Quinto Semestre Hematología Glóbulos rojos 7.

ANEMIA MEG Share

7. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
METABOLISMO DE VITAMINA B₁₂

Funciones de la vitamina B₁₂

Isomerización de la metilmalonil-CoA [actuando como cofactor
de la metilmalonil-CoA mutasa]
Metilación de la homocisteína a metionina [actuando como
cofactor de la metionina sintetasa]
Fuentes de vitamina B₁₂
Productos de origen animal, sobre todo carne y los lácteos
Requerimientos diarios de vitamina B₁₂
1 a 2 µg aproximadamente
Absorción de vitamina B₁₂

Para su absorción intestinal, es necesaria la glicoproteína factor

intrínseco [secretado por las células parietales del estómago, en
fundus y cardias]
Una vez en el estómago, la vitamina B₁₂ se libera de los
alimentos por acción del ácido y de la pepsina, y se liga
transitoriamente a las haptocorrinas o proteínas R
 Al pasar al duodeno, las proteasas pancreáticas desligan esta
unión y se produce la fijación de la vitamina B₁₂ al factor
intrínseco. Cada molécula de factor intrínseco liga 2
moléculas de vitamina B₁₂
El complejo factor intrínseco-B₁₂ alcanza la mucosa del
íleon terminal y se acopla, en un proceso que requiere
Ca⁺⁺ y pH alcalino, a un receptor específico del complejo
que se denomina cubilina. Tras su unión a los receptores,
el complejo se internaliza por endocitosis en la célula
intestinal, donde se libera la vitamina B₁₂
Transporte de B₁₂
Una vez absorbida y liberada al torrente circulatorio, la vitamina
B₁₂ se une a una proteína, la TCII [transcobalamina], que la
transporta hasta el hígado [órgano principal de depósito de
vitamina B₁₂], a la médula ósea y a otros tejidos
METABOLISMO DE FOLATOS
Función de los folatos
En el hombre, las formas reducidas de ácido fólico, los
tetrahidrofolatos, son las que funcionan como coenzimas activas
que intervienen en varios procesos metabólicos:
Catabolismo de la histidina
Al desprenderse del grupo formimino [ácido
formiminoglutámico], este es transformado en ácido
glutámico y como tal es eliminado por orina
Metilación de la homocisteína a metionina
Esta reacción precisa la intervención de la enzima
metionina sintetasa, dependiente de la vitamina B₁₂, por lo
que tiene especial interés en la interrelación metabólica
entre la vitamina B12 y los folatos
Síntesis de desoxitimidilato a partir de desoxiuridilato
En el proceso, el 5-10-metil-THF no solo se desmetila, sino
que se reduce a dihidrofolato, que, con la participación de
la enzima DHFR, se reconvertirá a THF
Fuentes de folatos
 Verduras verdes
Hígado
Leche
Levaduras
Frutas
Judías
Nueces
Riñón
Requerimientos de folatos
Las necesidades diarias oscilan entre 50 y 100 μg y aumentan
durante el crecimiento y el embarazo hasta alcanzar 400 µg
Absorción de folatos
Requiere la digestión enzimática de los alimentos por la folato
desconjugasa intestinal para que los poliglutamatos sean
hidrolizados a monoglutamatos en el intestino delgado
[principalmente en yeyuno proximal] para poder ser absorbidos
Vitamina C facilita su absorción
Alcohol disminuye su absorción
DEFINICIÓN
Grupo de anemias causadas por una síntesis defectuosa del ADN
nuclear que determina una hematopoyesis megaloblástica
caracterizada por aumento de tamaño de los precursores de las tres
series, que afecta más al citoplasma
ETIOPATOGENIA
Deficiencia de vitamina B₁₂
La falta de conversión a succinil-CoA produce una acumulación
de metilmalonil-CoA y su conversión a ácido metilmalónico
Las células no sintetizan tetrahidrofolatos, el folato se almacena
en forma de 5-metil-THF y se produce una síntesis alterada de
ADN
 La etapa fundamental de la maduración nuclear es la
formación de timidilato, reacción catalizada por la enzima
timidilato sintetasa, de la que es cofactor el ácido fólico en su
forma activa 5,10-metileno-THF. La vitamina B12 es, a su vez,
un cofactor para la conversión de 5-metil-THF [forma
circulante del ácido fólico], en otras formas de
tetrahidrofolatos
Cuando hay una deficiencia prolongada de vitamina B12 se
producirá un defecto en la conversión de homocisteína a
metionina
Este bloqueo provoca un aumento de los niveles plasmáticos
de homocisteína y un descenso en la 5-adenosil-metionina,
un importante metabolito en la conservación de la mielina
Deficiencia de folatos
El déficit de folato, de cualquier origen, produce una disminución
de tetrahidrofolato intracelular, lo que a su vez causa una
reducción de la síntesis de desoxitimidilato y altera la síntesis del
ADN, provocando una hematopoyesis megaloblástica
CAUSAS DE DEFICIENCIA DE
VITAMINA B₁₂
Anemia perniciosa es la causa más frecuente de deficiencia de
vitamina B₁₂
CAUSAS DE DEFICIENCIA DE FOLATOS

