Fisiopato

Anemia Megaloblástica
Caso clínico: un paciente adulto de 51 años recolector de basura de Ricardo brugada, consulta con el médico porque
tiene hormigueo o parestesias en los miembros inferiores, pero lo que realmente le preocupa es que tiene una debilidad
de ambas piernas tiene poca fuerza y esto le dificulta hacer su trabajo y tiene una antigüedad de 6 semanas
aproximadamente, el paciente no tiene antecedentes de diabetes ni de hipertensión, sí es fumador de 20 cigarrillos por
dia desde hace 30 años y tb es portador de gastritis y consume un antiácido de hace varios años aunque no volvió a la
consulta para la suspensión de la medicación, dice ser bebedor de cerveza pero ocasionalmente, al examen físico todos
los signos vitales se encuentran dentro del rango normal T° 36,8°C, PA 120/70 mmHg, FC: 88/min. FR: 20/min. Sí
llama la atención del médico una palidez de piel y mucosa, a nivel pulmonar y abdominal no se encuentran datos de
interés así como a nivel cardiovascular, el examen neurológico refleja una franca paresia o disminución de la
motilidad y de la fuerza de los miembros inferiores más del lado derecho, los reflejos osteotendinosos están presentes
pero francamente disminuido a nivel de los miembros inferiores y la sensibilidad se encuentra conservada, con estos
datos el médico decide internar al paciente para realizarle laboratorio y otros estudios.
El laboratorio refleja una disminución del pool eritrocitario, así como de la hb y del hto, gr: 3853300/mm3.
Hb:9,3g/dl. Hto:31. Como verán el vcm se encuentra aumentado y la hcm y chcm se encuentran dentro de rangos
normales, vcm:112fl, hcm: 30 pg, chcm: 326 g/l. En el frotis además hay anisocitosis y poiquilocitosis que reflejan
diferentes formas y diferentes tamaños de los eritrocitos, los reticulocitos se encuentran a menos de 1% y hay una leve
disminución de la cantidad de leucocitos con una fórmula que se encuentra normal y tb una disminución de las
plaquetas, leucocitos: 3700/mm3. Fórmula normal. Plaquetas:112000. Al hepatograma se encuentra una elevación de
la got y gpt que son las enzimas hepáticas y la ldh se encuentra aumentada, se realizó además una cinética de hierro
que se encontraba dentro del rango en los límites inferiores, y un dosaje de vitamina b12 que se encontraba por debajo
de los valores normales y un ácido fólico que se encontraba con rango normal, vitamina b12: 56ng/ml (vn:100 a
200ng/ml) ácido fólico: 8ug/ml. Además del laboratorio se realizó una tomografía de cráneo que revela una atrofia
cerebral difusa pero leve y una electromiografía que mide los potenciales que se dirigen a los miembros inferiores y
que dio como diagnostico una neuropatía periférica, el diagnóstico final de este paciente fue de neuropatía asociada a
déficit de vitamina b12 y anemia megaloblástica. Como verán la anemia se refleja por los niveles disminuidos de hb y
gr, el tamaño de los gr estaba aumentado y la forma y tamaños estaban alterados podemos por lo tanto decir que esta
es una anemia macrocítica y por los reticulocitos disminuidos podemos además decir que es una anemia
arregenerativa y que si miramos los leucocitos y las plaquetas que se encuentran tb disminuidas podríamos hablar que
hay una disminución de las 3 series y esto refleja un trabajo medular disminuido que se asocia probablemente al
déficit de vitamina b12 que sabemos que es un factor de maduración de los gr.
Las anemias megaloblástica son un grupo de anemias que tienen en común un trastorno de la maduración de los
eritrocitos y esto es debido a que hay un trastorno a nivel del adn.
Lo que ocurre desde el punto de vista químico es que la síntesis del adn se encuentra alterada a nivel del eritrocito por
lo tanto el núcleo madura de una manera más lenta que el citoplasma y hay una disrelación entre el tamaño del
citoplasma y el núcleo de la células, la relación entre el arn y el adn aumenta y esto retrasa la división de las células
que se quedan en las fases s no logran duplicar su adn, en una anemia megaloblástica el 50% de la población eritroide
se encuentra en fase s siendo que lo normal es que sea solamente de ¼ de su población por lo tanto hay un gran grupo
de células que no logra entrar en eritropoyesis y va a la apoptosis.
