Andy Notas Nutri

Andrés Martínez
“El perdona todas tus ofensas y te cura de todas tus dolencias. El rescata tu vida de la tumba, te
corona de amor y de ternura”. Salmos 103, 3-4
Andrés Martínez
2 índice
Historia clínica nutricional.................................................................................................................. 3
Dieta normal e intervención terapéutica en nutrición ..................................................................... 7
Lectura de etiquetas ........................................................................................................................... 9
Nutrición en el embarazo y la lactancia ........................................................................................... 11
Nutrición en el adulto mayor ........................................................................................................... 15
Fisiopatología de la obesidad ........................................................................................................... 18
Obesidad y sus comorbilidades ........................................................................................................ 20
Tratamiento dietético en el paciente con obesidad........................................................................ 22
Tratamiento ético del paciente con obesidad ................................................................................. 24
Ensayos clínicos clave en intervenciones en obesidad.................................................................... 26
Tratamiento quirúrgico del paciente con obesidad ........................................................................ 29
Nutracéuticos, complementos, suplementos y uso de edulcorantes............................................. 32
La adherencia a las intervenciones en obesidad ............................................................................. 36
Dislipidemias y su diagnóstico ......................................................................................................... 38
Dislipidemias y su tratamiento ........................................................................................................ 41
Tratamiento no farmacológico del estilo de vida en el paciente con diabetes mellitus ............... 43
Trastornos de la conducta alimentaria ............................................................................................ 46
Andrés Martínez
3 Historia clínica nutricional

Se realiza una HC y examen físico, una encuesta dietética, antropometría, pruebas
funcionales y bioquímicas.
Dentro de la valoración existe una
valoración global subjetiva,
evalúa: la HC, el examen físico y el
diagnóstico nutricio.
• En la HC se valoran cambios de
peso, en el hábito alimenticio,
síntomas GI por > 2 semanas, la
capacidad funcional, enfermedad y
su relación con requerimientos
nutricionales y factores de estrés
metabólico.
• En la EF se evalúa la grasa
subcutánea, la masa muscular, y
presencia de edema y ascitis.
• El diagnóstico nutricio se
reporta en A (bien nutrido), B
(sospecha de mal nutrido) y C (mal
nutrido).
Tamizaje de riesgo nutricional NRS-2002.
Mini Nutrition Assesment (MNA) es para geriátricos (mayores de 65 años).
La HC y EF tienen las desventajas de: ser subjetivas, con limitada certeza diagnóstica,
signos pueden aparecer solo en casos muy Apariencia normal Signos de mal nutrición
graves y es inespecífica. Cabello: brillante, firme y Opaco, seco, delgado, disperso y
Ventajas de: bajo costo, rápida y no invasiva. no desprendible desprendible
Ojos: limpios, con mucosas Palpebritis angular, xeroftalmos y
húmedas y rosas keratomalacia
Encuesta dietaria: se usa un recordatorio de Labios: suaves, sin edema y Queilosis y estomatitis angular
24 horas y se especifica cada comida y sin resequedad
Lengua: roja, no inflamada Glositis, lisa, con pústulas, papilas
alimentos entre comidas. ni lisa hiperémicas, hipertróficas o atróficas
Método cuantitativo: registro de la ingesta Encías: rojas, sin sangrado Sngrado fácil e inflamadas
habitual de alimentos. No días de fiesta o fines sin inflamación
Uñas: firmes Quebradizas y onduladas
de semana, se busca enfocarse en lo más
Piel: Sin rash, color Resequedad, hiperqueratosis,
común. uniforme descamación y despigmentación
Método cualitativo: historia dietética y Músculos: buen todo, grasa Desgastados y con mialgias
cuestionario de frecuencia de alimentos. Se subcutánea y no dolorosos
Cardiovascular: TA y FC Taquicardia, arritmias e HTA.
puede relacionar la ingesta o deficiencia de un normales con ruidos
alimento con alguna deficiencia o presencia de cardiacos ritmos
una enfermedad.
Frecuencia alimentaria:
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Se usa para obtener información cualitativa y descriptiva sobre el patrón usual de

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consumo de alimentos. No da información cuantitativa. Se usa para estudiar la
asociación entre hábitos alimenticios y enfermedades.
La historia dietética consta de: el recordatorio de 24 horas, la frecuencia de alimentos y

el registro de 72 horas (usado por gobiernos y políticas nacionales para situaciones
epidemiológicas y antropométricas, no es muy aplicable).
Una vez realizada la HC, la EF, y la encuesta dietaría se realiza la antropometría.
Antropometría: mediciones de las variaciones de las dimensiones físicas, la composición

del cuerpo en diferentes edades y grados de nutrición. Se hace una medición de
crecimiento (peso y talla) y de composición corporal (estima la masa libre de grasa y la
masa grasa). La libre de grasa es musculo esquelético y liso, tejidos magros y esqueleto.
Se utilizan los pliegues tricipital, bicipital, suprailiaco y
subescapular. Clasificación Hombre Mujer
Delgado < de 8% < de 15%
Se usa un plicometro, cinta de fibra de vidrio y un
Saludable 8-15% 15-22%
antropómetro. Sobrepeso 16-19% 23-27%
Método de Durnin-Womersley para estimar la masa Moderadamente obeso 20-24% 28-33%
grasa corporal. Se realiza la suma de los 4 pliegues para Obesidad > de 24% > de 33%
obtener la masa grasa en porcentaje.
La complexión del px según la anchura del codo. Se clasifica en complexión pequeña y

complexión grande.
Porcentaje de peso corporal deseable determina la variación entre el peso actual y el

deseable. Peso actual / peso corporal deseable (100).
✓ 80-90% desnutrición leve.
✓ 70-80% desnutrición moderada.
✓ < 70% desnutrición severa.
Porcentaje de peso habitual determina la variación entre el peso actual y el habitual.

Peso actual / peso habitual (100).
✓ 80-95% desnutrición leve.
✓ 75-80% desnutrición moderada.
✓ < 75% desnutrición severa.
Porcentaje de cambio de peso. Peso habitual – peso actual / peso Emaciación Menos de 15
habitual (100). Bajo peso 15-18.9
> 10% clínicamente significativo. Normal 19-24.9
Sobrepeso 25-29.9
Obesidad grado I 30-34.9
IMC peso/talla2.
Obesidad grado II 35-39.9
Obesidad extrema > de 40
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Circunferencia de cintura: se considera factor de riesgo en hombres con circunferencia >

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102 cm y mujeres > 88 cm.
Se mide debajo del borde inferior de la última costilla, si no se puede se hace 2.5 cm
encima de la cicatriz umbilical.
Circunferencia de cadera: se realiza en la parte más protuberante de los glúteos o a nivel

de las protuberancias trocantéricas.
Índice cintura-cadera. Circunferencia de cintura / circunferencia de cadera. Mujeres > de

.8 y hombres > .9 se considera de riesgo metabólico.
El método más exacto para conocer la composición corporal es el Body Composition

Testing (Bod Pod).
Pruebas funcionales:
Hidrógeno expirado: puede evaluar la mala absorción de carbohidratos.
Pruebas de función muscular: se usa la prueba de función respiratoria.
Dinamometría: usado para evaluar la fuerza muscular a través de la fuerza de
aprehensión. Normal hombres 47 +/- 7 kg y mujeres 34 +/- 4 kg.
Pruebas bioquímicas: evaluación más objetiva y precisa. Pueden ser difíciles de

interpretar y hay que tener precaución.
Albúmina, T ½ 14 a 20 días.
Normal > 3.5, deficiencia leve 3-3.4, moderada 2.1-2.9 y severa < 2.1.
Transferrina: sintetizada en hígado T ½ 8 a 10 días. Se puede afectar por problemas GI,

renales, IC o hepatopatía.
Normal > 200, deficiencia leve 150-200, moderada 100-150 y severa < 100.
Prealbúmina, T ½ 2 días.
Normal de 15.7-29.6, deficiencia leve 10-15, moderada 5-10 y severa < 5.
Linfocitos. Se puede afectar por estrés, sepsis, neoplasias, esteroides. Sensibilidad baja.
Normal 1,500, deficiencia leve 1201-1499, moderada 800-1200 y severa < 800.
Balance nitrogenado. Se cuantifican las proteínas que toma el px y se hace colecta de

proteína en orina de 24 horas y determinar el nitrógeno.
Ingesta de proteínas en gr – (nitrógeno en orina + perdidas insensibles).
Índice de riesgo nutricio. IRN. (1519 x albumina sérico) + (41.7 x (peso actual/peso
habitual))
✓ IRN 100: bien nutrido
✓ IRN 97.5-99: desnutrición leve.
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✓ IRN 83.5-97.4: desnutrición moderada.

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✓ IRN < 83.5: desnutrición severa.
Requerimientos:
Aporte calórico calculado con la ecuación de Harris-Benedict, ecuación de Owen, de
Miffin-St. Jeor, ecuaciones de la FAO/OMSS (II).
Un método más exacto es por medio de la calorimetría indirecta. Se usa a partir de la tasa
de consumo de oxígeno.
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7 Dieta normal e intervención terapéutica en nutrición

Pasos de evaluación del Proceso de Atención Nutrimental:
• Mediciones antropométricas: peso, talla, IMC, cambios de peso, rangos de
índices/percentiles de crecimiento y medidas corporales.
• Datos bioquímicos: exámenes de laboratorio y procedimientos, historial,
antecedentes personales, médicos y sociales.
• Antecedentes alimenticios: ingesta de alimentos, historia alimentaria,
medicamentos y medicina complementaria, alternativas de creencias y conductas,
actividad física.
• Estimación de los requerimientos nutrimentales: formulas de predicción para
estimar el requerimiento energético de la población en estado de enfermedad no
grave.
Los responsables de este proceso de atención son los proveedores de salud en general y
los médicos. Todo aquel que tiene contacto con los px y es parte de una atención
primaria (médico, psicólogo, enfermeros, nutrición etc).
El objetivo del proceso de atención nutrimental es instruir a los médicos para hacer una
valoración breve del riesgo alimentario.
Régimen de Consumo Diario de Alimentos: conjunto y cantidades de alimentos o

mezclas de alimentos que se consumen habitualmente.
Dieta: conjunto de alimentos y platillos que se consumen cada día y constituye la unidad
de alimentación. Se agrega el adjetivo correspondiente para calificarla (vegetariana, hipo
sódica etc).
La palabra “dieta” puede hacer referencia al régimen de alimentación que realizan
personas sanas o enfermas. Se considera equilibrada si aporta los nutrientes y energía
suficiente que permite mantener las funciones del organismo en un contexto de salud
física y mental.
Esta dieta equilibrada es particular de cada individuo y se adapta según sexo, edad y
situación de salud. Diversos factores influyen en su equilibrio (geográficos, sociales,
económicos, patológicos).
Las dietas se pueden clasificar en terapéuticas y normal.

