El expediente clinico

Implicaciones ética y legales

Documento legal
Registró de información acerca del paciente:
• Enfermedades bucales y sistémicas
• Permite diseñar y conducir el tratamiento
Se considera confidencial
Debe ser ordenado en cuanto a los datos
Propósito: provee información al personal medico y dental sobre el estado de salud del
paciente, sus enfermedades, diagnósticos y plan de tratamiento, así como su evolución
clínica

NORMA OFICIAL MEXICANA

Nom-004-SSAA-2012 Del expediente clínico

Nom-013-SSA2-2015 Para la Prevención y control de enfermedades bucales. Articulo 9

REGISTROS CLÍNICOS

1. Cuestionario covid
2. Toma de signos vitales
3. Cuestionario de salud (tiempo, tratamiento y cómo está
actualmente)
4. Historia clínica

Elaborará este documento ordenado de manera cronológica los padecimientos

de su paciente. La historia deberá aportar información mas completa que la
recaba en el cuestionario de salud, especialmente en lo relacionado al
padecimiento actual, motivo de consulta, antecedentes heredofamiliares,
antecedentes personales no patológicos, antecedentes personales
patológicos, revisión por aparatos y sistemas e historia dental. Todo lo que
esta en paréntesis debe decir actual.

5. Examen físico
• Toma de presión y pulso
• Describirá a las alteraciones observadas en el aspecto general del
paciente, cabeza y cuello cara y cavidad oral.
• Odonto grama: ingresar los códigos en el aparato para el Odonto grama.
6. Hallazgos radiográficos
Una vez que ingresa el paciente a la clínica, se deberán tomar los signos vitales
y posteriormente se Tomará la radiografía panorámica por la asistente
correspondiente, la radiografía Inter proximales son tomadas por el alumno
encargado de realizar el preregistro en clínica A O B, segun les corresponda al
tenerlas, s e procede a llenar el siguiente formato.

7. Diasgnostico integral: sistemas y bucales (diagnóstico actual)

Despues de haber realizar los registro clinico de: cuestionario de salud, historia
clínica, hallazgos radiográficos, examen físico y Odonto grama. Se deberán
llenar los hallazgos y diagnósticos locales. Para el cual se deberá elegir el
formato: diagnostico: (actual)

CUESTIONARIO DE RIESGO DE CARIES

Una vez finalizado el llenado el Odonto grama, se regresa a la opción de los

registros clínicos y se elige la opción de los cuestionarios. Se elige la hoja de
riesgo de carie, riesgo de enfermedad periodontal así como formato y puntaje
de cancer.

Paciente con riesgo de moderado y alto, son 7 a 9 citas

Elaboración de notas de evolución

• La nota de evolución sera entregada al final del tratamiento realizado en
clínica, de acuerdo a lo realizado, deberá tener le nombre de la clínica en
cual se realizo el to (dx, urgencias, saneamiento básico, prótesis, etc.) y el
desarrollo sera de acuerdo a los materiales utilizados dependiendo del tx
que se realizo.
Se tiene que poner el nombre de la clínica “DIAGNÓSTICO” “PERIODONCIA”
Todas a notas deben ser “HC”
 CLASIFICACIÓN MÉDICA SISTÉMICA

Esta clasificación, adaptada de la de la clasificación de riegos anestésicos d ela

academia americana de anestesiología se basa en el nivel de riesgo que para los
pacientes, o para el personas odontológico. Significa la atención odontológico
de pacientes con algunos padecimientos sistémicos. Tiene como fin estatificar a
los pacientes después de haber evaluado su historial medico, con el fin de
determinar si el desarrollo de su tratamiento es seguro o debiera ser llevado a
cabo de una institución externa, es decir en un entorno hospitalario.

Rojo: paciente sistémico

Verde: paciente sano

TIPOS DE PACIENTES

Clase I. Pacientes sanos, o con problemas sistémicos, que no interfieren con

la seguridad y calidad en el tratamiento bucal, ni amerizan modificación
alguna en el plan de tratamiento odontológico.
Puede tener una deformidad, estar ciego, sin un abrazo.

Clase II. Paciente con padecimientos sistémicos menos o bajo control, en

los cuales se cuenta con información completa del padecimiento como para
poder tomar decisiones e implementar medidas de prevención y control para
evitar descompensaciones del paciente, evitar alteraciones el control medico
del padecimiento o situaciones de emergía que pongan en riesgo a los
pacientes. Ejemplo: diabetes, hipertensión, hipotiroidismo, etc.