Desde el punto de vista morfológico este trastorno se refleja en una disminución de la hb y del número de gr con
anemia y megaloblastosis que es una disrelación entre el tamaño del núcleo y el tamaño del citoplasma que se traduce
en un gran tamaño celular y una hemoglobinizacion más rápida es decir la hb se condensa rápidamente y se produce
una picnosis a nivel del núcleo, los precursores celulares de los granulocitos ya que todos vienen de la misma serie
que es la mieloide son gigantes y a veces los neutrófilos se encuentran híper segmentados lo que se puede ver si se
hiciera un frotis de la médula es que la misma estaría híper celular ya que es la maduración final la que se encuentra
alterada.
Principales causas de este tipo de anemia: las causas más importantes son el defecto de vitamina b12 o de folatos o
que hay alguna medicación por ejemplo que altere a los folatos, puede que tb no haya relación con estos dos factores
de maduración como en el caso de la leucemia por la mielodisplasia o tratamiento con fármacos quimioterápicos que
alteran el adn o algunos más raros como la aciduria orótica o algunos que tienen respuesta a la tiamina, lo que sí
sabemos es que las causas más comunes son los déficit de estos dos factores nutricionales, la vitamina b12 y el ácido
fólico.
La vitamina b12 o cianocobalamina y el ácido fólico tienen una fuente animal principalmente para la b12 y de varios
tipos para el ácido fólico, lo que consumimos con la dieta es aproximadamente 5-30ug para b12 y 250ug para el
fólico, lo que se requiere para la buena función de todos los sistemas es de 2,4ug de b12 por dia y de 100 a 200ug de
ácido fólico por dia, la absorción de la b12 es compleja y puede tener reserva en el cuerpo y esta reserva es muy
amplia para la b21 y es muy pequeña comparada con la b12 para el ácido fólico, la b12 se pierde muy poco
diariamente y el ácido fólico un poco más.
La absorción de la vitamina b12 es bastante compleja,
necesita por un lado de un procesamiento a nivel de la
saliva a través de los factores r la haptocorrina y la
cobalofilina y una vez llegado al estómago unido con
estos factores r pasa al intestino delgado en donde este
factor r es liberado por el trabajo enzimático del
intestino delgado se libera b12 sola pero la b12 sola no
puede ser absorbida interviene ahí el factor intrínseco
producido por el estómago que una vez ligado a la b12
encuentra su receptor y es posible que la misma ingrese
a la célula del íleon se una a la diferentes
transcobalamina y esto pasa a la circulación
enterohepática y es liberada finalmente a la circulación ,
por lo tanto la absorción de la b12 no depende
simplemente de la cantidad de b12 que uno consuma
sino que depende de factores salivales y de un factor
gástrico de la indemnidad de los receptores a nivel intestinal y de la presencia de los transportadores sanguíneos o
celulares y sanguíneos para que esta pueda llegar a su destino dentro del cuerpo.
El ácido fólico tiene una manera de absorberse más simple, en los alimentos ingresa como poliglutamato que por
acción enzimática….
Lo importante acá es cuál es el rol de la vitamina b12 y del ácido fólico en la síntesis del adn y que puede afectar a la
maduración de los glóbulos rojos y fijémonos en nuestro metil thf que ha ingresado a partir del ácido fólico, en
presencia de vitamina b12 este metil thf se libera de su grupo metilo y se transforma en tetrahidrofolato esta acción de
la vitamina b12 sobre el metil thf tb hace que la homocisteína se transforme en metionina, este tetrahidrofolato por
acción del poliglutamato se metilena y se transforma en 5 10 metilén thf este actúa como una enzima que transforma a
la desoxi uridina en desoxi timidina y sabemos que la timidina es una de las purinas fundamentales para la formación
del adn.
