u m an o e s po sib le y a q u í te

Prevenir el error h u na
es tr o m ét o do . M ás d e
compartiremos nu la
o y, m e at re vo a de c ir
década después, h
fórmula esta lista...

EL ERROR HUMANO HA SIDO “LA SALIDA DE EMERGENCIA” DE MUCHAS

ORGANIZACIONES QUE NO QUIEREN ENTRAR EN DETALLE DE LOS PROBLEMAS
ORGANIZACIONALES O SISTEMICOS QUE LLEVARON A ESE HECHO
INVOLUNTARIO

ulta
res
¿Te iliar?
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echo
Un h

BY CHARLY WIGSTROM
Nuestra misión es mostrarte métodos
simples de cómo se puede aplicar la
ciencia de los factores humanos en su
organización para mejorar
significativamente el rendimiento y
prevenir el error humano

Nuestro objetivo principal es proporcionar

una perspectiva completamente nueva
sobre el error humano. En particular, la
intención es cambiar las actitudes de la
industria de manera que el error humano
se elimine del dominio emocional de la
culpa y el castigo.
DEDICATORIAS

A Pao, mi esposa, por apoyarme en

todas mis locas ideas y hacer que mi
vida tenga orden.
A la familia y amigos que siempre son
nuestro verdadero valor.
a ustedes que se toman el tiempo de
leer este e-book
PREFACIO

En este e-book / v-book compartiremos

nuestro metodo, llamado "La Formula" para
anticipar, prevenir y detectar errores
humanos activos; y, lo que es más
importante, identificar y mitigar
errores latentes atribuibles a factores
organizacionales.

Cuando se usa de manera efectiva, este

tipo de herramienta pueden mejorar el
performance humano en el lugar de
trabajo. Reduciendo errores, las
organizaciones están ayudando a eliminar
eventos. El e-book está destinado a
gerentes y quienes les reportan, que son
responsables de actividades de
mejora continua [ejemplo: Sistemas de
gestion].
Las herramienta proporcionada es
aplicables a los trabajadores que
intervienen en las instalaciones,
equipos, componentes o sistemas y son
capaces de alterar el estado o la
configuración de ellos.
Estas herramientas también se aplican a
científicos, ingenieros, escritores de
procedimientos, capacitadores y otros
trabajadores del conocimiento que crean
y/o realizan modificaciones donde existe
la posibilidad de cometer errores que
pueden entrar al sistema y luego causar
eventos.
En tercer lugar, supervisores y gerentes
pueden usar "La Formula" en su búsqueda
para identificar debilidades organizativas o
condiciones que aumentan la probabilidad
o las consecuencias del error.
Reducir el error y gestionar los controles —
eliminando las debilidades latentes del
sistema— son paradojas a las que nos
enfrentamos al momento de la busqueda
de la mejora del performance humano
para lograr cero eventos significativos.

Paradojas
propias de
la
evolucion
que
contribuye
n al Error
Humano s
on..
Paradoja de la AUTOMATIZACIÓN
- Una mejor automatización conduce a
procesos más sofisticados.
- Los procesos más sofisticados conducen
a más oportunidades de error.
- Tendemos a "corregir" los errores cada
vez mayores con aún más automatización.

Paradoja de la CONFIABILIDAD
- Una mejor confiabilidad del equipo
conduce a menos intervenciones del
operador
- Menos intervención del operador
conduce a menos oportunidades para
aprender de la experiencia
- Menos experiencia y habilidad conduce a
más errores humanos
- Intentamos "arreglar" el creciente error
humano con mejoras en la confiabilidad
del equipo
 No podem
os ver so
la imagen lo una parte
para busc de
Esto tiene ar solucio
relacion co n es.
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P y HBD de res
"La Formu
la"

Toda persona/organizacion que

quiera resolver/prevenir/evitar el
error humano poniendo foco solo
en los humanos, ya perdio el juego
DESCARGO DE RESPONSABILIDADES

Lo que voy a compartir en este e-Book no

será siempre políticamente correcto o en
línea con la información que se repite
sobre el tema. No concluyas sin antes
probar el método 🙏

Dicho esto, debería advertirte que podrías

llegar a cambiar de opinión en algunas
cosas luego de experimentar nuestras
experiencias

¿DECIDES CONTINUAR?
EL ERROR LLEGO PARA QUEDARSE
EL ERROR LLEGO PARA QUEDARSE
EL ERROR LLEGO PARA QUEDARSE
EL ERROR LLEGO PARA QUEDARSE

No apilar
INTRODUCCION

Reducir el Error Humano o Mejorar el

performance humano debe ser nuestro
objetivo principal...vamos a por ello!

Cuando calculas cuánto le cuesta a tu

organizacion el error humano, es posible
que desee hacer algo más que perdonar a
los que cometen errores. Es posible que
desee encontrar y corregir las causas
fundamentales de los errores humanos.
Incluso es posible que desee ser proactivo
y detener los errores antes de que
sucedan. Es posible que desee desarrollar
un plan para prevenir los errores humanos.

