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HISTORIA CLINICA DE REHABILITACION ORAL Anamnesis: El examen clnico se inicia con la anamnesis, donde son pesquisados los sntomas

a travs del relato libre y espontneo del paciente. La finalidad de la anamnesis es la recoleccin de los sntomas que el paciente manifieste, pudindose auxiliar en la cronologa de los hechos, durante su descripcin. Durante la conversacin, observaremos alteraciones vocales como dislalias y disartrias. Debemos tambin tener conocimiento en relacin a su nivel intelectual, situacin social, econmica y cultural, anotando estos datos en forma apropiada. Despus de la exposicin, el clnico debe intervenir con la finalidad de complementar ciertos detalles, en caso de que esto fuera necesario. La ficha clnica es un documento legal, por lo tanto los datos e identificacin deben ser correctos y completos. FILIACION: (Identificacin del Paciente). Nombre: Debe ser completo, sin abreviaciones. Debemos anotar el nombre, el nombre intermediario y el apellido. Al archivarse, debe constar en la carpeta, sobre o ficha de identificacin el apellido, coma y los primeros nombre. Edad: Es importante el registro debido a la aparicin de ciertas enfermedades que prevalecen en determinadas pocas de la vida, como los carcinomas (ms comunes a partir de la quinta dcada de vida) y los sarcomas (los cuales ocurren principalmente en nios y jvenes). El sarcoma de kaposi, por ejemplo se hace ms agresivo cuando son padecidos por adultos jvenes. Las edades cronolgicos: se distinguen en la vida humana cuatro periodos. 1.2.3.4.Sexo: Masculino o femenino. Ciertas enfermedades afectan ms individuos de un determinado sexo, lo que auxilia muchas veces en la elaboracin del diagnstico. As por ejemplo, la clsica neuralgia del trigmino, enfermedad de diagnstico absolutamente clnico generalmente predominante en el sexo femenino. Infancia. Adolescencia y juventud. Edad adulta, viril o madures Adulto mayor (vejez).

Grado de Instruccin: Este parte del grado de instruccin es importante, en nuestro medio: por el ndice de analfabetismo que existe en nuestra regin, en donde se consignara el grado de instruccin que tiene el paciente desde analfabeto hasta instruccin Superior. Ocupacin: Ocupacin principal y actual del paciente, o la que haya ejercido por un perodo mayor de su vida. No siempre el individuo ejerce la profesin para la que fu formado. Muchas veces ocupa la mayor parte de su tiempo en otras actividades que es aquella para la que se habilit oficialmente. Es comn observar fichas clnicas donde consta como profesin "jubilado". Lo importante es saber que el paciente hoy no tiene ninguna actividad, a pesar de estar jubilado, ejerce alguna funcin o tiene alguna ocupacin, adems de ser fundamental para la elaboracin del diagnstico, el conocimiento del lugar y las condiciones en la que ejerce su actividad profesional. Procedencia (Naturalidad): Lugar de nacimiento o lugar donde el paciente pas la mayor parte de su vida. Es importante conocer la procedencia del paciente para la. evaluacin eventual de enfermedades que ocurren con mayor incidencia en determinada regin, por ejemplo, la paracoccidioidomicosis, de ocurrencia en reas rurales, o an enfermedades endmicas, como enfermedad de Chagas, malaria, etc.; restringidas a determinadas reas de Brasil. Tambin es importante informarnos sobre viajes y estadas realizadas a regiones de enfermedades endmicas o viajes a lugares poco explorados. Lugar de Trabajo: En esta parte se debe tener en cuenta el lugar de trabajo: en qu zona del departamento trabaja (Selva, Altiplano, Valle etc.etc,) Estado Civil: Debemos identificar si el paciente es soltero, casado, viudo o separado. Los detalles sern descritos en el momento de abordar la situacin familiar. Domicilio: El registro del lugar donde el paciente pueda ser localizado es fundamental, en caso de que haya necesidad del regreso para complementar de un diagnstico o tratamiento, o para el acompaamiento de un proceso de cura o control de su estado local y general.

