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ENDODONCIA
Colegaspara
Excelencia
Otoño 2013

Diagnóstico endodóntico

Publicado para la comunidad de profesionales dentales por la

Asociación Americana de Endodoncistas
www.aae.org/colegas

Arte de portada: Rusty Jones, MediVisuals, Inc.

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H Históricamente, ha habido una variedad de sistemas de clasificación de diagnóstico defendidos para determinar la enfermedad
endodóntica (1). Desafortunadamente, la mayoría de ellos se han basado en hallazgos histopatológicos en lugar de hallazgos clínicos, lo
que a menudo genera confusión, terminología engañosa y diagnósticos incorrectos (2). Un propósito clave para establecer un diagnóstico
pulpar y periapical adecuado es determinar qué tratamiento clínico se necesita (3, 4). Por ejemplo, si se realiza una evaluación incorrecta,
puede resultar en una gestión inadecuada. Esto podría incluir realizar un tratamiento de endodoncia cuando no sea necesario o no
proporcionar ningún tratamiento o alguna otra terapia cuando el tratamiento de conducto esté verdaderamente indicado. Otro propósito
importante de establecer un sistema de clasificación universal es permitir la comunicación entre educadores, médicos, estudiantes e
investigadores. Un sistema simple y práctico que utilice términos relacionados con los hallazgos clínicos es esencial y ayudará a los médicos
a comprender la naturaleza progresiva de la enfermedad pulpar y periapical, orientándolos hacia el enfoque de tratamiento más apropiado
para cada condición.
En 2008, la Asociación Estadounidense de Endodoncia realizó una conferencia de consenso para estandarizar los términos de diagnóstico utilizados en endodoncia (1). Los objetivos fueron proponer recomendaciones

universales en cuanto a diagnósticos endodónticos; desarrollar una definición estandarizada de términos clave de diagnóstico que será generalmente aceptado por endodoncistas, educadores, expertos en construcción de

pruebas, terceros, generalistas y otros especialistas, y estudiantes; resolver inquietudes sobre las pruebas y la interpretación de los resultados; y determinar los criterios radiográficos, los resultados de las pruebas objetivas y

los criterios clínicos necesarios para validar los términos de diagnóstico establecidos en la conferencia. Tanto la AAE como la Junta Estadounidense de Endodoncia han aceptado estos términos y recomiendan su uso en todas

las disciplinas dentales y profesiones de atención médica (5, 6, 7). Cada uno de los siguientes términos de diagnóstico se definirá con las características clínicas y radiográficas respectivas típicas junto con ejemplos de casos

representativos cuando corresponda. Sin embargo, los médicos deben reconocer que las enfermedades de la pulpa y los tejidos periapicales son dinámicas y progresivas y, como tales, los signos y síntomas variarán según la

etapa de la enfermedad y el estado del paciente. Junto con esto, están las limitaciones asociadas con las modalidades actuales de pruebas pulpares, así como con las técnicas de examen clínico y radiográfico. Para realizar un

tratamiento adecuado, un diagnóstico endodóntico completo debe incluir un diagnóstico pulpar y periapical para cada diente evaluado. los médicos deben reconocer que las enfermedades de la pulpa y los tejidos periapicales

son dinámicas y progresivas y, como tales, los signos y síntomas variarán según la etapa de la enfermedad y el estado del paciente. Junto con esto, están las limitaciones asociadas con las modalidades actuales de pruebas

pulpares, así como con las técnicas de examen clínico y radiográfico. Para realizar un tratamiento adecuado, un diagnóstico endodóntico completo debe incluir un diagnóstico pulpar y periapical para cada diente evaluado. los

médicos deben reconocer que las enfermedades de la pulpa y los tejidos periapicales son dinámicas y progresivas y, como tales, los signos y síntomas variarán según la etapa de la enfermedad y el estado del paciente. Junto

con esto, están las limitaciones asociadas con las modalidades actuales de pruebas pulpares, así como con las técnicas de examen clínico y radiográfico. Para realizar un tratamiento adecuado, un diagnóstico endodóntico

completo debe incluir un diagnóstico pulpar y periapical para cada diente evaluado.