¿Listos para trabajar y probar tu propio

plan ?
Primero entendamos cuales son los
errores mas comunes que encontraremos

Hay tres tipos de errores humanos: Slips y

lapsus (errores basados ​en habilidades) y
equivocaciones. Este tipo errores puede
ocurrirle incluso a la persona más
experimentada y bien capacitada.

Los slips y lapsus ocurren en tareas muy

familiares que podemos llevar a cabo sin
mucha atención consciente, por ejemplo,
conducir un vehículo. Estas tareas son
muy vulnerables a los slips y lapsos
cuando nuestra atención se desvía aunque
sea por un momento.
SLIPS [CUBIERTO POR FACTOR P + AEH]
('Ups') 'No hacer lo que se supone que
debes hacer'.
Ejemplos de SLIPS incluyen:
Realizar una acción demasiado pronto
en un procedimiento, o dejarla
demasiado tarde,
por ejemplo, no ponerse los protectores
auditivos antes de comenzar el ejercicio;
Omitir un paso o una serie de pasos de
una tarea, por ejemplo, olvidarse la
tetera sobre el fuego mientras prepara
una taza de té;
Realizar una acción con demasiada o
muy poca fuerza, por ejemplo, apretar
demasiado un perno;
Realizar una acción en la dirección
incorrecta, por ejemplo, un operador de
grua empujando el joystick hacia la
izquierda en lugar de hacia la derecha;
Hacer lo correcto pero en el objeto
equivocado, por ejemplo, seleccionar
el objeto equivocado tamaño de clavo
para el trabajo; y
Realizar la comprobación incorrecta
pero en el elemento correcto, p. ej.,
comprobar una lectura pero con el
valor equivocado.
LAPSOS [CUBIERTO POR FACTOR AEH]
‘Olvidarse de hacer algo, o perdiendo tu
lugar a mitad de camino a través de una
tarea.
Ejemplos de lapsos incluyen:
Olvidar clavar un vigueta;
quitarse la máscara para hablara un
colega y luego olvidar volver a
ponersela;
no asegurar los andamios por una
interrupción;
EQUIVOCACIONES [CUBIERTO POR
FACTOR AEH]
Las equivocaciones son fallas en la toma
de decisiones. Los dos tipos principales de
error son los errores basados ​en reglas y
errores basados ​en el conocimiento.

Surgen cuando hacemos algo incorrecto,

creyendo que es correcto.

Ejemplos de errores incluyen:

Hacer un mal juicio al adelantar,
dejando espacio insuficiente para
completar la maniobra en frente al
tráfico que se aproxima;
Un operador malinterpreta el sonido de
una avería de la máquina y no la apaga
inmediatamente.
El performance Humano es una parte
clave (que buscamos como mejorar por
muchos años) de mi vida industrial /
organizacional.

Hemos discutido muchos años sobre

cosas que podrían hacer que las personas
sean más propensas a cometer errores.

Nuestros clientes nos preguntaron si

podíamos elaborar una lista de posibles
causas fundamentales de los errores
humanos y eso hicimos y unos años
después nació como parte de nuestra
misión el foco en prevenir el error humano
- Enfocado a Tareas y procesos críticos

Siempre surge la pregunta… ¿Podemos

capacitar a las personas para evitar
cometer errores en esta lista de causas?
Mi respuesta final siempre es ...
"Utilicemos la Formula y evaluemos”
¿Cómo se desarrolla un plan para reducir
el error humano en nuestro programa?

Primero, debes comprender los factores

que constituyen nuestra formula de mejora
de Performance Humano. La ciencia de
los factores humanos que ayuda a
determinar la probabilidad de cometer un
error. Las barreras que puede implementar
para detener o reducir los errores
humanos. Y las formas de analizar los
errores humanos para encontrar sus
causas fundamentales

Segundo, debe poner en práctica este

conocimiento para desarrollar un plan (un
proceso) para mejorar el desempeño
humano y prevenir que el error humano
cause accidentes mayores. [Nuestro foco
es siempre preventivo, lo cual quiere decir
que no esperamos a un evento para
trabajar en este tema.
Pero muchas personas comienzan con un
plan incorrecto para detener el error
humano.

Estas son las 10 prácticas comunes que a

menudo se incluyen en estos planes
"incorrectos".

Estas formas incorrectas incluyen una o

muchas de estas 10 prácticas comunes:
Dígale a la gente que se esfuerce más
para no cometer errores.
Dígale a la gente que tenga más
cuidado.
Vuelva a capacitar a las personas
cuando cometen un error.
Capacite a las personas cuando es
probable que cometan un error y
dígales que tengan cuidado de no
cometer un error.
Capacite a las personas cuando es
probable que se produzcan errores y
proporcionales docenas de
herramientas de prevención de errores
y dígales que controlen su propio
desempeño y utilicen la herramienta
adecuada para detener el error.
Coloque carteles con consignas de
seguridad.
Castiga a las personas por cometer
errores (haz un ejemplo de ellos).
Escribe un procedimiento detallado
que cualquier tonto podría seguir.
Contrata a tontos para que utilicen el
procedimiento.
Castiga a los tontos por no seguir el
procedimiento.
Hemos escuchado a personas decir:

"Si tan solo la gente se esforzara más".

