Capítulo 29

Examen de los pacientes

Giovanni E. Salvi1, Tord Berglundh2 y Niklaus P. Lang1,3

Departamento de Periodontología, Escuela de Medicina Dental, Universität Bern, Berna, Suiza

1

2
Departamento de Periodontología, Instituto de Odontología, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet, Gotemburgo,
Suecia
3
Centro de Medicina Dental, Universität Zürich, Zurich, Suiza

Anamnesis de los pacientes con enfermedad periodontal, 559 La encía, 562

Síntoma principal y expectativas, 559 Mucosa queratinizada y sitios receptores de implantes, 563
Anamnesis social y familiar, 559 Ligamento periodontal y cemento radicular, 563
Anamnesis odontológica, 560 Hueso alveolar, 569
Hábitos de higiene oral, 560 Diagnóstico de lesiones periodontales, 570
Antecedentes de tabaquismo, 560 Gingivitis, 570
Historia clínica y farmacológica, 560 Parodontitis, 570
Estudio genético previo al tratamiento periodontal e implantes, 560 Estado de la higiene bucal, 572
Signos y síntomas de las enfermedades periodontales y su evaluación, Exámenes dentales complementarios, 572
560 Conclusiones, 572

Anamnesis de los pacientes con
enfermedad periodontal
La anamnesis del paciente es un documento revela-
dor como base de la planificación de un tratamiento
integral y de la comprensión de las necesidades del
paciente, de su situación social y económica y de su
estado general de salud. Para que la confección de la
anamnesis sea expeditiva, el paciente puede llenar
un cuestionario antes del examen inicial. Ese cues-
tionario debe estar formulado de manera que el pro-
fesional perciba de inmediato los factores de riesgo
que pueden modificar el plan de tratamiento y, por
lo tanto, puedan tener que ser comentados en deta-
lle con el paciente en la primera visita. La evaluación
de la anamnesis del paciente requiere que se analicen
los seis aspectos siguientes: 1) síntoma principal, mo-
lestia principal, 2) antecedentes sociales y familiares,
3) antecedentes dentales, 4) hábitos de higiene bucal,
5) antecedentes de tabaquismo y 6) antecedentes sis-
témicos y farmacológicos.
Síntoma principal y expectativas
Es esencial comprender cuáles son las necesidades
y deseos del paciente acerca del tratamiento. Si el
paciente ha sido derivado para un tratamiento espe-
cífico habrá que definir la extensión del tratamiento
deseado o informar al odontólogo que lo derivó so-
bre las intenciones acerca del tratamiento. Los pa-
cientes que asisten en forma independiente suelen
tener deseos y expectativas específicas acerca de los
resultados del tratamiento. Esas expectativas pue-
den no ser congruentes con la verdadera valoración
de un profesional respecto de la situación clínica.
Solo se obtendrá un resultado óptimo si las deman-
das del paciente se hallan equilibradas con la eva-
luación objetiva de la enfermedad y los resultados
terapéuticos proyectados. Por lo tanto, es preciso
tomar en serio las expectativas del paciente e incor-
porarlas a la evaluación en armonía con la situación
clínica.
Anamnesis social y familiar
Antes de evaluar el estado clínico en detalle conviene
dilucidar cuál es el medio social del paciente y perci-
bir sus prioridades en la vida, incluida su actitud ha-
cia el cuidado dental y la rehabilitación con implantes
dentales. Asimismo, los antecedentes familiares pue-
den ser importantes, especialmente respecto de las
formas agresivas de periodontitis.

