CASOS CLÍNICOS

Caso clínico-1: La producción de ATP en los eritrocitos maduros depende absolutamente de la

actividad glucolítica. Sin ATP, las células se edematizan y se rompen. El déficit de piruvato quinasa
es raro, pero es con mucho el déficit genético más común de la vía glucolítica causante de anemia
hemolítica. La mayor parte de los pacientes con déficit de piruvato quinasa tienen entre un 5% y
un 25% de los niveles de piruvato quinasa de los eritrocitos normales, y el flujo a través de la vía
glucolítica está severamente restringido, lo que se traduce en niveles de ATP marcadamente
inferiores. En los reticulocitos de pacientes con esta enfermedad se observan niveles normales de
ATP.
PREGUNTAS DE BIOQUÍMICA BÁSICA-CLÌNICA.
1- ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
Los diagnósticos mas probables de este error congénito son los denominados Anemia
hemolítica leve, y anemia hemolítica grave. Para poder confirmar este diagnostico y de
igual forma brindar el mejor tratamiento se debe realizar los exámenes clínicos adecuados
en el que se examinen los niveles de bilirrubina, recuento de hematíes y reticulocitos, el
mas importante para dar el diagnostico definitivo mediante estudios genéticos para
evidenciar la mutación del gen.
¿Cómo es la forma de herencia?
En el caso de déficit de piruvato quinasa este trastorno se trasmite de forma genética autosómica
recesiva, esto quiere decir que ambos padres deben ser portadores de dichas mutaciones en el
gen, aunque estos no tengan los efectos. Cuando ambos padres trasmiten esta mutación al niño
este sufrirá del déficit de esta proteína codificada.
2- ¿Cuáles son los efectos bioquímicos de esta enfermedad?
Para poder explicar los efectos bioquímicos debemos saber que la deficiencia de actividad
de una proteína enzimática esta relacionada con el metabolismo se produce por
mutaciones, en un gen determinado que codifica al trasportador o al receptor, este es el
caso del piruvato quinasa, que esta codificada por el gen PK-LR. En los efectos podemos
encontrar que se producirá una anemia y que esta a su vez va a conllevar una destrucción
masiva de los glóbulos rojos, ya que existe un nivel bajo de hemoglobina, por
consiguiente, de eso se producirá un aumento en los niveles de bilirrubina en sangre
debido a que la falta de energía en forma de ATP hace que se altere el equilibrio dentro de
los glóbulos rojos.

3- ¿Por qué la deficiencia del piruvato quinasa lleva a edema celular y posterior lisis del
hematíe?
Esta deficiencia según muchos investigadores esta basada en dos hechos.
el primero seria los niveles bajos de ATP y el aumento de 2,3-BPG mediante
observaciones, se llega a la conclusión de que el funcionamiento incorrecto de las
reacciones dependiente de ATP dan origen a una reducción en la concentración
intracelular lo que conlleva a una hemolisis perdiendo de esta manera grandes cantidades
de potasio y agua, y con esto se vuelven rígidas, comprometiendo significativamente el
flujo glucolítico especialmente en el sistema retículo endotelial, bazo, hígado y medula
ósea, produciendo de esta forma la destrucción prematura del hematíe.

4- ¿Por qué los reticulocitos tienen niveles normales de ATP a diferencia de los hematíes
maduros?
Los reticulocitos siempre contendrán niveles normales de ATP sin importar que estén
afectados por el déficit de piruvato quinasa debido a que ellos aun contienen la
 mitocondria, y esta puede generar ATP por fosforilación oxidativa mientras que cuando
estos maduran presentan la perdida de mitocondrias lo que genera una dependencia
completa al glucolisis para la producción de ATP.
¿Qué importancia tiene el 2,3 BPG en los eritrocitos?
Su importancia radica en que el 2,3 BPG trabaja en la regulación de la afinidad de la
hemoglobina y el oxigeno en los tejidos ya que este tiene la capacidad de unirse
específicamente a los residuos básicos de la cavidad existentes entre las dos cadenas B de
la desoxihemoglobina, pero no de la oxihemoglobina, en conclusión, el 2,3 BPG tiene un
papel estabilizador en la estructura cuaternaria en la desoxihemoglobina.

5. ¿Cómo actúan el yodo acetato, el arseniato y el fluoruro en la glucólisis?

