UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

CARRERA DE MEDICINA

Alumno: David Sebastian Coral Rosero N. Ensayo: 02

Docente: Dr. Carlos Carrera Calero Fecha de envió: 8/11/2023
Materias: Hematología Fecha de entrega: 23/11/2023

ANEMIA MEGALOBLASTICA

INTRODUCCIÓN
Paciente de 76 años, jubilado, procedente de Lima, presenta cansancio, fatiga, astenia, hiporexia, disnea a
pequeños esfuerzos, dificultad para ponerse de pie. Desde hace dos meses familiares observaron
moretones de manera espontánea, cambios en el comportamiento, irritabilidad, negativismo, agitación
psicomotora, delirio de persecución, baja de peso 6 kg. Antecedentes patológicos: úlcera gástrica hace 40
años, hemorroides hace 30 años, accidente de tránsito en el 2004. Sin antecedente de enfermedad mental.
Examen físico: presión arterial : 105/60 mmHg , frecuencia cardiaca : 60 x m , frecuencia respiratoria: 22
x m, temperatura : 36.4o C , peso 54 Kg, talla 1.54 m . Aparente regular estado general. Aparente regular
estado de nutrición. Buen estado de hidratación. Piel tibia, seca, elástica, palidez marcada, equimosis en
extremidades superiores, máculas hipocrómicas en dorso y planta de pies, en región de glande. No
adenopatías. Tejido celular subcutáneo: normal. Pulmones murmullo vesicular pasa bien en ambos
hemitórax. Cardiovascular: ruidos cardiacos de buena intensidad, rítmicos, no soplos. Abdomen
semiológicamente sin alteraciones, genitourinario: normal. Neurológico: despierto desorientado en tiempo
y espacio. Funciones mentales alteración del cálculo, memoria reciente y praxia. Marcha incremento de
base de sustentación Glasgow 15/15. Reflejos osteotendinosos: rotuliano +/++, aquiliano 0/++. Mini
mental State Examination (MMSE) 24/30 con un test del reloj ordenado (TRO) de 4 /10 como se puede
observar en la (Figura 1).
FIGURA 1. Exámenes de laboratorio del paciente.

Dos semanas después se tomó un control hematológico encontrándose Hb 9.20 g% Hto 31 % Leucocitos
6,380 x mmc , plaquetas 495,000 x mmc , desde el punto de vista clínico se observó un paciente tranquilo
orientado en las tres esferas, colaborador se evaluó la parte neurológica presentaba aún dificultad para la
marcha , lo hacía con ayuda, hiporeflexia tendinosa, se reevaluó MMSE obteniéndose 25/30 y con mejores
resultados en TRO 9.5 /10, como se puede observar en la figura 2. Una semana después de su alta en el
control ambulatorio se observó a un paciente orientado en tiempo espacio, persona, colaborador, tranquilo
sólo con indicaciones de cobalamina IM y ácido fólico por vías oral. (1)

DESARROLLO

La Anemia megaloblástica se caracteriza por ser macrocítica y normocrómica, esto es

debido a una alteración en la síntesis del ADN, ocasionando un núcleo incapaz de llevar a
cabo funciones celulares como su mitosis y al mismo tiempo estas pueden morir de manera
prematura por los macrófagos de la medula ósea generando así un signo llamado subictericia.
Entre las causas que provocan esta patología encontramos una deficiencia en los folatos y
cobalamina (vitamina b12) estos son encargados llevar a cabo una síntesis efectiva del ADN.
El metabolismo de las dos puede ser alterado por una falla en su absorción, transporte o
deficiencia en la dieta (2).

Etiología

Podemos centrarnos en algunas causas que lleven a ocasionar esta patología, en

general se menciona a la Vitamina B12, que se puede alterar por un aporte insuficiente ya sea
por un veganismo estricto o una lactancia con madres con deficiencia de cobalamina. La
mala absorción el estómago es un pilar fundamental que puede ser afectado por una anemia
perniciosa, la cual no produce factor intrínseco ya sea por una alteración congénita o
autoinmunitaria, también se ha visto en la gastrectomía parcial y total ya que se retira a las
células productoras de FI y al ácido clorhídrico. En el intestino podemos encontrar algunas
causas de interés como el asa ciega, la cual forma un caldo de bacterias que consumen la Vit-
B12 o enfermedades autoinmunitarias como enfermedad de Crohn y Zollinger-Ellison (3).