Procedimientos de examen y diagnóstico

El diagnóstico endodóntico es similar a un rompecabezas: el diagnóstico no se puede hacer a partir de una sola pieza
de información aislada (4). El médico debe recopilar sistemáticamente toda la información necesaria para hacer un
diagnóstico "probable". Al tomar el historial médico y dental, el clínico ya debe estar formulando en su mente un
diagnóstico preliminar pero lógico, especialmente si hay una queja principal. Los exámenes clínicos y radiográficos en
combinación con una evaluación periodontal completa y pruebas clínicas (pulpar y pruebas periapicales) se utilizan
luego para confirmar el diagnóstico preliminar (4). En algunos casos, los exámenes clínicos y radiográficos no son
concluyentes o dan resultados contradictorios y, como resultado, no se pueden hacer diagnósticos pulpares y
periapicales definitivos.

Terminología de diagnóstico
Procedimientos de exploración necesarios para realizar un diagnóstico endodóntico (8)
Aprobado por la Asociación Americana de
Historial médico/dental
Endodoncia y la Junta Americana de Tratamiento pasado/reciente, drogas

Endodoncia (5-7) Queja principal (si la hay)

Cuánto tiempo, síntomas, duración del dolor, ubicación, inicio, estímulos, alivio,
referido, medicamentos

Diagnósticos pulpares (9-14) Simetría facial, tracto sinusal, tejido blando, estado periodontal (sondeo,
examen clinico
movilidad), caries, restauraciones (¿defectuosas, recién colocadas?)
Pulpa Normales una categoría de diagnóstico clínico
Pruebas clínicas:
en la que la pulpa no presenta síntomas y normalmente
pruebas pulpares Frío, prueba de pulpa eléctrica, calor
responde a las pruebas pulpares. Aunque la pulpa
pruebas periapicales Percusión, palpación, Tooth Slooth (morder)
puede no ser histológicamente normal, una pulpa
"clínicamente" normal da como resultado una respuesta Análisis radiográfico Nuevas periapicales (al menos 2), mordida, tomografía computarizada de haz cónico

leve o transitoria a la prueba de frío térmico, que no Exámenes adicionales Transiluminación, anestesia selectiva, cavidad de prueba

dura más de uno o dos segundos después de que se

retira el estímulo. uno no puede llegar a
un diagnóstico probable sin comparar el diente en cuestión con los dientes adyacentes y contralaterales. Es mejor probar primero los
dientes adyacentes y los dientes contralaterales para que el paciente se familiarice con la experiencia de una respuesta normal al frío.