El 5 metil thf por accion de la vitamina b12 que transforma
ademas la homocisteina en metionina logra liberar al thf de
su grupo metil este grupo metil finalmente por accion de
los poliglutamatos se metilena y el 5 10 metilen thf es una
enzima que se concoce como timidilato sintetasa que
transforma la desoxiuridina en desoxitimidina que es
fundamental como pirmimdina para la formación del adn,
una vez que esta enzima hizo su trabajo libera su grupo
metilen y recicla el thf para repetir el ciclo varias veces,
concluimos que el deficit ya sea de vitamina b12 ya sea de
acido folico ya que tienen que interactuar ambos van a
transtornar o disminuir la sinteis del adn y eso hace que las
celulas eritroides no maduren y queden en fase s por
mucho tiempo y luego entren en apoptosis.
Las causas de déficit de folato pueden ser a nivel nutricional, el alcoholismo, la desnutrición o bien que se coma una
dieta pobre en vegetales, tb puede deberse a una mala absorción a nivel intestinal estas son las patologías que pueden
producirlo como la esprue tropical, enfermedad inflamatoria intestinal, resección intestinal, linfoma intestinal, etc. o
puede ser que el requerimiento de ácido fólico se encuentre aumentado como ocurre en el embarazo, en la lactancia,
en ciertas enfermedades inflamatorias crónicas, hipertiroidismo, neoplasias, etc. puede ocurrir tb que el ácido fólico se
pierda en exceso como ocurre con los pacientes con insuficiencia cardiaca o que se encuentren en tratamiento de
diálisis o que haya una medicación que interfiera con el aprovechamiento o absorción de los folatos como ser los
anticonvulsionantes o medicamentos conocidos como antifólicos (trimetroprima, pirimetamina, etc.).
El déficit de vitamina b12 puede ser nutricional es decir no se come mucha carne los vegetarianos estrictos pueden
tenerlo o puede deberse tb a mala absorción, la mala absorción puede ser de origen gástrico es decir que el paciente
tenga una resección del estómago gastrectomía o que haya una ausencia congénita del factor intrínseco, y a nivel
intestinal es que haya una patología a nivel del intestino como por ej. esprue tropical, linfoma intestinal o que haya
una severa contaminación bacteriana que consume la b12 o pacientes con pancreatitis crónica donde se produce un
defecto de la producción enzimática y por lo tanto no se puede liberar el factor r de la vitamina b12 consumido y eso
no permite que el factor intrínseco se le una, tb enfermedades inflamatorias intestinales, y otras causa más raras serian
que no haya transcobalamina, el exceso del consumo de tabaco y alguna interacción con ciertos fármacos.
Una patología conocida como anemia perniciosa es una forma de anemia megaloblástica que se caracteriza por una
patología a nivel del estómago es una enfermedad en realidad autoinmune con presencia de anticuerpos que hacen que
haya una alteración en la celularidad de las células del estómago o que se encuentran a veces dirigidos directamente
contra el factor intrínseco, el problema de esta patología autoinmune es de que hay un déficit importante de factor
intrínseco, se ve en adultos mayores y se caracteriza además del déficit de factor intrínseco por un exceso de gastrina y
por una presencia disminuida del pepsinógeno, esta patología puede asociarse a veces a la presencia de pólipos, la
presencia de adenocarcinoma o de tumor carcinoide eso es lo que se expresa mayormente, esta patología se conoce y
tiene un nombre diferente pero forma parte de las anemias megaloblástica en sí y se conoce como anemia perniciosa.
En gral todas las anemias megaloblástica se caracterizan porque desde el punto de vista hematológico pueden tener
una pancitopenia, una anemia macrocítica, e hipoproliferativa entonces estas tres características definieron que el
medico dijera que el paciente tenga anemia megaloblástica, a veces hay ictericia con aumento de la bilirrubina
indirecta esto se debe a la eritropoyesis inefectiva a nivel digestivo el paciente puede tener glositis, aftas bucales,
glositis es inflamación y edema de la lengua, dolor abdominal, meteorismo exceso de gases a nivel del intestino y tb
ocasionalmente diarrea, y puede tener una disminución del peso.
A nivel neurológico puede tener pérdida de la sensibilidad vibratoria y de posición, ataxia que es un trastorno para
coordinar los movimientos, parestesias que es sensación de hormigueo, debilidad muscular, disminución de la
memoria y alteraciones de la personalidad.
