vez el médico le ha dicho que Ud. tiene un problema cardíaco y que
NO
por eso sólo debería realizar actividad física recomendada por él?

¿Cuando hace actividad física siente dolor en el pecho? NO

¿En el último mes y estando en reposo, ha sentido dolor en el pecho? NO

¿Pierde el equilibrio por mareos o vértigo, o alguna vez ha perdido el

SI
conocimiento?
¿Tiene un problema óseo o articular que pudiera empeorar por un aumento
SI
en su actividad física habitual?
¿Actualmente el médico le está prescribiendo medicamentos (por ejemplo
NO
diuréticos) para su presión arterial o para su corazón?

¿Conoce alguna otra razón por la cual no debería hacer actividad física? NO

En el caso de responder SI al menos a una de las preguntas, Ud debe consultar al médico para
que él decida si la actividad física que piensa realizar es segura para su salud.

De responder NO a todas las preguntas, Ud puede empezar a realizar más actividad física de
la que habitualmente hace, lo cual será seguro para su salud siempre y cuando lo realice de
manera progresiva. Si su estado de salud cambia durante el programa de acondicionamiento,
deberá suspender estas actividades y reportarlo a los Preparadores.

Yo, Carina Paola Hoyos Snachez C.I. Nº 84420366

Con mi firma CERTIFICO que he leído y comprendido completa y correctamente el cuestionario

y mis respuestas son ciertas y apegadas a la verdad.

Carina H Carina H
Firma del usuario Firma del Representante
Fecha de nacimiento del usuario (Usuario menor de edad)
10/9/1986 HB/2018

(*) PAR-Q: Physical Activity Readiness Questionnaire, de la Sociedad Canadiense de Fisiología del Ejercicio
Formulario original, con ligeros cambios, tomado de la Universidad Industrial de Santander. Ver referencias