Telfonos: Es un medio importante para poder comunicarse con el paciente para poder ubicar Si abandonara el tratamiento o si el paciente tuviera alguna patologa para poder informar la continuacin de su tratamiento. Queja principal Duracin o Motivo de la consulta: Esta es la parte ms fundamental de la historia clnica. Es en esta seccin dnde se precisa la enfermedad que est cursando el paciente al momento de consultar. Las preguntas bsicas tienen el valor de precisar1.- Qu le pasa?. 2.- Desde cundo?. 3.- a que le atribuye?. Este tpico corresponde a la queja actual, definida con las propias palabras del paciente, la queja principal es la referencia al sntoma ms importante, y se entiende por duracin al tiempo transcurrido desde el inicio del sntoma referido hasta el momento actual. Muchas veces el inicio del relato de la queja es difcil. Algunos individuos, cuando estn ansiosos, pueden enmascarar la queja principal, siendo funcin del examinador extraer del relato el binomio queja/duracin y transcribirlo tal cual como le ha sido referido. Otros pacientes son tmidos, de poco hablar o extremadamente inhibidos, en cuyos casos el examinador debe auxiliar el dilogo con preguntas tales como: "qu siente? Hace cunto tiempo?". Como ya establecimos que las palabras sern transcritas tal cual como la refiere el paciente, no hay necesidad de usar "parntesis" o el trmino "sic" (del latn: as). Por ejemplo: bolita en la lengua hace 1 mes o referida en el carrillo hace 15 das, etc. En el motivo de la consulta tambin se debe tener en consideracin la enfermedad actual en la que se realiza el clnico y consiste en una narracin clara y cronolgica de los problemas que le aquejan, para lo cual se debe utilizar el lenguaje tcnico. El dolor es una de las sensaciones ms comunes, con las cuales se encuentra el odontlogo en su clnica diaria. Otras sensaciones tambin se encuentran envueltas, como la aprehensin, la ansiedad, etc.; sin embargo solamente el dolor se traduce como una sensacin especial, siendo su percepcin relacionada con experiencias previas lo que demuestra que el paciente nunca permanece indiferente ante este sntoma. Otros factores tambin estn relacionados como veremos a seguir. De acuerdo con esto, debemos entender que el dolor constituye dos aspectos diferentes, uno es un componente objetivo (somtico) y el otro es un componente subjetivo (psquico), por lo que es indispensable el papel del profesional, controlando el dolor ante un disturbio buco-faciales.

Antecedentes Familiares: En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos de primer grado de consanguinidad como los hijos, padres y hermanos, abuelos y tos por la posibilidad que algunas de ellas tengan transmisin por herencia. Es este sentido es importante investigar la presencia de hipertensin, diabetes mellitus, alteraciones de los lpidos, antecedentes de enfermedades coronarias, cnceres de distinto tipo (p.ej.: de mama o colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquitricos, enfermedades genticas y otras (gota, hemofilia, etc.). Dentro de las enfermedades infecciosas como: la Tuberculosis, parasitosis, ambibiosis etc. En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con un cuadrado y las mujeres con un crculo y se grafican dos o tres generaciones, identificando al paciente con una flecha y con alguna otra marca las dems personas afectadas por la enfermedad. Antecedentes Personales: Se refieren a antecedentes de diferentes patologas, modo de vida y caractersticas del mismo paciente. En la obtencin de la historia clnica de cualquier persona o paciente sana o enferma es necesario e importante determinar los antecedentes remotos del individuo para una adecuada comprensin del cuadro clnico, en el caso de enfermedad el interrogatorio comienza con los antecedentes patolgicos, quirrgicos, traumticos, inmunizacionales , transfucionales etc. Antecedentes Estomatolgicos: HISTORIA DENTAL:Nos permite conocer experiencias dentales previas. Averiguar la causa de la prdida de los dientes: peor pronstico si es por enfermedad periodontal que si fue por caries o traumatismo. MUY IMPORTANTE: HISTORIA PROTSICA. Hay pacientes cuyas prtesis antiguas deben ser cambiadas por razones justificadas. Hay pacientes con historia de muchas prtesis sin usar (varias de ellas estn bien hechas). Pacientes siempre inconformes. Hay que explicarles claramente que hacer una nueva quiz no solucionar el problema. Se debe consignar todos los datos referentes como cuando fue la ltima visita al odontlogo, y porque motivos fue la visita a su dentista, tambin en la cual se realizara las interrogantes: Cuantas veces se cepilla los dientes y con que