Desde el punto de vista de los hallazgos a nivel hematológico el cuadro en sí presenta una alteración de la morfología
de los eritrocitos con macroovalocitos serían células grandes, anisocitosis diferentes tamaños y diferentes formas
poiquilocitosis y un punteado basófilo, el vcm debe estar aumentado debe ser arregenerativa, los polimorfonucleares
pueden estar segmentados y a veces hay leucopenias y tb trombocitopenia, las alteraciones bioquímicas se reflejan por
un aumento de la ldh y de la bilirrubina indirecta porque hay una eritropoyesis ineficaz y una hemolisis dentro de la
médula liberándose estas sustancias, y si se hiciese un frotis de la medula ósea se encontraría una hiperplasia eritroide,
en la serie mieloide habría bandas gigantes con una asincronía de estados madurativos y los megacariocitos serian
anormalmente grandes.
Otro hallazgo del laboratorio que siempre se debe pedir ante estos índices hematimétricos alterados de anemia
macrocítica son los niveles de b12 que deben estar a menos de 100 ng/ml, los niveles de folato sérico debe estar
menos de 4 y el dosaje de folato eritrocítico cuyo valor normal tendría que ser de 160 a 640 ug/l.
Anemias Hemolíticas
Recordemos que el término hemolisis se refiere a la destrucción o la remoción de los eritrocitos de la circulación en
gral antes de terminar su periodo de vida y en situaciones fisiopatológicos se acompaña de anemia cuando la
destrucción supera a la eritropoyesis es decir hay un desequilibrio entre destrucción eritrocitaria y eritropoyesis
efectiva.
Por lo tanto, esta disrelación entre destrucción y producción medular traduce una diminución del contenido de
glóbulos rojos y de hb que se traduce en una anemia cuya causa es una hemolisis anormal.
Las anemias llamadas hemolíticas que pueden ser de varios tipos se caracterizan todas ellas porque los glóbulos rojos
viven menos de 120 días, porque se acumulan en el organismo producto del catabolismo de la hb derivado de esta
destrucción hemolítica y porque hay en gral un incremento de la eritropoyesis tratando de compensar la pérdida de los
hematíes, debemos por lo tanto de presumir que este tipo de anemias es regenerativa debe tener un conteo
reticulocitario elevado.
Las manifestaciones grales de todos los tipo de anemia hemolíticas, la presencia de ictericia por la acumulación de
bilirrubina en sangre, la palidez y a veces puede haber esplenomegalia ya que sabemos que el bazo y el hígado son los
lugares donde se realizan la mayor destrucción de gr, una concentración de hb que puede ser normal pero en gral está
reducida, una disminución de la haptoglobina en el proceso de destrucción de gr es una de las moléculas producidas
del hígado que ligan fragmentos de este catabolismo, cuando el catabolismo está aumentado la haptoglobina está
siendo muy utilizada y por lo tanto su conteo en sangre es bajo, la eritropoyetina se encuentra aumentada, tb la ldh que
se libera a partir de los gr destruidos, los reticulocitos se encuentran aumentados y la bilirrubina conjugada está
aumentada lo que determina la presencia de ictericia. Estas son las manifestaciones comunes de todos los tipos de
anemia hemolítica.
Resumen: la anemia hemolítica por lo tanto es un incremento de la destrucción de los gr que excede a la capacidad
medular de compensar el pool de eritrocitos a ser liberados a la circulación las mismas pueden ser agudas o crónicas,
heredadas o adquiridas, o la hemolisis puede ser por defecto propio del gr se llama intrínseca y o puede ser debida la
destrucción a otras causas y a esto se le llama anemia hemolítica extrínseca.
Las intrínsecas conllevan en gral un defecto del gr, del eritrocito ya sea de su membrana o ya sea de la hb misma o de
las enzimas que intervienen normalmente en la actividad metabólica del eritrocito, las extrínsecas pueden ser más
variadas pueden deberse a presencia de anticuerpos, pueden ser autoinmunes anticuerpos dirigidos contra los
eritrocitos o problemas traumáticos a nivel de la circulación es decir que haya un trastorno a nivel de los vasos que
promuevan la destrucción de los glóbulos rojos o a nivel cardiaco, puede deberse a la presencia de microorganismos
que destruyen los gr o puede deberse a una acción exagerada del bazo conocido como hiperesplenismo y que
promueve la destrucción del sistema mononuclear macrofágico a ese nivel de manera totalmente acelerada o
exagerada.