Periodontología clínica e implantología odontológica, 6ª ed. © 2016. Traducción de Editorial Médica Panamericana de la obra Clinical
Periodontology and Implant Dentistry, Sixth Edition de Niklaus P. Lang y Jan Lindhe. © 2015 John Wiley & Sons, Ltd.
560 Protocolos para examen
Anamnesis odontológica
Estos aspectos incluyen una evaluación de la atención
odontológica previa y visitas de mantenimiento, si no
la documentó el odontólogo que efectuó la derivación.
En este contexto hay que explorar la información acerca
de signos y síntomas de periodontitis observados por el
paciente, como migración y aumento de la movilidad
de los dientes, encías sangrantes, retención de alimentos
y dificultad para masticar. Se determina la comodidad
de la masticación y la posible necesidad de reemplazo
de dientes y colocación de implantes dentales.
Hábitos de higiene oral
Además de la exploración del cuidado dental habitual
del paciente, que incluye la frecuencia y la duración del
cepillado dental diario, hay que evaluar el conocimiento
sobre elementos de limpieza interdental, sustancias quí-
micas complementarias y uso sistemático de fluoruros.
Antecedentes de tabaquismo
Como se ha documentado que en la etiología y
la patogenia de las enfermedades periodontales, el
hábito de fumar cigarrillos es el segundo factor de
riesgo en orden de importancia después de la elimi-
nación inadecuada de la placa (Kinane y cols. 2006)
se considera de gran relevancia el asesoramiento para
dejar de fumar. Además, sobre la base de que los fu-
madores de cigarrillos presentan un mayor riesgo
de complicaciones biológicas con los implantes y la
pérdida de implantes que los no fumadores (Striet-
zel y cols. 2007; Heitz-Mayfield y Huynh-Ba 2009),
la valoración de los antecedentes de tabaquismo es
un paso importante en la consideración de los candi-
datos al tratamiento con implantes. Por eso hay que
establecer cuál es el estado del tabaquismo e incluir
información detallada sobre el tiempo y la cantidad
de exposición. Otras facetas de los programas para
dejar de fumar se presentarán en el Capítulo 35.
Historia clínica y farmacológica
Los datos sobre la salud general pueden extraerse del
cuestionario sobre salud elaborado para identificar
factores de riesgo sistemáticos que interesan para el
tratamiento periodontal corriente o de implantes. Los
cuatro conjuntos más importantes de complicaciones
que experimenta el paciente se previenen si se revisa
la historia clínica con respecto a: 1) riesgos cardiovas-
culares y circulatorios, 2) trastornos hemorrágicos,
3) riesgos infecciosos y 4) reacciones alérgicas. Otros
aspectos se analizarán en el Capítulo 31.
En vista del creciente consumo de medicamentos
que hacen los adultos mayores, es necesario efectuar
una evaluación precisa de la medicación recetada al pa-
ciente y de sus posibles interacciones y efectos sobre los
tratamientos. Puede ser necesario comunicarse con el
médico del paciente para obtener información detallada
sobre riesgos sistémicos importantes para el tratamien-
to odontológico planificado (Bornstein y cols. 2009).
Estudio genético previo al
tratamiento periodontal e
implantes
Los polimorfismos génicos de la citocina pueden mo-
dular la respuesta del huésped a la agresión bacteria-
na e influir sobre la susceptibilidad a la periodontitis
y a la periimplantitis. Pero, si tomamos en cuenta las
pruebas actuales, puede ser prematuro recomendar
un examen genético sistemático de pacientes con en-
fermedades periodontales y candidatos al tratamien-
to con implantes (Huynh-Ba y cols. 2007, 2008).
Signos y síntomas de las
enfermedades periodontales y su
evaluación
Las enfermedades periodontales se caracterizan por
alteraciones del color y la textura de la encía, como
por ejemplo enrojecimiento y tumefacción, así como
por una mayor tendencia al sangrado durante el son-
deo de la zona del surco gingival/bolsa (Fig. 29-1).
Además, los tejidos periodontales pueden presentar
menor resistencia al sondeo percibida a medida que
aumenta la profundidad o la retracción del tejido.
Los estadios avanzados de la periodontitis también
pueden asociarse con mayor movilidad dentaria, así
como con migración o vestibulización de los dientes
(Fig. 29-2).
En las radiografías, la periodontitis se reconoce
por la pérdida moderada o avanzada de hueso alveo-
lar (Fig. 29-3). La pérdida ósea se define como “hori-
zontal” o “angular”. Si la pérdida ósea ha progresado
a velocidades similares en la dentición, el contorno
de la cresta remanente en la radiografía es parejo y
se define como “horizontal”. En cambio, los defectos
óseos angulares son resultado de la pérdida ósea que
se genera a diferentes velocidades alrededor de los
dientes o de las superficies dentarias y, por lo tan-
to, ese tipo se define como pérdida ósea “vertical” o
“angular”.
En un corte histológico, la periodontitis se caracte-
riza por la presencia de infiltrado celular inflamato-
rio dentro de una zona de 1-2 mm de ancho de tejido
conjuntivo gingival adyacente a la biopelícula sub-
gingival que se halla sobre el diente (Fig. 29-4). Den-
tro de la zona infiltrada hay una pérdida intensa de
tejido colágeno. En las formas más avanzadas de pe-
riodontitis son características importantes la pérdida
marcada de inserción del tejido conjuntivo a la raíz y
la proliferación apical del epitelio dentogingival a lo
largo de la raíz.
Los resultados de la investigación clínica y de los
trabajos de investigación con animales demostraron
que las formas crónicas y agresivas de la enfermedad:
• Afectan a individuos con susceptibilidad variada
con diferente tasa de incidencia (Löe y cols. 1986)
• Afectan diferentes partes de la dentición en grados
diversos (Papapanou y cols. 1988)
• Son de naturaleza específica para el sitio, en una
zona determinada (Socransky y cols. 1984)
 Examen de los pacientes 561

(a) (b)

(c) (d)

(e) (f)

(g)

Fig. 29-1 (a-g) Imágenes vestibulares y palatinas de un

paciente de 59 años con diagnóstico de periodontitis crónica
generalizada avanzada y lesiones de furcación.

• A veces son de carácter progresivo y, si se dejan sin
tratar, pueden terminar en la pérdida del diente
(Löe y cols. 1986)
• Se puede detener después del tratamiento ade-
cuado (Hirschfeld y Wasserman 1978; Rosling y
cols. 2001; Axelsson y cols. 2004).
Para establecer un plan de tratamiento eficaz es
preciso reconocer la ubicación, la topografía y la ex-
tensión de las lesiones en todas las partes de la den-
tición. Por eso, se examinan todos los sitios de todos
los dientes para detectar la ausencia o la presencia
de lesiones periodontales. Esto a su vez significa que
562 Protocolos para examen
habrá que examinar un diente unirradicular por lo
menos en cuatro sitios (mesial, vestibular, distal y
lingual o palatino) y un diente multirradicular por
lo menos en seis sitios (mesiovestibular, vestibular,
distovestibular, distolingual, lingual y mesiolingual)
con especial atención a las zonas de furcación.
Fig. 29-2 La migración del diente 13 es un signo de
periodontitis avanzada.
Fig. 29-3 Radiografías periapicales del paciente de la Figura 29-1.
(a) (b)
UAC
TCI
EU
Como la periodontitis comprende alteraciones in-
flamatorias de la encía y una pérdida progresiva de
inserción periodontal y hueso alveolar, el examen
debe incluir evaluaciones que describan esas altera-
ciones anatomomopatológicas. En la Figura 29-1 se
ilustra el estado clínico de un paciente de 59 años con
diagnóstico de periodontitis crónica generalizada
avanzada. Los procedimientos de examen utilizados
para determinar la localización y la extensión de la
enfermedad periodontal se demostrarán tomando
este caso como ejemplo.
La encía
Los signos clínicos de gingivitis incluyen cambios de
color y textura del tejido gingival marginal y sangra-
do al sondeo.
En la investigación epidemiológica y clínica (véase
el Capítulo 7) se han desarrollado varios sistemas de
índices para describir la gingivitis. Si bien la compo-
sición del infiltrado inflamatorio solo se identifica en
cortes histológicos, el diagnóstico clínico del tejido
Fig. 29-4 Esquema (a) y corte histológico
(b) que ilustran las características de la
enfermedad periodontal. Obsérvese la
zona de tejido conjuntivo infiltrado (TCI)
lateral al epitelio de unión (EU). (UAC,
unión amelocementaria).