"Si tan solo la gente tuviera más cuidado".
"¡Si tan solo siguieran el procedimiento, no
cometerían un error!"
"Deberían haber detectado el peligro e
implementado un mejor control".

Sin embargo, aproximadamente una

década después, hemos llegado a "La
formula" la cual permitira estructurar tu
propio plan y que puedas decir "Eureka"!!!

Lo que hemos aprendido en este proceso

es la importancia de focalizar los
esfuerzos en procesos considerados
críticos dentro de la actividad en la que se
vaya a trabajar.
 BIENVENIDOS A “LA FORMULA” DE GESTION DE
PERFORMANCE HUMANO

Entender d
Habilidad e ond e se
Pensamien ncuen
No hablem to Critico culturalmtra
error Humos de Valor=1 tu organiz ente
ano HABILIDADES acion
Valor=1
PERFORMANCE DESARROLLADAS EJEMPLOS SON
PENSAMIENTO CRÍTICO, ESTADIO CULTURAL
HUMANO COMUNICACION, RESOLUCIÓN DE LA
DE PROBLEMAS,ETC ORGANIZACIÓN

PH = P * ( HBD + AEH + C)
¿PORQUE HACEMOS ASPECTOS QUE CONTRIBUYEN AL
LO QUE HACEMOS? ERROR HUMANO EJEMPLO
PRECURSORES, FALLA DE
Un concept PROTECCIONES, FALENCIAS
debemos o que SISTEMAS DE GESTIÓN
conocer

Valor=2 identificar
No conoce aplicables precursor
r
Valor=0 lo a tu prob es
Valor=1 lematica
Formula e
xplicada
en video
HTTPS://YOUTU.BE/M7NTNFOPTPA

BY CHARLY WIGSTROM
El concepto tras la formula es muy simple y
poderoso al mismo tiempo.

El estadio ideal de una organización

siguiendo nuestra formula seria un resultado
de #6 [esto no indica una organizacion sin
errores, sino una organizacion con errores
bajo control y sin potencial de generar eventos
mayores]

El factor P tiene un valor = 2 solo si el

concepto de ¿porque hacemos lo que
hacemos? estuviera claro y evidenciado en
los individuos asociados al topico que
estamos trabajando.

Actualmente ponemos foco en el concepto

de la "Escalera de Inferencia" el cual debe ser
difundido a los grupos de trabajo a los cuales
se busca mejorar el performance, si este
concepto no existe, el valor es 0 lo cual lleva
todo la formula a 0.
El resto de los factores tienen foco en
desarrollo de habilidades y aplicacion de las
actividades asociadas a a cada una de ellas.

Por ejemplo:

HBD tiene un gran foco en tener desarrollada

la habilidad de Pensamiento Critico de los
individuos de la organizacion. Sin embargo e

Es muy simple evaluar el pensamiento critico

lo cual mostrara la existencia de esta
habilidad o no.

Si el resultado es negativo, el valor es 0 lo

cual indica la necesidad de desarrollar esta
habilidad
 Punto Imp
ortante

Nuestro trabajo se centra en la

mejora del performance humano y
NO en la búsqueda de posibles
errores específicos y/o aislados.
Siempre los planes deben tener un
foco preventivo
Creo que una de las declaraciones más
influyentes sobre el performance humano (y
los factores humanos en general) se
encuentra justo al comienzo de la
introducción del texto clave de Barry Kirwan
(1994, p.1):

"EL ERROR HUMANO ESTA AQUI PARA

QUEDARSE"

En mi trabajo trato de no usar el término 'error

humano' (no es una tarea fácil...), sino hablar
sobre el performance humano, que podría
verse como lo opuesto al error humano.

Se ha escrito mucho sobre el error humano o

las fallas humanas. En términos simples, hay
dos tipos de fallas no intencionales: errores
físicos ("no hacer lo que querías hacer") y
errores mentales o cognitivos, donde haces
lo incorrecto creyendo que es correcto (es
decir, tomas la decisión equivocada).
Además, existen fallas intencionales (a veces
denominadas infracciones o
incumplimientos): tomar atajos a sabiendas o
no seguir los procedimientos conocidos
(referirse al factor AEH de la fórmula)

En mi experiencia, cualquier discusión sobre

el "error humano" a menudo conduce a
discusiones sobre la culpa y la culpabilidad,
pero en este punto es suficiente afirmar que
la Evaluación de la performance Humana no
debe tratarse de asignar culpas, sino de
aprender.

"¡Pero seguimos atacando a los que cometen

el error !"