Hay casos en los que no se vea afectado el estómago ni el intestino pues la alteración
puede venir del metabolismo como el déficit congénito de transcobalamina II, uno de los
trasportadores del torrente sanguíneo hacia el hígado, o la homocisteína la cual a través de su
catabolismo obtenemos metionina, y exposición al óxido nitroso un fármaco anestésico
usado para la inducción en procesos quirúrgicos (3,4). Entre los folatos encontramos un
aporte insuficiente, mala absorción y utilización defectuosa como lo menciona en la (Tabla
1).

Metabolismo de la vitamina B12

En el consumo diaria de esta vitamina ronda en 1 a 2ug que se los puede encontrar en
productos cárnicos, es así como tenemos una reserva de 2 a 3mg en el cuerpo humano, una
vez se haya triturado los alimentos pasan al estómago el cual nos será útil para liberar y
transportar la vitamina b12. En primer lugar, el ácido clorhídrico que es una sustancia
liberada por las células parietales del estómago ubicadas principalmente en el cuerpo(corpus)
se secreta para poder liberar a la vitamina B12, una vez realizado este procedimiento se
adhiere a la proteína R, la cual evita su degradación en el estómago y pueda llegar al
duodeno(4). También tenemos el papel de la pepsina liberado por las células principales estas
son enzimas que llevan a cabo la digestión de las proteínas. Una vez se unan Vit 12 con la
proteína R, se libera del estómago el factor intrínseco (FI), sustancia liberada de igual manera
por las células parietales, este tendrá un papel importante en el duodeno ya que los jugos
pancreáticos rompen el complejo vit12-proteina R y permite la unión del factor intrínseco
con la cobalamina formando un nuevo complejo llamado B12-FI, cabe mencionar que cada
FI lleva dos cobalaminas, su tránsito al final del íleon, el cual necesita un ambiente con Ca y
pH alcalino, entre sus células tiene un receptor llamado cubilina y que se une gracia al factor
intrínseco, posterior a esto es endocitado, una vez dentro de la células la B12 es llevado al
torrente sanguíneo por el FC-II para llevarlo a su mayor fuente de reserva que es el hígado
(Figura 1). Es por ello que una dieta a base de hígado en la edad media pudo disminuir los
casos de anemia perniciosa (4,5)

Funciones de la vitamina B12

El papel de la vitamina b12 se centra en la síntesis de ADN atreves de la activación

del folato sérico (5-metil THF) en uno activado (THF). Si este tiene una deficiencia tenemos
unos aumentos de 5-metil TFH. En este proceso también hay una conversión de
homocisteína en metionina un aminoácido fundamental para llevar a cabo la mielinización de
los axones del sistema nervioso con el 5-adenosil metionina. Otro de sus papeles es la
conversión de metilmalonato en succinin-coA uno de los pilares del ciclo de Krebs (5).

Figura 1 Metabolismo de la vitamina b12

https://drjuandavidaristizabal.com/me-salio-altisima-la-vitamina-b12/

Clínica por deficiencia de vitamina B12

La producción de células en la medula ósea se va a ver afectado en las 3 líneas principales como lo son
eritrocitos, linfocitos y plaquetas, generando una anemia megaloblástica, los eritroblastos que no pueden
madurar el núcleo y tiene un citoplasmadesarrollado. La división celular se verá afectada en células que
tienen una alta actividad
mitótica como son: células del epitelio (útero, lengua, sistema digestivo), células sanguíneas
y germinales. Esto se ve reflejado en un signo clínico llamado glositis, lengua eritematosa y
dolorosa, que es un tipo de lengua geográfica, pérdida de cabello, también atendremos sinos
de la alteración del sistema nervioso, por una desmielinización de los cordones posteriores
perdiendo así, la sensibilidad propioceptiva que se puede presentar con una marcha Talonada
(Tabes-Dorsale) en algunos casos altera nervios olfatorios, de la vista o incluso psicosis (5).