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pulpitis reversiblese basa en hallazgos subjetivos y objetivos que indican que la inflamación debería resolverse y la pulpa volver
a la normalidad después de un tratamiento adecuado de la etiología. Se experimenta malestar cuando se aplica un estímulo como
frío o dulce y desaparece en un par de segundos después de la eliminación del estímulo. Las etiologías típicas pueden incluir dentina
expuesta (sensibilidad dental), caries o restauraciones profundas. No hay cambios radiográficos significativos en la región periapical
del diente sospechoso y el dolor experimentado no es espontáneo. Siguiendo el manejo de la etiología (p.ejremoción de caries más
restauración; que cubre la dentina expuesta), el diente requiere una evaluación adicional para determinar si la "pulpitis reversible"
ha regresado a un estado normal. Aunque la sensibilidad dentinaria per se no es un proceso inflamatorio, todos los síntomas de
esta entidad se asemejan a los de una pulpitis reversible.
Pulpitis irreversible sintomáticase basa en hallazgos subjetivos y objetivos de que la pulpa vital inflamada es incapaz de
cicatrizar y que está indicado el tratamiento de conducto. Las características pueden incluir dolor agudo con el estímulo
térmico, dolor persistente (a menudo 30 segundos o más después de la eliminación del estímulo), espontaneidad (dolor no
provocado) y dolor referido. A veces, el dolor puede acentuarse por los cambios de postura, como acostarse o agacharse, y
los analgésicos de venta libre suelen ser ineficaces. Las etiologías comunes pueden incluir caries profundas, restauraciones
extensas o fracturas que exponen los tejidos pulpares. Los dientes con pulpitis irreversible sintomática pueden ser difíciles
de diagnosticar porque la inflamación aún no ha llegado a los tejidos periapicales, por lo que no produce dolor ni molestias a
la percusión. En esos casos,
Pulpitis irreversible asintomáticaes un diagnóstico clínico basado en hallazgos subjetivos y objetivos que indican que la pulpa vital inflamada es
incapaz de cicatrizar y que está indicado un tratamiento de conducto. Estos casos no tienen síntomas clínicos y generalmente responden
normalmente a las pruebas térmicas, pero pueden haber tenido un traumatismo o una caries profunda que probablemente resulte en exposición
después de la extracción.
Necrosis pulpares una categoría de diagnóstico clínico que indica la muerte de la pulpa dental, lo que requiere un tratamiento de conducto. La
pulpa no responde a las pruebas pulpares y es asintomática. La necrosis pulpar por sí sola no causa periodontitis apical (dolor a la percusión o
evidencia radiográfica de ruptura ósea) a menos que el canal esté infectado. Algunos dientes pueden no responder a las pruebas pulpares debido a la
calcificación, antecedentes recientes de traumatismos o simplemente porque el diente no responde. Como se indicó anteriormente, esta es la razón
por la cual todas las pruebas deben ser de naturaleza comparativa (p.ejel paciente puede no responder a las pruebas térmicas en ningún diente).

Previamente Tratadoes una categoría de diagnóstico clínico que indica que el diente ha sido tratado endodónticamente y los canales están
obturados con diversos materiales de obturación distintos de los medicamentos intracanal. El diente normalmente no responde a las pruebas
pulpares térmicas o eléctricas.
Terapia iniciada previamentees una categoría de diagnóstico clínico que indica que el diente ha sido tratado previamente con una
terapia de endodoncia parcial, como pulpotomía o pulpectomía. Dependiendo del nivel de la terapia, el diente puede o no responder a las
modalidades de prueba pulpar.

Diagnósticos apicales (9-14)

Tejidos apicales normalesno son sensibles a las pruebas de percusión o palpación y, radiográficamente, la lámina dura que rodea la raíz
está intacta y el espacio del ligamento periodontal es uniforme. Al igual que con las pruebas pulpares, las pruebas comparativas de
percusión y palpación siempre deben comenzar con dientes normales como referencia para el paciente.
Periodontitis apical sintomáticarepresenta la inflamación, generalmente del periodonto apical, que produce síntomas clínicos que
implican una respuesta dolorosa a la mordedura y/o percusión o palpación. Esto puede o no estar acompañado de cambios radiográficos (es
decirdependiendo de la etapa de la enfermedad, puede haber un ancho normal del ligamento periodontal o puede haber una
radiotransparencia periapical). El dolor severo a la percusión y/o palpación es altamente indicativo de una pulpa degenerada y se necesita un
tratamiento de conducto.
Periodontitis apical asintomáticaEs la inflamación y destrucción del periodonto apical que es de origen pulpar. Se
presenta como una radiolucencia apical y no presenta síntomas clínicos (sin dolor a la percusión ni a la palpación).
Absceso apical crónicoes una reacción inflamatoria a la infección y necrosis pulpar caracterizada por un inicio gradual, poca o ninguna
molestia y una secreción intermitente de pus a través de un tracto sinusal asociado. Radiográficamente, hay signos típicos de destrucción
ósea, como una radiotransparencia. Para identificar la fuente de un tracto sinusal que drena, cuando está presente, se coloca con cuidado
un cono de gutapercha a través del estoma o la abertura hasta que se detiene y se toma una radiografía.
Absceso apical agudoes una reacción inflamatoria a la infección y necrosis pulpar caracterizada por un inicio rápido, dolor
espontáneo, sensibilidad extrema del diente a la presión, formación de pus e inflamación de los tejidos asociados. Puede que no
haya signos radiográficos de destrucción y el paciente a menudo experimenta malestar general, fiebre y linfadenopatía.