Mi experiencia es que, aunque muchas

organizaciones abordan los problemas de
desempeño humano en sus investigaciones
de incidentes, muy pocas buscarán de
manera proactiva comprender los posibles
problemas de desempeño humano.
A menudo me preguntan "¿por qué la gente
se comporta o piensa como lo hace?", o a
veces "¿por qué la gente inteligente hace
cosas tontas?".

Las respuestas a esta pregunta del millón de

dólares es simple.

Debes aplicar "La Formula" y aquí

procederemos a explicar los factores que la
componen y llegaremos al metodo para crear
un plan de trabajo adaptado a tu propia
realidad.
 LA FORMULA Y SUS PARTES

Entender d
Habilidad e ond e se
Pensamien ncuen
No hablem to Critico culturalmtra
error Humos de Valor=1 tu organiz ente
ano HABILIDADES acion
Valor=1
PERFORMANCE DESARROLLADAS EJEMPLOS SON
PENSAMIENTO CRÍTICO, ESTADIO CULTURAL
HUMANO COMUNICACION, RESOLUCIÓN DE LA
DE PROBLEMAS,ETC ORGANIZACIÓN

PH = P * ( HBD + AEH + C)
¿PORQUE HACEMOS ASPECTOS QUE CONTRIBUYEN AL
LO QUE HACEMOS? ERROR HUMANO EJEMPLO
PRECURSORES, FALLA DE
Un concept PROTECCIONES, FALENCIAS
debemos o que SISTEMAS DE GESTIÓN
conocer

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Valor=1 or
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BY CHARLY WIGSTROM
 P
¿PORQUE HACEMOS LO
QUE HACEMOS?
Cómo actuamos depende de cómo
entendamos la situación en la que nos
encontramos.

Nuestras comprensiones a menudo nos

parecen obvias, como si fueran dadas por la
situación misma. Pero las personas pueden
llegar a entendimientos muy diferentes,
según los aspectos de la situación que noten
y cómo interpreten lo que está sucediendo.

Por esto es que para seguir avanzando,

primero debemos traer el concepto llamado
"Escalera de Inferencia"

La Escalera de Inferencia es un modelo de los

pasos que usamos para dar sentido a las
situaciones para poder actuar. Nos ayuda a
pensar sobre nuestro pensamiento ya
coordinar nuestro pensamiento con los
demás.
LA ESCALERA DE INFERENCIA

explicacion
en video

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flexivo
re
bucle

calera
a la es
ingreso

BY CHARLY WIGSTROM
Informacion Disponible: Todos los datos
directamente observables que nos rodean en
la vida diaria, incluidas las palabras de las
personas, el tono de voz y el movimiento
corporal; resultados estadísticos de una
encuesta de marketing; informes de
contabilidad; y así.

Ejemplo: Karen responde a su sugerencia

haciendo una pausa por un momento y luego
diciendo: "Eso suena como un enfoque
racional".

Informacion Seleccionada: debido a que no

podemos prestar atención a todos los datos
disponibles, a veces tomamos decisiones
conscientes sobre qué datos seleccionar y
qué ignorar. Sin embargo, más a menudo, el
proceso de selección ocurre de manera
inconsciente.

Ejemplo: observa que Karen hizo una pausa y

luego describió la sugerencia como “un
enfoque racional”.
Interpretacion: cuando los datos que
seleccionamos tienen que ver con la
interacción humana, incluido el lenguaje
hablado, la comunicación escrita y los gestos,
luego ponemos en nuestras propias palabras
(tácitas) lo que la persona está diciendo o
haciendo. Esta paráfrasis ocurre mientras
escuchamos y es fundamental en la forma
en que interpretamos el significado de las
acciones de las personas.

Ejemplo: Te dices a ti mismo, “Karen dice que

hay un problema con mi sugerencia. Si bien
es racional, no aborda las emociones
involucradas”.

Suposicion: el paso de nombrar continúa el

proceso de interpretación al caracterizar lo
que está sucediendo como perteneciente a
una categoría más general. Ejemplo: Usted
caracteriza las acciones de Karen como
“Tener dudas sobre mi sugerencia y
encubrirlas”.
Conclusión : Habiendo nombrado lo que está
sucediendo, explicamos por qué está
sucediendo recurriendo a nuestro stock de
teorías causales. También podemos
evaluarlo como bueno o malo recurriendo a
nuestro sistema de valores.

Ejemplo: usted hace la evaluación de que

"Karen se siente incómoda con el conflicto y
educadamente nos impide ser de más ayuda
para ella".

Accion: Basándonos en cómo explicamos

y/o evaluamos lo que está sucediendo, y
basándonos en nuestro repertorio de
acciones, decidimos qué hacer.

Ejemplo: Decides dejar de ofrecer

sugerencias.
Bucle reflexivo: nuestras suposiciones,
valores y creencias influyen en cómo
seleccionamos los datos, interpretamos lo
que sucede y decidimos qué hacer. Nuestras
interpretaciones y decisiones luego se retro-
alimentan para reforzar (generalmente)
nuestras suposiciones, valores y creencias.