 Fluoruro: En el glucolisis el fluoruro es un aditivo que actúa inhibiendo el
metabolismo celular a nivel de la enolasa.
 Yodo acetato: Es una reacción reversible que presenta grupos sulfridilos que
participan en el mecanismo de la reacción enzimática, su inhibición afecta la
velocidad del glucolisis y con esto se acumula FBP
 Arseniato: Este metaloide es toxico y puede interactuar con proteínas que
contengan grupos tioles en su estructura, incluso puede remplazar al fosfato.

Caso clínico-2: un recién nacido nació a término después de una gestación y parto normales. A los
2 meses de edad fue trasladado al hospital porque no ganaba peso y era hipotónico. Una
muestra de sangre reveló que el lactato sanguíneo, el piruvato y la alanina estaban muy elevados.
Se intentó tratamiento con tiamina, lo cual redujo el valor de lactato en plasma. Sin embargo, a los
cinco meses de edad se incrementó el lactato, por lo que tuvo que aumentarse la dosis de tiamina.
El principal defecto genético de este paciente residía en una mutación del gen para la subunidad
E1 de la PDH concretamente en el cambio en la posición 44 del aminoácido H44R. Ninguno de los
padres era portador de esta mutación en su DNA genómico.
PREGUNTAS DE BIOQUÍMICA BÁSICA-CLÌNICA.
1- ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
De acuerdo con los resultados revelados en que mencionan incremento en el lactato
sanguíneo, el piruvato y la alanina el diagnostico que se adecua este es La acidosis láctica
congénita. Como este es un síntoma del déficit de piruvato deshidrogenasa o PDH, este
puede ser tratado mediante tiamina porque tiene un factor enzimático que es sensible a la
tiamina
¿Cómo es la forma de herencia?
Esto se trasmite por herencia dominante ligada al cromosoma X, en la mayoría de sus casos se
trasmite de forma autosómica recesiva, esto se presenta por mutaciones en el PDHA1, mas
detalladamente en la subunidad E1-ALFA del complejo PDH.

2- ¿Cuáles son los efectos bioquímicos de esta enfermedad?

La deficiencia de este complejo (PDH) provoca un bloqueo en la vía de oxidación aeróbica
del piruvato, impidiendo de esta manera su trasformación en acetil-CoA, debido a esto se
produce los síntomas que fueron presentados, la acumulación del lactato en sangre, los
altos niveles de alanina y el piruvato, produciendo una disminución de ATP, conllevando
así a que esta deficiencia afecte el metabolismo de glucosa de los pacientes y conduzca a
niveles tóxicos de acidez en sangre.
3- ¿Cuáles son las interpretaciones de los resultados de laboratorio?
 De los resultados se puede inferir que los niveles de estas sustancias tienen altas
concentraciones, por lo cual indican que existe una hipoxia, debido a que el oxigeno es
insuficiente la deficiencia de PDH dará lugar a una acumulación de piruvato fuera de la
mitocondria, que posteriormente se va a convertir en lactato, el exceso de esta sustancia y
la producción de ácido láctico se transforman en una acidosis metabólica. Por otro lado, la
alanina es normalmente encontrada en el hígado porque esta permite que los nutrientes
sean adsorbidos y produzcan energía, pero cuando estos niveles son elevados en el
torrente sanguíneo nos indican que el hígado tiene un lesión o inflamación.
4- ¿Cuál es la base bioquímica del tratamiento con tiamina?, además con dicloroacetato,
¿dieta cetogénica y arginina?
 Tiamina: se utiliza en altas dosis para activar el piruvato deshidrogenasa y de esta
forma revertir el cuadro de acidosis láctica ya que este medicamento es cofactor
de la reacción que convierte el piruvato en acetil-CoA
 Dicloroacetato: Esta trabaja de forma que inhibe la actividad quinasa y a su vez el
PDH, activando así el complejo, por lo que conlleva a un descenso de
concentración de lactato, peor cabe mencionar que esta puede tener efectos
secundarios indeseados.
 Dieta cetogénica: esta basada en la ingesta aumentada de grasa para aumentar la
producción de energía que se desenlaza a partir de ella, su objetivo es producir
cuerpos cetónicos que tienen un efecto sedativo y pueden ayudar a controlar las
crisis epilépticas.
 Arginina: Su función de actuar como acompáñate para alargar la vida medica del
complejo PDH mutado.
5- ¿Cómo actúan el fluoroacetato, el arsenito y el malonato en la glucólisis?
Actúan como inhibidores del ciclo de Krebs.
 Fluoroacetato: Esta se da en forma de fluor acetil-CoA, este reacciona con el
oxalacetato y produce fluorcitrato, pero el fluorcitrato no es reconocido por la
aconitasa y se paraliza el ciclo.
 Arsenito: La forma trivalente del arsenito inhibe todos compuestos
multienzimaticos que usa lipoamida como coenzima, en ele caso del ciclo la
lipoamida es utilizada en el complejo enzimático de A-cetoglutarato
deshidrogenasa.
 Malonato: Es un inhibidor competitivo del succinato deshidrogenasa.