gingival inflamado se establece sobre la base de la
tendencia del tejido a sangrar al sondeo. El síntoma
“sangrado al sondeo” (SS) en el fondo del surco gin-
gival y la bolsa tiene relación con la presencia de un
infiltrado celular inflamatorio. La existencia de ese
sangrado, especialmente en exámenes repetidos, es
indicativa de progresión de la enfermedad (Lang y
cols. 1986), aunque el valor predictivo de este único
parámetro es bastante bajo (30%). Por otro lado, la
ausencia al sondeo arroja un valor predictivo negati-
vo alto (98%) y, por lo tanto, es un indicador impor-
tante de estabilidad periodontal (Lang y cols. 1990;
Joss y cols. 1994). Como es preciso evitar la agresión
de los tejidos que provoca el sondeo para determinar
los verdaderos cambios de la permeabilidad vascular
relacionados con la inflamación, hay que aplicar una
presión de sondeo de 0,25 N para evaluar el “sangra-
do al sondeo” (Lang y cols. 1991; Karayiannis y cols.
1992). La identificación de la extensión apical de la le-
sión gingival se efectúa junto con las mediciones de la
profundidad de bolsa por sondeo. En los sitios en los que
hay bolsas “poco profundas”, las lesiones inflamato-
rias en la porción expuesta de la encía se distinguen
por el sondeo del tejido marginal superficial. Cuando
el infiltrado está en sitios con pérdida de inserción, la
lesión inflamatoria de la parte apical de la bolsa debe
ser identificada mediante la introducción de la sonda
hasta el fondo de la bolsa profundizada.
Sangrado al sondeo
Se introduce una sonda periodontal hasta el “fondo”
de la bolsa gingival/periodontal aplicando una fuer-
za leve y se la desplaza con suavidad alrededor de la
Fig. 29-5 Profundidad de bolsa al sondeo junto con sangrado
al sondeo.
89%
Fig. 29-6 Ficha usada para identificar sitios SS positivos de manera dicotómica en el examen inicial y durante el cuidado de
mantenimiento.
Examen de los pacientes 563
superficie (raíz) del diente (Fig. 29-5). Si al retirarse
la sonda hay sangrado, se considera que el sitio tiene
sangrado al sondeo (SS) positivo y por lo tanto se lo
considera inflamado.
En la Figura 29-6 se ilustra la ficha utilizada para
identificar sitios SS positivos de una manera dicotó-
mica en el examen inicial. En la ficha están represen-
tados todos los dientes y cada superficie del diente
está indicada con un triángulo. Los segmentos inter-
nos representan las unidades gingivales palatinas/
linguales, los segmentos externos representan las
unidades vestibulares y los campos restantes las dos
unidades proximales. Los campos de la fecha corres-
pondientes a las unidades gingivales inflamadas es-
tán marcados con rojo. La puntuación SS media (esto
es, gingivitis) está expresada como porcentaje. En
el ejemplo de la Figura 29-1, 104 de un total de 116
unidades gingivales sangraron al sondeo, lo que to-
taliza un porcentaje de SS de 89%. Esta manera de
fichar no solo sirve para documentar áreas sanas y
enfermas de la dentición sino que el fichado durante
el tratamiento o el mantenimiento descubrirá sitios
que sanaron o que quedaron inflamados. El patrón
topográfico también identificará sitios con persisten-
cia del SS o que se repiten en diferentes periodos de
observación.
Mucosa queratinizada y sitios receptores de
implantes
Se ha sostenido que para mantener la salud y la esta-
bilidad del tejido alrededor de los implantes dentales
hace falta la presencia de un ancho mínimo de mu-
cosa queratinizada. En la literatura dental se ha de-
batido que un ancho < 2 mm es un factor que entor-
pece el control de placa con el consiguiente aumento
de inflamación alrededor de los implantes dentales
(Bouri y cols. 2008; Schrott y cols. 2009; Crespi y cols.
2010). Sin embargo, los datos de una revisión siste-
mática mostraron que la evidencia que fundamenta
la necesidad de mucosa queratinizada alrededor del
implante para poder conservar la salud y la estabili-
dad es limitada (Wennström y Derks 2012). No obs-
tante, hay que evaluar las dimensiones de la mucosa
queratinizada en zonas edéntulas de los candidatos a
tratamientos con implantes.
Ligamento periodontal y cemento radicular
Para poder evaluar la cantidad de tejido perdido por
acción de la periodontitis y también identificar la ex-
564 Protocolos para examen

• Profundidad de bolsa al sondeo (PBS)

• Nivel de inserción determinado con sonda (NIS)
• Lesiones de furcación (LF)
• Movilidad dentaria (MD).

Medición de la profundidad de bolsa al sondeo

Fig. 29-7 Ejemplos de sondas periodontales graduadas con
extremo de diámetro estandarizado de unos 0,4-0,5 mm.
tensión apical de la lesión inflamatoria es preciso re-
gistrar los siguientes parámetros:
(PBS)
La profundidad de bolsa, esto es la distancia desde el
margen gingival hasta el fondo del surco gingival y
de bolsa, se mide al milímetro más cercano por medio
de una sonda periodontal graduada cuya punta tiene
un diámetro estandarizado de aproximadamente 0,4-
0,5 mm (Fig. 29-7).
La profundidad de bolsa se mide en cada superfi-
cie de todos los dientes. En la ficha periodontal (Fig.
29-8), la PBS < 4 mm se indica en cifras de color negro
mientras que la PBS de mayor profundidad (esto es,

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
1 1 1 1 1 1 2 1 2
Vestibular 12310 12311 11210 11612 828 938 6410 11810 11311 1138 11712 131112 10812 8710
121112