Actuamos sobre la base de nuestras

interpretaciones, y nuestras acciones afectan
los datos que tenemos disponibles.

Así que nuestras formas de comprender y

actuar en el mundo crean un sistema que se
refuerza a sí mismo, aislándonos de formas
alternativas de comprensión.
El impacto de no recorrer la
escalera correctamente

Nuestras propias conclusiones nos

parecen obviamente correctas.
Las personas pueden y llegan a
diferentes conclusiones. Cuando cada
uno ve sus propias conclusiones como
obvias, no ven la necesidad de decir
cómo las alcanzaron.
La gente ve las diferentes conclusiones
de los demás como obviamente
incorrectas e inventa razones para
explicar por qué otros dicen cosas que
obviamente están equivocadas.
Cuando las personas no están de
acuerdo, a menudo se arrojan
conclusiones desde lo alto de sus
respectivas escalas, lo que dificulta
resolver las diferencias y aprender unos
de otros.
 LA ESCALERA DE INFERENCIA

Mira como tu recorres

la escalera de inferencia

BY CHARLY WIGSTROM
¿Que paso aquí? Solo viendo esta imagen,
hemos tenido cientos de conclusiones
distintas. Nuestra forma de actual esta 100%
influenciada por lo que percibimos y de la
manera que recorremos la "Escalera de
inferencia"

En un a imagen sin explicacion, la unica

informacion disponible es la imagen. Luego
todo el resto fue creado por ti!

Haz click en el link para ver el video original!

[funciona en copia digital]
https://youtu.be/G99GeGd8Bns
Haz click en el link para ver el video
[funciona en copia digital]

https://youtu.be/ZqRW6BwsSus
OTROS CONCEPTOS QUE PODRIAN SER
NECESARIOS PARA INDIVIDUOS

El propósito básico de este factor es

ayudar al ejecutante individual a mantener
un control positivo de una
situación laboral. Antes de emprender una
acción, un individuo concienzudo
comprende el significado de la acción y su
resultado previsto. Tal pensamiento toma
tiempo.

Las herramientas de rendimiento

ralentizan deliberadamente las cosas para,
en última instancia, acelerarlas al evitar
retrasos que acompañan a los eventos
desencadenados por errores activos.
Cuando se usan concienzudamente, estas
herramientas daran al individuo más
tiempo para pensar en la tarea que tiene
entre manos, en lo que está sucediendo,
en lo que sucederá y qué hacer si las
cosas no salen como se esperaba. El
objetivo principal de este factor es
mantener el control positivo en los pasos
críticos cuando el rendimiento sin errores
es esencial para la seguridad. Utilizando
estas herramientas de rendimiento
humano no garantiza un rendimiento
perfecto, pero las personas pueden
reducir en gran medida sus posibilidades
de cometer errores al usar las
herramientas de manera cuidadosa y
rigurosa
Las herramientas en esta categoría
incluyen:
Vista previa de la tarea
Procesos de Auto-comprobación
Revisión en el lugar de trabajo
Uso y cumplimiento de
procedimientos
Actitud de cuestionamiento
Validar suposiciones
Comunicación efectiva
Detenerse cuando no esté seguro
Muchas de las herramientas en esta
sección podrían clasificarse como
instrumentos "de conciencia situacional"

La conciencia situacional se define como

la precisión del conocimiento actual de
una persona y la comprensión de las
condiciones reales en comparación con
condiciones esperadas en un momento
dado. Las herramientas enumeradas
ayudan al individuo a formar una
comprensión precisa de la situación del
trabajo y el equipo, y fomentar una
actitud sensible a la presencia de peligros
y las posibles consecuencias de un error.
La conciencia situacional se refiere a la
precisión del conocimiento y la
comprensión actuales de una persona.
Un ejecutante de tarea necesita un
conocimiento y una comprensión precisos
de la información pertinente del
ambiente de trabajo para guiar sus
decisiones y acciones. La conciencia de la
situación significa la individuo entiende
claramente los requisitos del trabajo, la
condición del equipo y el trabajo
ambiente antes de actuar. Las
herramientas de conocimiento de la
situación, que se describen a continuación,
mejoran una
la perspicacia y la capacidad del individuo
para detectar condiciones inseguras que él
o ella pueden no ver
de lo contrario. Son particularmente
útiles en el desempeño del trabajo del
modo de habilidad.
OTROS CONCEPTOS QUE PODRIAN SER
NECESARIOS PARA EQUIPOS DE
TRABAJO

El uso de herramientas de desempeño

humano del equipo de trabajo depende de
la complejidad de los riesgos de la tarea, y
frecuencia de ejecución; la duración de
una actividad (que requiere múltiples
turnos o grupos de trabajo);
y la necesidad de la gerencia de recibir
retroalimentación sobre el trabajo
completado. Las herramientas de esta
categoría requieren la
coordinación y/o participación de dos o
más personas, involucramiento de
supervisión, y apoyo de la gerencia.
 LA FORMULA