• Dietas terapéuticas: modificaciones cuantitativas y cualitativas de la dieta normal.
La cualitativa es la que se ajusta al tipo de alimento permitido (para trastornos GI).
La cuantitativa se calcula con un incremento o decremento en la cantidad de
constituyentes de nutrientes (para diabético o nefrópata). Los sistemas pueden
afectarse cuando hay problemas nutricionales.
• Dieta normal: alimentación que cubre las necesidades del organismo, suficiente
en calorías, completa en todos los nutrientes. La nutrición adecuada es
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fundamental para el desempeño de una persona y que funcione en su nivel

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óptimo.
Recomendaciones nutricionales:
Una alimentación saludable se logra combinando varios alimentos en forma equilibrada,
lo que satisface las necesidades nutritivas para un correcto crecimiento y desarrolla las
capacidades físicas e intelectuales.
La alimentación saludable se elabora en relacione a las recomendaciones
cuantitativas expresadas en valores numéricos. RDA es la ingesta
diaria promedio que cubre el requerimiento nutricional en casi
todas las personas sanas pertenecientes a una categoría de
edad y sexo.
Guías alimentarias:
Están basadas en alimentos saludables de acuerdo con cada
región o nación, teniendo de objetivo el incremento de ingesta
en verduras, hortalizas y frutas.
En México se basa en el plato del bien comer. Los colores
funcionan como un semáforo, verde bueno, amarillo precaución y
rojo alto solo cantidades específicas.
Características de una alimentación saludable Otras características serían: adaptada a edad,
Completa Aportar todos los nutrientes requeridos; sexo, actividad física y laboral, disminuya las
carbohidratos, proteínas, grasas, gradas trans y saturadas, disminuir el sodio,
vitaminas, minerales y agua.
aumentar el consumo de frutas y verduras,
Equilibrada Los nutrientes deben guardar una relación
entre sí. Carbohidratos 50-60%, proteínas aumentar los granos integrales, disminuir
10-15%, grasas 30-35% y 1.5-2 L de agua. almidones refinados y azúcares simples,
Suficiencia La cantidad debe ayudar a mantener el incrementar la fibra y micronutrientes, controlar el
peso en rangos normales. tamaño de las raciones y calorías totales y
Variada Elegir diferentes alimentos de cada grupo. aumentar la actividad física.
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9 Lectura de etiquetas
La etiqueta nutrimental es NOM: Etiquetados de Productos
una tabla con información 3.3 Alimento Sustancia o producto, sólido o semisólido, natural o transformado,
que proporciona al organismo elementos para su nutrición
nutricional acerca del 3.4 Azúcares Todos los monosacáridos o disacáridos presentes en un alimento o
producto; tamaño de la bebida no alcohólica
porción, cantidad de 3.5 Bebida no Cualquier líquido natural o transformado, que proporciona al
alcohólica organismo elementos para su nutrición y que contiene <2% de
energía y nutrientes. etanol
Una buena nutrición puede 3.19 Fibra dietética Polímeros de hidratos de carbono con 3 o más unidades
prevenir o controlar monoméricas, que no son hidrolizados por enzimas endógenas del
intestino delgado
diversas enfermedades. 3.22 Información Toda descripción destinada a informar al consumidor sobre las
nutrimental propiedades nutrimentales de un alimento o bebida no alcohólica
Entender la etiqueta ayuda 3.23 IDR (ingesta Suma de 2 desviaciones típicas al promedio de los requerimientos
diaria recomendada) de las necesidades del 97.5% de los individuos (2000 calorías por
a la toma de decisiones
día)
relacionadas con los 3.31 Nutrimiento Cualquier sustancia incluyendo proteínas, aminoácidos, grasas o
alimentos que mas lípidos, carbohidratos, agua, vitaminas y nutrimentos inorgánicos
beneficien a la salud. consumida normalmente como componente de un alimento o
bebida no alcohólica
Deben estar en todos los 4.2.2.2.3 Se deben declarar todos aquellos ingredientes o aditivos que causen
alimentos, excepto los que hipersensibilidad, intolerancia o alergia
den pocos nutrimentos 4.2.8.2.1 Se deben declarar contenido energético, cantidad de proteínas,
carbohidratos, grasas, fibra dietética y sodio
(café y condimentos),
alimentos de restaurantes, y en envases muy pequeños.
Cada etiqueta debe tener:

➢ Tamaño y número de porción
➢ Calorías por porción
➢ Porcentaje del valor diario
➢ Grasa total (saturadas y trans)
➢ Colesterol
➢ Sodio
➢ Total de carbohidratos (fibra y azúcares)
➢ Proteínas
➢ Otros
La sección principal (1-5) tiene información específica del producto y varia con cada
producto.
La parte inferior (6) tiene una nota. Solo se encuentra en paquetes grandes y da
información dietética general sobre nutrientes importantes.
Lo primero que se debe revisar es el tamaño de la porción y numero de las porciones (1).
Se da en unidades familiares (tazas, pedazos) y cantidad métrica (gramos).
Después se revisa la cantidad de calorías (2) que provee el alimento. Totales y de grasa.
Proporcionan la medida de cuanta energía se recibe del alimento. El consumir grandes
cantidades por día se relaciona con sobrepeso y obesidad.
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El consumo de demasiada grasa, saturada, ácidos grasos trans y colesterol o mucho sodio
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puede aumentar el riesgo a ciertas enfermedades crónicas.
Se debe mantener el consumo de grasas saturadas, ácidos grasos trans y colesterol lo más
bajo posible.
Las “grasas malas” (saturadas) se encuentran en manteca, mantequilla, crema, aderezos,
chicharrones, chorizo, queso añejo, mayonesa, chocolate etc.
Las grasas trans se encuentra en productos de repostería (galletas y panecillos).
Las “grasas buenas” monoinsaturadas se encuentran en aceite de canola, ajonjolí,
cacahuate, almendras, avellanas, nuez, aguacate, aceite de olivo etc.
Las poliinsaturadas se encuentra en aceite de cártamo, girasol, maíz, soya, hígado de
bacalao, pescado (atún, sardina, mojarra, huachinango).
En la última parte (4) vemos diversos nutrientes. Se debe tratar de consumir lo más
posible de estos.
El porcentaje de valor diario (5) se basa en las recomendaciones para una dieta de 2,000
calorías. < 5% de VD= bajo. > 20% de VD= alto.
Los ácidos grasos trans, azúcares y proteínas no tienen porcentaje de VD. No hay valor
mínimo o máximo recomendado.
En la última parte se ve una lista de ingredientes. Se mencionan en orden descendente

por peso. El primero es el que se encuentra en mayor proporción.
Calorías
Bajo en calorías <40 calorías por porción
Calorías reducidas Por lo menos 25% menos de calorías por porción, cuando se compara con un producto similar
Light Un tercio menos de calorías o 50% menos de grasa por porción
Azúcares
Libre de azúcar Menos de .5 gr de azúcar por porción
Azúcar reducida Por lo menos 25% menos de azúcar comparado con alimentos similares
Grasa
Libre de grasa Menos de .5 gr de grasa por porción
Libre de grasas saturadas Menos de .5 gr de grasas saturadas y menos de .5 gr de ácidos grasos trans
Bajo contenido de grasa 3 gr o menos de grasas totales por porción
Grasa reducida Por lo menos 25% menos de grasa comparado con un alimento similar.
Colesterol
Libre de colesterol Menos de 2 mg de colesterol por porción
Bajo en colesterol 20 mg o menos de colesterol por porción
Contenido reducido 25% menos de colesterol que la versión común
Sodio
Libre de sodio Menos de 5 mg de sodio por porción
Contenido bajo en sodio 35 mg de sodio o menos por porción
Bajo contenido de sodio 140 mg de sodio o menos por porción
Fibra
Alto contenido de fibra 5 g o más de fibra por porción
Buena fuente de fibra Entre 2.5 y 4.9 de fibra por porción
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11 Nutrición en el embarazo y la lactancia

El embarazo es un periodo de crecimiento y desarrollo fetal intenso.
La ingesta adecuada de macro y micronutrientes durante el embarazo promueve el buen
crecimiento y desarrollo fetal. La desnutrición y sobre nutrición pueden asociarse con
resultados adversos; pueden provocar cambios permanentes en las vías metabólicas del
feto y aumentar el riesgo de enfermedades infantiles y adultas relacionadas.
Cambios fisiológicos durante el embarazo:

Aumento de peso por lipogénesis. Se almacena grasa en senos, cintura, cadera etc.
Aumento de tamaño de la glándula mamaria, cambios y oscurecimiento del pezón y
areola.
Cambio de pigmentación en ingles, axilas, y presencia de línea alba.
Disminuye la motilidad intestinal y aumenta la absorción de nutrientes. Náusea y vómito
en los primeros meses y tendencia al estreñimiento.
Ausencia de menstruación y desarrollo del útero y la placenta.
Aumenta la FC y la T/A.
Exageración de la curvatura vertebral.
Poliuria.
Los cambios metabólicos se dividen en primera fase y segunda fase.

Primera fase: es durante el primer trimestre. Escaso crecimiento fetal y aumento de los
depósitos maternos, especial y mayoritariamente de grasa; el aumento es por un
aumento fisiológico de la ingesta alimentaria, a mayor absorción de nutrientes y a un
aumento de la lipogénesis, glicerolgénesis y formación de TAG.
Segunda fase: crecimiento fetal más acelerado, que exige cambios metabólicos
específicos que aseguren el crecimiento y desarrollo. Hay 3 cambios:
✓ Aumento de
disponibilidad de glucosa Historial médico con riesgo potencial nutricional con el embarazo
Historial médico Ejemplo
por aumento de
Diabetes DM 1 y 2
gluconeogénesis hepática Antecedentes Hijos con problemas del tubo neural
materna. obstétricos Diabetes gestacional
✓ Aumento de Hiperémesis gravídica
disponibilidad de grasa Trastorno hipertensivo del embarazo
(ácidos grasos y glicerol) Embarazo multifetal actual
Trastornos metabólicos Fenilcetonuria
por lipolisis adiposa congénitos Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce
materna. Antecedentes Cirugía bariátrica o resección intestinal
✓ Aumento de la quirúrgicos
disponibilidad de Enfermedad GI o causas Enfermedad de Crohn
aminoácidos con fines de de mal absorción Colitis ulcerativa
Fibrosis quística
síntesis proteica fetal.
Problemas nutricionales Obesidad
Sobrepeso
Trastornos de la alimentación
Hábitos nocivos Cigarro, alcohol, estimulantes, drogas etc
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Evaluación del examen nutricional.

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Examen físico: peso, talla, IMC, signos de deficiencia nutricional y enfermedad
concomitante.
En la consulta nutricional se debe identificar: diabetes, HTA, trastornos metabólicos o GI.

Antecedentes de cx bariátrica o GI, sobrepeso y/o obesidad, consumo hipercalórico, uso
de sustancias ilícitas, multigesta, trastornos de la alimentación, omisión de alimentos y
dietas restrictivas.
Recomendaciones durante el embarazo Se revisan los exámenes de laboratorio; valorar el valor
Manejo seguro de alimentos de Hb y Hto en busca de anemia. Vigilar la deficiencia
Evitar alcohol, tabaco y sustancias nocivas de vitamina D por obesidad, escasa exposición solar,
Suplementos apropiados de vitaminas y minerales antecedentes de mal absorción etc. Vigilar en general la
Consumo de una variedad de alimentos no
deficiencia vitamínica.
procesados
Aumento de peso gestacional apropiado
Estado ponderal Aumento de peso Tasa de aumento en el 2º y
Durante la gestación se preconcepcional aconsejado en Kg 3er trimestre (g/semana)
produce la síntesis de nuevos Bajo peso (IMC<18.5) 12.5-18 Kg 510 (440-580)
tejidos. Glándulas mamarias, Normo peso (IMC 18.5-24.9) 11.5-16 Kg 420 (350-500)
Sobrepeso (IMC 25-29.9) 7-11.5 Kg 280 (230-330)
engrosamiento del tejido
Obesidad (IMC >30) 5-9 Kg 220 (170-270)
uterino, aumento del tejido
adiposos y desarrollo fetal y placentario.
El aumento de peso es necesario, pero debe ser adecuado y controlado.
Durante la gestación y la lactancia aumentan progresivamente las necesidades

nutricionales, sobre todo a partir del 2º trimestre.
Embarazadas de peso normal con embarazo único necesitan aumentar la ingesta calórica
diaria en 340-450 kcal/días adicionales en el 2º y 3er trimestre respectivamente.
1 gramo de: proteínas da 4 cal, CHO 4 cal, alcohol 7 cal y grasa 9 cal.
La ingesta de macronutrientes se recomienda sea 30-35% de grasas, 50-55% de

carbohidratos (175 g/día y 18 g/día de fibra) y 15-20% de proteínas (1.1 g/kg/día). En caso
de diabetes se puede disminuir los carbohidratos y aumentar las proteínas. Para aumentar
las proteínas se debe corroborar la función renal.
De los micronutrientes (vitaminas y minerales) los que más aumentan el requerimiento
son el ácido fólico y el hierro. El calcio es importante sobre todo en el 2º y 3er trimestre.
→ Hierro: necesario para el desarrollo fetal-placentario y para expandir la masa de

glóbulos rojos maternos. Se recomienda un aumento de 15-20 mg/día para
prevenir anemia ferropénica. Hay deficiencia en el 19% de los embarazos. Si hay
deficiencia se da suplemento adicional de 30-120 mg/día.
→ Calcio: el desarrollo esquelético fetal requiere 30 gramos durante el embarazo. La
ración recomendad es de 1 g/día. En mujeres con ingesta baja la administración de
altas dosis de suplementos puede prevenir un trastorno hipertensivo del
embarazo.
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→ Vitamina D: ayuda a aumentar la absorción de Ca. Dosis recomendad de 600 UI
para todas las mujeres en edad reproductiva, incluso en embarazo y lactancia.
→ Ácido fólico: prevención de defectos del tubo neural. 0.4 mg un mes antes y
durante el 1er trimestre.
→ B6: necesaria para el desarrollo del sistema nervioso y el crecimiento en general.
Participa en el metabolismo de carbohidratos
→ B12: imprescindible en la formación de la espina bífida.
→ Vitamina C: implicada en procesos de crecimiento y reparación de tejidos. Mejora
la absorción de hierro y el sistema inmune.
→ Colina: esencial para el desarrollo del SNC, con efectos sobre la función cognitiva.
Ingesta recomendad de 450 mg/día.
→ Zinc: esencial para el crecimiento normal. Deficiencia severa se ha asociado con la
restricción del crecimiento.
→ Yodo: fundamental para la síntesis de hormonas tiroideas. Ingesta diaria de 250
μg. Deficiencia puede causar hipotiroidismo materno y alterar el neurodesarrollo
fetal.
→ Vitamina A: requerimientos aumentan a 770 μg/día. Deficiencia asociada a
xeroftalmía materna y ceguera nocturna, anemia y susceptibilidad a infecciones.
Efectos adversos de la ingesta excesiva de suplementos
Requerimientos de líquidos durante el Vitamina A Teratogénico
embarazo: Yodo Bocio fetal
Se estima que la ingesta adecuada de líquidos Vitamina D Dosis tóxica no definida; limite superior
seguro de 100 μg
del consumo de bebidas es de 2-3 L /día. Se Vitamina E Aumento de dolor abdominal y ruptura
recomienda agua natural, o agua de fruta prematura de membranas.
natural.
Asesoramiento sobre la alimentación saludable durante el embarazo:

Las mujeres deben consumir muchas frutas y verduras, granos integrales, lácteos bajos en
grasa y variedad de proteínas.
La cantidad exacta de alimentos de cada grupo de alimentos depende del IMC, nivel de
actividad, edad y trimestre del embarazo.
Es importante que escojan alimentos ricos en nutrientes para cumplir los requerimientos.
Deben evitar alimentos con calorías vacías porque son de poco valor nutricional.
En el 2º y 3er trimestre necesitarán aumentar el consumo calórico.

En estos trimestres requerirán entre 2200-2900 kcal/día.
Los rangos de cantidad de porciones para cada grupo de alimentos necesarios para estos
requisitos son:
o Frutas 2-2.5 tazas.
o Verduras 3-3.5 tazas.
o Granos 6-10 onzas.
o Proteína 6-7 onzas.
o Lácteos 3 tazas.
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Algunos alimentos deben limitarse o evitarse por efectos potencialmente tóxicos:
algunos tipos de peces, café, frutas y verduras sin lavar, lácteos no pasteurizados, carnes
poco cocinadas.
Nutrición durante la lactancia:

A pesar de haber finalizado el embarazo la lactancia exige una buena alimentación
materna. La capacidad de la madre para producir leche en cantidad y calidad suficiente es
resisten a la privación nutricional. Las mujeres que amamantan tienen mayor demanda de
nutrientes.
Los requerimientos de energía se basan en edad, peso, altura y nivel de actividad física.
0-6 meses post parto 330 kcal/día más que las mujeres que no amamantan.
7-12 meses post parto 400 kcal/día más que las mujeres no lactantes.
La cantidad diaria recomendad de proteína durante los primeros 6 meses es de 71

gr/día.
Las vitaminas A y E aumenta su requerimiento durante la lactancia. Las vitaminas B y C

aumentan sus requerimientos en comparación de en mujeres que no amamantan.
Los minerales (Ca, Fe y Zn) aumentan sus requerimientos durante la lactancia.
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Nutrición en el adulto mayor

El envejecimiento es una compleja interacción entre un individuo y el medio ambiente a
través del tiempo. En relación con las variables externas que pueden modificar este medio
ambiente ninguna es tan relevante como la nutrición.
Factores nutricionales contribuyen importantemente a enfermedades de la 3ra edad.
El envejecimiento resulta en una disminución de los requerimientos energéticos. Es

principalmente por la pérdida de masa muscular y disminución en la actividad física.
Los requerimientos proteicos pasan de .8 g/kg a 1 g/kg. Enfermedades agudas o crónicas
aumentan este requerimiento; usualmente en estas situaciones la ingesta es inadecuada.
Las calorías disminuyen en la vejez de 1700-2000 kcal. Se puede calcular los
requerimientos de calorías con la ecuación de la OMS o de Harris Benedict.
Los requerimientos de grasa no varían.
El requerimiento de agua es importante, pues los ancianos pueden perder la sensación
de la sed y desponen mal a la privación de agua. La deshidratación prevalece en los
ancianos hospitalizados y es la causa más frecuente de estado confusional agudo. 30
ml/kg o 1 ml/kcal es lo recomendado.
Los minerales más importantes son el Ca y el Fe.

▪ Calcio: requerimientos diarios de 1-1.5 gr/día pues disminuye la absorción. El
adulto mayor tiende a consumir menos Ca.
▪ Zinc: requerimientos de 15 mg. La deficiencia puede favorecer la anorexia por
alterar el olfato y el gusto. Suplementos pueden ayudar a reparación de heridas,
favorecer la función inmune y retrasar la degeneración macular del ojo.
▪ Hierro: el envejecimiento se acompaña de un aumento en los almacenes. La
deficiencia es generalmente por pérdida sanguínea. Los suplementos deben
usarse con precaución por sus EA.
▪ Selenio: la deficiencia puede alterar la función celular y aumentar el riesgo de
neoplasias y disminuir la función inmune.
▪ Cobre: la concentración sérica aumenta con la edad. Deficiencia solamente
descrita en nutrición parenteral.
▪ Cromo: probable contribución a la intolerancia a la glucosa. Su remplazo es
controversial.
Las vitaminas en general tienen una ingesta inadecuada. Hay reducción del 50% en la
ingesta de ácido fólico, tiamina, vitamina D y E.
Vitaminas hidrosolubles
Vitamina C Se ha encontrado ingesta inadecuada y suplementación exagerada. Su deficiencia no tiene relevancia en ancianos
sanos. Puede contribuir a la reparación de heridas y úlceras por presión.
Tiamina Deficiencia casi exclusiva del px alcohólico. Probablemente contribuye a trastornos de memoria, neuropatías y
cardiomiopatías.
Ácido fólico Deficiencia principalmente en alcohólicos o px en tx de artritis (trimetoprim, metrotexate, hidantoina). Evaluar en
px con depresión o trastornos cognoscitivos.
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Vitamina La hipoclorhidria/aclorhidria por medicamentos es la principal causa de deficiencia. Puede haber manifestaciones
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B12 neurológicas sin anemia. Remplazo con 1-2 mg/día.
Vitaminas liposolubles
Vitamina A Disminuyen sus requerimientos con la edad. La absorción intestinal aumenta y su captura
hepática disminuye dando posibilidad de toxicidad
Vitamina D Hasta 35% de px tienen niveles bajos. Causa osteoporosis y altera la función de los
macrófagos. Dosis de 800 UI.
Vitamina K La deficiencia puede ser por medicamentos que alteran la absorción o la flora intestinal.
La prevalencia de desnutrición en ancianos es del 15% y 55% en ancianos hospedados en

asilos. El 20% de los adultos mayores tienen sobrepeso.
La morbilidad y fragilidad se relaciona a la susceptibilidad a infecciones, mala cicatrización,
ostepoenia u osteoporosis, anemia y degeneración macular.
Causas psicosociales de desnutrición: abandono social, depresión, demencia, pobreza,

deterioro funcional y/o sensorial.
Causas físicas de desnutrición: deterior de la función olfatoria y gustativa, alteración en
la dentadura, alteraciones neurológicas de la deglución, hipocloridia, alteraciones GI,
dieta por enfermedades, medicamentos y estados hipermetabólicos.
Durante la HC investigar los factores de riesgo (alcoholismo, trastornos mentales,

problemas miocárdicos, renales o pulmonares, mala absorción, multiples medicamentos).
Durante la EF estar atentos a piezas dentales, queilosis, glositis, úlceras por presión,
heridas que no cicatrizan, edema y deshidratación.
Exámenes de laboratorio para valorar la función nutricional. Albumina mayor a 3.5 g/dl,
cuenta linfocitaria mayor a 1500/ml, colesterol mayor a 160 mg/dl, prealbumina mayor
de 11 mg/dl y transferrina mayor a 1mg/dl.
La pérdida de peso se debe documentar. Es de mal pronóstico y se relaciona a

desnutrición proteicocalórica. Suele ser involuntaria. Debe ser de 10% o más en 6 meses,
7.5% o más en 3 meses o 5% o más en un mes.
En la desnutrición proteicocalórica puede haber piel seca y con descamación fina, riesgo
de infecciones, mala absorción y anorexia. Hipoalbuminemia, trastorno de la función
hepática, disminución de la función inmune y requerimientos aumentados de calorías y
proteínas.
Entre las causas de la pérdida de peso se debe siempre tener en cuenta al cancer,
alteraciones gástricas y depresión.
El tratamiento para la reposición de kcal es:

Mantenimiento 25-30 kcal/kg/día.
Estrés 30-40 kcal/kg/día.
Sepsis 40-50 kcal/kg/día.
Andrés Martínez
La reposición de proteinas es:

17
Mantenimiento .8 gr/kg/día
Estrés mínimo 1 gr/kg/día
Enfermedad leve 1.2-1.4 gr/kg/día
Sepsis 1.4-1.8 gr/kg/día
Para el manejo se debe identificar la causa, aumentar la ingesta, fragmentar la dieta y dar
rehabilitación. Fomentar la toma voluntaria de alimentos, suplementos orales y considerar
alternativas (sondas nasogástricas, gástricas etc) si la ingesta voluntaria fracasa.
Andrés Martínez
18 Fisiopatología de la obesidad
La supervivencia de la especia depende de la ingesta de nutrientes y los procesos
energéticos.
Hambre: sensación inducida por un déficit real de energía en forma de nutrientes
metabolizables.
Apetito: deseo de ingerir comida.
Saciedad: sensación de que la necesidad de consumo de comida ha sido satisfecha.
Es importante determinar cuales son los factores que contribuyen o determinan la

ingesta actual de alimentos.
• Factores ambientales: disponibilidad, cultura, convivencia social, costo, ambiente,
tamaño de porción, mercadotecnia, tecnología y horario.
• Factores genéticos: gasto energético en reposo, distribución de grasa, niveles
hormonales, sensibilidad a la insulina y sensibilidad gustativa.
• Factores psicológicos: estrés, ansiedad, depresión, necesidad de gratificación,
comida como recompensa o como castigo.
• Interacción genes/ambiente: determina el deseo o no de ingerir alimentos.
• Palatabilidad: textura, apariencia, gusto etc de los alimentos.
Dimensiones de la conducta alimentaria
Simbólica: asociación de ciertos tipos de alimentos con Psicopatológica: ya hay alteración del comportamiento en relación
algunas conductas, profesiones, juegos etc. con la alimentación. Anorexia, bulimia y vigorexia
Dietética: condición terapéutica o preventiva de la Restitutiva: acto de comer y beber en la función homeostática del
alimentación respecto a la salud. Hipócrates en “sobre la organismo a nivel metabólico y psíquico para reponer los
dieta” se daba un valor curativo a la conducta alimentaria. nutrientes necesarios.
Gastronómica: inicia en la infancia. Condicionamiento Gustativa o placentera: relacionada con el potencial placer que
social. Mercadotecnia asociada a la palatabilidad de los evoca la percepción de las características de los alimentos. El
alimentos. humano aprecia las propiedades organolépticas de los alimentos.
Pensar en un alimento especifico provoca una respuesta neuro-
hormonal (fase neurocefálica de la secreción de insulina).
Expresiva o comunicativa: consecuencia de la naturaleza Estética: darle un valor específico a ciertos alimentos que pueden
social humana, la alimentación es un vehículo de patrones mejorar la figura, calidad de la piel etc. Consumo de vegetales
de conducta, normas, prohibiciones, jerarquías estados de crudos.
ánimo etc.
Nutritiva: es aquella que va a restituir las necesidades de Religiosa o ascética: tendencia que muestran las personas a dar
energía mediante el consumo de alimentos. Es la parte un sentido trascendental al acto alimentario. Comida kosher para
más antigua de la conducta alimentaria. los hebreos, cuaresma o ayuno en los cristianos y el ramadán (40
días de ayuno) para los musulmanes.
La comida se puede elegir por placer, densidad energética, saciedad, costo, sabor,
conveniencia, peso corporal, salud o comportamiento.
La dulzura da placer, la amargura es señal de peligro.
Cada célula gustativa tiene 3-4 receptores del sabor dulce diferentes y 40-80 receptores
del sabor amargo diferentes.
Los recién nacidos y niños gustan de los sabores dulces y odian los alimentos amargos. La
respuesta a lo dulce está presente desde el nacimiento.
Andrés Martínez
El feedback que hay entre las dimensiones y lo que se busca consciente o