Los defectos heredados del eritrocito que pueden producir anemia hemolítica son las esferocitosis hereditaria, la
drepanocitosis, las deficiencias enzimáticas y la talasemia. Estos abarcan trastornos de la membrana, trastorno
enzimático y trastorno de la hb propiamente dicha.
Para analizar los problemas de la membrana del gr se debe recordar la composición de la misma que es bastante
compleja, como toda membrana celular tiene una doble capa de lípidos y proteinas integrales de membrana lo que
realmente le diferencia un poco y donde se produce, en gral los problemas de la membrana eritrocitaria es a nivel del
citoesqueleto eritrocitario.
Recordar que el citoesqueleto está formado por la
espectrina, la ankirina, la actina y además de las proteinas
4.1 4.2 hasta la 4.9, vemos acá las proteínas integrales de
la membrana la banda 3 la doble capa de lípido y el
citoesqueleto y este citoesqueleto permite un
sostenimiento a nivel vertical y un sostenimiento a nivel
horizontal, es decir promueve una estabilidad de la
membrana horizontal y verticalmente. Recordar
espectrina, ankirina, actina y proteína 4.1 y 4.2.
La membrana del eritrocito cuando sufre algun trastorno a
nivel de su citoesqueleto pierde su integridad y estos
pueden ser por defectos en la interacicon horizontal y
pueden estos producir un trastorno de glóbulo rojo
conocida como eliptocitosis y si los defectos del
citoesqueleto alteran la interacción vertical producen lo
que se conoce como una esferocitosis, es un trastorno de la forma del gr que predispone a que este sea rota su
membrana o destruido más precozmente induciendo a la hemolisis de los eritrocitos.
La eliptocitosis hereditaria es una enfermedad autosómica dominante que se caracteriza porque la forma de los
eritrocitos es anormal tiene forma de elipse es decir hay un trastorno como verán en la interacción horizontal y por lo
tanto al haber este trastorno es como que se alarga el eritrocito en su plano horizontal se debe en gral ya sea a una
alteración estructural de la espectrina que es un anclaje fundamental del citoesqueleto que se ancla con la actina y con
la proteína 4.1 y puede ser tb debida a un déficit de la proteína 4.1 al no haber esta que es la que da estabilidad de la
espectrina con la actina entonces se produce esta disociación o disrelación del plano horizontal, y tb puede haber un
trastorno al nivel de la proteína 3 o banda 3 que promueve la rigidez de la membrana, lo que sí es evidente es que esta
membrana se encuentra rígida se va a romper más fácil y tiene una forma anormal y esto induce a la destrucción o
hemolisis de los eritrocitos.
Otro de los trastornos de la membrana esto sería en el plano vertical es la esferocitosis hereditaria que tb es una
patología autosómica y dominante que tiene un eritrocito anormal y el bazo no tiene ningún tipo de problemas, los
defectos acá se encuentran en la espectrina y en la ankirina y la membrana es total y absolutamente inestable y los gr
tienen un tamaño bastante particular y esto induce posteriormente a la hemolisis.
Lo que ocurre en la esferocitosis es que hay una pérdida de superficie y se incrementa el estrés metabólico por lo tanto
ahí es atrapado en el bazo y se produce la destrucción, el problema con el eritrocito que padece esta patología de la
membrana y que se conoce como esferocito es que es sumamente rígido pasa muy dificultosamente los sinusoides
esplénicos y por lo tanto es secuestrado ahí y destruido por el sistema mononuclear macrofágico.
A nivel del lab esta patología tiene prueba de coombs negativas, no se detectan por lo tanto anticuerpos, tiene
reticulocitos aumentados, tiene una anemia moderada, una concentración de hb corpuscular media elevada y tienen
evidentes trastornos de tamaño y formas de los gr anisocitosis y poiquilocitosis y tiene policromatofilia es decir
muchos y diferentes colores a nivel del frotis en el citoplasma de los eritrocitos maduros.