Entender d
Habilidad e ond e se
Pensamien ncuen
No hablem to Critico culturalmtra
error Humos de Valor=1 tu organiz ente
ano HABILIDADES acion
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PERFORMANCE DESARROLLADAS EJEMPLOS SON
PENSAMIENTO CRÍTICO, ESTADIO CULTURAL
HUMANO COMUNICACION, RESOLUCIÓN DE LA
DE PROBLEMAS,ETC ORGANIZACIÓN

PH = P * ( HBD + AEH + C)
¿PORQUE HACEMOS ASPECTOS QUE CONTRIBUYEN AL
LO QUE HACEMOS? ERROR HUMANO EJEMPLO
PRECURSORES, FALLA DE
Un concept PROTECCIONES, FALENCIAS
debemos o que SISTEMAS DE GESTIÓN
conocer

Valor=2 identificar
No conoce aplicables precursor
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Valor=1 lematica
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BY CHARLY WIGSTROM
 HBD
Habilidades
Desarrolladas

La necesidad de profesionales con

Pensamiento Crítico desarrollado

Las fake news, surgidas al albor de las

nuevas tecnologías y de las redes sociales
—que amplifican su impacto— están,
desafortunadamente, de moda. La mejor
manera de hacer frente a los argumentos
falaces es desarrollar el pensamiento
crítico para analizar lo que leemos,
escuchamos o vemos antes de darlo
como verdadero.

El pensamiento crítico no es un concepto

nuevo ni mucho menos, de hecho su
origen se remonta a la antigua Grecia:
Sócrates y su mayéutica, Platón y su
dialéctica, Aristóteles y su retórica. Aunque
no fue a ellos sino al filósofo Max Black a
quien se le atribuye la paternidad del
término, que utilizó como título de un libro
de lógica en 1946.
PUNTOS CLAVE DEL PENSAMIENTO CRITICO

….. pensamiento crítico …..

análisis de un problema o
situación …..hechos, datos o
evidencia relacionados con él.
…………………………..debe realizarse
de manera objetiva……………..sin
la influencia de sentimientos,
opiniones o prejuicios
personales, ……….. únicamente
en la información fáctica.

BY CHARLY WIGSTROM
El pensamiento crítico es tener el deseo de
buscar, la paciencia para dudar, la afición
de meditar, la lentitud para afirmar, la
disposición para considerar, el cuidado
para poner en orden y el odio por todo tipo
de impostura

Las fake news, de hecho, tienen mucho

que ver con lo que se conoce como "efecto
bandwagon" y este, a su vez, con el análisis
crítico de la realidad, o mejor dicho, con la
ausencia de él. El término se refiere a una
teoría psicológica según la cual los
individuos adoptan conductas e ideas por
el mero hecho de que una gran mayoría de
personas lo hacen sin cuestionar ni
analizar nada previamente. El mejor
antídoto contra esta tendencia es el
fomento y desarrollo del pensamiento
crítico
¿PARA QUÉ SIRVE EL PENSAMIENTO
CRÍTICO? VENTAJAS

El sentido crítico nos ayuda a discernir entre

argumentos mediocres y brillantes, a
distinguir la información de valor de la
prescindible, a desmontar prejuicios, a hallar
conclusiones bien fundamentadas, a generar
alternativas, a mejorar la comunicación y, en
definitiva, a ser dueños de nuestro
pensamiento y actuar en consecuencia.
Aunque es una actividad cognitiva
estrechamente relacionada con la razón, la
finalidad del pensamiento crítico está
orientada a la acción y es aplicable a
cualquier aspecto de nuestro día a día,
incluida la resolución de problemas o la toma
de decisiones, por lo que su ámbito de
influencia va desde el personal al laboral.

¿SE PUEDE ADQUIRIR EL PENSAMIENTO

CRÍTICO?

Algunos expertos consideran que sí, sobre

todo si esa formación comienza en la etapa
escolar. En la edad adulta se vuelve más
complicado, pero hay algunas actitudes que
pueden ayudar: analizar la información en
pequeñas dosis —la importancia de los
detalles y la búsqueda de los matices—,
practicar la curiosidad y el escepticismo —
hacerse preguntas y contrastar a través de
otras fuentes— y cuestionar todo lo que nos
dicen —sobre todo, si va en línea a nuestras
propias creencias—.

explicacion
en video

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 LA FORMULA

Entender d
Habilidad e ond e se
Pensamien ncuen
No hablem to Critico culturalmtra
error Humos de Valor=1 tu organiz ente
ano HABILIDADES acion
Valor=1
PERFORMANCE DESARROLLADAS EJEMPLOS SON
PENSAMIENTO CRÍTICO, ESTADIO CULTURAL
HUMANO COMUNICACION, RESOLUCIÓN DE LA
DE PROBLEMAS,ETC ORGANIZACIÓN