131113
Palatino 121110 111112 1189 101011 101011 10911 111112 121111 889 1099 101111 1388 1378 8810

Lingual 13912 121110 9911 877 834 535 334 727 528 839 966 1067 1139 10810

Vestibular 121011 1299 879 827 834 536 634 565 456 736 1099 11911 11910 11911

2 1 1
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Fig. 29-8 Ficha periodontal que indica profundidad de bolsa al sondeo (PBS) de < 4 mm en cifras negras y PBS ≥ 4 mm en cifras rojas.
 Examen de los pacientes 565

≥ 4 mm) se marca en rojo. Esto permite evaluar de
inmediato los sitios enfermos (números rojos) desde
el punto de vista de la extensión y la gravedad. Se
puede usar la ficha para la presentación del caso y su
análisis con el paciente.
Los resultados de las mediciones de la profundi-
dad de bolsa solo aportarán información apropiada
acerca de la extensión de la pérdida de inserción de-
terminada con sonda en pocas ocasiones (cuando el
margen gingival coincide con la unión amelocemen-
taria [UAC]). Por ejemplo, un edema inflamatorio
puede causar una tumefacción de la encía libre que
genere el desplazamiento en sentido coronario del
margen gingival sin que haya una migración corre-
lativa del epitelio dentogingival hacia apical de la
unión amelocementaria. En este caso, una profundi-
dad de bolsa que exceda los 3-4 mm representa una
“bolsa falsa”. En otras situaciones puede haber una
pérdida obvia de inserción periodontal sin un incre-
mento correlativo de la profundidad de bolsa duran-
te el sondeo. Una situación así se ilustra en la Figura
29-9, donde se observan retracciones gingivales múl-
tiples. Por lo tanto, la medición de la profundidad de
bolsa con relación a la unión amelocementaria es un
parámetro indispensable para la evaluación del esta-
do periodontal (esto es, nivel de inserción clínica).

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
1 1 1 1 1 1 1 1

Vestibular 323 333 323 323 323 323 323 316 633

Palatino 434 534 434 433 333 233 334 444 533

Lingual 343 333 333 323 333 323 223 323 433 333
433

333
Vestibular 333 323 333 323 322 323 223 333 434 333

1 1 1 1 1 1 1
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Fig. 29-9 Ficha periodontal que indica que hubo pérdida de inserción sin aumento coincidente de profundidad de bolsa. Se observan
múltiples retracciones gingivales por vestibular y palatino/lingual.
566 Protocolos para examen
Medición del nivel de inserción
El nivel de inserción se mide al milímetro más cerca-
no con una sonda graduada y expresa la distancia en
milímetros desde la unión amelocementaria hasta el
fondo de la bolsa gingival o de la bolsa. La valoración
clínica requiere la medición de la distancia desde el
margen gingival libre (MGL) hasta la unión amelo-
cementaria (UAC) en cada cara del diente. Una vez
registrado esto se puede calcular el nivel de inser-
ción en la ficha periodontal. Esto es, profundidad de
bolsa al sondeo (PBS) menos la distancia entre unión
amelocementaria (UAC) y el margen gingival libre
(MGL). Cuando hay retracción gingival, el valor de
la distancia unión amelocementaria (UAC)-margen
gingival libre (MGL) es negativo y, por lo tanto, para
calcular el nivel de inserción habrá que sumarla al va-
lor de la profundidad de bolsa.
Errores propios del sondeo periodontal
Por lo general se supone que las distancias medidas
en un examen periodontal con sonda representan
una estimación bastante precisa de la profundidad
de bolsa al sondeo o el nivel de inserción en un lugar
determinado. En otras palabras, se supone que el ex-
tremo de la sonda identifica el lugar donde están las
células más apicales del epitelio dentogingival (epite-
lio de unión). Sin embargo, los resultados de la inves-
tigación revelan que esto rara vez es así (Saglie y cols.
1975; Listgarten y cols. 1976; Armitage y cols. 1977;
Spray y cols. 1978; Robinson y Vitek 1979; Van der
Velden 1979; Magnusson y Listgarten 1980; Polson y
cols. 1980). Entre los diversos factores que influyen
en las mediciones efectuadas con sonda figuran: 1) el
grosor de la sonda usada, 2) la angulación y la posi-
ción de la sonda debido a características anatómicas
como el contorno de la superficie dentaria, 3) la escala
de graduación de la sonda periodontal, 4) la presión
(a)
UAC
ICI PBS
Fig. 29-10 (a) Cuando hay infiltrado celular inflamatorio (ICI) en el tejido conjuntivo de la encía, la sonda penetra apicalmente hasta
el fondo de la bolsa histológica. (b) Después del tratamiento periodontal exitoso la tumefacción se reduce y el infiltrado celular
del tejido conjuntivo es reemplazado por colágeno. La sonda periodontal no alcanza la parte apical del epitelio dentogingival.
(UAC, unión amelocementaria; PBS, profundidad de bolsa al sondeo; NIS, nivel de inserción determinado con sonda; R, retracción;
ganancia de NIS, falta ganancia de inserción registrada [“inserción clínica”]).
ejercida sobre el instrumento al sondear y 5) el grado
de infiltración celular inflamatoria en el tejido blan-
do y la consiguiente pérdida de colágeno. Por eso,
hay que hacer una distinción entre la profundidad
de bolsa histológica y clínica para diferenciar entre
la profundidad del defecto anatómico y la medición
registrada con la sonda (Listgarten 1980).
Los errores que dependen de factores como el gro-
sor de la sonda, el contorno de la superficie dentaria,
la angulación incorrecta y la escala de graduación de
la sonda se reducen o evitan mediante la selección de
un instrumento estandarizado y la ejecución minu-
ciosa de los procedimientos de examen. Es más difícil
evitar errores relacionados con las variaciones de la
fuerza de sondeo y la extensión de las alteraciones in-
flamatorias de los tejidos periodontales. Como regla,
cuanto mayor sea la fuerza ejercida tanto mayor será
la penetración de la sonda en los tejidos. En este con-
texto hay que tener en cuenta que, en investigaciones
diseñadas para descubrir la presión (fuerza) usada
por diferentes operadores, la presión de sondeo varió
entre 0,03 y 1,3 N (Gabathuler y Hassell 1971; Has-
sell y cols. 1973) y también varió tanto como el doble
en el mismo operador entre un examen y otro. Para
excluir los errores de mediciones relacionados con el
efecto de las variaciones de la presión de sondeo se
crearon las denominadas sondas sensibles a la pre-
sión. Estas sondas permiten que el examinador son-
dee con una presión predeterminada (Van der Vel-
den y de Vries 1978; Vitek y cols. 1979; Polson y cols.
1980). Sin embargo, también hay sobreestimaciones
y subestimaciones de la profundidad de bolsa o el
nivel de inserción “verdaderos” cuando se utilizan
estos tipos de instrumentos (Armitage y cols. 1977;
Robinson y Vitek 1979; Polson y cols. 1980). Cuan-
do el tejido conjuntivo que subyace en el epitelio de
la bolsa está infiltrado por células inflamatorias (Fig.
29-10), la sonda periodontal penetrará más allá de la
(b)
UAC
PBS
NIS
Ganancia
de NIS