frecuencia, as mismo se preguntara si tiene dificultad para masticar, tambin debe preguntrsele si le rechina los dientes con frecuencia y en que horario, as para la rehabilitacin es importante la pregunta sobre si siente sensibilidad en algunas piezas dentarias, al frio, al calor o al dulce, tambin la interrogante si le sangran las encas al cepillarse los dientes, si siente ruidos extraos cuando abre o cierra la boca, si tiene dificultad para abrir la boca , por ultimo si usa prtesis y de qu tipo y si est conforme con su prtesis o que dificultades ha tenido si es portador de prtesis.

Tipos de Pacientes: Paciente Pasivo: El camino del paciente se traduce en un cambio de actitudes desde la pasividad hasta la actividad, hasta histrico responsable, pasando por la impaciencia. Cada vez ms se ven menos pacientes pasivos, un porcentaje ms alto de personas que tienen actitudes ms impacientes, y otro grupo ms activamente responsable. Paciente pasivo: Parece obediente y disciplinado, acepta las indicaciones y no suele objetar ni preguntar, remitindose a la filosofa del "lo que usted me diga". El clsico paciente. A este tipo de paciente, es conveniente llevarle a unas actitudes algo ms activas y responsables. Es tambin aquel paciente que acepta todo, no manifiesta mucha opinin sobre si la prtesis le es cmoda o no, si le agrada o desagrada la apariencia esttica de su nueva prtesis. Es el paciente que se hace las prtesis por algn evento de su familia (matrimonio por ej.) o lo llevan los hijos, y luego no las usa ms. Nunca le causa problemas al dentista cualquiera sea el resultado de su tratamiento. Paciente Receptivo: Es aquel que no espera tener un problema para acudir al dentista sobre el estado de su boca. Es colaborador, comprende la necesidad del tratamiento y acepta lo que se le sugiere. Paciente Escptico: Es aquel que no acostumbra a ir regularmente al dentista, espera que una emergencia lo obligue a solicitar tratamiento. Una vez solucionado su problema, se olvida de su boca, falta a las citas, no termina su tratamiento y duda de lo que se le sugiere.

Paciente Histrico: Es aquel que nunca est conforme. Ha ido a muchos dentistas y con ninguno qued contento. Se expresa mal de otros dentistas y emite juicios personales sobre la calidad de los tratamientos que recibi. Hay que tener cuidado de no ofrecer mucho a estos pacientes, se debe ser cauto con ellos y aclarar las limitaciones del tratamiento que se le plantea antes de iniciarlo (y as evitar disgustos posteriores). Examen clnico Regional: Soporte labial superior: El soporte labial superior es controlado hasta cierto punto por la posicin de los dientes superiores. De acuerdo con Pound, la posicin dentaria afecta de forma mas significativa los labios finos o protruidos que los labios gruesos, retruidos o verticales. El soporte labial constituye una gua de posicin dentaria mejor que la posicin del borde incisal como se indica en los estudios cefalomtricos de de Duglas en el 70% de los sujetos que investigaron estos autores eran los dos tercios gingivales superiores y no el tercio incisal de los incisivos centrales superiores los que contribuirn al principal soporte del labio. La relacin con el labio inferior, es la relacin de los bordes incisales superiores con el labio inferior constituye una gua para la valoracin general de la posicin y la longitud del borde incisal. La posicin en el enunciado de F, o V se define como la posicin en la que los bordes incisales de los dientes antero superiores permiten la pronunciacin ms fluida de los sonidos F o V, cuando se pronuncian estos consonantes, los bordes incisales deben establecer un contacto definido en el borde inferior bermelln del labio inferior. Estas posiciones son valiosas para determinar la posicin vestibular del tercio incisal del incisivo central superior, que debe conformarse con el trayecto de cierre del labio inferior. Los labios deben deslizarse suavemente sin interferencias con los dientes, pero de acuerdo con Dawson, es frecuente observar como fallo de las restauraciones anteriores un fracaso del contorno adecuado del tercio incisal, caso en que el borde incisal contacta a menudo con la parte cutnea del labio. Lnea de la Sonrisa: El anlisis de la sonrisa es indispensable para proporcionar a travs de nuestro tratamiento una sonrisa armoniosa, agradable y balanceada. Este artculo proporciona una historia clnica para el anlisis de la sonrisa y un instructivo para facilitar su utilizacin.