Clase III. Pacientes con antecedentes sistémicos importantes o no

controlados, pacientes que no han aportado información suficiente, por lo
que se requiere información adicional a través de interfón sueltas medicas,
de pruebas d e laboratorio u otro exámenes complementarios, no podrán ser
tratados hasta que no sean controlados y/o hasta tern la información medica
y farmacológica completa, y/o tener los resultados de la evaluación medica.
Con dicha información esos pacientes serán reclasifícanos como I o II e
ingresar al sistema de atención clínico de la facultad de odontología o bien
reclasifícanos como IV, en cuyo caso tendrán que ser tratados en un entorno
hospitalario.
Clase IV. Pacientes que no pueden recibir tratamiento dental en la instalación de
la escuela, debido a ciertas condiciones sistémicas asociadas, de difícil manejo
o por no existir las condiciones necesarias y seguras para su atención. Estos
podrán ser remitidos en algún sistema de atención institucional o a un centro
hospitalario. (Hemofilicos o con enfermedades infecciosas activas,
enfermedades graves, pacientes que serán tratados bajo anestesia general,
pacientes terminale,etc.)

CLASIFICACIÓN DE PACIENTES POR SU COMPLEJIDAD

PARA TRATAMIENTO BUCAL
Paciente A. (Sencillos) Son aquellos pacientes que:
• tienen una dentición permanente completa
• Están ausentes los terceros molares o algunos otros órganos dentarios pero
sin problemas oclusales y/0 de mal posición.
• No requieren tratamiento protésico
• No tiene problemas periodontales.
• OpERATORIA, EXTRACCIONES SENCILLAS

Paciente B. (Complejo). Son aquellos pacientes que:

• Requieren terapia periodontal
• Requieren tratamiento protésico de cualquier tipo
• Requieren tratamiento ortodoncia activa(se puede atender)
• Requieren cirugía ortognática
• Requieren cirugía maxilofacial
• Requieren tratamiento endodontico.

Pacientes tipo C. Son aquellos pacientes que:

• Son mayores de 60 años (geriátricos)
• Son menores de 15 años (pediátricos)

Paciente tipo D. Son aquellos paciente que:

• Requieren tratamiento de urgencia
• Solicitan solo una actividad de resolución inmediata.
 PLAN DE TRATAMIENTO

Es la propuesta de la resolución en forma integral de los problemas de la salud bucal, identificados

durante el proceso de diagnóstico, el cual debe plantearse de forma secuencial, lógica, ordenada.
Tomando atención todo los aspectos multidisciplinarios con el objetivo de recuperar y mantener la
salud bucal.
El plan de tratamiento debe considerarse como una etapa integradora de los esfuerzos clínicos
previos, como los son la valoración clínica a través de la historia clínica, examen físico y exámenes
especiales y la lista de diagnósticos sistémicos y locales que lleven a una propuesta de atención
odontológica.
El plan de tratamiento debe reflejar ademas de los aspectos biológicos anteriormente mencionados,
la actitud preventiva y de manejo a lo largo plazo de la condición que presenta, así, dicho plan d
tratamiento debe mostrar consideraciones de aspecto psicológico (expectativas, conductas y
motivación, actitud del paciente) y social (nivel cultural, capacidad económica, actividad profesional,
etc.)
Sistémica, local no dental, acondicionamiento, rehabilitación y seguimiento
CRITERIOS DE PLAN DE TRATAMIENTO
1. Primero se evaluaran los problemas de tío sistémico y e trabajo dental estará supeditado a ellos.
2. La lesiones sospechosas y urgencias tendrán atención expedita y prioritaria sobre el resto de los
problemas locales. (No asociadas en dientes)epulis, VPH, osteomielitis.
3. Los aspectos preventivos tendrán mayor relevancia que los curativos.
4. El control de la enfermedad (eliminación o control de agentes etiológicos) debe preceder a la
reparación de las secuelas de la misma.
5. La rehabilitación total no implicara la restitución de los elementos faltantes, sino la devaluación
de la mayoría de las funciones bucales y restablecimiento del equilibrio bio-psicógenos-social
de paciente.
6. El paciente terminado nunca debe ser dado de lata definitiva sera considerado como un
paciente con enfermedades bucales controladas. Esto demanda un programa de prevención y
seguimiento postratamiento diseñado individualmente a cada paciente

FASES
Fase I. Sistémica: tiene como propósito identificar ante cenetes patológicos, no
patológicos y familiares que pudieran tener trascendencia en el tratamiento
odontologico, para prever la repercusión que un tratamiento local pueda tener en el
resto del organismo, así como el posible efecto que un problema general puede
tener sobre la respuesta al tratamiento local. En la fase sistémica debe quedar por
escrito la serie de medida de precaución y control que se van a tener con res epato a
la enfermedad sistémica dle paciente durante el tratamiento Odontologico.