terminación apical del epitelio dentogingival. Esto da
por resultado la sobreestimación de la profundidad
“verdadera” de la bolsa. En cambio, cuando el tama-
ño del infiltrado inflamatorio disminuye después del
tratamiento periodontal y en consecuencia hay de-
pósito de colágeno nuevo en la zona del tejido pre-
viamente inflamado, el tejido dentogingival se torna
más resistente a la penetración de la sonda. Ahora la
sonda puede no llegar a la terminación apical del epi-
telio cuando se ejerce la misma presión de sondeo, lo
que a su vez generará una subestimación de la pro-
fundidad “verdadera” de bolsa al sondeo o del nivel
“verdadero” de inserción determinado con sonda.
La magnitud de la diferencia entre la medición de
sondeo y la profundidad de bolsa histológica “ver-
dadera” (Fig. 29-10) puede variar entre fracciones de
milímetros y un par de milímetros (Listgarten 1980).
De acuerdo con este análisis, las reducciones de
la profundidad de bolsa al sondeo del tratamiento
periodontal o la ganancia del nivel de inserción de-
terminado con sonda periodontal, no necesariamente
reflejan la formación de una nueva inserción de tejido
conjuntivo en el fondo de la lesión previa. En cambio,
es posible que esa modificación represente simple-
mente la resolución de un proceso inflamatorio y se
produzca sin que haya ganancia de inserción histoló-
gica coincidente (Fig. 29-10). En este contexto, los tér-
minos “profundidad de bolsa al sondeo” (PBS) y “ni-
vel de inserción determinado con sonda” (NIS) han
reemplazado a los términos “profundidad de bolsa”
y “ganancia y pérdida de inserción” que se utilizaban
antes. Asimismo, el término nivel de inserción deter-
minado con sonda (NIS) se usa junto con “ganancia”
y “pérdida” para indicar que los cambios del nivel de
inserción fueron medidos por sondeo clínico.
El conocimiento actual de la histopatología de las
lesiones periodontales y la cicatrización han modifi-
cado la confianza en la validez del sondeo periodon-
tal. Sin embargo, pese a las dificultades asociadas con
la interpretación del significado de las mediciones de
la PBS y el NIS, estas valoraciones siguen dando al
clínico una estimación útil del grado de enfermedad,
en particular cuando se relaciona la información ob-
tenida con otros datos del examen como el sangrado
al sondeo y las modificaciones de la altura ósea al-
veolar.
En los últimos años, los procedimientos de sondeo
se estandarizaron hasta tal punto que se crearon sis-
temas de sondeo automático, por ejemplo la sonda
Florida Probe, que nos permite apreciar fichas pe-
riodontales con PBS, NIS, SS, lesiones de furcación
(LF) y movilidad dentaria (MD) (Gibbs y cols. 1988).
Asimismo, los exámenes repetidos permiten compa-
rar parámetros y, por lo tanto, evaluar el proceso de
cicatrización (Fig. 29-11).
Evaluación de las lesiones de furcación
Al progresar la periodontitis alrededor de dientes
multirradiculares, el proceso destructivo puede afec-
tar las estructuras de sostén de la zona de furcación
Examen de los pacientes 567
(Fig. 29-12). Para planificar el tratamiento de estas le-
siones es importante establecer el diagnóstico correc-
to mediante la identificación detallada y precisa de la
presencia y la extensión de la destrucción de tejido
periodontal en la zona de furcación.
La lesión de furcación se evalúa desde todas las
entradas de lesiones periodontales posibles en dien-
tes multirradiculares, esto es, las entradas vestibular
y lingual de los dientes inferiores. Los premolares y
molares se examinan desde las entradas vestibular,
distopalatina y mesiopalatina. Debido a la posición
de los primeros molares superiores en la apófisis al-
veolar, la furcación entre las raíces mesiovestibular y
palatina se explora mejor desde la cara palatina (Fig.
29-13).
La lesión de furcación se explora con una sonda
periodontal curva graduada cada 3 mm (sonda de
furcación de Nabers) (Fig. 29-14). Según la profundi-
dad de penetración, las furcaciones se clasifican como
“superficial” o “profunda”:
• Clase I: profundidad de sondeo ≤ 3 mm desde una
o dos entradas
• Clase II: profundidad de sondeo horizontal > 3 mm
en por lo menos una entrada o combinada con una
lesión de furcación de clase I
• Clase III: profundidad de sondeo horizontal > 3 mm
en dos o tres entradas, que suele ser una destruc-
ción “de lado a lado” de los tejidos de sostén en la
furcación.
El grado de lesión de furcación se presenta en la
ficha periodontal (Fig. 29-15) junto con la descripción
de qué superficie dentaria de la lesión ha sido identi-
ficada. Se ha hecho una valoración sistemática de los
efectos de diferentes planteos terapéuticos de dientes
multirradiculares con lesiones de furcación (Huynh-
Ba y cols. 2009). En el Capítulo 40 se presentará una
descripción detallada del tratamiento de dientes con
lesiones de furcación.
Evaluación de la movilidad dentaria
La movilidad dentaria puede clasificarse, según Mi-
ller (1950), en:
• Grado 0: movilidad “fisiológica” medida en la corona.
El diente se mueve dentro del alvéolo alrededor de
0,1-0,2 mm en sentido horizontal
• Grado 1: aumento de la movilidad de la corona del
diente superior a 1 milímetro en sentido horizontal
• Grado 3: movilidad intensa de la corona del diente
tanto en sentido horizontal como vertical que
altera la función del diente.
La pérdida continua de los tejidos de soporte du-
rante la progresión de la enfermedad periodontal
asociada con placa puede provocar movilidad denta-
ria. Sin embargo, es preciso comprender que la enfer-
medad periodontal asociada con placa no es la única
causa del aumento de la movilidad dentaria. Por
ejemplo, la sobrecarga y el traumatismo de la oclu-
568 Protocolos para examen