Caso clínico-3: Un hombre de mediana edad, desnutrido, alcohólico crónico, se desmayó en un bar
aproximadamente a las 11 de la mañana y fue trasladado de urgencias en una ambulancia. El
encargado del bar sugirió que el hombre pudo haber tenido un ataque de corazón. La exploración
física mostró una piel algo pegajosa y fría, no habitual en una mañana calurosa, respiración y pulso
rápidos. Los análisis de laboratorio indicaban una glucemia de 2,5 mmol/L, una CK en el rango
normal, una AST elevada, un pH de 7,29, una pCO2 baja y un lactato sanguíneo elevado. El hombre
respondió a una inyección de solución glucosada, recuperó la conciencia, se le dio un almuerzo, y
unas pocas horas después, tras una recuperación milagrosa, se le remitió a una trabajadora social
para tratamiento.
PREGUNTAS DE BIOQUÍMICA BÁSICA-CLÌNICA.
1- ¿Qué cree que le sucedió a esta persona?
De acuerdo con el cuadro clínico presentado, podemos deducir inmediatamente que sufrió una
baja en los niveles de glucemia en sangre, dado que se encontraba en un estado de desnutrición y
nos comentan que era alcohólico crónico, el diagnostico dado es de Hipoglucemia y problemas en
el hígado, se sospecha de una cirrosis.

2- ¿Cuáles son las interpretaciones de los resultados de laboratorio?

Dado que el paciente se encontraba en estado de desnutrición lo que nos indica que de hace
mucho no tenía un alimentación balanceada, sus niveles de glucemia se venían alterando;
tomando en cuenta que era una persona que sufría de alcoholismo crónico comprometiendo de
esta forma el hígado, ayudando de igual manera a la alteración en los niveles de glucemia en
sangre, por lo cual es razonable que se diera una bajada en los niveles de glucemia y se alteraran
también los nieves de AST, lactato en sangre y la PCO2. Por esa razón la administración de solución
glucosada y comida le normalizo sus niveles de glucemia y ocurrió su recuperación inmediata.

3- ¿Qué intermediarios metabólicos se encontraban en déficit?

En el hígado se utiliza la glucosa de distintas formas, para la formación de glucógenos, para
mantener los niveles gluquemicos, en la formación de sustancias grasas, en la glucolisis, en la
síntesis de ácidos animados y glucoproteínas, teniendo que los intermediarios metabólicos son
hidratos de carbono, proteínas y grasas que van participar en la reacción de producción de energía
estos se encontraran en déficit debido a que nuestro paciente presentaba estado de desnutrición
lo que nos quiere decir que no contaba con una alimentación balanceada y al añadirle que
presenta alcoholismo crónico va a comprometer mucho más la función normal que tiene el hígado
como por ejemplo poder mantener la glucosa sanguínea en ayuna y en periodos interprandiales y
también siendo distintos factores que influyen en le mantenimiento normal de la glucemia, siendo
esta la fundamental para la liberación de glucosa en el hígado y la utilización de la glucosa por los
tejidos.

4- ¿Cómo se metaboliza el alcohol?

El alcohol va a seguir una ruta metabólica hacia el hígado que desemboca en la producción
de acetaldehído que a su vez a acetato y este posteriormente será metabolizado a acetil-
CoA, el etanol es metabolizado por alcohol deshidrogenasa en la mucosa gástrica e hígado
y por el sistema microsomal dependiente del citocromo P-450 y catalasa en el hígado. La
conversión de etanol a acetaldehído y en este a acetato es a expensas de la síntesis de
NADH + H. por esto que en consumidores muy habituales o crónicos se expresa mucho
más la enzima del sistema microsomal CYP2E1-450, (fácilmente detectable si se realiza
una proteinograma electroforética al paciente. Este aumento de la expresión de esta
enzima indica que el organismo está tratando de metabolizar mucha cantidad de
xenobióticos) lo
que implica que no hay forma de frenar la síntesis de NADH.

5-Interprete el estado ácido-básico del paciente.

Su estado acido básico se encontraba en el nivel neutro ya que los grados normales varían de 0 a
14, encontrándose el 7,35 y 7,45, denominado neutro, aquí la sangre es ligeramente básica. Como
se muestra en el cuadro clínico sus niveles concuerdan con los mostrados anteriormente.