Px Hipertensos: toma de signos vitales, toma de medicamentos, citas libres de

estrés, acudir con desayuno, anestesia para px hipertenso, interacción de
medicamentos con la anestesia.
Contraindicado el uso de inyecciones intraligamentaras o intradós esa, pues no
podría tórnese un contro de la cantidad de vasoconstrictor que se absorbe
• Para los pacientes que presenten enfermedad sistémica controlada, los
alumnos pertenecientes a clínica 4 y 5 deberán presentar caso de Fase I
Ssistemica
• Existen excepción como alergias, gastritis, colitis, asma, etc, las cuales no es
necesario presentar Fase I, pero si describir su manejo para que se
autorizado el mismo día de registro. (Toma de signos, anestesia, toma de
medicamentos y alimentos previos, que tenga su presión controlada)

Gastritis
• citas no estresantes y cortas
• No recetar medicamentos irritantes par ala mucosa gastrica d e manera
prolongada
Alergia polvo:
• No exponer al agente casual de dicha alergia
• Evitar el uso de guantes con polvo
• Evitar el uso de dique de hule con polvo
Alergia cualquier medicamento:
• no recetar el tipo de medicamento al cual ese el alérgico

Asma: se presentara caso cuando la enfermedad este activa en ese momento

controlada con broncodilatadores y lleve consigo alergias adquiridas. Si
presenta crisis de asma esporádicamente no se presenta fase I sistémica, pero
si se describe en este aparatado el manejo de la enfermedad

FASE II. LOCAL NO DENTAL

Su objetivo es la atención de lesiones sospechosas o cambios patológicos bucales de una
manera inmediata, ya que algunos de ellos pueden comprometer seriamente el estado general
dle paciente o establecer variaciones sobre el resto del plan de tratamiento. Ejemplo: tumores,
lesiones sospechosas, estomatitis, etc.)

Esta fase será presentada por alumnos a partir de la Clx. II

EJEMPLO:
QUEILITIS ANGULAR
Lesión: descamación y formación de fisuras en la comisura izquierda d ela boca. Asociado a la
perdida de dimension vertical
Mico azul gel oral 2 g. Un tubo de 40 gr
Previo aseo dental, aplica rile gel con un hisopo en las comisuras labiales y dejar que se
absorba. No enguantar con agua después de su aplicacion. Tomar liquido y alimento hasta
después de 30 min.
Fase III. ACONDICIONAMIENTO
Su propósito es el control y cuando se a posible la erradicación de focos activos de enfermedad,
principalmente los infecciosos. Es un periodo previo a etapas rehabilitadoras del tratamiento. En esta
etapa las actividades de prevención primaria se deben implementar de una manera intensa

Ejemplo: px de prótesis
Citas:
1. CPDB, Platica motivación al, RAR (perio), raspado (sin perio) supragingival
2. CBDB Extracciones de restos radiculares OD 14,13,12,11
3. CPDB Cmabio de R OD 17
4. CPDB Cambio de R OD 37
5. CPDB Cambio de R OD 34,35
6. Alta fase III
MÁS DE 6 DIENTES- removible
Meno prótesis total
IV. Prótesis total Sup.
Prótesis rem Inf.
INICIAL
• Enseñanza y motivación sobre le control de placa dentobacteriana
• Instrucción sobre métodos para la promoción de la salud e higiene bucal
• Procedimientos de ráspate y alisado coronario y radicular
• Extracciones indicadas y convenientes
• Control de lesiones cariosas: terapia de remineralizacion o restauraciones
• Correccion o reemplazo de restauraciones defectuosas
• Protección pulpar y colocación de restauraciones
• Tratamientos endodonticos indicados y convenientes

Avanzado
• Movimientos dentales menores
• Control de factores oclusales lesivos
• Terapia oclusoarticular
• Prótesis temporales (cambios de oclusion, ferulizacion, etc)
• Colocación de implantes

El numero de citas de esta fase sera determinado por el resultado de cuestionario de riesgo de caries
siendo
Alto:9 citas como mínimo,
Moderado:7 citas
Bajo:5 citas.
En todas ellas se deberá de realizar CPDB

Fas 3.
Cita1. Presentación de plan preventivo, técnica de cepillado, placa motivación
Cita2. CPDB, Raspado
FASE IV. REHABILITACIÓN
Al Terminar esta etapa el paciente debe haber recuperado todas o la mayoría de
las funciones biológicas, emotivas y sociales que hubieran sido afectadas por
un desequilibrio de origen estomatologico.
Ejemplos:
• Tratamientos ortodoncicos mayores
• Terapia periodontal avanzada
• Rehabilitación protésica
• Ajustes oclusales
• Tratamiento quirúrgicos

FASE V. SEGUIMIENTO
Al termino de la etapa de rehabilitación, es una responsabilidad y una
conveniencia para el Prfesor,el alumno y el paciente, vigilar a largo plaza si el
tratamiento esta cumpliendo sus objetivos preventivos, curativos y
rehabilitadores

Dice: terapia de soporte cada 3 meses

Si es de perio, seguimiento cada 3 meses

Si NO es de perio es cada 6 meses

Siempre se hace primero profilaxis para quitar todo el calculo y eliminar

bacterias y no ocasionar una infección en las extracciones