Alertas médicas Ficha periodontal

Nombre y teléfono de su consultorio:
Ficha N°:
Nombre: MARY F BARNES
Su logo
Examinador: PETER H COLLINS DDS AQUÍ
Fecha: 9 de diciembre de 2004 Comparado con la visita el: 27 de octubre de 2004

Derecha Izquierda
Diagnóstico
Retracción
Profundidad Sano
Cambio
Gingivitis
V
e
s Periodontitis
t
i Leve
b Moderada
MG u
l Avanzada
a Otra
r
RSP
Diente N°

P
a Leyenda
l
a Cambio de profundidad
MG t de bolsa
i Más profunda
n
o > 1 mm y < 2 mm
Cambio > 2 mm
Profundidad Mejoría
Retracción
Movilidad > 1 mm y < 2 mm
Movilidad > 2 mm
Retracción
Profundidad Indicadores
Cambio de profundidad
Profundidad > 10 mm
L
MG i Profundidad > = 7 mm
n > = 4 mm y < 7 mm
g
u Profundidad < 4 mm
a Retracción
l
Retracción > 10 mm
Encía insertada
mínima
Sin encía
Diente N° insertada
V
e Sangrado
s
t Supuración
MG i Sangrado y
b supuración
u
l Placa
a
r Furcación

Movilidad

Retracción Implante
Profundidad
Cambio TM Corona

Resumen
Profundidad: 33 sitios 18% > = 4 mm
Sangrado: 0 sitios 0%
Supuración: 0 sitios 0%
Retracción: 0 dientes
Furcación: 0
Sangrado Profundidad > = 4 mm Profundidad y sangrado Movilidad: 0 dientes

El estilo y la apariencia de esta figura son una marca registrada de la Florida Probe Corporation-Copyright © 1996-2009, Todos los derechos reservados - Gainseville, Florida, EE.UU.
Impreso 4/1/2010 de CHRIS

Fig. 29-11 Ficha periodontal realizada con el sistema de sonda automática (Florida Probe). De: Copyright 1996-2009. Florida Probe
Corporation.

sión pueden generar hipermovilidad. Es frecuen-
te observar un aumento de la movilidad dentaria
cuando hay lesiones periapicales o inmediatamente
después de la cirugía periodontal. En consecuencia
desde el punto de vista terapéutico es importante de-
terminar no solo el grado de movilidad sino también
la causa de la hipermovilidad observada (véanse los
Capítulos 16 y 58).
Todos los datos obtenidos junto con las medicio-
nes de la profundidad de bolsa al sondeo y el nivel

Fig. 29-12 Destrucción de tejido periodontal en las zonas de
furcación vestibular superficial (diente 46) y profunda (diente 16).
de inserción determinado con sonda, así como las for-
mas de valoración de las furcaciones y la movilidad
dentaria se incluyen en la ficha periodontal (véase
Fig. 29-8). La notación de los dientes de esta ficha se
(a)
Fig. 29-13 (a, b) Localizaciones anatómicas (flechas) para la evaluación de lesiones de furcación en el maxilar superior y la mandíbula.
(a) (b)
Examen de los pacientes 569
efectúa según el sistema de dos dígitos adoptado por
la Fédération Dentaire Internationale (FDI, Federación
Odontológica Internacional) en 1970.
Hueso alveolar
Análisis radiográfico
Las radiografías dan información sobre la altura y la
forma del hueso alveolar interproximal (véase Fig.
29-3). Las estructuras superpuestas como raíces den-
tarias suelen dificultar la identificación del contorno
de la cresta ósea alveolar vestibular y lingual. Por
ello, el análisis de las radiografías deberá combinarse
con la evaluación minuciosa de la ficha periodontal
para estimar correctamente los defectos óseos “hori-
zontales” y “angulares”.
A diferencia de la ficha periodontal, que representa
una estimación diagnóstica sensible de las lesiones, el
análisis radiográfico es un examen diagnóstico específi-
co que arroja pocos resultados falsos negativos y, por lo
tanto, confirma la ficha periodontal (Lang y Hill 1977).
(b)
Fig. 29-14 (a, b) La lesión de furcación se
explora con una sonda periodontal curva
graduada cada 3 mm (sonda de furcación
de Nabers).
570 Protocolos para examen
LINGUAL 434 633
VESTIBULAR 742 823
Fig. 29-15 Lesión de furcación (LF) que se ve en la ficha
periodontal. Los círculos abiertos representan la LF superficial
(penetración horizontal de la sonda < 3 mm), mientras que
los círculos negros llenos representan una LF profunda
(penetración horizontal ≥ 3 mm).
Para lograr un análisis comparativo valioso hay
que usar una técnica radiográfica reproducible: se
recomienda la técnica paralela de cono largo (Upde-
grave 1951) (Fig. 29-16).
Evaluación radiográfica de sitios receptores de
implantes
Con el objeto de evaluar la altura del hueso en si-
tios que podrían ser receptores de implantes, la ra-
diografía panorámica es una herramienta diagnós-
tica fiable para establecer la longitud preoperatoria
del implante en las zonas de premolares y molares
inferiores (Vázquez y cols. 2013). Además, para de-
terminar con precisión el volumen y la morfología
del hueso en los sitios de futuros implantes, la to-
mografía computarizada de haz cónico ofrece in-
formación valiosa en indicaciones específicas como
la colocación de implantes junto con elevación del
piso del seno maxilar (Harris y cols. 2012).
Diagnóstico de lesiones
periodontales
Sobre la base de la información relativa al estado
de las diversas estructuras periodontales (esto es,
encía, ligamento periodontal y hueso alveolar) ob-
tenida gracias al examen exhaustivo presentado
previamente, se puede lograr una clasificación del
paciente así como un diagnóstico de las lesiones
periodontales de cada diente según cuatro diag-
nósticos basados en los dientes (Fig. 29-17, Cuadro
29-1).
Fig. 29-16 El uso del portapelículas Rinn y la técnica paralela
de cono largo proveen radiografías reproducibles.
Gingivitis
Este diagnóstico se aplica a dientes que presentan
sangrado al sondeo. La profundidad del surco sue-
le permanecer en valores de 1-3 mm independien-
temente del nivel de inserción clínica. Puede haber
“bolsas falsas” en casos de profundidades de sondeo
algo elevadas sin pérdida de inserción y de hueso
alveolar coincidentes y presencia/ausencia de san-
grado al sondeo. El diagnóstico de gingivitis suele
caracterizar a las lesiones confinadas en el margen
gingival.
Parodontitis
Parodontitis superficial (periodontitis
leve-moderada)
La gingivitis combinada con pérdida de inserción se
denomina “periodontitis”. Si la PBS no excede los
6 mm, se establece el diagnóstico de periodontitis
leve-moderada, independientemente de la morfolo-
gía de las lesiones periodontales. Por lo tanto, este
diagnóstico puede aplicarse a dientes con pérdida
“horizontal” de los tejidos de sostén, que represen-
tan lesiones supraóseas, y a dientes con pérdida
“angular” o “vertical” de las estructuras de sostén,
que representa lesiones infraóseas. Las lesiones “in-
fraóseas” incluyen “defectos intraóseos de una, dos
y tres paredes”, así como “cráteres” entre dos dientes
adyacentes.
 Examen de los pacientes 571

