Propedéutica 3er parcial

Expediente clínico
Implicaciones éticas y legales
 Es un documento legal
 Registro de información acerca del px
 Enfermedad bucal es y sistémicas
 Permite diseñar y conducir el tx
 Se considera confidencial
 Debe ser ordenado en cuanto a los datos
 Propósito: proveer información al personal médico y dental sobre el estado de salud del
paciente, sus enfermedades, dx, y plan de tratamiento, así como su evolución clínica

Norma oficial mexicana

NOM-004-SSA-2012- del expediente clínico
NOM-013 SSA-2015 para la prevención y control de enfermedades bucales= artículo 9

Siempre se debe tener la nota de evolución en físico y en smile

Todo tiene que ser actual en smile

Registros clínicos (Dx)

1. Cuestionario COVID 19
2. Toma de signos vitales
3. Cuestionario de salud (tiempo, tx, rasgos actuales)
4. Historia clínica: padecimientos de la sintomatología del px, padecimiento actual bucal es el
motivo de consulta, antecedentes heredofamilares, antecedentes personales no
patológicos, antecedentes personales patológicos, revisión por aparatos, sistemas e
historia dental.
5. Examen físico: toma de presión y pulso, describirá las alteraciones observadas en el
aspecto general del px, cabeza y cuello, cara y cavidad oral. Odontograma códigos en el
apartado para el odontograma de adulto.
6. Índice periodontal
7. Hallazgos radiográficos: Una vez ingresa el Pat a clínica, se deberá tomar signos vitales y
posteriormente se tomará la rx panorámica por el asistente correspondiente, las rx Inter
proximales son tomadas por el alumno encargado al momento de realizar el re-registro en
clínica A o B. Dientes incluidos no erupcionados. Retorcijón patológica se va borrando la
Raíz del diente. Anomalías,
8. Dx sistémicos y bucales dx actual: después de haber realizado los registros clínicos de:
cuestionario de salud, historia clínica, hallazgos radiográficos, examen físicos y
odontograma. Se deberán llenar hallazgos y dx locales. Para el cual se deberá elegir el
formato: dx (actual)
9. Cuestionario de riesgo de caries: una vez finalizado el llenado del odontograma, se regresa
a la opción de los registros, y se elige la opción de los cuestionarios de riesgos. Se elige la
hoja de riesgo de caries, riesgo de enfermedad periodontal así como formato y puntaje
10. Expedienté adulto
11. Fase 1
12. Fase 2
 13. Elaboración de nota de evolución: la nota de evolución será entregada al final del tx
realizado en clínica, de acuerdo a lo realizado, deberá tener el nombre de la clínica en cual
se realizó el tx (dx, ux, saneamiento basic, prótesis,etc) y el desarrollo será de acuerdo a los
materiales utilizados dependiendo del tx que se realizó

Clasificación medica sistémica

Esta clasificación, adaptada de la clasificación de riesgos anestésicos de la academia americana de
anestesiología se basa en el nivel de riesgo que para los px, o para el personal odontólogico.
Significa la atención odontologica de px con algunos padecimientos sistémicos. Tiene como fin
estatificar a los px después de haber evaluado su historial médico, con el fin de determinar si el
desarrollo se su tratamiento es seguro o debiera ser llevado a cabo en una institución externa, es
decir en un entorno hospitalario.

Px clase I
Px sano, o con problemas sistémicos, que no interfieren con la seguridad y calidad en el
tratamiento bucal, ni amerizan modificación alguna en el plan de tratamiento odontológico.

Px clase II
Px con padecimientos sistémicos menores o bajo control, en los cuales se cuenta con información
completa del padecimiento como para poder tomar decisiones e implementar medidas de
prevenciones y control para evitar descompensaciones del paciente, evitar alteraciones del control
médico del padecimiento o situaciones de emergencia que pongan en riesgo a los px. Ejemplo:
diabetes, hipertensión, hipotiroidismos, artritis, etc.