PH = P * ( HBD + AEH + C)
¿PORQUE HACEMOS ASPECTOS QUE CONTRIBUYEN AL
LO QUE HACEMOS? ERROR HUMANO EJEMPLO
PRECURSORES, FALLA DE
Un concept PROTECCIONES, FALENCIAS
debemos o que SISTEMAS DE GESTIÓN
conocer

Valor=2 identificar
No conoce aplicables precursor
r
Valor=0 lo a tu prob es
Valor=1 lematica
Formula e
xplicada
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BY CHARLY WIGSTROM
 AEH
Aspectos que contribuyen
al error humano ejemplo
Precursores, falla de
protecciones, falencias
sistemas de gestión

UNO O VARIOS DE ESTOS ASPECTOS

SERAN NECESARIOS PARA QUE EL
ERROR HUMANO OCURRA

Cuando un humano comete un error

existen unos elementos que se presentan
de manera conjunta que permiten que esto
ocurra y lleve a un evento. Ellos son:

1- Precursores de Error: Los precursores

de errores son condiciones previas
desfavorables en el lugar de trabajo que
aumentan la probabilidad de error durante
una acción específica; es decir,
situaciones con probabilidad de error. Una
situación probable de error: un error está a
punto de suceder: por lo general, existe
cuando las demandas de la tarea exceden
las capacidades del individuo o cuando las
condiciones de trabajo agravan las
limitaciones de la naturaleza humana.
Estas situaciones también se conocen
como trampas de errores.
2- Controles defectuosos: Los controles
defectuosos son defectos que, en las
circunstancias adecuadas, pueden inhibir
la capacidad de medidas defensivas para
proteger el equipo de la instalación o las
personas contra los peligros o no evitar la
ocurrencia de errores activos.

Los controles o barreras son métodos que:

proteger contra diversos peligros
mitigar las consecuencias del peligro
(por ejemplo, margen de seguridad
operativo reducido,lesiones
personales, daños al equipo,
contaminación ambiental, costo);
promover un comportamiento
constante.

Cuando ocurre un evento, hay una falla con

los controles existentes o los controles
apropiados no están en su lugar.
3- Tipo de Fallas: Un error es una acción
que involuntariamente se aparta de un
esperado comportamiento.

Una infracción es un acto deliberado e

intencional para evadir una política o
procedimiento conocido o requisito y que
se desvíe de las prácticas organizativas
sancionadas. Los errores activos son
aquellos errores que tienen resultados
inmediatos, observables e indeseables y
pueden ser actos de comisión u omisión.

Todo esto se consideran tipos de fallas

4- Falencias latentes del sistema de
gestion: Las debilidades organizacionales
latentes son deficiencias ocultas en los
procesos de control de gestión (por
ejemplo, estrategia, políticas, control del
trabajo, capacitación y asignación de
recursos) o valores (compartidos
creencias, actitudes, normas y
suposiciones) que crean condiciones en el
lugar de trabajo que pueden provocar
errores (precursores) y degradan la
integridad de los controles (controles
defectuosos)
EJEMPLO ILUSTRATIVO: Envio de correo
que require un adjunto [enviado sin
adjunto por error]

Precursor de Error: [Demanda de

Actividad] > [Presión de tiempo (de prisa)]
+ [Gran carga de trabajo]

Control Defectuoso: Sistema no cuenta

con ventana de consulta "¿Realmente
quiere enviar el correo sin adjunto?"

Tipo de Fallas: No se observa aplicabilidad

Falencias latentes del

sistema de gestion: No se observa
aplicabilidad

Descripcion: Persona envia email sin

adjunto debido a influencia de precursores
de error + falta de control para evitar el
evento.
 explicacion
en video

HTTPS://YOUTU.BE/TFOTOZOON-M
 LA FORMULA

Entender d
Habilidad e ond e se
Pensamien ncuen
No hablem to Critico culturalmtra
error Humos de Valor=1 tu organiz ente
ano HABILIDADES acion
Valor=1
PERFORMANCE DESARROLLADAS EJEMPLOS SON
PENSAMIENTO CRÍTICO, ESTADIO CULTURAL
HUMANO COMUNICACION, RESOLUCIÓN DE LA
DE PROBLEMAS,ETC ORGANIZACIÓN

PH = P * ( HBD + AEH + C)
¿PORQUE HACEMOS ASPECTOS QUE CONTRIBUYEN AL
LO QUE HACEMOS? ERROR HUMANO EJEMPLO
PRECURSORES, FALLA DE
Un concept PROTECCIONES, FALENCIAS
debemos o que SISTEMAS DE GESTIÓN
conocer

Valor=2 identificar
No conoce aplicables precursor
r
Valor=0 lo a tu prob es
Valor=1 lematica
Formula e
xplicada
en video
HTTPS://YOUTU.BE/M7NTNFOPTPA

BY CHARLY WIGSTROM
 C
Estadio cultural de la
organización
La cultura de seguridad se ha definido como
"la combinación de valores y
comportamientos grupales que determinar la
manera en que se gestiona la seguridad del
proceso ".