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

Gingivitis

Parodontitis superficial

Parodontitis profunda x x x x x x x x x x x x x x x

Parodontitis interradicular x x x x x x

Parodontitis interradicular x x x x

Parodontitis profunda x x x x x x x x x x x x x x

Parodontitis superficial

Gingivitis

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Fig. 29-17 Ficha del diagnóstico de cada diente del paciente presentado en la Figura 29-1.

Cuadro 29-1 El diagnóstico del estado de los tejidos Parodontitis profunda (periodontitis avanzada)
periodontales que rodean a cada diente se efectúa según
criterios principales (ficha periodontal y examen radiográfico) y Si la PBS excede los 6 mm, se establece el diagnós-
criterios complementarios (p. ej., sangrado durante el sondeo). tico de periodontitis avanzada, independientemente
de la morfología de las lesiones periodontales. Este
Diagnóstico Criterios
Criterios principales complementarios diagnóstico, como el de periodontitis leve-moderada,
incluye la pérdida ósea alveolar angular así como ho-
Gingivitis Sangrado al sondeo rizontal. La distinción entre periodontitis leve-mode-
No hay pérdida de NIS rada y la periodontitis avanzada se basa solo en que
y hueso alveolar hay mayor profundidad de bolsa al sondeo.
PBS ≤ 3 mm
Bolsas falsas
Parodontitis interradicular (periodontitis en la
Parodontitis superficial PBS ≤ 5 mm indepen- Sangrado al sondeo zona de furcación)
(periodontitis dientemente de la
Se puede atribuir un diagnóstico complementario
leve-moderada) morfología de la lesión
a dientes multirradiculares con lesión de furcación
periodontal
(véase antes): lesión de furcación superficial si la PBS
Pérdida ósea angular u
horizontal horizontal es ≤ 3 mm (parodontitis interradicularis su-
perficialis) y lesión de furcación profunda para PBS
Parodontitis profunda PBS ≥ 6 mm indepen- Sangrado al sondeo > 3 mm (parodontitis interradicular profunda).
(periodontitis dientemente de la Cuando hay lesiones necrosantes o ulceradas, es-
avanzada) morfología de la lesión
tos términos se añaden al diagnóstico de gingivitis o
periodontal
periodontitis en relación con dientes (Capítulo 22).
Pérdida ósea alveolar
angular u horizontal,
Las lesiones agudas, incluidos abscesos gingivales y
o ambas
periodontales, se diagnostican según lo señalado en
el Capítulo 24.
Parodontitis PBS horizontal Sangrado al sondeo A los diversos dientes del paciente cuyo estado clí-
interradicular ≤ 3 mm: LF nico se ilustra en la Figura 29-1, en las radiografías de
(periodontitis en la LF superficial la Figura 29-3 y en la ficha periodontal de la Figura
zona de furcación) PBS horizontal
29-8 les corresponden los diagnósticos que se descri-
> 3 mm: LF profunda
ben en la Figura 29-17.
NIS, nivel de inserción determinado con sonda; PBS, profundidad de bolsa
al sondeo, SS, sangrado al sondeo; LF, lesión de furcación.