Px clase III
Px con antecedentes sistémicos importantes o no controlados, px que no han aportado
información insuficiente, por lo que se requiere información adicional a través de Inter consultas
médicas, de pruebas de laboratorio u otros exámenes complementarios. No podrán ser tratados
hasta que no sean controlados y/ o hasta tener la información médica y farmacológica completa
y/o tener los resultados de la evaluación médica. Con dicha información esos px serán reclasificado
como I o II e ingresar al sistema de atención clínica de la facultad de odontología o bien
reclasificados como IV, en cuyo caso tendrán que ser tratados en un entorno hospitalario

Clase IV
Px que no pueden recibir tx dental en las instalaciones de la escuela, debido a ciertas condiciones
sistémicas asociadas, de difícil manejo o por no existir las condiciones necesarias y seguras para su
atención. Estos podrán ser remitidos a algún sistema de atención institucional o a un centro
hospitalario (hemofilicos, con enfermedades infecciosas activas, enfermedades graves, px que
serán tratados bajo anestesia general, px terminales, etc)

Clasificación de px por su complejidad para tx bucal

1) Pacientes A (sencillos)son px que:
 Tienen una dentición permanente completa
 Están ausentes los terceros molares o algunos otros órganos dentinarios pero sin
problemas oclusales y/o de mal posición
 No requieren tx protesico
 No tienen problemas periodontales
  Operatoria, profilaxis
2) Paciente B (complejos) Son aquellos pacientes que:
 Requieren terapia periodontal
 Requieren tx protésico de cualquier tipo
 Requieren tx ortodontico
 Requieren cirugías ortognatica
 Requieren cirugía maxilofacial
 Requieren tx endodontico
3) Paciente C son aquellos pacientes que:
 Son mayores de 60 años (geriátricos)
 Son menores de 15 años (pediátricos)
4) Paciente D son aquellos pacientes que:
 Requieren tratamiento de urgencia
 Solicitan solo una actividad de resolución inmediata

Plan de tratamiento
Es la propuesta de la resolución en forma integral de los problemas de la salud bucal, identificados
durante el proceso de diagnóstico, el cual debe de plantearse de forma secuencial, lógica y
ordenada. Tomando e atención todos los aspectos multidisciplinarios con el objetivo de recuperar
y mantener la salud bucal.

 El plan de tratamiento debe considerarse como una etapa integradora de los esfuerzos
clínicos previos, como son la valoración clínica a través de la historia clínica, examen físico
y exámenes especiales y la lista de diagnósticos sistémicos y locales que lleven a una
propuesta de atención odontológica.
 El plan de tratamiento debe reflejar además de los aspectos biológicos anteriormente
mencionados, la actitud preventiva y de manejo a lo largo plazo de la condición que
presenta, así, dicho plan de tratamiento debe mostrar consideraciones de aspecto
psicológico (expectativas, conducta y motivación, actitud del paciente) y social (nivel
cultural, capacidad económica, actividad profesional,etc)