Caso clínico- 4: Paciente varón de 34 años, que presenta fiebre y disnea. Poco tiempo después
desarrolla una pancreatitis y es tratado con un antibiótico, clindamicina y primaquina. A los 4 días
del tratamiento se observa hematuria. Su hemoglobina disminuyó desde 11 g/dL hasta 7,4 g/dL y
su bilirrubina total aumentó de 1,2 mg/dL a 4,3 mg/dL, presentaba una LDH de 612 UI/L y una
haptoglobina disminuída.
PREGUNTAS DE BIOQUÍMICA BÁSICA-CLÌNICA.
1-¿Cuál es el diagnóstico más probable? ¿Cómo es la forma de herencia?
2-¿Cuáles son los efectos bioquímicos de esta enfermedad?
3-¿Cuáles son las interpretaciones de los resultados de laboratorio?
4-¿Qué relación guarda el tratamiento dado al paciente con las manifestaciones clínicas de la
enfermedad? ¿Qué relación guarda esta enfermedad con la resistencia al paludismo?
5-¿Qué otras determinaciones podrían ayudar al diagnóstico?
Caso clínico-5: Un bebé crecía con normalidad hasta que empezó la transición de la lactancia
materna a alimentos para lactantes. Durante este tiempo tuvo brotes frecuentes pero
intermitentes de vómitos y molestias intestinales. Fue llevado a la consulta del médico un día por
la tarde, una hora después de tener una reacción intensa a la comida, puré de verduras y zumo de
uva. Tenía una glucemia de 40 mg/dL, lactato en sangre de 4mM, fosfato sérico disminuido a la
mitad e hiperuricemia. Estaba sudoroso y letárgico, y existían signos de ictericia leve y
hepatomegalia.
PREGUNTAS DE BIOQUÍMICA BÁSICA-CLÌNICA.
1-¿Cuál es el diagnóstico más probable? ¿Cómo es la forma de herencia?
2-¿Cuáles son los efectos bioquímicos de esta enfermedad?
3-¿Cuáles son las interpretaciones de los resultados de laboratorio?
4-¿Cuál es el posible tratamiento?
5-¿Qué relación guarda esta enfermedad con la aparición de caries dentales?
Caso clínico-6: Paciente, varón, primer niño de unos padres sanos sin consanguinidad conocida.
Parto normal, pero a partir del tercer día de vida el niño desarrolló un grado de ictericia que fue en
aumento y al mismo tiempo se encontraba decaído y con dificultad para mamar. Pudo demostrase
que no existía incompatibilidad de grupo sanguíneo. A los 6 días tenía una bilirrubina sérica de 14
mg/dL y su peso era 15 % inferior a lo normal. Fue ingresado al hospital al séptimo día del
nacimiento. El tono muscular estaba aumentado y el paciente comenzó posteriormente a sufrir
convulsiones. Al noveno día de vida el niño comenzó a vomitar, se apreció aumento del tamaño
del hígado y se acentuaron los síntomas cerebrales. Al sexto día de vida se había obtenido ya una
prueba positiva de azucares reductores en orina. Se realizó una repetición de la prueba al séptimo
día que fue positiva, mientras que al mismo tiempo, era negativa una prueba para la D-glucosa. Se
realizaron las siguientes pruebas complementarias: Hemoglobina: 12, 4 g/dL; AST: 61 UI/L; ALT: 40
UI/L
1) Determinación de la actividad de GALT en eritrocitos: 0 unidades/g de hemoglobina.
Al noveno día se interrumpió la alimentación láctea, sustituyéndola por administración de glucosa
intravenosa. A partir del décimo día se introdujo una dieta sin galactosa. Con este tratamiento el
paciente mejoró de forma sorprendente.
PREGUNTAS DE BIOQUÍMICA BÁSICA-CLÌNICA
1-¿Cuál es el diagnóstico más probable? ¿Cómo es la forma de herencia?
2-¿Cuáles son los efectos bioquímicos de esta enfermedad?
3-¿Cuáles son las interpretaciones de los resultados de laboratorio?
4-¿Cuál es la base bioquímica del tratamiento?
5-Los estudios también determinaron la presencia de galactitol en la orina. ¿Cómo piensa usted
que se sintetizó el galactitol y que efectos produciría su incremento en sangre?
Nota: Para la resolución del caso clínico respectivo, hacer énfasis en las reacciones
comprometidas (sustratos que se acumulan, vías alternas y productos en déficit), para
correlacionarlos con la clínica.