Las definiciones más breves incluyen:

"Cómo hacemos las cosas por aquí",

"Lo que esperamos aquí" y

"Cómo nos comportamos cuando nadie está

mirando."
El estadio cultural de tu organizacion sera
clave al momento de buscar oportunidades
de mejora del performance humano

Organizaci
consideran ones que se
calculativoen un estadio
evolutivos con planes
pueden as
valor =1 ignar el

Todo lo no
o estadio evaluado
patologicroeactivo o
Valor = 0tiene

La escaler
a explicad
en video a
HTTPS://YOUTU.BE/MJHTCHMYN00
10 SÍNTOMAS QUE CARACTERIZAN
ORGANIZACIONES EN UN ESTADIO
REACTIVO-CALCULATIVO DE CULTURA
DE SEGURIDAD

1. Cultura de seguridad disfuncional (No se

hace lo que se dice)
2. La gente esconde cosas y generalmente
“Se mata a los mensajeros”
3. No hacer preguntas; los procedimientos
no son seguidos
4. Mensajes de seguridad / producción
mixtos / inadecuados
5. Constantemente en modo “Campaña de
Seguridad” nada logra madurez
6. La complacencia, la baja confianza, la
mentalidad del silo
7. liderazgo invisible / ineficaz
8. Análisis causal superficial de problemas.
9. Las cosas no se arreglan (Hallazgos
repetitivos)
10. Procesos dependientes de
personas..”Esperemos que vuelva xxxx”
 EL PROCESO

La criticidad la determina el riesgo asociado o

TOPICO
tambien puede ser el caso que exista una
CRITICO
definicion interna de criticidad que pueda ser
utilizada

Una vez seleccionado el topico critico, se debe

EVALUAR evaluar cual es el resultado de este topico
aplicando "la formula"

En base al resultado se debe crear un plan de

RESULTADO
trabajo a corto-mediano y largo plazo. Es muy
probable que las acciones iniciales sean para
mejorar los resultados de la aplicacion de la
formula [desarrollo de ciertas competencias] y
no tengan relacion con el topico en primera
instancia.

Cuando hablamos de obtener resultados

PLAN DE
reales en tema de mejora de performance las
ACCION
acciones establecidas deben contar con dos
criterios claves [La persona que hace el trabajo
debe ser parte activa de la creacion del plan y
debe contar con una gradualidad elevada]. Las
acciones deben tener un proceso que permita
metabolizar el proceso [de otra manera nada
cambiara]

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TU PLAN DE TRABAJO SERA EN BASE A TUS RESULTADOS

No estam
o
humano a s para evitar e
mejorar e l 100%, estamo l error
AREA DON lo cual res l performance s para
ERRORES S DE LOS o prevenci ultara en una rhumano,
PERO SIN UCEDERAN, on de erro educcion
R res huma
IMPACTO MIESGO DE nos
ACCIDENT AYOR O
E MAYOR 6
5
4
3
Zona 0 mi
sucediendo croerrores
tema de n , no se ataca el
[El perfor inguna manera
es bajo m ance huma
o limitado no
individuos a
]

SI TUS RES
VALORES D ULTADOS ESTAN
ERRORES P E 3 O MENOR A EN LA ZONA CO
ROBABLEM 3 ES CUAN N
PERO NO S ENTE SE I DO LO
SEGURAME E CORRIJA D ENTIFIQUENS
NTE FINAL N LO CUAL
MAYOR [CO IZARA EN
N IMPACTO UN ERROR
MAYOR]

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 INSCRIBETE AL CURSO
EL TEMARIO DEL CURSO ES:
PERFORMANCE HUMANO, ¿QUE ES Y POR QUE ME
INTERESA?
EL HUMANO Y SU PROGRAMA INTERNO [ACTIVIDAD
PRACTICA]
PRECURSORES DE ERRORES (ANATOMÍA DE UN
EVENTO)
CONTROLES DEFECTUOSOS (ANATOMÍA DE UN
EVENTO)
TIPOS DE FALLAS HUMANAS (ANATOMÍA DE UN
EVENTO)
LA CULTURA DE SEGURIDAD Y EL ERROR HUMANO
[SINTOMAS - PRACTICA]
RESOLUCION DE PROBLEMAS COMPLEJOS - UN
PROBLEMA BIEN DEFINIDO ES UN PROBLEMA CASI
RESUELTO
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 u m an o e s po sib le y a q u í te
Prevenir el error h u na
es tr o m ét o do . M ás d e
compartiremos nu la
o y, m e at re vo a de c ir
década después, h
fórmula esta lista...

EL ERROR HUMANO HA SIDO “LA SALIDA DE EMERGENCIA” DE MUCHAS

ORGANIZACIONES QUE NO QUIEREN ENTRAR EN DETALLE DE LOS PROBLEMAS
ORGANIZACIONALES O SISTEMICOS QUE LLEVARON A ESE HECHO
INVOLUNTARIO

ulta
res
¿Te iliar?
fam

echo
Un h

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