Continúa en la pág. 4
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Osteítis condensanteEs una lesión radiopaca difusa que representa una reacción ósea localizada a un estímulo inflamatorio de bajo grado que
generalmente se observa en el ápice del diente.

Ejemplos de casos de diagnóstico

Figura 1.El primer molar mandibular derecho ha sido hipersensible al frío y los dulces durante los
últimos meses, pero los síntomas han disminuido. Ahora no hay respuesta a las pruebas térmicas
y hay sensibilidad al morder y dolor a la percusión. Radiográficamente, hay radiopacidades
difusas alrededor de los ápices radiculares.Diagnóstico: necrosis pulpar; Periodontitis apical
sintomática con osteítis condensante.Se indica un tratamiento de endodoncia no quirúrgico
seguido de una reconstrucción y una corona. Con el tiempo, la osteítis condensante debería
retroceder parcial o totalmente (15).

Figura 1.

Figura 2.Después de la colocación de una corona completa de oro en el segundo molar superior
derecho, el paciente se quejó de sensibilidad a los líquidos fríos y calientes; ahora el malestar es
espontáneo. Tras la aplicación de Endo-Ice®en este diente, el paciente experimentó dolor y al
retirar el estímulo, la molestia persistió durante 12 segundos. Las respuestas tanto a la
percusión como a la palpación fueron normales; radiográficamente, no había evidencia de
cambios óseos.Diagnóstico: pulpitis irreversible sintomática; tejidos apicales normales.Está
indicado el tratamiento de endodoncia no quirúrgico; el acceso debe ser reparado con una
restauración permanente. Tenga en cuenta que el segundo premolar maxilar tiene una caries
distal severa; después de la evaluación, el diente fue diagnosticado con pulpitis irreversible
sintomática (hipersensible al frío, persistente ocho segundos); Periodontitis apical
sintomática (dolor a la percusión). Figura 2.

Fig. 3.El primer molar superior izquierdo tiene caries oclusal-mesial y el paciente se
queja de sensibilidad a los dulces ya los líquidos fríos. No hay molestias al morder ni a
la percusión. El diente es hipersensible a Endo-Ice®sin dolor persistente.Diagnóstico:
pulpitis reversible; tejidos apicales normales.El tratamiento sería la excavación de
la caries seguida de la colocación de una restauración permanente. Si la pulpa está
expuesta, el tratamiento sería un tratamiento de endodoncia no quirúrgico seguido
de una restauración permanente, como una corona.

Fig. 3.

Figura 4.El incisivo lateral mandibular derecho tiene una radiotransparencia apical que se descubrió durante
un examen de rutina. Había antecedentes de traumatismo hace más de 10 años y el diente estaba
ligeramente decolorado. El diente no respondió a Endo-Ice®o a la EPT; los dientes adyacentes respondieron
normalmente a las pruebas pulpares. No había sensibilidad a la percusión ni a la palpación en la región.
Diagnóstico: necrosis pulpar; Periodontitis apical asintomática.El tratamiento es un tratamiento de
endodoncia no quirúrgico seguido de blanqueamiento y restauración permanente.

4 Figura 4.
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Figura 5.El primer molar mandibular izquierdo muestra una radiotransparencia apical relativamente
grande que abarca las raíces mesial y distal junto con la afectación de la furcación. Las profundidades de
sondaje periodontal estaban todas dentro de los límites normales. El diente no respondió a la prueba
térmica (fría) y tanto la percusión como la palpación provocaron respuestas normales. Había un trayecto
sinusal que drenaba en la mitad de la cara de la encía adherida que se trazó con un cono de gutapercha.
Había caries recurrente alrededor del margen distal de la corona.Diagnóstico: necrosis pulpar;
Absceso apical crónico.El tratamiento es la extracción de la corona, el tratamiento de endodoncia no
quirúrgico y la colocación de una nueva corona.

Figura 5.