19
inconscientemente, con la señalización hormonal del sistema digestivo para el control de
la ingesta va a determinar la conducta alimentaria.
Una serie de hormonas se secretan cuando los alimentos llegan al intestino (glucagón,
amilina, PYY, GLP-1 y CCK) que dan señalización a
SNC en cuanto a si se necesita más o ya hay
saciedad.
Hay células gustativas en el intestino, al lado de las
células endócrinas. El estímulo del receptor por una
molécula de glucosa provoca liberación de GLP1,
que puede actuar a nivel local (estimula la insulina
y suprime glucagón) o viajar a SNC y causar
saciedad.
La regulación de la ingesta de comida tiene señales

aferentes y eferentes en SNC.
Las aferentes pueden provenir del tejido adiposo,
insulina, leptina, señales sensitivas del tracto GI.
Las eferentes son el tamaño del almacén de energía (tejido adiposo), la sensación de la
ingesta, variaciones diarias de está sensación, saciedad, tamaño de la comida, tiempo de
la comida y los intervalos entre cada comida.
Los alimentos de bajo volumen (procesados con muchas

calorías) causan un aumento en la ingesta.
Los alimentos de alto volumen (naturales, vegetales, frutas
con bajas calorías) causan una disminución en la ingesta.
Nueropéptido Y: es estimulado por insulina y glucocorticoides

e inhibido por la leptina y estrógenos. Tiene acción sobre la
conducta alimentaria en el núcleo arcuato. Puede estimular el
apetito, disminuir el gasto de energía, inducir enzimas
lipogénicas y aumenta cuando disminuye el almacén de grasa.
Los mecanismos reguladores son complejos e incluyen

diferentes hormonas o péptidos. Desde tejidos periféricos
se transmite información al SNC (hipotálamo lateral para
hambre y núcleo ventromedial para saciedad) para
producir apetito o saciedad en función de las necesidades.
Andrés Martínez
20 Obesidad y sus comorbilidades

En 1985 el NHI recomendó que los médicos adopten el IMC como medición estándar
cuando se evalúen px por sobrepeso y obesidad. Tiene una mortalidad en J o U, es malo
un indice bajo o elevado.
Dos propuestas para clasificar y estatificar la

obesidad:
Edmonton Obesity Staging System: se asocia a mayor
riesgo de mortalidad, independiente de la clase de
obesidad o sobrepeso.
Hipertensión:
Estadio 0: T/A normal
Estadio 1: pre hipertensión
Estadio 2: hipertensión
Estadio 3: hipertrofia ventricular izquierda o enfermedad coronaria
Estadio 4: insuficiencia
cardiaca
Diabetes mellitus 2
Estadio 0: glucosa normal
Estadio 1: intolerancia a la
glucosa o glucosa en ayuno
anormal
Estadio 2: DM2
Estadio 3: enfermedad
micro/macro vasculares
Estadio 4: ceguera o
enfermedad renal terminal.
Existe una variante de la

escala adaptada a px
pediátricos que va del estadio 0 al 3.
ABDC
Cuatro componentes:
• Contextualización (quien es el px al que estoy tratando).
• Una práctica preparada para la atención (basculas para px con sobrepeso u
obesidad, sillas cómodas, esfingomanometros aptos para uso en px obesos etc).
• Un paciente motivado o activado (empoderarl al px).
• Desenlaces medibles que pueden adaptarse.
Los con obesidad tiene asociación a múltiples comorbilidades.

7 de cada 10 reportan algún tipo de problema del sueño como apena del sueño.
Andrés Martínez
Aumenta el riesgo de enfermedad pulmonar, esteatosis hepática no alcohólica, fibrosis,

21
SOP, infertilidad, depresión, EVC, 23% de la enfermedad cardiaca mundial se puede
explicar por la obesidad, riesgo de enfermedad coronaria, dislipidemia, hipertensión,
hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardiaca congestiva, 44% de la carga
relacionada a la DM2 se relaciona con la obesidad, cáncer.
Andrés Martínez
22 Tratamiento dietético en el paciente con obesidad

Por ser una enfermedad compeja y multifactorial el tratamiento no es sencillo.
El tratamiento de primera línea consiste en: dieta + ejercicio + terapia conductual.
La segunda línea consiste en tratamiento farmacológico.
La tercera línea de tx que consiste en la
cirugía.
Lo primero es establecer las metas del

tratamiento.
Cuanto peso se ocupa perder para obtener
beneficios metabólicos.
Ya hay beneficio al perder 5-10%. Reduce el riego de DM2, cardiovascular, mejora el
perfil de lípidos, la T/A, SAOS y la calidad de vida.
Tipos de dietas:
Se clasifican en: balanceadas, bajas en grasa, bajas en carbohidratos, alta en proteínas,
muy bajas en calorías y ayuno de días alternos.
Balanceadas:
Dieta del mediterráneo: alto nivel de grasas mono insaturadas, moderado alcohol, alto
consumo de vegetales, leguminosas, granos y frutos, moderado de leche y lácteos y baja
de carnes y sus derivados. En un estudio comparada con una dieta control demostró una
reducción del riesgo relativo de IAM, EVC y muerte cardiovascular.
Dieta DASH: 4 a 5 raciones de fruta y vegetales, 2 a 3 porciones de grasas poli o mono
insaturadas, <25% de consumo total de calorías en ingesta de grasas y baja ingesta de
carne y sus derivados. Se utiliza en px con HTA.
Bajas en grasa:
Dietas que tienen <30% de grasas en la ingesta total de calorías. Alta en carbohidratos
“nutritivos” (frutas, vegetales y granos). Moderada/alta en proteínas (carnes y derivados)
y baja en productos que se derriten en la boca (nieve o mantequilla).
Baja en carbohidratos:
ATKINS: baja en CHO 60 a 130 g o muy baja en CHO <60. Para que sea cetogénica
requiere <50 g de CHO al día. Alta a moderada en grasas mono o poli insaturadas y alta en
proteínas de origen vegetal y menos de origen animal.
Alta en proteínas:
>30% de las calorías diarias totales sean proteínas. Ventaja de que produce más saciedad
y aumenta la tasa metabólica basal. Moderada en grasa mono y poli insaturadas. Baja en
CHO refinados y moderada en CHO “nutritivos” (frutas, vegetales y granos).
Muy bajas en calorías:
Andrés Martínez
Entre 200-800 kcal. Cualquier tipo de alimento. Bajas en CHO refinados. EA: piel seca,
23
caída de cabello e intolerancia al frío.
Ayuno en días alternos:

Día de ayuno 25% de su ingesta habitual (500 kcal/día) y el día siguiente de ingesta
normal (lo que el px quiera).
Hoy en día se recomienda que el paciente siga cualquier dieta a la cual se pueda adherir.
Andrés Martínez
24 Tratamiento ético del paciente con obesidad

En finales del siglo 19 se utilizaba hormona tiroidea, pero causa una pérdida de masa
magra sin perder tanta adiposidad y conlleva los efectos adversos de la tirotoxicosis.
Dinitrofenol en los 20’s causaba incremento del gasto energético, pero aumentaba el
riesgo de cataratas, neuropatía y falla cardiaca.
Anfetaminas en los 30’s tienen potencial adictivo, euforia, fallo cardiaco y EVC.
Píldora arcoíris (digitálicos, anfetaminas y diuréticos) en los 60’s, era fatal por un indice
terapéutico muy estrecho.
Fen-fen (fenfluramina y fentermina) en los 90’s, aumentaba la incidencia de valvulopatía.
Actualmente en uso se encuentran:

Sibutramina solo en Brasil, contraindicada en px con alto riesgo CV, puede causar
taquicardia e HTA.
Orlistat puede causar diarrea. Ha demostrado seguridad, eficacia moderada pero
sostenida a largo plazo. Prevención en la progresión de la prediabetes.
Rimonabant actúa en receptores canabinoides. Causa síntomas depresivos y ansiedad.
Topiramato, usado como antiepiléptico. Causa síntomas depresivos y síntomas cognitivos.
No es tan tolerable.
Bupropión, diseñado para px que quieren dejar de fumar y para depresión. Causa
insomnio y xerosis.
El tratamiento debe ser escalonado. Debe iniciar con un cambio en el estilo de vida auto
dirigido por el px, posteriormente asesorado por un profesional, posteriormente el tx
farmacológico y finalmente la cirugía para pérdida de peso y combinaciones postqx.
Las personas que responden a una terapia pueden no responder a otra. La idea es
hacerlos coincidir a cada uno con el tx más efectivo y adecuado.
Solo deben indicarse medicamentos de reconocida utilidad y seguridad para el tx de
obesidad.
La Sociedad Mexicana de Nutrición Endócrina dice se deben prescribir fármacos a largo
plazo a px con IMC >30 cuando el tx no farmacológico haya fracasado en el objetivo de
una pérdida de 500g por semana.
Opciones aprobadas en EUA: en México están aprobados fentermina, lorcaserin,

liraglutide y orlistat. El lorcaserin está aprobado para el tx a largo plazo.
Fentermina, no se relacionó a valvulopatía. Causa pérdida promedio de 5% del peso.
Puede causar taquicardia e HTA.
Fentermina y topiramato (Qsymia). Tiene los EA del topiramato y es teratogénico.
Pérdida del 10%.
Bupropión y naltrexona (Contrave). Pérdida del 4.5%. Puede causar abstinencia a
opioides, confusión y ansiedad.
Lorcaserin. 3.5% de pérdida. Puede causar cefalea. Tiene seguridad CV a largo plazo.
Liraglutide. 7% de pérdida. Puede causar náusea. Es inyectable y costoso.
Orlistat. 3% de pérdida. Puede causar esteatorrea e incontinencia fecal. Es seguro a largo
plazo.
Andrés Martínez
25
Otros fármacos que pueden tener efecto en el peso, pero no están aprobados para el tx
de obesidad: topiramato, bupropión, naltrexona, zonisamida, metformina, exanetide,
dulaglutide, pramlintide y glifozinas.
Suele haber una ganancia de peso inmediata a la suspensión del tratamiento.
La elección del medicamento se hace con múltiples factores a tomar en cuenta. Desde la
eficacia, costo, preferencia del paciente, beneficios adicionales y efectos adversos o
contraindicaciones.
Andrés Martínez
26 Ensayos clínicos clave en intervenciones en obesidad

Al momento de leer un artículo se debe evaluar: la validez, el impacto, la aplicabilidad y
las preferencias del px.
Validez: si no reúne alguno se resta validez a la información proporcionada por el

estudio.
Guías primarias: aleatorización y pérdidas de participantes (pierde valor si son mayor al
20%).
Guías secundarias: cegamiento, características equivalentes e intervenciones idénticas
(excepto intervención experimental).
Impacto:
Magnitud del efecto: riesgo basal, riesgo final, riesgo relativo, reducción de riesgo
relativo, riesgo relativo absoluto y número necesario a tratar.
Precisión del efecto: intervalo de confianza 80-99%, valor de P.
Aplicabilidad: que tanto se parece el estudio con la situación del px al que estás tx.
Semejanza al escenario: objetivos clínicos, raza, cultura, economía, comportamientos.
Preferencias del px: el px debe estar enterado de lo que se espera que consiga.
Shared decision making: planteamiento de la evidencia científica, ubicando al px dentro
de la evidencia, plantemaniento de la evidencia real, tomando en cuento el entorno del
px.
Opciones terapéuticas: dieta, ejercicio y medicamentos.
Orlistat
Estudio XENDOS. Estudio aleatorizado de prevención de DM2 en obesos intervenidos con
orlistat y cambios en el estilo de vida.
Hipótesis: agregar un medicamento para reducir el peso en px px obesos puede reducir
aun más el peso y la incidencia de DM2.
Interevención: cambios de estilo de vida + orlistat 120mg 3 veces al día antes de
alimentos vs placebo.
La muestra fue de 3,305 pacientes con dos grupos.
Participantes: IMC mayor a 30, sin alteración en tolerancia a CHO (79%) y con alteración
(21%).
La mayoría de la pérdida de peso sucedió para las primeras 52 semanas del tx. A medida
que avanzó los px comienzan a ganar peso. El grupo de orlistat a los 4 años había perdido
6 kg y el placebo 4 kg.
Resultados:
Pérdidas del 48% en el grupo de orlistat y del 66% en el placebo.
Andrés Martínez
Impacto: el riesgo de desarrollar DM en el grupo placebo fue de 9% y el de orlistat de