Metabolismo y de Folatos

Los folatos se obtienen a través de la una dieta que contenga poliglutamatos que serán
absorbidos en forma de monoglutamatos, en el yeyuno proximal por el folato desconjugasas
y podrá ser utilizado una vez se transforme en una forma activa por el dihidrofolato
reductasa. Para que pueda llevar a cabo su papel en la síntesis de folatos y posterior a ello
una síntesis de ADN. El consumo diario de este está entre los 100ug, pero si aumenta las
necesidades tenemos un aumento de 400ug (5). Entre los que puede dificultar la absorción de
losfolatos con antibióticos del tipo sulfas como cotrimoxazol o metrotexato que sin
inhibidores de la DHFR (Figura 2).

Funciones de los Folatos

Esta tiene un papel importante como un cofactor de la timilidato sintetasa, una

enzima que forma al desoxitimidilato, un pilar clave de la síntesis del ADN, esto también es
un proceso donde ese involucra la cobalamina. Entre sus otras funciones destaca el
catabolismo de la histidina y metilación de homocisteína a metionina (5).

Diagnóstico de Anemia Megaloblástica

Partimos de un VCM alto como es >100 fl, es importante mencionar que con este valor podemos hacer
una clasificación como lo es anemias no megaloblásticas con un valor <120 fl y otras que son
megaloblásticas con un VCM >120 fl, en el examen de laboratorio, los eritrocitos son macrocíticos en la
sangre periférica y en la MO eritroblastos y megacariocitos, la hematopoyesis ineficaz se hace evidente
con los cuerpos de Howell-Jollyy anillos de Cabot (6), residuos del ADN, de igual manera un hecho
clínico es la subictericia, la cual es una tonalidad amarillenta pero no tan marcada como la
mitótica como son: células del epitelio (útero, lengua, sistema digestivo), células sanguíneas
y germinales. Esto se ve reflejado en un signo clínico llamado glositis, lengua eritematosa y
dolorosa, que es un tipo de lengua geográfica, pérdida de cabello, también atendremos sinos
de la alteración del sistema nervioso, por una desmielinización de los cordones posteriores
perdiendo así, la sensibilidad propioceptiva que se puede presentar con una marcha Talonada
(Tabes-Dorsale) en algunos casos altera nervios olfatorios, de la vista o incluso psicosis (5).

Metabolismo y de Folatos

Los folatos se obtienen a través de la una dieta que contenga poliglutamatos que serán
absorbidos en forma de monoglutamatos, en el yeyuno proximal por el folato desconjugasas
y podrá ser utilizado una vez se transforme en una forma activa por el dihidrofolato
reductasa. Para que pueda llevar a cabo su papel en la síntesis de folatos y posterior a ello
una síntesis de ADN. El consumo diario de este está entre los 100ug, pero si aumenta las
necesidades tenemos un aumento de 400ug (5). Entre los que puede dificultar la absorción de
losfolatos con antibióticos del tipo sulfas como cotrimoxazol o metrotexato que sin
inhibidores de la DHFR (Figura 2).

Funciones de los Folatos

Esta tiene un papel importante como un cofactor de la timilidato sintetasa, una

enzima que forma al desoxitimidilato, un pilar clave de la síntesis del ADN, esto también es
un proceso donde ese involucra la cobalamina. Entre sus otras funciones destaca el
catabolismo de la histidina y metilación de homocisteína a metionina (5).

Diagnóstico de Anemia Megaloblástica

Partimos de un VCM alto como es >100 fl, es importante mencionar que con este
valor podemos hacer una clasificación como lo es anemias no megaloblásticas con un
valor <120 fl y otras que son megaloblásticas con un VCM >120 fl, en el examen de
laboratorio, los eritrocitos son macrocíticos en la sangre periférica y en la MO
eritroblastos y megacariocitos, la hematopoyesis ineficaz se hace evidente con los cuerpos
de Howell-Jollyy anillos de Cabot (6), residuos del ADN, de igual manera un hecho
clínico es la subictericia, la cual es una tonalidad amarillenta pero no tan marcada como la
ictericia por daño hepático
esto es provocado por la muerte de los eritrocitos por su alteración en el ADN, en el
hemograma tenemos una pancitopenia que dependerá de la gravedad de la anemia debido a la
alteración en la producción de la línea blanca. En el frotis observaremos una
polisegmentacion de los neutrófilos que nos determina a su vez un diagnóstico diferencial
con otras anemias (6,7).