Trastornos de la hb, la hemoglobinopatías son patologías que van a afectar ya sea la estructura, la función o la
producción de la hb son todas hereditarias y el 90 % de ellas se debe a que en la cadena de formación de péptido hay
un aa que no corresponde, se clasifican en hemoglobinopatías con hemoglobinas estructuralmente anormales es decir
tiene un trastorno en la propia hb y en ellas encontramos a la anemia falciforme y a la beta talasemia que se
caracteriza por presentar una hb característica conocida como hb s y luego el rasgo falciforme, las
metahemoglobinemias, las hb inestables, las hb con mayor afinidad por el oxígeno y con menor afinidad por el
oxígeno, nosotros veremos las hb estructuralmente anormales.
La drepanocitosis o anemia falciforme se caracteriza porque los eritrocitos poseen una hb particular conocida como
hb s y que se encuentra mutada lo que ocurre acá es que en la cadena beta de la globina el ácido glutámico es
reemplazado por otro aa que es la valina y esto crea una proteína normal que determina que los eritrocitos tengan
una forma de media luna o de hoz.
Esta patología se caracteriza porque se producen infartos a nivel de la micro vasculatura esto es porque los glóbulos
rojos obstruyen la circulación y promueven la falta de circulación de sangre a ese nivel e isquemia del tejido y esto se
traduce por crisis de dolores óseo, infarto de la retina, puede haber infarto a nivel del bazo, puede haber infecciones
porque en realidad el bazo está trabajando solamente para destruir glóbulos rojos y no hace otro trabajo y por lo tanto
todo lo que es sistema de defensa se trastorna y hay una inmunodepresión las infecciones son sobre todo por
neumococo tb puede haber infecciones de la medula ósea de los huesos largos por salmonella y en el embarazo puede
predisponer a las infecciones urinarias renales, al infarto pulmonar, al nacimiento prematuro del niño o a la muerte
fetal propiamente dicha.
Esta proteína normal proteína s que tiene un aa alterado hace que los eritrocitos o
su membrana pierdan flexibilidad para atravesar los capilares pequeños entonces
esta membrana eritrocitaria es como que se vuelve pegajosa y se adhieren al
endotelio produciendo por un lado una oclusión de la mcirovasculatura que
predispone a los infartos y tb a una destrucción eritrocitaria primaria que
determina la hemolisis en sí, se ve como los drepanocitos obstruyen no pueden
pasar se pegan a la membrana del endotelio y producen una oclusión real que
llevan a una isquemia de los tejidos que es su principal manifestación.
El laboratorio para hacer el diagnostico en el frotis de sangre periférica debemos
ver los drepanocitos es decir los eritrocitos con forma de media luna, tb dentro del
citoplasma se pueden observar los cuerpos de howell jolly que son algunos fragmentos o deshechos que quedan del
núcleo y del material genéticos de la células, tiene que constatarse la presencia de anemia propiamente y esta debe ser
normocítica normocrómica tiene que haber un incremento de los reticulocitos es decir es una anemia regenerativa,
todas las anemias hemolíticas son regenerativas, un aumento de la bilirrubina indirecta, y si se hiciese una
electroforesis se podría detectar la presencia de la proteína s y ocasionalmente de otra proteína conocida como
proteína f.
Otra de las causas de la anemia hemolítica intrínseca consiste en los defectos enzimático, ahora veremos los déficits
que puede haber a nivel de la enzima y que promueven la destrucción precoz de los eritrocitos, la más importante y
más común es la deficiencia de la glucosa 6 fosfato deshidrogenasa que interviene de manera muy importante en el
metabolismo eritrocitario, pero tb pueden deberse a deficiencia de piruvato quinasa o de hexoquinasa.
El déficit de la glucosa 6 fosfato deshidrogenasa es la enzimopatía que más frecuentemente se presenta como causa de
anemia hemolítica, es hereditaria está ligada al sexo es más probable padecerla siendo hombre que mujer y es más
común tb en la raza negra y se caracteriza por una hemolisis que se produce fundamentalmente a nivel de los capilares
sanguíneos.