27
6.2%. La RRR fue de 37%. El NNT es de 33.
La disminución de peso en el grupo placebo fue de 3 kg y el de orlistat de 5.8 kg. La RRA
fue de 2.8 kg.
Conclusión: el agregar orlistat si reduce la incidencia de nuevos casos de DM2. Fue un tx

seguro y bien tolerado.
Limitaciones:
Pérdidas de participantes e intervención a muy corto plazo.
Benéfico real en pérdida de peso: cantidad de kg de peso pondéralo, duración de 4 años,
beneficios de otras opciones y efectos colaterales.
Fentermina/Topiramato
Comparación de fentermina y topiramato solos vs fentermina/topiramato en una
presentación de liberación prolongada. Tuvo un seguimiento a 28 semanas.
Hipótesis: evaluar la eficacia y seguridad de ambos separados y juntos.
Intervención: cambios en estilo de vida + fentermina 7.5 mg/día, fentermina 15 mg/día,
topiramato 46 mg/día, topiramato 92 mg/día, fentermina/topiramato 7.5/46 mg/día y
fentermina/topiramato 15/92 mg/día vs placebo.
Muestra de 756 pacientes y 4 grupos de pacientes. IMC mayor a 30 y menor a 45, sin DM
y px con IMC mayor a 27 con dislipidemia o HTA.
Resultados:
Pérdida del 28% de los pacientes.
Impacto: los px que tuvieron ambos medicamentos en forma de liberación prolongada
fueron los que perdieron 10 y 11 kg a 6 meses.
Conclusión: la mezcla es bastante eficaz y segura en los px. Más de la mitad de los
participantes consigue una pérdida mayor al 5% de peso a 6 meses de intervención.
Liraglutide
Estudio SCALE. Aleatorizado con liraglutide a 3 mg para disminuir peso. 56 semanas de
seguimiento.
Hipótesis: agregar liraglutide a cambios en estilo de vida puede beneficiar el control del
peso.
Intervención: cambios en el estilo de vida + liraglutide 3 mg SC/día vs placebo.
Muestra de 3,731 pacientes y 2 grupos. IMC mayor a 30, sin DM2 o IMC mayor a 27 con
dislipidemia o HTA.
Resultados:
Pérdida del 28.1% en el grupo de liraglutide y de 35.6% en el grupo placebo.
Disminución de peso: el grupo placebo bajo 2.8 kg a 1 año y el de liraglutide 8.4 kg. La
RRA fue de 5.6 kg.
Andrés Martínez
Disminución de más del 5%: 2/3 de los px con liraglutide y 1/3 de placebo.
28
Disminucuón de más del 10%: 1/3 de los px con liraglutide y 1/10 de placebo.
La principal pérdida de peso sucede durante los primeros 6 meses.
Conclusión: es un medicamento eficaz para reducir peso a 1 año de tratamiento y mejora

las carácterísticas metabólicas.
Limitaciones:
Pérdida de pacientes.
Beneficio real en pérdida de peso: cantidad de kg de peso pondéralo, duración de 1 año,
beneficios de otras opciones y el costo, efectos colaterales.
Lorcaserina
Estudio BLOOM-DM. Aleatorizado comparando lorcaserina vs placebo en pacientes con
DM2, analizando la pérdida de peso.
Hipótesis: evaluar la eficacia y seguridad de lorcaserina para reducir peso en diabéticos
tratados con metformina o sulfonilureas.
Intervención: cambios en el estilo de vida + lorcaserina 10 y 20 mg/día vs placebo.
Seguimiento a 52 semanas.
Muestra de 603 participantes y 3 grupos. Participantes de 18-65 años, IMC mayor a 27.5 y
menor a 45, con DM2 y HbA1c 7-10%, IMC mayor a 27 con dislipidemia o HTA.
Resultados:
Pérdidas del 30.5% en el grupo de lorcaserina y 37.9% en el placebo.
Los pacientes que recibieron lorcaserina perdieron 5.6 kg, a comparación de 1.9 kg del
placebo en un lapso de 1 año.
Conclusión: los px intervenidos con lorcaserina perdieron peso en forma significativa en

comparación al placebo y produjo un beneficio en el riesgo cardiovascular.
Limitaciones:
Pérdida de participantes.
Beneficio real en pérdida de peso: cantidad de kg de peso pondéralo, duración de 1 año,
beneficios de otras opciones y efectos colaterales.
Todos los estudios:

Son aleatorizados, tienen un porcentaje elevado de pérdidas, los tamaños de muestra
son suficientemente grandes, el espectro de la enfermedad es de bastante aplicabilidad,
doble ciegos, equivalentes sin diferencia entre los grupos (más que la intervención),
desenlaces primarios malos (los px no quieren reducir peso por 6 meses 1 año o 4;
efectos adversos y costos).
Andrés Martínez
29 Tratamiento quirúrgico del paciente con obesidad

En el 2013 se considera a la obesidad como un “estado de enfermedad hormonal y multi-
metabólico.
A los cirujanos les compete los px con IMC mayor a 30 (obesidad grado I).
El 70% de los obesos tienen un componente hereditario y 30% ambiental.
La resistencia a la insulina es el factor determinante de las comorbilidades de la obesidad.
Los primeros intentos de cirugía bariátrica datan de 1950, se conectaba un segmento de

intestino delgado proximal al colon, pero causaba mala absorción severa y mucha
mortalidad por deshidratación por una diarrea intratable.
A partir del 2007 cambia y se denomina cirugía metabólica.
La banda gástrica ajustable, actualmente en desuso por sus complicaciones, era muy
utilizada en los 90’s.
La manga gástrica (gastrectomía en manga), es la cirugía más realizada a nivel mundial,
se reseca el 80% del estómago y dejar solo el cuerpo del estómago. No es la más efectiva.
Bypass gástrico en Y de Roux es a día de hoy el gold standard para la cirugía de pérdida
de peso. No es la más efectiva ni la más realizada.
Derivación bilio-pancrática o cruce duodenal es la cirugía más efectiva para la pérdida de
peso, pero es la más compleja y la que conlleva más riesgo de deficiencias nutricionales.
Las cirugías tienen 2 mecanismos de acción: restrictivo y mal absortivo.

El estándar del mecanismo mal absortivo es la derivación bilio-pancreática.
La banda y manga gástricas disminuye la capacidad del estómago para recibir alimento
(restrictivo).
El bypass gástrico se considera una técnica que utiliza ambos mecanismos, pues
disminuye la capacidad de ingerir alimento y hay un segmento de intestino delgado por el
cual no pasa el alimento causando mala absorción.
El gasto energético aumenta en las cirugías bariátricas, lo que favorece que la pérdida de
peso se mantenga a lo largo del tiempo.
La conducta alimentaria se transforma. Los pacientes operados eligen mejor sus
alimentos.
Entero hormonas que las cirugías potencian su mecanismo de acción y producción, las
cuales son responsables de los efectos metabólicos de la cirugía.
Las principales entero hormonas son:
GLP-1: producida en íleon y colon. Estimula la saciedad y disminuye la ingesta.
GIP: producida en duodeno y yeyuno proximal. Estimula la lipogénesis y actúa en los
depósitos de grasa.
Péptido YY: producido en íleon distal, colon y cerebro. Disminuye el apetito.
Grelina: producida por el estómago. Es orexigénica y al retirar el estómago disminuye su
producción y su efecto orexigénico.
Andrés Martínez
Teoría del intestino anterior: al hacer un puente sobre el duodeno y el alimento no pasar
30
por el no estimula la producción de algunas hormonas, lo que favorece la producción de
insulina y absorción de glucosa.
Teoría del intestino posterior: al caer el alimento más rápido a la parte distal del
intestino se producen las entero hormonas, que estimulan la producción de insulina y un
efecto metabólico.
También se ha estudiado y relacionado el nervio vago, los ácidos biliares, alteración de

lipogénesis y la microbiota se multiplican posterior a la cx con un posible beneficio para el
px. Selección del paciente
IMC >40 sin comorbilidades
La selección del paciente es muy importante. IMC >35 con comorbilidades
IMC >30 con DM mal controlada
Todos los pacientes deben ser valorados por un cardiólogo por ser una cirugía mayor, ser
valorados por riesgo de tromboembolismo pulmonar, revisar la incidencia de apnea del
sueño y analizar la anatomía del aparato digestivo superior. Recientemente se ha
apoyado mucho el equipo multidisciplinario conformado por el cirujano, un psicológo o
psiquiatra y un nutriólogo, todos especializados en obesidad.
Los suplementos nutricionales se indican en base al procedimiento a realizar, al conocer

el lugar de absorción de los nutrientes y analizando las posibles deficiencias.
De menor a mayor grado de mal absorción están: la banda gástrica, manga gástrica,
bypass y derivación biliopancreática.
En México la única marca comercial con productos para los suplementos nutricionales
postqx es Plenlife.
La actividad física juega un papel muy importante. Parece ser el secreto para no reganar
peso después de la cirugía.
Todos deben tener su consentimiento informado.
Se selecciona al paciente haciendo una valoración nutricional y una selección adecuada,

posteriormente se realizan los exámenes pre-operatorios, se valora por un cardiólogo,
psicólogo y por nutrición, se indica algo de actividad física, se le da el consentimiento
informado y posteriormente se lleva a quirófano.
La cirugía bariátrica ha demostrado ser segura. El bypass gástrico laparoscópico tiene

menor índice de complicaciones en comparación de cirugías más comunes
(apendicetomía, colecistectomía, colectomía etc). Además de ser una cirugía costo-
efectiva; los px tienen un “reembolso” a 2 años si fue cx abierta y a los 4 si fue
laparoscópica (lo que el px no gasta en medicamentos por su estado de salud).
Se ha encontrado que la cirugía bariátrica causa una disminución del riesgo de cáncer.
No hay un límite de edad establecido para ser candidato a una cirugía bariátrica. El único
requisito es que tenga maduración sexual completa y apoyo familiar importante.
Andrés Martínez
31
Cirugía metabólica: “manipulación quirúrgica a un órgano o sistema normal para lograr un
resultado biológico para una ganancia potencial para la salud”.
Se redefinió como cirugía metabólica gastro-intestinal:” intento para tratar la DM y
obesidad desde la perspectiva de enfermedad metabólica, contrario a la cirugía bariátrica
tradicional y su intento de reduccción de peso solamente”.
Las técnicas usadas en Cx bariátrica y metabólica son las mismas, únicamente cambia la
indicación y el propósito.
El objetivo de la cirugía metabólica es lograr un control glicémico estricto, para prevenir

las complicaciones micro y macro vasculares de la DM.
La banda gástrica y bypass gástrico son las dos intervenciones actualmente aceptadas
para Cx metabólica en pediátricos o adolescentes.
El bypass gástrico de una anastomosis es una técnica reciente, variante del bypass
gástrico en Y de Rux con mayor efecto metabólico.
La laparoscopía convencional es el gold standard para Cx bariátrica y metabólica.

La efectividad de menor a mayor para el control de enfermedades metabólicas es la
banda gástrica, bypass gástrico y la derivación
biliopancreática.
El tx quirúrgico de la diabetes ha demostrado

ser superior al tratamiento médico.
La cirugía de elección para una Cx metabólica, al
igual que para la bariátrica es el bypass gástrico en Y de Roux.
Cirugía ideal: el procedimiento más simple que permita la suficiente pérdida de peso con
el menor índice de complicaciones tempranas y tardías y que ofrezca la mejor calidad de
vida.
Andrés Martínez
32 Nutracéuticos, complementos, suplementos y uso de edulcorantes

La sustitución de macronutrientes en los alimentos (en general para suplir azúcar o grasa)
se hace con el propósito de: reducir el # de calorías consumidas, reducir el riesgo de
caries, de enfermedades crónicas, mejorar el metabolismo de la glucosa e insulina y
reducir las cifras de lípidos séricos.
Edulcorantes o sustitos del azúcar se pueden clasificar en calóricos y no calóricos.