Criterios para el plan de tratamiento

I. Primero se evaluarán los problemas de tipo sistémico y el trabajo dental estará supeditado
a ellos.
II. Las lesiones sospechosas y urgencias tendrán atención expedita y prioritaria sobre el resto
de los problemas locales.
III. Los aspectos preventivos tendrán mayor relevancia que los curativos. (Profilaxis y raspado)
IV. El control d la enfermedad (eliminación o control de agentes etiológicos) debe preceder a
la reparación de las secuelas de la misma.
V. La rehabilitación total no implicará la restitución de los elementos faltantes, sino la
devolución de la mayoría de las funciones bucales y restablecimiento del equilibrio bio-
psico-social del paciente.
VI. El paciente terminado nunca debe ser dado de alta definitiva, será considerado como un
paciente con enfermedades bucales controladas. Esto demanda un programa de
prevención seguimiento postratamiento diseñado individualmente a cada paciente.
 Fases del plan de tratamiento
Fase I sistémica: tiene como propósito identificar antecedentes patológicos. No patológico y
familiares, que pudieran tener trascendencia en el tratamiento odontologico, para prever la
repercusión que un tratamiento local pueda tener en el resto del organismo, así como el posible
efecto que un problema general puede tener sobre la respuesta al tratamiento local. En la fase
sistémica debe quedar por escrito la serie de medidas de precaución y control que se van a tener
con respecto a la enfermedad sistémica del paciente durante el tratamiento odontologico.
 Para los pacientes quien presenten enfermedad sistémica controlada, los alumnos
pertenecientes a clínica 4 y 5 deberán presentar caso de fase I sistemica.
 Existen excepciones como alergias, gastritis, colitis, asma,etc. Las cuales no es necesario
presentar fase I si describir su manejo para que sea autorizado el mismo día del registro
Ejemplos:
 Gastritis:
o Citas no estresantes y cortas
o No recetar medicamentos irritantes para la mucosa gastrica de manera prolongada
 Alergia al polvo:
o No exponer agente causal de dicha alergia
o Evitar el uso de guantes con polvo
o Evitar el uso de dique de hule con polvo
 Alergia cualquier medicamento:
o No recetar el tipo de medicamento al cual se es alérgico
 Asma: se presentará caso cuando la enfermedad esté activa en ese momento controlada
con broncodilatadores, y lleve consigo alergias adquiridas. Si presenta crisis de asma
esporádicamente no se presenta fase I sistémica pero sí se describe en este apartado el
manejo de la enfermedad.
 Hipertensión

Fase II local no dental: su objetivo es la atención de lesiones sospechosas o cambios patológicos

bucales de una manera inmediata, ya que algunos de ellos pueden comprometer seriamente el
estado general del paciente o establecer variaciones sobre el resto del plan de tratamiento
(ejemplos: tumores, lesiones sospechosas, estomatitis, etc.)
 Esta fase será presentada por alumnos a partir de la Clx II

Fase III acondicionamiento: su propósito es el control y cuando sea posible la erradicación de

focos activos de enfermedad, principalmente los infecciosos. Es un periodo previo a etapas
rehabilitadoras del tratamiento. En esta etapa las actividades de prevención primaria se deben
implementar de una manera intensa.
Tiene dos etapas:
INICIAL
1. Enseñanza y motivación sobre control placa deentobacteriana
2. Obstrucción sobre métodos para la promoción de la salud e higiene bucal
3. Procedimientos de ráspaje y alisado coronario y radicular
4. Extracciones indicadas y convenientes
5. Control de lesiones cariosas: terapia de remineralizacion o restauraciones
 6. Corrección o reemplazo de restauraciones defectuosas
7. Protección pulpar y colocación de restauraciones
8. Tratamientos endodonticos indicados y convenientes
AVANZADO
1. Movimientos dentales menores
2. Control de factores oclúsales lesivos
3. Terapia oclusoarticular
4. Prótesis temporales (cambios de oclusion, ferulizacion, etc)
5. Colocación de implantes
El número de citas de esta fase será determinado por el resultado del
cuestionario de riesgo de caries siendo Alto: 9 citas como mínimo.
Moderado: 7 citas y Bajo: 5 citas. En todas ellas se deberá de realizar CPDB.

GFase IV rehabilitación: al terminar esta etapa el paciente debe haber

recuperado todas o la mayoría de las funciones biológicas, emotivas y sociales que hubieran sido
afectadas por un desequilibrio de origen estomatologico.
Ejemplos:
o Tratamientos ortodoncicos ayores
o Terapia periodontal avanzada
o Rehabilitación protésica
o Ajustes oclusales
o Tratamientos quirúrgicos

Más de 6 dientes es total, menos de 6 dientes es

removible

Fase V seguimiento: al término de la etapa de rehabilitación, es una

responsabilidad y una conveniencia para el profesor, alumno y el paciente, vigilar a
largo plazo si el tratamiento está cumpliendo sus objetivos preventivos, curativos y
rehabilitadores.
El seguimiento de perio es cada 3 meses o 4-6 meses