78%

Fig. 29-18 La presencia de depósitos bacterianos se marca en los campos apropiados en la ficha de placa.
572 Protocolos para examen
Estado de la higiene bucal
Junto con el examen de los tejidos periodontales es
preciso evaluar los hábitos de higiene bucal del pa-
ciente. La presencia o ausencia de placa en cada dien-
te se registra de una manera dicotómica (O’Leary y
cols. 1972). Los depósitos bacterianos se tiñen con
una sustancia reveladora para facilitar su detección.
La presencia de placa se marca en los campos corres-
pondientes en la ficha de placa (Fig. 29-18). La pun-
tuación media de placa para la dentición se presenta
como porcentaje según el sistema utilizado por san-
grado al sondeo.
Las modificaciones de la presencia de placa e in-
flamación gingival se ilustran de manera simple me-
diante la repetición del sangrado al sondeo (véase
Fig. 29-6) y las fichas de placa (Fig. 29-18) durante
el tratamiento. Es muy conveniente efectuar registros
repetidos de placa sola (Fig. 29-18) en la fase inicial
del tratamiento (esto es, eliminación de la infección) y
para mejorar el autocontrol de la placa. Por otro lado
es muy recomendable usar las fichas de sangrado al
sondeo solas (Fig. 29-6) durante el cuidado de man-
tenimiento.
Exámenes dentales
complementarios
Además de evaluar la placa hay que identificar facto-
res retentivos de placa, como cálculos supragingivales
Referencias
Armitage, G.C., Svanberg, G.K. & Löe, H. (1977). Microscopic
evaluation of clinical measurements of connective tis-
sue attachment level. Journal of Clinical Periodontology 4,
173–190.
Axelsson P., Nyström, B. & Lindhe, J. (2004). The long-term
effect of a plaque control program on tooth mortality, caries
and periodontal disease in adults. Results after 30 years of
maintenance. Journal of Clinical Periodontology 31, 749–757.
Bornstein, M.M., Cionca, N. & Mombelli, A. (2009). Systemic condi-
tions and treatments as risks for implant therapy. International
Journal of Oral &Maxillofacial Implants 24 Suppl, 12–27.
Bouri, A., Jr., Bissada, N., Al–Zahrani, M.S., Faddoul, F. &
Nouneh, I. (2008). Width of keratinized gingiva and the
health status of the supporting tissues around dental
implants. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants
23, 323–326.
Crespi, R., Capparé, P. & Gherlone, E. (2010). A 4–year evalua-
tion of the peri–implant parameters of immediately loa-
ded implants placed in fresh extraction sockets. Journal of
Periodontology 81, 1629–1634.
Gabathuler, H. & Hassell, T. (1971). A pressure sensitive perio-
dontal probe. Helvetica Odontologica Acta 15, 114–117.
Gibbs, C.H., Hirschfeld, J.W., Lee, J.G. et al. (1988). Description
and clinical evaluation of a new computerized periodontal
probe – the Florida probe. Journal of Clinical Periodontology
15, 137–144.
Harris, D., Horner, K., Gröndahl, K. et al. (2012). E.A.O. guide-
lines for the use of diagnostic imaging in implant dentistry
2011. A consensus workshop organized by the European
Association for Osseointegration at the Medical University
of Warsaw. Clinical Oral Implants Research 23, 1243–1253.
y subgingivales y márgenes defectuosos de restau-
raciones. La evaluación de la sensibilidad dentaria
también es esencial para formular el plan de trata-
miento integral. La hipersensibilidad a la percusión
puede indicar alteraciones agudas de la vitalidad pul-
par y llevar al tratamiento de urgencias antes de enca-
rar el tratamiento periodontal sistemático. Es obvio que
el examen y la evaluación completos del paciente in-
cluirán la detección clínica y radiográfica de caries.
La detección sistemática de trastornos funcionales
se puede realizar mediante una prueba breve (medio
minuto) (Shore 1963). En esa prueba se verifica el fun-
cionamiento armónico de los maxilares con palpación
simultánea de las articulaciones temporomandibulares
durante la apertura, el cierre y los movimientos excur-
sivos. Se evalúa la apertura bucal máxima y por último
se palpa la inserción de los músculos pterigoideos ex-
ternos para detectar hipersensibilidad muscular. Es po-
sible identificar otras características morfológicas de la
dentición así como contactos oclusales y articulaciones.
Conclusiones
Las técnicas descritas para el examen de los pacientes
con respecto a la enfermedad periodontal proporcio-
nan un análisis exhaustivo de la presencia, la exten-
sión y la gravedad de la enfermedad en la dentición.
La clasificación del paciente y el diagnóstico correcto
de cada diente debe servir de base para un pronóstico
preterapéutico y el plan de tratamiento del paciente.
Hassell, T.M., Germann, M.A. & Saxer, U.P. (1973). Periodontal
probing: investigator discrepancies and correlations between
probing force and recorded depth. Helvetica Odontologica
Acta 17, 38–42.
Heitz–Mayfield, L.J. & Huynh-Ba, G. (2009). History of trea-
ted periodontitis and smoking as risks for implant therapy.
International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 24 Suppl,
39–68.
Hirschfeld, L. & Wasserman, B. (1978). A long-term survey
of tooth loss in 600 treated periodontal patients. Journal of
Periodontology 49, 225–237.
Huynh-Ba, G., Lang, N.P., Tonetti, M.S. & Salvi, G.E. (2007). The
association of the composite IL-1 genotype with periodon-
titis progression and/or treatment outcomes: a systematic
review. Journal of Clinical Periodontology 34, 305–317.
Huynh–Ba, G., Lang, N.P., Tonetti, M.S., Zwahlen, M. & Salvi,
G.E. (2008). Association of the composite IL-1 genotype with
peri–implantitis: a systematic review. Clinical Oral Implants
Research 19, 1154–1162.
Huynh–Ba, G., Kuonen, P., Hofer, D. et al. (2009). The effect of
periodontal therapy on the survival rate and incidence of
complications of multirooted teeth with furcation involve-
ment after an observation period of at least 5 years: a sys-
tematic review. Journal of Clinical Periodontology 36, 164–176.
Joss, A., Adler, R. & Lang, N.P. (1994). Bleeding on probing. A
parameter for monitoring periodontal conditions in clinical
practice. Journal of Clinical Periodontology 21, 402–408.
Karayiannis, A., Lang, N.P., Joss, A. & Nyman, S. (1992). Bleeding
on probing as it relates to probing pressure and gingival
health in patients with a reduced but healthy periodontium.
A clinical study. Journal of Clinical Periodontology 19, 471–475.