Azúcar blanca, granulada, es sacarosa purificada. La azúcar morena es menos purificada
porque tiene más melaza y más Ca, Fe y K que la blanca.
Los cristales de azúcar no proveen nutrimentos además de la sacarosa.
Sustitutos de azúcar que no suministran ninguna caloría: sacarina, Agentes formadores de masa
aspartame, sucralosa, Stevia, acesulfame-K, neotame y sorbitol sustitutos del azúcar
(este último se oxida a fructuosa, no incrementa la glucemia y a Lactilol
dosis altas, sorbitol y manitol pueden tener efecto laxante). Malitol
Hidrolizados de almidón reducidos
Fructooligosacáridos
Sustitutos de grasa Poliglucosa
Se buscan sustituir para reducir la ingesta de lípidos y la densidad Hidratos de carbono guar
energética de los alimentos para ayudar a prevenir la obesidad y Pectina
aparición de enfermedades crónicas. Inulina
Son casi siempre eficaces para disminuir su ingestión, pero no para aminorar la cantidad
de calorías.
Se dividen en 3: miméticos, grasas hipocalóricas y sustitutos derivados de CHO,

proteínas, grasas o combinación de macronutrientes.
Miméticos: constituyentes no lipídicos de alimentos, simulan sus propiedades y agregan

menos calorías. Ej. Almidón, celulosa, pectina, proteínas, dextrinas, poliglucosa y otros.
Grasas hipocalóricas: triglicéridos de cadena modificados para aportar <9 kcal/g.
Fibras solubles: dan beneficios a la salud, independientes de la sustitución de lípidos.
Disminución de colesterol y secreción posprandial de insulina.
Agentes formadores de masa: sorbitol, xilitol e isomaltol.
Poliéster de sacarosa olestra: aprobado para su uso en botanas. Indigerible, arrastra
micronutrientes liposolubles (vitaminas A, D, E y K).
Alimentos funcionales: si ha demostrado satisfactoriamente que, además de tener los

efectos nutricionales esperados, beneficia una o más funciones fisiológicas hasta el punto
de que mejore la salud o el bienestar y reduce el riesgo de contraer determinadas
enfermedades.
Beneficios CV, en regulación de procesos metabólicos, crecimiento y desarrollo, defensa al
estrés oxidativo, fisiología digestiva y sistema ósea.
Andrés Martínez
Fibra Grupo de componentes indigerible de las paredes celulares de las plantas, medía el riesgo
de cáncer gracias a: aumenta el bolo fecal y disminuye le tiempo del tránsito intestinal.
33 Aceite Puede ofrecer protección específica contra el cáncer. Se atribuyen a sus altas cifras de ácidos
de oliva grados monoinsaturados, escualeno, tocoferoles y compuestos fenólicos.
Etanol Establecido como activador de cánceres de cabeza y cuello y aumento de riesgo de cáncer
mamario.
Soya Tasas menores de cáncer de mama en poblaciones que comen más soya. Sin embargo, se
sugiere que los estrógenos naturales que contiene podrían causar una proliferación más
rápida del ca de mama. Se usa como sustituto de la carne roja.
Probióticos: principales especies bacterianas son Lactobacillus bulgaricus, Streptococcus

thermophilus y Lactobacillus casei. Estimulan crecimiento de la microbiota intestinal.
Prebióticos: CHO de cadena corta, indigeribles y fermentados por las bacterias del
intestino grueso. Ej. Fructooligosacáridos e inulina.
Simbióticos: contiene un probiótico y un prebiótico.
Aspectos de seguridad de los edulcorantes no calóricos

Edulcorantes: aditivos alimentarios que confieren sabor dulce a los alimentos. NO son
edulcorantes la miel, azúcar común, fructuosa, glucosa etc. Deben ser autorizados y se
fija la Ingesta Diaria Admisible (IDA).
Se ha descartado causa-efecto en: neurotoxicidad, cambios metabólicos, alteraciones
afectivas y psicológicas, cáncer, alteraciones escolares y aprendizaje, dentales, alergias,
control del apetito, cantidad de comida consumida, ingesta de proteínas, control y
balance hidro-electrolítico, termogénesis, teratogénesis.
Aspartame A partir de fenilalanina y ácido aspártico. Metabolizado en intestino delgado. Aporta 4 kcal/g. 100-200
veces más dulces que la sacarosa. No hay muestra de efectos adversos agudos, subagudos ni
crónicos. La ingesta 1 hora antes de comer puede reducir significativamente la ingesta de alimentos.
Formaldehído Es un componente de muchos alimentos. Se produce en el metabolismo de alimentos y drogas. 1 taza
de café con cafeína da 30 mg. Es esencial en la síntesis del ADN.
Acesulfame- Endulzante no calórico sintético, usado combinado con otros edulcorantes para intensificar su grado
potásico de dulzor y disminuir su sabor amargo. Absorbido en intestino delgado y excretado por el riñón sin ser
metabolizado. No se asocia a cáncer.
Sucralosa Se obtiene a base sacarosa y cloro. Es inabsorbible y lo poco absorbido no se puede metabolizar y se
elimina por riñón. Es resistente al calor.
Sacarina Primer edulcorante no calórico sintetizado. Absorbido en intestino, pero no se metaboliza y se
elimina vía renal.
Taumantina Encontrado de manera natural en plantas. Se usa para chicles, pastillas e intensificadores de sabor.
Ciclamatos Se combinan con otro edulcorante para mejorar su aceptación y disminuir el sabor ligeramente
amargo. No está aprobado en México.
Stevia Endulzante natural en Sudamérica y Japón. Se obtiene de la planta Stevia rebaundiana. Se degrada
en intestino y el resto se metaboliza por la microbiota.
Enterex diabetic:
Sin azúcar agregada, fructuosa, jarabe de maíz, azúcar alcoholado.
Tiene fibra, omega 3, Ca, vitaminas y minerales.
Formula líquida lista para tomar libre de lactosa y gluten.
Indicada: diabetes, intolerancia a la glucosa e hipertrigliceridemia.
Andrés Martínez
Maltodextrina: mezcla de polímeros de glucosa. Comercial como polvo blanco.

34
Rápidamente metabolizadas generando un aumento exponencial de insulina.
Maltosa y dextrinas: las dextrinas son oligosacáridos de poco peso molecular. Producción
industrializada del almidón de patata. Solubles en agua, solidos blancos o levemente
amarillentos. Se pueden detectar con solución de Yodo.
La maltosa es un disacárido. Se conoce como maltobiosa o azúcar de malta. Se encuentra
en cerveza. Aporta carga glucémica muy elevada.
Caseinato de Ca y de Na: caseinas representan el 80% de las proteínas de la leche de vaca.
Resistentes al calentamiento. Son buenos emulsionantes. Se utilizan mucho en
repostería, confitería y galletas y cereales para desayuno en sustitución de la leche. Por
ser proteínas aportan valor nutricional al producto.
Enterex renal:
Suplemente alimenticio ideal para nefrópatas. Alto en proteína, bajo en electrolitos,
grasa saturada y colesterol. Alta densidad energética (2 kCal/ml).
Lactoalbúmina: la α-lactoalbúmina es una proteína de la leche que tiene como finalidad
sintetizar lactosa. Tiene grandes cantidades de aminoácidos esenciales, destacan los
ramificados (leucina, isoleucina y valina) y el triptófano (para sintetizar serotonina).
Contiene notable cantidad de cisteína.
Las grasas monoinsaturadas son buenas para la salud. Ayudan a reducir el LDL-c,
reduciendo el riesgo de cardiopatías y ACV.
Enterogermina:
Cada frasco para uso oral tiene esporas de Bacillus clausii.
Se indica en tx y profilaxis de disbiosis intestinal y disvitaminosis endógena subsiguiente.
Tx coadyuvante para recuperar la microbiota intestinal durante tx antibiótico o
quimioterapéutico. Tx de desordenes GI agudos y crónicos en lactantes.
Sustitución de alimentos:
Dieta con sistema Slim Fast: dos bebidas por día (desayuno y cena) y un alimento al
mediodía. Bajo en CHO, alto en fibra y proteína y suplementado con vitaminas.
o ¿Los edulcorantes no calóricos modifican el apetito, saciedad y balance energético?

Causan efecto neutro o con mínimas variaciones sobre las hormonas intestinales
reguladoras del hambre y saciedad. Calidad de evidencia B.
o ¿Los edulcorantes no calóricos modifican el apetito, saciedad y balance energético
con impacto en el peso corporal? Efecto nulo sobre el peso corporal. Calidad de
evidencia A.
o ¿Se pueden recomendar los edulcorantes no calóricos en un plan nutricional para
DM y obesidad? Puede contribuir a la reducción ponderal y control metabólico en
programas estructurados y supervisados siempre y cuando se sustituyan en
dichos programas los endulzantes calóricos. Calidad de evidencia A.
o ¿Pueden utilizarse los edulcorantes no calóricos con seguridad en las mujeres
embarazadas o durante la lactancia? No hay elementos para recomendar su uso,
Andrés Martínez
pero tampoco hay información suficiente para contraindicarlo excepto en el caso

35
de la sacarina y ciclamato. Calidad de evidencia D.
Andrés Martínez
36 La adherencia a las intervenciones en obesidad

El tratamiento va desde cambios en la alimentación, actividad física, terapia conductual,
fármacos y cirugía bariátrica.
Barreras del sistema de salud o consultorio: difícil de manejar, falta de capacitación, dx
tiene poco efecto, no le interesa al px, “responsabilidad del px”, actitud negativa.
Los psicólogos se enfocan en el comportamiento del px, sus procesos mentales,

sensaciones y percepciones, con relación al medio ambiente físico y social.
Tanto al médico como al psicólogo les interesa la salud del paciente, su enfermedad y tx.
La adherencia puede mejorar si:

La enfermedad: características del tx, entre menos complejo sea y menos dure la
enfermedad.
El px y su entorno: factores intrapersonales y ambientales. No haya depresión,
alcoholismo, reconocer los sistemas ambientales.
Relación con el px: factores interpersonales, mayor apoyo social y mejor comunicación
médico-paciente. Lo que le interesa hablar a cada quien
Clínico Paciente
Diagnóstico Experiencia con la enfermedad
Aportaciones de la psicología al tx de la
Etiología Circunstancias sociales
obesidad:
Pronóstico Actitud ante el riesgo
• ¿Cómo se construyó la obesidad? Opciones de tratamiento Valor del tratamiento
Medicina narrativa. Reconocer patrones y Probabilidades de resultados Preferencias
técnicas para resolver problemas.
Centrado en el px.
• Conciencia de su papel y el uso del automonitoreo. Para tomar conciencia del
papel que tienen al momento de comer. ¿Por qué se come lo que se come? Es
fundamental la consistencia y la frecuencia.
• Etapa de motivación. Pre-contemplación (no es necesario ni importante) ->
contemplación (debo y quiero pero no sé o es muy difícil) -> preparación (empieza
cambios pero no ve muchos resultados; 0-3 meses) -> acción (más acciones para
ver resultados estables; 3-6 meses) -> mantenimiento (he logrado bajar de peso y
cambiar mi estilo de vida; >6 meses). La recaída es parte del proceso.
• Dx de enfermedades psiquiátricas. Depresión, ansiedad, atracón, bulimia, comer
nocturno o emocional.
Prevalencia de comorbilidades
• Identificar y trabajar con las redes de apoyo familiar y Trastornos del eje I (depresión, 27-50%
social. Quienes pueden ayudar, que pueden hacer, que ansiedad uso de sustancias)
NO ayuda y como se les informará lo que se necesita Trastornos del eje II (personalidad) 22-72%
Trastorno por atracón 7-52%
de ellos. Síndrome de comedor nocturno 10-42%
• Terapia cognitivo-conductual. Efectivas dentro de un TDAH 27-33%
tx para la pérdida de peso. LEARN, terapia de Fairburn
& Cooper, terapia conductual intensiva de Wadden.
• Entrevista motivacional o claves para una comunicación colaborativa. Método
directivo centrado en el px, explorando y resolviendo la ambivalencia. Reconocer
Andrés Martínez
la obesidad como enfermedad crónica. Es indispensable un ambiente favorable,

37
creer en el cambio, ser empático, traductor, facilitador e inspirador. Tiene 5
principios (empatía, reconocer las discrepancias, evitar argumentar y discutir,
trabajar las resistencias y apoyar y fomentar la autoeficacia).
¿Cuándo enviar con un profesional de la salud mental?

