FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

“Año del fortalecimiento de la soberanía nacional”

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

Facultad de Medicina
Escuela Académico Profesional de Medicina

NEUROLOGÍA

CASO CLÍNICO 1
ESTUDIANTE:
● Barnard Laguna Leyla Luz Estrella

AÑO DE ESTUDIOS: 5° AÑO

PROMOCIÓN LVII
TRUJILLO – PERÚ
2022

JUAN JOSÉ RUIZ CABRERA 1

 CASO CLÍNICO

Varón de 30 años, proveniente de Huamachuco que hace un mes acudió a

consulta externa por cefalea holocraneal, opresiva, de intensidad progresiva
hasta llegar a ser moderada, casi diaria (hasta 6 días/semana), a predominio
vespertino, desde hace 3 meses, con vómitos en un par de ocasiones no
precedidos por náuseas, sin sonofotofobia, fiebre, convulsiones ni vértigos;
refería si stress laboral intenso.

En esa oportunidad su examen neurológico fue paciente vigil, reactivo, con

marcha y bipedestación conservada, sin déficit motor ni sensitivo, la
coordinación estaba conservada, no presentaba signos meníngeos, las pupilas
eran isocóricas y fotorreactivas, la facies simétrica, los reflejos corneal y
nauseoso estaban presentes.

En base a ello, el médico planteó que el paciente presentaba una cefalea

tensional crónica e inició tratamiento preventivo con amitriptilina.

Hoy acude a su control y refiere que a pesar de estar tomando el tratamiento

prescrito se siente peor, pues la cefalea ahora es más intensa y con náuseas.
El examen neurológico a excepción del fondo de ojo que lo describen de
bordes difusos, con ausencia de pulso venoso, lo describen como normal.

DATOS BÁSICOS:

1. Varón 30 años
2. Motivo de consulta: Cefalea holocraneal, opresiva, de intensidad progresiva
de predominio vespertino.
3. Vómito hace 3 meses
4. Stress laboral intenso
5. Alteración en el fondo de ojo
6. Ausencia de pulso venoso

PROBLEMAS DE SALUD:
 1. Cefalea holocraneal
2. Vómitos
3. Estress laboral intenso.

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA: Cefalea secundaria a Hipertensión intracraneal

PLAN DE TRABAJO:

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

● Tomografía computarizada
● Ecografía doppler transcraneal
● Hemograma, glucosa, urea, creatinina, perfil de coagulación, AGA y
electrolitos.
● El examen de fondo de ojos es esencial y busca hemorragias retinianas
o papiledema.

EXÁMENES AUXILIARES:

1. Tomografía axial computarizada:

• Para identificar lesiones intracraneales que puedan necesitar corrección

quirúrgica .
• Para identificar obstrucción de líquido cefalorraquídeo (Hidrocefalia).
• Para identificar severidad del edema cerebral .
• Evaluar pronóstico .
FUNDAMENTO DE LA HIPÓTESIS
La hipótesis diagnóstica más probable es Cefalea secundaria a Hipertensión
intracraneal, el paciente refiere dolor holocraneal de tipo opresivo, de
moderada intensidad que ha estado presente 3 meses antes, además refiere
stress laboral intenso, por lo que el doctor diagnosticó cefalea tensional
tomando como referencia el cuadro de estrés omitiendo el tiempo de evolución
de su enfermedad, la escala del dolor, ocupación y actividades que realiza,
factores desencadenantes o atenuantes, antecedentes familiares y su situación
socioeconómica, por lo que recetó tratamiento preventivo con amitriptilina
buscando aliviar el dolor del paciente, lo cual resultó agravando su situación
haciendo que la cefalea sea más intensa y con náuseas. Revisando la historia
clínica estas características concuerdan con el cuadro clínico de cefalea
secundaria debido a que hay una enfermedad subyacente que ocasiona la
sintomatología del paciente y la presencia de exámen neurológico a excepción
del fondo de ojo que lo describen de bordes difusos, con ausencia de pulso
venoso nos hace sospechar de una alteración en la presión, proponiendo como
hipótesis diagnóstica una Cefalea secundaria a hipertensión intracraneal.
Tratamiento farmacológico:

- El manitol se usa comúnmente como un agente hiperosmolar y

generalmente se administra como un bolo de 0,25 a 1 g/kg de peso
corporal

Tratamiento no farmacológico:

● Ejercicios de moderada intensidad

● Dieta con menos carbohidratos
● Terapia cognitivo-conductual
● Hipertensión intracraneal de causa traumática, posterior al manejo del
trauma, una de las medidas que benefician al paciente es la elevación
de la cabecera a 30°, ya que de esta manera se reduce la PIC, al mismo
tiempo que se mantiene la presión de perfusión cerebral. Además se ha
establecido que para un mejor retorno venoso, se debe mantener la
cabeza recta ya que esto evita la contorsión del sistema venoso yugular
 y en una paciente embarazada, se recomienda la posición decúbito
lateral izquierdo
● Control de la presión arterial
● Control de la frecuencia cardiaca.

Bibliografía

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sobre la fisiopatología. cerebral y la monitorización de la presión
intracraneal. Neurología. 2015;30(1):16-22
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IDIOPÁTICA EN UN VARÓN Y SIN EDEMA DE PAPILA. UN DESAFÍO
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4. Gob.pe. [citado el 1 de agosto de 2022]. Disponible en:
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