Figura 3. Frotis de sangre periférica en anemia megaloblástica, sus eritrocitos adquieren

formas más grandes y los neutrófilos tienen un signo característico, núcleo
hipersegmentado.
https://www.medway.com.br/conteudos/anemia-megaloblastica/

Tratamiento

Como hecho básico, nunca fue que los pacientes deben tomar suplementos de ácido fólico. Si
no sabes qué es el déficit, especialmente si hay un déficit de cobalamina en lugar de ácido
fólico, los síntomas empeorarán en el sistema nervioso. Si hay deficiencia de cobalamina, se
usa la inyección intramuscular de hidroxocobalamina, 1000 microgramos por día durante una
semana. Se requiere tratamiento de por vida si no se pueden eliminar las causas. Cada dos
dosis de mantenimiento o tres meses. En caso de deficiencia de folato, se recomienda la
administración de ácido fólico, 5 mg por vía oral al día, al menos 4 veces al mes. Se espera
un aumento de 2 g/dl en la hemoglobina. Controle la hemoglobina cada 15 días; la neuropatía
debería mejorar. Sin embargo, las lesiones de la médula espinal son irreversibles (7).
 Figura 2. Metabolismo de los folatos

https://lpi.oregonstate.edu/es/mic/vitaminas/folato

CONCLUSIÓN

La anemia megaloblástica se caracteriza por ser macrocítica, normocrómica yarregenerativa y

se debe a una deficiencia de folatos o vitamina B12.El hecho de tener una patología que altere
la mucosa del estómago puede generar nosolo una anemia megaloblástica, sino también
ferropénica, siendo de importancia la historia clínica.Los síntomas pueden variar de acuerdo
con la gravedad como la alteración del sistema nervioso por deficiencia de B12 generando,
psicosis, ataxia, ceguera o hiposmia

RECOMENDACIONES

Analizar la historia clínica para poder determinar una diagnostico diferencial

ya quelas anemias pueden ser mixtas.
La anemia megaloblástica puede ser corregida cuando se haya tratado la
enfermedadsubyacente para poder establecer un tratamiento adecuado.
Aconsejar a los veganos estrictos para evitar una anemia megaloblástica ya
que espreferible iniciar con una dieta programada por un nutricionista a seguir un
programa de inyecciones.
 BIBLIOGRAFIA

1. S. D, L. T. Anemia Megaloblastica en la infancia: 3 casos de diferente Etiologia

[Internet]. Conicyt.cl. [cited 2023 Nov 23]. Available from:
https://scielo.conicyt.cl/pdf/rcp/v46n3/art06.pdf
2. Marín CV. AnEMIA MEGALObLáSTIcA: dIAGnóSTIcO y MAnEjO [Internet].
Medigraphic.com. [cited 2023 Nov 23]. Available from:
https://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2011/rmc112e.pdf

3. Muzo AM. Anemia Megaloblastica [Internet]. Org.ar. [cited 2023 Nov 23]. Available
from: https://www.sah.org.ar/revistasah/numeros/vol2-n1-31-34-.pdf

4. Brito A, Hertrampf E, Olivares M, Gaitán D, Sánchez H, Allen LH, et al. Folate,

vitamin B12 and human health. Rev Med Chil [Internet]. 2012;140(11):1464–75.
Available from: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0034-
98872012001100014&lng=es&nrm=iso&tlng=es

5. Castillo Lancellotti C, Tur Marí JA, Uauy Dagach R, Castillo C. Revisión sistemática
del efecto de los folatos y otros nutrientes relacionados en la función cognitiva del
adulto mayor [Internet]. Available from:
https://scielo.isciii.es/pdf/nh/v27n1/10_revision_09.pdf

6. Merlo HC, De Paula SM. Pruebas bioquímicas para el diagnóstico de anemia

megaloblástica. Acta Bioquim Clin Latinoam [Internet]. 2017 [cited 2023 Nov
23];51(3):349–59. Available from:
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0325-
29572017000300010&lng=es&nrm=iso&tlng=es

7. Paz R de, Hernández-Navarro F. Manejo, prevención y control de la anemia

megaloblástica secundaria a déficit de ácido fólico. Nutr Hosp [Internet]. 2006 [cited
2023 Nov 23];21(1):113–9. Available from:
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0212-
16112006000100019&lng=es&nrm=iso&tlng=es