Sospecha: depresión, ideación suicida, ansiedad, trastorno de la conducta alimentaria,
abuso de sustancias o alcohol.
Dificultad para identificar los factores asociados a la ganancia de peso.
Dificultad para integrar información o seguir indicaciones sencillas.
Resistencia al cambio, conductas conflictivas.
Cuando hay recaídas.
Cuando hay importante disfunción social, personal o laboral.
Andrés Martínez
38 Dislipidemias y su diagnóstico
Una lipoproteína está formada por una capa externa y un núcleo interno.
En la capa externa hay colesterol, fosfolípidos y apolipoproteínas, estás últimas hay
grupo A, B, C y E; formán parte de la estructura y actúan como cofactores enzimáticos y
ayudan a la unión con un receptor específico.
En el núcleo central está el colesterol esterificado y los triglicéridos.
1.- El colesterol llega a la luz intestinal y se une a transportadores en el enterocito.

2.- Entra a la célula y se empaqueta con los triglicéridos en un quilomicrón y se les unen
las apolipoproteínas B48, C y E.
3.- Pasa a la circulación linfática y llego a torrente circulatorio. La LPL hace que los
quilomicrones liberen triglicéridos y estos pasan a tejido que los requieran.
4.- El quilomicrón se transforma en un remanente y sigue liberando triglicéridos. Puede
llegar al hígado, es captado por los hepatocitos, suelta los triglicéridos restantes y el
colesterol y termina el metabolismo del colesterol y triglicéridos de la dieta.
El hígado puede elaborar lipoproteínas con el

colesterol captado y formar la VLDL con
apolipoproteina B100.
1.- La VLDL llega a circulación y es afectada por la
LPL y suelta triglicéridos.
2.- Se transforma en IDL, sigue soltando
triglicéridos hasta volverse una LDL con
mayormente colesterol, transportándolo a los
tejidos periféricos.
3.- El resto que no suelta colesterol regresa al
hígado y es captado por un receptor para la
apoliporpoteína B y se libera el colesterol restante.
La HDL es la que recoge colesterol del tejido periférico y vacían el colesterol en el hígado.
Tiene las apolipoproteínas A. Al formase como HDL naciente en intestino e hígado
necesita de la enzima L CAT para activarse y ser funcional.
El hígado puede usar el colesterol también para formar sales biliares y mandarlas al
intestino.
Los triglicéridos son degradados en la luz intestinal a ácidos grasos libres y glicerol para
poder ser absorbidos. Se juntan con las micelas intestinales y entran en el enterocito el
cual los reesterifica y forma nuevamente triglicéridos para formar el quilomicrón.
Andrés Martínez
Las personas con sobreexpresión de PCSK9 no tienen

39
suficientes receptores para captar el LDL, por lo que
aumenta su concentración sérica.
En un individuo con resistencia a la insulina:

La VLDL es más grande y mayor cantidad.
La LDL aumenta en cantidad, pero son un poco más
pequeñas.
Las HDL disminuyen en cantidad y tamaño.
La alteración más frecuente de las lipoproteínas en la población mexicana es una

disminución en la HDL. Se relaciona con el riesgo de
ateroesclerosis.
Entre más HDL mejor y entre menos LDL mejor.
Para personas con DM e HTA el colesterol no debe de pasar de
100.
Otros factores de riesgo a tomar
en cuenta cuando hay trastorno
de los lípidos son:
Factores mayores: edad
avanzada, colesterol total,
colesterol de lipoproteínas que NO son HDL, colesterol LDL, HDL bajo, DM, HTA,
tabaquismo y ERCT.
Factores de riesgo a adicionales: SOP, hipertrigliceridemia.
Factores de riesgo no tradicionales: aumento de factores de coagulación, de marcadores
inflamatorios, homocisteína y ácido úrico.
Las dislipidemias se clasifican por

su origen en:
Primarias, que se dividen en
esporádicas y familiares y las
familiares se dividen en
monogénicas y poligénicas.
Secundarias, por una
enfermedad de base.
Hipercolesterolemia: cuando se eleva el colesterol o predominan sobre los triglicéridos

Hipertrigliceridemia: cuando se elevan los triglicéridos o predominan sobre el colesterol.
Mixta: ambos están elevados.
Primarias: hiperlipidemia familiar combinada, deficiencia parcial de LPL,

hipercolesterolemia familiar, hipercolesterolemia poligénica e hipertrigliceridemia
familiar.
Andrés Martínez
Secundarias, con aumento de colesterol total y LDL por: hipotiroidismo, nefrosis,

40
disgammaglobulinemia, medicamentos (progestágenos o esteroides anabólicos),
colestasis primaria y px en tx de VIH.
Secundarias, con aumento de triglicéridos y VLDL por: ERC, DM2, obesidad, alcoholismo,
hipotiroidismo, medicamentos anti HTA, corticoesteroides etc.
El perfil de lípidos se realizará cada 5 años a partir de los 20 años en sujetos SIN factores
de riesgo. Se realiza en todas las personas con factores de riesgo a cualquier edad y dar
seguimiento anual o bianual según el médico.
Dislipidemia diabética: caracteriza por hipertrigliceridemia, disminución de HDL y LDL

pequeñas y densas. Se considera un factor de riesgo CV muy alto.
En estos px el objetivo primario es LDL <100 y si hay enfermedad cardiovascular debe ser
<70.
El objetivo secundario debe ser reducir el colesterol no HDL a <130.
Cuadro clínico de la dislipidemia:

Xantelasma, xantoma eruptivo, xantoma tuboeruptivo, xantoma tendinoso
(principalmente el tendón de Aquiles), arco corneal, xantomas en palmas (muy
característico de aumento de IDL), hipertrigliceridemia (suero lipémico o turbio).
Andrés Martínez
41 Dislipidemias y su tratamiento
Se divide en no farmacológico y farmacológico
El no farmacológico abarca: educación, dieta, ejercicio (aeróbica 30-45 minutos 4-6 veces
por semana), suspender alcohol y tabaco, medicamentos con EA en los lípidos y realizar
un estudio de familia.
Consideraciones especiales que tomar en cuenta en niños y adolescentes:

El colesterol LDL no debe ser >100. El principal tratamiento es dieta y ejercicio. No hay
medicamentos autorizados para menores de 10 años y para mayores deben usarse con
cuidado.
Consideraciones especiales que tomar en cuenta en mujeres:

Debe evaluarse su función cardiovascular y si hay enfermedad presente. El remplazo
hormonal no sirve para las dislipidemias. HDL debe ser >50. Se deben usar estatinas como
prevención primaria y/o secundaria. NO dar durante el embarazo estatinas ni fibratos.
Si hay hipertrigliceridemia en el embarazo se dan ácidos omega 3.
Consideraciones especiales que tomar en cuenta en ancianos:

Se deben usar las estatinas. Disminuyen el riesgo de enfermedad cardiovascular y riesgo
de muerte por lo mismo.
Tratamiento farmacológico: estatinas, fibratos, omega 3, niacina, secuestradores de

ácidos biliares, inhibidores de la absorción de colesterol, inhibidores de PCSK9, inhibidores
MTP, oligonucleótidos y terapias combinadas.
El omega 3 se indica cuando no se pueden dar fibratos (Ej. Embarazo).
Indicaciones terapéuticas:
Hipercolesterolemia: #1 estatinas, ácido nicotínico, resinas de intercambio iónico e
inhibidores de la absorción de colesterol.
Hipertrigliceridemia: #1 fibratos y ácido nicotínico.
Mixto: #1 estatinas, #2 fibratos, ácido nicotínico e inhibidores de la absorción de
colesterol.
Estatinas: inhiben la HMG CoA reductasa. Reducen LDL 18-55% y TG 7-30%. Elevan el HDL
5-15%.
EA: miopatía (suspender si la CPK es >10 veces lo normal), incremento de enzimas
hepáticas y daño renal.
CI: absolutas por enfermedad hepática y relativas por uso de ciertas drogas.
Reduce el LDL y el riesgo de eventos cardiovasculares. La reducción mayor sucede a la
dosis más baja de estatinas.
Disminuyen la progresión de la lesión en las arterias y estabilizan la placa ateroesclerótica.
Disminuyen el proceso inflamatorio y la activación inmune e inician la reparación de la
lesión.
Andrés Martínez
Ezetimibe: inhibe la absorción de colesterol intestinal. Disminuye 15% el LDL. Es mejor

42
darla con una estatina en lugar de aumentar la dosis de estatinas.
Resinas de intercambio aniónico: secuestradores de ácidos biliares. Reducen LDL 15-30%

y elevan HDL 3-5%. Pueden aumentar los TG. Colestiramina, colestipol y colesevelam.
EA: molestia GI y disminuyen la absorción de otras drogas.
CI: disbetalipoproteinemia e hipertrigliceridemia.
Reducen eventos coronarios mayores y mortalidad cardiovascular.
Ácido nicotínico: disminuye LDL 5-25% y TG 20-50% y aumenta HDL 15-35%. Es muy poco
tolerado.
EA: flushing, hiperglucemia, hiperuricemia, molestias GI, hepatotoxicidad.
CI: enfermedad hepática, gota y úlcera péptica.
Reduce eventos coronarios mayores y la mortalidad total.
Fibratos: indicado principalmente en hipertrigliceridemia. Disminuye LDL 5-20% y TG 20-

50%, eleva HDL 10-20%.
EA: dispepsia, cálculos biliares y miopatía.
CI: enfermedad renal o hepática severa.
Reducen la progresión de lesiones y eventos coronarios mayores.
Anti PCSK9: alirocumba y evolocumab. Son sumamente costosos. Causan buena

reducción de LDL y reducen el riesgo de enfermedad cardiovascular y la mortalidad.
En diabéticos se debe dar un tratamiento agresivo para reducir el LDL. Se debe agregar
una estatina a todos los diabéticos >40 años independientemente de su nivel de LDL. Si
no se logra el objetivo se puede agregar fibrato o niacina.
En px con enfermedades autoinmunes se utilizan estatinas. Solo si hay una elevación

importante de colesterol o TG.
En px con ERC el uso con estatinas + ezetimibe disminuye el riesgo de desarrollar

enfermedad cardiovascular.
El monitoreo debe ser cada 8-12 semanas. Se debe establecer el objetivo. Estar al
pendiente de EA.
Si no hay respuesta al tx se deben combinar medicamentos. Lo más usual es estatina +

inhibidor de la absorción de colesterol; si no responde se puede agregar un inhibidor de
PCSK9. En algunos px se pueden usar estatinas + fibratos o fibrato + inhibidor de
absorción de colesterol o inhibidor de PCSK9.
Andrés Martínez
43 Tratamiento no farmacológico del estilo de vida en el paciente con

diabetes mellitus
La prevalencia de DM en México pasó de 9.2% en 2012 a 9.4% en 2016. La mayor
prevalencia se observa en hombres de 60-69 años y mujeres de 60-69 y 70-79 años.
Reduce la esperanza de vida 5-10 años, aumenta la enfermedad CV, riesgo de neuropatía
y de amputación, ceguera e insuficiencia renal.
La HC tiene que ser integral e

incluir todas las características de
la evolución de la DM.
Todo lo relacionado la HC, la EF y

los exámenes de laboratorio
tienen por objetivo disminuir los
riesgos en el paciente y dar una
mejor calidad de vida.
En el escenario ideal el equipo

multidisciplinario debe incluir:
educador en diabetes, nutriólogo,
oftalmólogo, ginecólogo,
podólogo, nefrólogo, cardiólogo,
neurólogo, psicólogo etc.
El nivel blanco de A1c para los

diabéticos es de <7%.
Existe una relación entre la
glucosa plasmática media y la A1c.
DCCT: estudio en px con DM1. Se

asignaron a dos tipos de
tratamiento; convencional e
intensivo. Programa de
seguimiento a largo plazo para ver la prevención o retraso en la aparición de
complicaciones crónicas.
Reducción en el riesgo de retinopatía, albuminuria, neuropatía en los px en tx intensivo.
UKPDS: similar al DCCT pero en px con DM2. Reduce el riesgo de complicaciones

microvasculares, macrovasculares, extracción de catarata, cualquier desenlace
relacionado a DM y riesgo de mortalidad.
Andrés Martínez
DECODE: evalúa el impacto de los criterios dx utilizando la glucemia en ayuno vs 2 horas