Para obtener una esttica dental ideal, ya sea en prtesis fija, en prtesis parcial removible, es necesario proporcionar una sonrisa armoniosa, agradable y balanceada, por tal motivo es necesario, para tratar bioestticamente a nuestros pacientes, realizar un anlisis de todos los factores que intervienen en la sonrisa a fin de diagnosticar apropiadamente el problema esttico y funcional as determinar las preocupaciones y las expectativas del paciente. Los fracasos en la esttica dental y prtesis total y prtesis removible , solo pueden evitarse s prestamos la debida atencin a los factores determinantes de la armona y proporcionalidad, as como la incorporacin del paciente en la toma de decisiones, bajo la orientacin del odontlogo, a travs, de la presentacin de todas las alternativas en los diferentes tipos de rehabilitacin que se trata. Esta parte de la lnea de sonrisa, tiene como objetivo proporcionar una historia clnica para el anlisis de la sonrisa, contentiva de un conjunto de pasos que faciliten al odontlogo llegar a un diagnstico de los factores que estn alterados, de manera tal de ofrecer correctivos durante la etapa reconstructiva de la sonrisa. En la actualidad la mayora de las personas, independientemente de su edad, desean tener una sonrisa agradable y bonita y somos nosotros los odontlogos los encargados de devolverles la tan ansiada sonrisa ofrecindoles alternativas de tratamiento restaurador basadas en diagnsticos slidos, como en esttica y prtesis fija, prtesis removible, tomando en consideracin que la planificacin es fundamental en el xito de todo tratamiento sobretodo en odontologa esttica. En una sonrisa ideal la lnea labial inferior sigue el curso de los bordes incisales de los dientes superiores, tocando ligeramente la cspide de los caninos y la lnea labial superior en una sonrisa moderada no debe exponer ms de 3 mm, de tejido gingival, una sonrisa alta puede exagerar la importancia de las porciones gingivales de los dientes as como resaltar mucho las posibles irregularidades del contorno gingival. Cuando la sonrisa es seguida de una risa amplia la boca se abre y se forma un espacio negro entre los dientes superiores e inferiores conocidos como espacio negativo. El espacio negativo es invadido por los dientes ausentes, cuando observamos la sonrisa debemos relacionar la misma con los ejes verticales y horizontales o ejes dentolabiales fracturados, diastemas dientes rotados. Eje vertical: Es una lnea que corta la lnea interpulpar y pasa a travs de la columna nasal, filtrum y divide el labio superior e inferior en segmentos iguales. El eje vertical establece la lnea media facial y por lo tanto la simetra de la sonrisa y sirve de gua para determinar la inclinacin individual de los dientes. Eje horizontal: Es una lnea imaginaria que pasa por las pupilas de ambos ojos, normalmente paralela al horizonte y sirve de referencia para evaluar y alinear el margen gingival , la posicin del borde incisal de los dientes, la orientacin del maxilar superior y el plano de oclusin visto de frente.