CUADRO CLÍNICO
Síndrome anémico
Manifestaciones de anemia megaloblástica
Glositis y lengua "lisa"
Estomatitis + queilosis angular
Ictericia leve [por aumento moderado de bilirrubina indirecta,
causado por la destrucción de eritrocitos y eritroblastos en la
médula ósea]
Esplenomegalia moderada [20% de los casos]
Pancitopenia moderada
Degeneración combinada grave de la médula espinal [en caso de
deficiencia grave de B₁₂. Afecta los nervios sensitivos y las
columnas posteriores y laterales]
Neuropatía periférica [en caso de deficiencia grave de B₁₂.
Afecta principalmente los miembros inferiores y se manifiesta
con parestesias y dificultades en la marcha]
Manifestaciones de anemia perniciosa
Pérdida de peso
 Parestesias
Ataxia
DIAGNÓSTICO
Objetivos: Determinar presencia real de anemia megaloblástica ⇒
determinar si la causa es la deficiencia de B₁₂ o de folatos ⇒
buscar el origen de la deficiencia

Diagnóstico de anemia megaloblástica por BH y

perfil hepático
 Pancitopenia moderada
Macrocitosis oval con VGM, por lo general superior a 115 fL y que
puede llegar a un valor de 120-140 fL
Hiperbilirrubinemia indirecta moderada
Gran aumento de LDH en suero [es una enzima contenida en la
membrana celular de los eritroblastos, por lo cual aumenta las
concentraciones con la destrucción intramedular]
Aspirado de médula ósea [estudio confirmatorio]
Médula muy hipercelular
Displasia
Megaloblastosis [con predominio de eritroblastos basófilos y
bandas gigantes]
Frotis de sangre periférica
Macrocitosis oval
Macropolicitos polisegmentados [neutrófilos hasta con seis
núcleos]
Leucopenia moderada
Trombocitopenia moderada
Anillos de Cabot y cuerpos de Howell-Jolly [casos graves]
TRATAMIENTO
Antes de iniciar ningún tratamiento deben tomarse muestras para la
determinación de los niveles séricos de vitamina B₁₂ y ácido fólico,
homocisteína y ácido metilmalónico, particularmente en los
pacientes con neuropatía
Transfusión sanguínea
Indicada por la gravedad de la anemia y en ancianos, pacientes
con cardiopatía isquémica asociada
Debe realizarse vigilando estrechamente que no se desencadene
una sobrecarga del ventrículo izquierdo o un edema agudo de
pulmón, administrando lentamente los concentrados de
hematíes, con tratamiento diurético previo y control de
electrólitos.
Vitamina B₁₂ intramuscular + ácido fólico oral
Confirmada la deficiencia de vitamina B₁₂, iniciar
cianocobalamina en dosis de 1.000 µg/ día en inyección
intramuscular profunda durante 2 semanas; luego una inyección
semanal hasta que se corrija la anemia y posteriormente una al
mes [de por vida en caso de anemia perniciosa]
El tratamiento oral a altas dosis [1.000-2.000 µg/día] también
puede ser eficaz, ya que entre el 0,5% y el 4% de la vitamina
B12 oral administrada se absorbe por difusión pasiva
Confirmada la deficiencia de folato, iniciar ácido fólico en dosis
de 1-5 mg/día por vía oral
En caso necesario, puede darse por vía parenteral en forma
de ácido folínico o formil THF [ampollas de 3 y 50 mg]