44
post prandial. Demuestra que hay un incremento en el riesgo de mortalidad por cualquier
causa en sujetos sin DM.
Resumen de recomendaciones para adultos con DM:

Control glucémico: A1c <7%, preprandial 90-130 y posprandial pico <180.
T/A: 130/80 mm/Hg.
Lípidos: LDL <100, TG <150 y HDL >40.
La mayoría de los px pueden y deben ser tratados en el medio de primer contacto. Referir
solo si es necesario (no hay adherencia, complicaciones, resistencia al tx etc).
Rol del educador en diabetes:

Facilitar los cambios de conducta, enseñar educación de supervivencia y autocuidado,
manejo de factores de riesgo CV, enseñar la prevención de complicaciones crónicas y a la
familiar sobre prevención de diabetes.
Rol del nutriólogo:

Hacer HC de los hábitos dietéticos de la familia, planear la mejor estrategia alimenticia
para tener un peso razonable del paciente y mejorar el control metabólico y enseñar a la
familiar los principios básicos de una nutrición saludable.
Calorías: suficientes para lograr y

conservar un peso corporal razonable en
adultos y un crecimiento y desarrollo
normal en niños y adolescentes y nutrición
adecuada en el embarazo.
Proteínas: 10-20% de las calorías diarias.
Grasa: saturadas <10% de calorías diarias,
<7% si hay LDL elevado.
Polinsaturadas hasta 10% de las calorías
totales.
Colesterol: <300 mg/día.
Fibra: 30-35 gr/día.
CHO: diferencia después de satisfacer los objetivos de proteínas y grasas. Varía con los
objetivos de tx.
Edulcorantes: no nutritivos son libres (aspartame, acesulfame K y sucralosa), los
nutritivos no tienen ventajas y deben sustituirse por CHO de la dieta.
Beneficios del ejercicio:

Reduce los factores de riesgo CV, aumenta la reducción de peso, mejora el control
glucémico al aumentar la sensibilidad a la insulina, reduce la dosis o necesidad de
insulina o antidiabéticos orales, aumenta la calidad de vida y mejora el bienestar
psicológico.
Andrés Martínez
Primero se debe valorar si el px es capaz de hacer actividad física. Se prescribe actividad

45
aeróbica 30-45 min diarios, con 5 min de calentamiento.
La educación terapéutica está diseñada para: entrenar a los px en habilidades para el

autocontrol de su padecimiento, enseñar habilidades y destrezas necesarias para su tx,
adaptar tx a su condición particular, lograr procesos definidos y destrezas necesarias y
disminuir el costo de atención.
El px educado tiene menor riesgo de ser hospitalizado, mejorar calidad de vida e
involucra a su familiar en el cuidado.
La educación debe adaptarse al individuo, ver que creencias y percepciones tiene. Cuales
son sus necesidades y objetivos y llegar a acuerdos del tx.
Los objetivos son:

HbA1C <7%.
Glucosa en ayuno normal.
Glucosa posprandial <140.
Crecimiento y desarrollo normal en el niño y adolescentes.
Metas más estrictas en DMG: ayuno <95 y posprandial <120.
Automonitoreo en casa indispensable para el control de la DM.
Andrés Martínez
46 Trastornos de la conducta alimentaria

Son un grupo heterogéneo de padecimientos desde anorexia nerviosa, bulimia, trastorno
por atracón y obesidad. DSM-5 es el sistema más usado para su dx y clasificación.
90% de los px con anorexia y 60% con atracón son mujeres.
Anorexia:
Tiene alto riesgo de mortalidad (6-12 veces más riesgo ajustada por edad). 10-25%
fallecen por desnutrición, complicaciones o suicidio.
Comorbilidades: depresión, ansiedad, trastornos de personalidad tipo C, bulimia (20%).
Mortalidad del 5% a 10 años. Es el trastorno alimenticio con peor pronóstico.
40% de los px tienen una adecuada recuperación.
25% tienen remisiones parciales.
30% tiene pobre respuesta al tx.
Criterios del DSM-5: debe cumplir con A, B y C.

A) Restricción de la ingesta de energía en relación con los requerimientos.
B) Miedo intenso a ganar peso.
C) Alteración de la manera que se percibe (dismorfia corporal).
Restrictivo: el más común. En los 3 meses previos no se han presentados episodios de
atracón o purga (vómito, laxantes, diuréticos o enemas).
Purgativo: en los 3 meses previos si se han presentado episodios de purga.
Leve >17
Intensidad en base al Moderada 16-16.99 IMC
Extrema <15
Remisión parcial: el peso se normaliza, pero persiste el criterio B, C o ambos.
Remisión completa: no persiste ningún criterio.
Amenorrea ya no es criterio diagnóstico en el DSM-5.
Bulimia:
Urgencia incontrolable de consumir comidas de alta densidad energética. Episodios
alternados con ayunos, vómito y abuso de laxantes y diuréticos.
Prevalencia entre 2-3% de mujeres entre 15-30 años.
50% de los px tratados están libres de síntomas después de 5 años del dx.
30% tienen una remisión parcial.
20% tienen patología activa.
Criterios del DSM-5: por lo menos 1 vez a la semana por al menos 3 meses.
Episodios recurrentes de atracones (pérdida de control).
Conductas compensatorias recurrentes (vómito, laxantes, diuréticos, ejercicio, ayuno).
Leve 1-3
Intensidad: depende del número de episodios de conducta compensatoria Moderada 4-7
por semana. Grave 8-13
Extrema 14 o más
Remisión parcial: algunos de los criterios ya no están presentes.
Andrés Martínez
Remisión completa: ya no hay criterios presentes.

47
Por el vómito pueden tener: alteraciones dentales, ruptura esofágica, pancreatitis,

alcalosis metabólica, perforación de víscera hueca etc.
Trastorno por atracón:

Muy similar al de la bulimia, pero sin conducta compensatoria.
Evoluciona frecuentemente a la cronicidad.
Es el trastorno con mejores posibilidades de resolución con 50-80% de los casos.
Criterios del DSM-5:

Episodios recurrentes de atracones, definidos por ingerir una cantidad de comida mayor a
la que se come la mayoría de la gente en tiempo y circunstancias similares. Acompañado
de una sensación de pérdida de control. Ocurren al menos 1 vez por semana y por lo
menos 3 meses. NO hay conducta compensatoria.
Intensidad clasificada igual que la bulimia.

Complicaciones de los trastornos de la alimentación
Cardiovasculares hipotensión, bradicardia, arritmias, alteraciones electrocardiográficas y falla cardiaca
Digestivas constipación o diarrea, dispepsia, alteraciones esofágicas, retrasado del vaciamiento
gástrico, disminución de la motilidad GI
Endocrinológicas amenorrea, disminución de gonadotrofinas, aumento de cortisol y GH, atrofia
mamaria, de labios mayores y vagina en mujeres, disminución de testosterona y
anormalidad testicular en hombres.
Óseas osteopenia, osteoporosis, riesgo de fracturas patológicas, en prepuberales
estancamiento en el crecimiento y retraso de la maduración ósea.
Renal disminución del filtrado glomerular y capacidad de concentración, hipopotasemia,
hipocloremia, alcalosis metabólica, hipomagnesemia, hipofosfatemia e hipocalcemia,
edema periférico y litos renales.
Dermatológicos piel seca, agrietada o escamada, lanugo, equimosis, callosidades en dorso de las
y dentales manos (signos de Russell) y erosiones del esmalte dental.
Hematológicas anemia, leucopenia, trombocitopenia, hipoplasia medular
Los cambios endocrinológicos son secundarios al estado de desnutrición crónica.

Elevación de ghrelina, relacionada inversamente con el IMC y masa grasa. Elevación del
péptido YY e hipoleptinemia.
Disminuye LH, FSH y estradiol. La respuesta a LH es mala y a la FSH es normal. Las
alteraciones se revierten con ganancia de peso del 10%o más.
La GH está normal o elevado y la IGF-1 está disminuido, por disminución de expresión de

receptores de GH. Importante si se presenta en edad temprana.
Elevación del cortisol y CRH sin respuesta a la supresión con dexametasona. ACTH
normal, pero respuesta disminuida a CRH. La respuesta del cortisol a ACTH está
aumentada.
Aumento de T3 reversa y disminución de T3. T4 y libre están disminuidas. TSH puede
estar disminuida. TRH disminuida.

Andy Notas Nutri

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Andrés Martínez

3 Historia clínica nutricional

Se usa para obtener información cualitativa y descriptiva sobre el patrón usual de

La historia dietética consta de: el recordatorio de 24 horas, la frecuencia de alimentos y

Una vez realizada la HC, la EF, y la encuesta dietaría se realiza la antropometría.

Antropometría: mediciones de las variaciones de las dimensiones físicas, la composición

La complexión del px según la anchura del codo. Se clasifica en complexión pequeña y

Porcentaje de peso corporal deseable determina la variación entre el peso actual y el

Porcentaje de peso habitual determina la variación entre el peso actual y el habitual.

Circunferencia de cintura: se considera factor de riesgo en hombres con circunferencia >

Circunferencia de cadera: se realiza en la parte más protuberante de los glúteos o a nivel

Índice cintura-cadera. Circunferencia de cintura / circunferencia de cadera. Mujeres > de

El método más exacto para conocer la composición corporal es el Body Composition

Pruebas bioquímicas: evaluación más objetiva y precisa. Pueden ser difíciles de

Transferrina: sintetizada en hígado T ½ 8 a 10 días. Se puede afectar por problemas GI,

Balance nitrogenado. Se cuantifican las proteínas que toma el px y se hace colecta de

✓ IRN 83.5-97.4: desnutrición moderada.

7 Dieta normal e intervención terapéutica en nutrición

Régimen de Consumo Diario de Alimentos: conjunto y cantidades de alimentos o

Las dietas se pueden clasificar en terapéuticas y normal.

fundamental para el desempeño de una persona y que funcione en su nivel

Cada etiqueta debe tener:

En la última parte se ve una lista de ingredientes. Se mencionan en orden descendente

11 Nutrición en el embarazo y la lactancia

Cambios fisiológicos durante el embarazo:

Los cambios metabólicos se dividen en primera fase y segunda fase.

Evaluación del examen nutricional.

En la consulta nutricional se debe identificar: diabetes, HTA, trastornos metabólicos o GI.

Durante la gestación y la lactancia aumentan progresivamente las necesidades

La ingesta de macronutrientes se recomienda sea 30-35% de grasas, 50-55% de

→ Hierro: necesario para el desarrollo fetal-placentario y para expandir la masa de

Asesoramiento sobre la alimentación saludable durante el embarazo:

En el 2º y 3er trimestre necesitarán aumentar el consumo calórico.

Nutrición durante la lactancia:

La cantidad diaria recomendad de proteína durante los primeros 6 meses es de 71

Las vitaminas A y E aumenta su requerimiento durante la lactancia. Las vitaminas B y C

Nutrición en el adulto mayor

El envejecimiento resulta en una disminución de los requerimientos energéticos. Es

Los minerales más importantes son el Ca y el Fe.

La prevalencia de desnutrición en ancianos es del 15% y 55% en ancianos hospedados en

Causas psicosociales de desnutrición: abandono social, depresión, demencia, pobreza,

Durante la HC investigar los factores de riesgo (alcoholismo, trastornos mentales,

La pérdida de peso se debe documentar. Es de mal pronóstico y se relaciona a

El tratamiento para la reposición de kcal es:

La reposición de proteinas es:

Es importante determinar cuales son los factores que contribuyen o determinan la

El feedback que hay entre las dimensiones y lo que se busca consciente o

La regulación de la ingesta de comida tiene señales

Los alimentos de bajo volumen (procesados con muchas

Nueropéptido Y: es estimulado por insulina y glucocorticoides

Los mecanismos reguladores son complejos e incluyen

20 Obesidad y sus comorbilidades

Dos propuestas para clasificar y estatificar la

Existe una variante de la

Los con obesidad tiene asociación a múltiples comorbilidades.

Aumenta el riesgo de enfermedad pulmonar, esteatosis hepática no alcohólica, fibrosis,

22 Tratamiento dietético en el paciente con obesidad

Lo primero es establecer las metas del

Muy bajas en calorías:

Ayuno en días alternos:

24 Tratamiento ético del paciente con obesidad

Actualmente en uso se encuentran:

Opciones aprobadas en EUA: en México están aprobados fentermina, lorcaserin,