Jornada 34

Módulo Exploración de la Cavidad Oral

Actividad relacionada con la AF 33.- Realiza la anamnesis y la exploración de la cavidad bucodental,

identificando sus características

Pide en la clínica un modelo de odontograma, si es digital (preguntar si podéis hacer captura).

Posteriormente habla con tu tutor/a para que veas uno cumplimentado (caso práctico pero sin datos).
Explica lo que hay registrado , detallando cada aspecto.

Si no es digital, procede de la misma forma (tomar imagen). Es importante que no salga ningún dato que
identifique a la persona.

CE:3f

La historia clínica es un instrumento fundamental de carácter personal y

confidencial. Sirve para obtener una serie de datos del paciente como datos
personales y los relacionados con el proceso de asistencia: aspectos clínicos.

Servirá de guía para que el odontologo pueda plantear un diagnóstico clínico y

elaborar un correcto plan de tratamiento.

La historia clínica consta de:

 La anamnesis
 Exploración
 Pruebas complementarias.

La anamnesis es el primer paso de la historia clínica. Sirve para recabar información

del paciente que acude a la clínica por primera vez. Para ello se formulan un conjunto
de preguntas que permiten orientar para el diagnóstico.

Debe ser amplia pero concisa, que permita una correcta interpretación de la
información obtenida.

Los datos obtenidos: datos personales de identificación, síntomas y signos que el

paciente presenta, otras patologías propias o familiares que puedan resultar de interés,
medicación habitual que pueden indicar la existencia de un determinado proceso
patológico y permitir una adaptación individual del tratamiento teniendo en cuenta las
características específicas del individuo ( si tiene alergias o si padece algún trastorno
etc.).

La importancia de realizar una correcta anamnesis radica en que los datos obtenidos
van a permitir orientar el diagnóstico de forma provisional y determinar los pasos a
seguir en la exploración y en la solicitud de pruebas complementarias y así poder
establecer un diagnostico definitivo y poder aplicar el tratamiento adecuado que el
paciente requiera.

La exploración de la cavidad oral es la observación de las características del paciente

y se realiza de forma sistemática y exhaustiva, siguiendo un orden establecido para
no olvidar ningún detalle. Se diferencia lo normal de lo patológico.

La exploración física tiene como finalidad principal detectar y clasificar cualquier

anormalidad que presente el paciente:

 Se parte de una exploración extraoral: engloba cabeza y cuello.

 Y una exploración intraoral: labios, mucosa yugal, lengua, encía, mucosa

alveolar, dientes, paladar.

Las pruebas complementarias. Son técnicas diagnósticas que se utilizan con la

finalidad de obtener información clínica que nos permita establecer un diagnóstico
preciso o descartar la presencia de un proceso patológico.

Técnicas de estudio por imagen: radiografías periapicales, de aleta de

mordida, oclusales, ortopantomografias.
Biopsias.
Cultivos microbiológicos.
Análisis clínicos, etc.
Todo esto queda registrado en el historial clínico y archivado en la ficha del paciente.
Modelo de anamnesis y de un odontograma de la clínica:
Datos que encontramos en la anamnesis de la clínica:

Los datos personales: nombre, apellidos, dirección, teléfono, correos, otros.

Alergias (penicilina, latex, otros). La respuesta no define el motivo de la consulta pero es

importante para evitar el uso de productos que produzcan alergias al paciente durante el

tratamiento. Se prestara atención a las alergias relacionadas con fármacos o con materiales

que puedan ser utilizados en la terapéutica odontológica y en la reconstrucción de aparatos o

dispositivos de rehabilitación.

Si tiene marcapasos, si es afirmativo no se puede usar ultrasonido con este paciente.

Prótesis (de cadera, rodilla, válvula en el corazón, otras.)

Problemas de coagulación: Adiro, Sitron, AAs otros; si es afirmativo: profilaxis

antibiótica.

Es importante saberlo por ejemplo en el supuesto de una extracción suelen sangrar mucho y

si no se controla esto se pueden desangrar. De ahí la importancia de conocer esto.

Problemas de estómago (hernia de hiato), hígado, riñón, pulmón, otros.

Problemas de tensión arterial. (está controlada o no). Es necesario conocer los

medicamentos que tiene prescrito.

Problemas de azúcar o diabetes (está controlada). Los diabéticos suelen sangrar más.

Dependerá del tipo de diabetes.

Enfermedad infecto-contagiosa (hepatitis, sida, otros). Ya que son bastantes contagiosas.

Embarazada. En el caso de mujeres es importante recoger este dato, sobre todo si hay que

realizar radiografías u otras pruebas con riesgos para el feto.

Fumador.

Consentimientos informados: donde se le da a conocer al paciente acerca de la anestesia

local, los riesgos de la endodoncia, los procedimientos de la cirugía bucal y sus posibles

complicaciones que aunque no son muy frecuente hay que informar acerca de ello.
 Y la autorización del paciente para que los datos puedan formar parte de los ficheros

debidamente inscritos en PROTECCION DE DATOS conforme con lo dispuesto por la ley

y con la finalidad de prestar los servicios de odontología solicitados.

La exploración clínica completará la información proporcionada por la anamnesis,

relacionando los signos físicos vinculados con la enfermedad con los síntomas que el

paciente refiere.

Permite detectar ciertos tratamientos rehabilitadores realizados en el pasado

(obturaciones, prótesis, endodoncias, etc.) y que siguen presentes, pudiendo conocer

si realizan su función o necesitan ser reparados o sustituidos.