Recordemos que el rol de esta enzima es fundamental para producir glutatión reducido, este glutatión es el que protege
de la hemolisis al eritrocito por parte de los agentes antioxidantes, si la hb se transformase en metahb y esta en sulfohb
que es súper inestable y precipita en el interior del eritrocito se producen unos corpúsculos de estos depósitos
conocidos como corpúsculos de Heinz que tienen una alta afinidad química por el citoesqueleto de la membrana ahí
promueven una deformación de la membrana que predispone tb a la hemolisis, por un lado entonces la hemolisis se
promueve ante este déficit enzimático por la falta de defensa a la oxidación y por otro lado por la formación de
metahb que predispone a la formación de sulfohb y formación de estos corpúsculos que alteran la estructura de la
membrana y la vuelven más rígida.
En gral esta es una patología asintomática no existe ningún síntoma hasta que la persona se enfrenta a situaciones que
promueven el estrés oxidativo como puede ser el consumo de ciertos fármacos como la aspirina particularmente,
algunos antimaláricos y algunos atb o bien que la persona ingiera habas que son legumbres que vienen envainadas
como los porotos, la arveja, la chaucha y que son ricas en l dopa y un metabolito de esta l dopa es un potente oxidante
y predispone por lo tanto a la hemolisis en estos pacientes y tb las infecciones sobre todo aquellas que son graves y
que inducen a la producción de importantes cantidades de metabolitos o catabolitos celulares.
Los pacientes que tienen síntomas por este tipo de anemia hemolítica se caracterizan por presentar anemia,
eliminación de hb en la orina o sea hemoglobinuria es decir presencia de hb sin presencia de gr en la orina, consumo
de la haptoglobina ya que la hemolisis es intravascular, dolor lumbar y en el frotis la presencia de corpúsculos de
Heinz que son caracteristicos del déficit de la glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.
Causas extrínsecas de la hemolisis
La primera situación que veremos es el hiperesplenismo, sabemos que el bazo es muy eficaz para retener y para
destruir a los hematíes que tengan un mínimo defecto, cuando el bazo se encuentra agrandado por diferentes motivos
aumenta la destrucción de las células sanguíneas induciendo a una disminución de todas las células por lo tanto el
hiperesplenismo se caracteriza no solamente por anemia que en este caso es hemolítica sino tb por granulocitopenia y
trombocitopenia es decir una destrucción generalizada de las tres series.
Otra causa que puede destruir extrínsecamente a los gr es la producción de anticuerpos contra ellos es decir que sea
una patología autoinmune con anticuerpos propios y dirigidos contra la membrana del glóbulo rojo en gral y esto los
anticuerpos producen la destrucción, los tipos de anemias hemolíticas autoinmunes son unas determinadas por
anticuerpos calientes que pueden ser idiopáticas o secundaria síndrome linfoproliferativos es decir trastorno del
sistema retículo endotelial que son neoplásicos en gral a enfermedades del tejido conectivo o al consumo de cierto tipo
de drogas, hay otro tipo de anticuerpos conocidos como anticuerpos fríos que tb obviamente pueden ser idiopáticos es
decir hereditarios no se conoce el motivo o pueden ser secundarios tb a síndrome linfoproliferativos pero
característicamente a un tipo de infecciones que es producida por el micoplasma pneumoniae, otra anemia hemolítica
autoinmune es la hemoglobinuria paroxística por frio y esto en gral se asocia a infecciones virales o a sífilis terciaria
en donde hay una destrucción de los gr a nivel intravascular y el paciente tiene una orina roja por la presencia de hb
sin presencia de gr y finalmente la hemoglobinuria paroxística nocturna que es una patología hereditaria en donde se
produce una anemia que es hemolítica una pérdida de hemosiderina por la orina y disminución de las tres series con
granulocitopenia y trombocitopenia.
La destrucción inmunitaria mediada por los
anticuerpos es variada puede ser que estos
anticuerpos activen la cascada del complemento
formando el complejo mac y destruyendo la
membrana eritrocitaria y ahí se produce la hemolisis
pero además lo anticuerpos opsonizan al glóbulo rojo
y esto hace que el sistema retículo endotelial pueda
activarse sobre todo con la presencia de la igg1 sobre
la membrana eritrocitaria y de la igg3 y se produce
por un lado la fagocitosis, la fragmentación y la
destrucción final de las células, estos son por lo tanto
los mecanismos por los cuales los anticuerpos
pueden inducir a la hemolisis.