Los ejes dentofaciales biales son usualmente perpendiculares uno al otro, cuando ellos no lo son, el eje horizontal se debe considerar primario en la evaluacin y desarrollo de la sonrisa. La lnea de la sonrisa puede variar alterando la armona facial, esta alteracin puede deberse a una lnea de sonrisa asimtrica, por ejemplo, que cubra porciones de los dientes en forma irregular a ambos lados de la lnea media de la cara proporcionando un aspecto asimtrico desagradable; otra alteracin que toma importancia es cuando la lnea del labio superior al sonrer es alta, en estos casos puede resaltar mucho las posibles irregularidades del contorno gingival. Dimensin Vertical: Se denomina dimensin vertical al espacio intermaxilar de un individuo en el plano frontal. El trmino mismo ha sido
definido, desde el punto de vista protsico, como aquella medicin de la altura facial anterior, tomada entre dos puntos arbitrariamente seleccionados y convencionalmente localizados, coincidentes con la lnea media, uno en el maxilar superior (subnasal o nasal) y otro en la mandbula (mentoniano).

Los primeros que utilizaron este termino fueron los completistas, que conocan la necesidad de dejar un espacio interoclusal que permitiera que los msculos estrados del sistema gntico pudieran trabajar con perodos de actividad y reposo. Dimensin Vertical Postural (DVP): La dimensin vertical postural hace referencia a la posicin vertical de la mandbula con respecto al maxilar superior cuando la mandbula se encuentra en una posicin de descanso o posicin fisiolgica postural. Las posiciones posturales del cuerpo no son slo el resultado de una longitud ptima de los msculos posturales y reflejos miotticos o antigravedad; tales posiciones y funciones musculares estn completamente interrelacionadas. Otra teora es que la posicin clnica de reposo de la mandbula se mantiene mediante propiedades elsticas de los msculos masticatorios y tejidos adjuntos. Actualmente ya existe un consenso entre los diversos investigadores de usar el trmino de posicin postural mandibular en vez de posicin de reposo mandibular, ya que durante esta posicin siempre existe actividad elelctromiografica tnica de los msculos mandibulares, que como ya se mencion, ayudan a contrarrestar la fuerza de gravedad que tiende a deprimir la mandbula. Los requisitos necesarios para obtener una posicin postural son los siguientes:
Mantener la cabeza en posicin erguida y el plano de Frankfort paralelo al suelo. La cabeza no debe apoyarse en ningn lado. El paciente se encontrar relajado, de pie o sentado confortablemente. Los dientes no debern estar en contacto o en inoclusin. Los labios estarn en contacto, pero sin tensin en un equilibrio muscular facial.

Dimension Vertical Oclusal (DVO): La dimensin vertical oclusal hace referencia a la posicin vertical de la mandbula con respecto al maxilar superior cuando los d ientes superiores e inferiores intercuspidan (oclusin
habitual), en su posicin ms cerrada.

La dimensin vertical de oclusin es tambin llamada dimensin vertical activa; esta denominacin activa se debe a que la contraccin de todos los msculos elevadores durante esta posicin harn que los dientes se mantengan en oclusin; es decir, que el punto vertical en el que tiene lugar el contacto oclusal est directamente relacionado con la longitud repetitiva de contraccin de estos msculos. La dimensin vertical de oclusin es en principio una relacin esttica y es inicialmente determinada por la interaccin del potencial de crecimiento gentico de los tejidos crneo faciales, de los factores ambientales y por la dinmica de la funcin neuromuscular que
sucede durante el crecimiento.

Trayectoria de apertura y cierre: Se determina tanto en sentido sagital como frontal para establecer si existe alguna desviacin mandibular durante los movimientos: en la evaluacin de la articulacin temporo
mandibular durante los movimientos. En la evaluacin de ATM se debe determinar si durante la apertura hay alguna desviacin mandibular. Para se marcan unos puntos en la parte media de las cejas, en subnasal y en la parte media de las cejas, e subnasal y en la parte media del mentn. Se coloca un trozo de seda dental que pasa por estos puntos y se pide al paciente que abra la boca mientras se sostiene la seda dental, observando si el punto mandibular se desva con respecto a esta. En el espacio dado, graficar esta trayectoria de apertura y cierre con flechas, tanto en sentido frontal, como sagital (apertura y cierre), indicando si la desviacin es izquierda o derecha o si existe un patrn.