Figura 6.Primer molar superior izquierdo fue tratado endodónticamente hace más de 10 años. El
paciente se queja de dolor al morder durante los últimos tres meses. Parece haber
radiotransparencias apicales alrededor de las tres raíces. El diente estaba sensible tanto a la
percusión como al Tooth Sloth.®.Diagnóstico: previamente tratado; Periodontitis apical
sintomática.El tratamiento es un retratamiento endodóntico no quirúrgico seguido de una
restauración permanente de la cavidad de acceso.

Figura 6.

Figura 7.El incisivo lateral superior izquierdo muestra una radiotransparencia apical. No hay antecedentes de dolor y el
diente está asintomático. No hay respuesta a Endo-Ice®oa la EPT, mientras que los dientes adyacentes responden
normalmente a ambas pruebas. No hay sensibilidad a la percusión ni a la palpación.Diagnóstico: necrosis pulpar;
Periodontitis apical asintomática.El tratamiento es un tratamiento de endodoncia no quirúrgico y la colocación de
una restauración permanente.

Referencias
Figura 7.

1. Glickman GN. Conferencia de consenso de la AAE sobre terminología diagnóstica: antecedentes y perspectivas. J Endod 2009;35:1619.

2. Seltzer S, Bender IB, Ziontz M. La dinámica de la inflamación de la pulpa: correlaciones entre los datos de diagnóstico y los hallazgos histológicos reales en la pulpa. Cirugía Oral
Oral Med Oral Pathol 1963;16:846-71;969-77.

3. Berman LH, Hartwell GR. Diagnóstico. En: Cohen S, Hargreaves KM, eds. Caminos de la pulpa, 11ª ed. St. Louis, MO: Mosby/Elsevier; 2011: 2-39.

4. Schweitzer JL. El rompecabezas del diagnóstico endodóntico. Gen Dent 2009; noviembre/dic. 560-7.

5. Terminología de diagnóstico recomendada por la conferencia de consenso de la AAE. J Endod 2009;35:1634.

6. Asociación Americana de Endodoncistas. Glosario de Términos de Endodoncia. 8ª ed. 2012.

7. Glickman GN, Bakland LK, Fouad AF, Hargreaves KM, Schwartz SA. Terminología diagnóstica: informe de una encuesta en línea. J Endod 2009;35:1625.

8. Abbott PV, Yu C. Una clasificación clínica del estado de la pulpa y el sistema de conductos radiculares. Aust Dent J 2007;52 (Endod Supl):S17-31.

9. Jafarzadeh H, Abbott PV. Revisión de pruebas de sensibilidad pulpar. Parte 1: información general y pruebas térmicas. Int Endod J 2010;43:738-62.

10. Jafarzadeh H, Abbott PV. Revisión de pruebas de sensibilidad pulpar. Parte II: Pruebas pulpares eléctricas y cavidades de prueba. Int Endod J 2010;43:945-58.

11. Newton CW, Hoen MM, Goodis HE, Johnson BR, McClanahan SB. Identificar y determinar las métricas, jerarquía y valor predictivo de todos los parámetros y/
o métodos utilizados durante el diagnóstico endodóntico. J Endod 2009;35:1635.

12. Levin LG, Law AS, Holland GR, Abbot PV, Roda RS. Identificar y definir todos los términos diagnósticos para la salud pulpar y los estados patológicos. J Endod 2009;35:1645.

13. Gutmann JL, Baumgartner JC, Gluskin AH, Hartwell GR, Walton RE. Identificar y definir todos los términos de diagnóstico para los estados de salud y enfermedades
periapicales/perirradiculares. J Endod 2009;35:1658.

14. Rosenberg PA, Schindler WG, Krell KV, Hicks ML, Davis SB. Identificar las modalidades de tratamiento endodóntico. JEndod 2009;35:1675.

15. Green TL, Walton RE, Clark JM, Maixner D. Examen histológico de la osteítis condensante en muestras de cadáveres. J Endod 2013; 39:977-9.

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La AAE desea agradecer a los Dres. Gerald N. Glickman y Jordan L. Schweitzer por escribir este número del boletín, así como a los
siguientes revisores del artículo: Dres. Peter J. Babick, Gary R. Hartwell, Terryl A. Propper y Martin J. Rogers.

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